引用本文： 费阳, 李基业, 田文. 生物补片在会阴疝盆底重建中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(10): 1270-1272. doi: 10.7507/1002-1892.20140275 复制
会阴疝是腹内脏器沿盆底缺损脱出形成的特殊类型腹壁疝，可为先天性，但主要由盆腔手术引起，尤其多继发于腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）。该病发病率较低，据美国麻省总医院统计，1963年－1995年盆底手术后会阴疝发病率仅为0.62%（21/3 387）[1]。美国Mayo医院调查了1990年－2000年间的2 732例Miles术后患者，5年随访中仅8例发生会阴疝，发生率为0.29%[2]。由于该病较少见，且盆腔内空间狭小修补困难，故修补方式尚未达成共识[3]。2005年1月－2012年12月，我们共收治9例Miles术后会阴疝患者，采用生物补片行Onlay-Reinforce修补（即将裂开的肌层缝合关闭后再于其外侧以补片进行加强修补），获满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女6例；年龄61～78岁，平均70岁。体重指数为20.5～29.8，平均25.8。5例行Miles术后化疗，2例行术前放、化疗及术后化疗，1例手术前后均行放、化疗，1例未行放、化疗。患者均接受腹腔镜Miles术，术后1～9个月，平均4.5个月发生会阴疝。最初症状均为会阴部胀痛，后逐渐出现可复性包块，均无肠嵌顿。患者均经病史、查体及盆腔CT明确诊断。伴糖尿病2例，冠心病2例，高血压3例，因系统性红斑狼疮长期口服糖皮质激素1例，前列腺增生3例；4例有吸烟史。
1.2 手术方法
术前停用阿司匹林、玻立维等抗凝药物1周，术前1 d行肠道准备。全麻下，患者取俯卧位，双腿分开、臀部垫高，以原会阴皮肤切口进入疝囊，还纳疝内容物，沿疝囊外剥离至疝囊颈部即可显露肛提肌，再沿肛提肌表面分离出生物补片植入间隙。切除多余疝囊，2-0可吸收线连续全层缝合疝囊及肛提肌。取大小为10 cm × 8 cm生物补片（商品名：瑞诺，北京清源伟业生物组织工程科技有限公司），修剪并以尖刀戮出多个小孔，植入皮下组织及肛提肌间的间隙。以2-0聚丙烯线将生物补片固定于会阴中心腱（前方）、骶结节韧带（侧方）、骶骨骨膜（后方）。生物补片表面放置细乳胶引流管2根，常规缝合皮下组织及皮肤。
1.3 术后处理
术后患者卧床7 d，留置导尿管2 d，应用抗生素预防感染3 d。术后3 d行会阴部B超检查，如未发现积液且引流量＜10 mL可拔除皮下引流管。
2 结果
本组术中测量疝环面积为9.8～20.5 cm2，平均16.0 cm2；应用生物补片面积58～80 cm2，平均70.2 cm2。患者均顺利完成手术，手术时间45～90 min，平均60.6 min；术中失血量10～80 mL，平均50.5 mL；术后住院时间4～7 d，平均5.9 d。术后1例患者出现尿潴留，延长导尿管留置至7 d后缓解。切口均Ⅰ期愈合，无术后出血、切口感染等并发症发生。患者均获随访，随访时间14.5～60.7个月，平均37.8个月。无慢性疼痛、明显异物感，无疝复发。见图 1。
图1
患者，男，68岁，Miles术后1个月发生会阴疝 ⓐ术前会阴部可复性包块 ⓑ术前CT示前列腺后方可见肠管影（箭头） ⓒ术中打开疝囊 ⓓ术中显露并重建肛提肌 ⓔ术中植入生物补片 ⓕ术后2年无复发征象 ⓖ术后2年CT示组织对合良好，无复发
Figure1.
A 68-year-old male patient with perineal hernia at 1 month after Miles operation ⓐPreoperative reducible mass in the perineal region ⓑPreoperative CT scan, showing bowel segment position behind the prostate (arrow) ⓒOpened hernia sac during operation ⓓExposed and reconstructed levator ani muscle ⓔImplanted biological mesh ⓕNo recurrence at 2 years after operation ⓖCT scan at 2 years after operation, showing that the tissues in the pelvic floor were integrated
3 讨论
会阴盆底疝于1916年由Moschcowitz首先报道，该病发病率低。但随着腹腔镜Miles术在临床广泛应用，会阴疝发生率有增加趋势，考虑与微创操作导致腹腔内粘连较轻，肠管易滑入盆腔有关[4]；本组9例患者均为腹腔镜Miles术后发生会阴疝。此外，Miles术后会阴疝的发生与患者高龄化、吸烟以及围手术期放、化疗也有密切关系[2]；本组均为60岁以上老年患者，4例有吸烟史，8例围手术期均接受放、化疗。关于会阴疝手术适应证，有学者认为如无临床症状无需手术处理；McMullin等[5]调查了617例直肠手术后患者，结果显示术后会阴疝发病率为0.9%，仅1例患者行手术治疗。但我们认为发生会阴疝后，由于重力作用，肠管会反复于盆底缺损处脱出，最终导致局部疼痛并影响行走及蹲坐，以及发生肠嵌顿[6]，故均应积极手术治疗。
会阴疝修补有经腹、经会阴及腹会阴联合3种途径。经腹入路由于腹腔粘连、盆腔内空间狭小暴露困难等原因修补困难，尤其是术后接受放疗患者的小肠质脆易破，故该入路适用于怀疑存在盆腔复发需同时探查的患者；腹会阴联合入路操作复杂，创伤大，多应用于单一入路无法处理的复杂会阴疝（盆底缺损大且伴盆腔复发）[7]。经会阴入路可在直视下暴露疝囊，无需分离腹腔内粘连，操作简便、安全，尤其适用于放疗后患者。本组9例患者均以原会阴皮肤切口入路，经平均60.6 min顺利完成手术，无严重并发症发生。
会阴疝修补方式较多，各有优缺点。其中原位缝合盆底肌方式因复发率较高，据报道可达50%[8]，临床已弃用。采用自体组织，如臀大肌皮瓣、腹直肌皮瓣等修补，尤其适用于会阴部放疗或局部感染时；但存在技术难度高、创伤大、并发症多等不足，未能广泛应用[9]。以聚丙烯网片修补会阴疝也是临床常用术式[10]，但缺乏长期随访结果。此外，聚丙烯材料直接接触腹腔脏器会引起脏器侵蚀、穿孔、感染等严重并发症[11]，而且还会引起较强的局部炎性反应，形成一层纤维板状结构[12]，由此可引起严重异物感。而会阴部肌层薄弱，在行走和坐位时会引起摩擦，故我们认为聚丙烯网片不适用于会阴疝修补。
生物补片源于人尸体皮肤，以特殊工艺分离去掉表皮及真皮内具备抗原性的全部细胞，仅保留真皮基质。真皮基质成分可充当组织再生的构架及信号，诱导受体本身组织长入并按合理结构排列，而补片本身则随时间延长而逐渐被受体降解、吸收[13-14]。所以生物补片具有可吸收、耐受感染、炎性反应轻等优势[15-16]。但目前对于该材料的机械强度是否能承受腹腔压力尚有争议，多数学者认为必须在将裂开的肌筋膜拉拢缝合后再应用生物补片加强修补，否则会导致腹壁膨出或疝复发[17]。Jin等[18]经对比研究提出，应用生物补片修补切口疝时必须重建肌筋膜，即使采用Reinforce技术进行修补，如未能重建肌筋膜，也有80%患者会发生腹壁膨出或切口疝复发。Candage等[19]的对比研究发现，以Reinforce技术采用生物补片修补腹壁疝后复发率仅为8%，而以桥接技术（即不将裂开的肌筋膜组织对拢缝合）直接以生物补片修补腹壁疝后复发率高达46%。故本组均采用Onlay-Reinforce技术，先将盆底肌拉拢缝合后再以生物补片行Reinforce修补，随访期间未见疝复发。
综上述，应用会阴入路、以生物补片采取Onlay-Reinforce技术修补Miles术后会阴疝是一种安全、有效的治疗方式。
会阴疝是腹内脏器沿盆底缺损脱出形成的特殊类型腹壁疝，可为先天性，但主要由盆腔手术引起，尤其多继发于腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）。该病发病率较低，据美国麻省总医院统计，1963年－1995年盆底手术后会阴疝发病率仅为0.62%（21/3 387）[1]。美国Mayo医院调查了1990年－2000年间的2 732例Miles术后患者，5年随访中仅8例发生会阴疝，发生率为0.29%[2]。由于该病较少见，且盆腔内空间狭小修补困难，故修补方式尚未达成共识[3]。2005年1月－2012年12月，我们共收治9例Miles术后会阴疝患者，采用生物补片行Onlay-Reinforce修补（即将裂开的肌层缝合关闭后再于其外侧以补片进行加强修补），获满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女6例；年龄61～78岁，平均70岁。体重指数为20.5～29.8，平均25.8。5例行Miles术后化疗，2例行术前放、化疗及术后化疗，1例手术前后均行放、化疗，1例未行放、化疗。患者均接受腹腔镜Miles术，术后1～9个月，平均4.5个月发生会阴疝。最初症状均为会阴部胀痛，后逐渐出现可复性包块，均无肠嵌顿。患者均经病史、查体及盆腔CT明确诊断。伴糖尿病2例，冠心病2例，高血压3例，因系统性红斑狼疮长期口服糖皮质激素1例，前列腺增生3例；4例有吸烟史。
1.2 手术方法
术前停用阿司匹林、玻立维等抗凝药物1周，术前1 d行肠道准备。全麻下，患者取俯卧位，双腿分开、臀部垫高，以原会阴皮肤切口进入疝囊，还纳疝内容物，沿疝囊外剥离至疝囊颈部即可显露肛提肌，再沿肛提肌表面分离出生物补片植入间隙。切除多余疝囊，2-0可吸收线连续全层缝合疝囊及肛提肌。取大小为10 cm × 8 cm生物补片（商品名：瑞诺，北京清源伟业生物组织工程科技有限公司），修剪并以尖刀戮出多个小孔，植入皮下组织及肛提肌间的间隙。以2-0聚丙烯线将生物补片固定于会阴中心腱（前方）、骶结节韧带（侧方）、骶骨骨膜（后方）。生物补片表面放置细乳胶引流管2根，常规缝合皮下组织及皮肤。
1.3 术后处理
术后患者卧床7 d，留置导尿管2 d，应用抗生素预防感染3 d。术后3 d行会阴部B超检查，如未发现积液且引流量＜10 mL可拔除皮下引流管。
2 结果
本组术中测量疝环面积为9.8～20.5 cm2，平均16.0 cm2；应用生物补片面积58～80 cm2，平均70.2 cm2。患者均顺利完成手术，手术时间45～90 min，平均60.6 min；术中失血量10～80 mL，平均50.5 mL；术后住院时间4～7 d，平均5.9 d。术后1例患者出现尿潴留，延长导尿管留置至7 d后缓解。切口均Ⅰ期愈合，无术后出血、切口感染等并发症发生。患者均获随访，随访时间14.5～60.7个月，平均37.8个月。无慢性疼痛、明显异物感，无疝复发。见图 1。
图1
患者，男，68岁，Miles术后1个月发生会阴疝 ⓐ术前会阴部可复性包块 ⓑ术前CT示前列腺后方可见肠管影（箭头） ⓒ术中打开疝囊 ⓓ术中显露并重建肛提肌 ⓔ术中植入生物补片 ⓕ术后2年无复发征象 ⓖ术后2年CT示组织对合良好，无复发
Figure1.
A 68-year-old male patient with perineal hernia at 1 month after Miles operation ⓐPreoperative reducible mass in the perineal region ⓑPreoperative CT scan, showing bowel segment position behind the prostate (arrow) ⓒOpened hernia sac during operation ⓓExposed and reconstructed levator ani muscle ⓔImplanted biological mesh ⓕNo recurrence at 2 years after operation ⓖCT scan at 2 years after operation, showing that the tissues in the pelvic floor were integrated
3 讨论
会阴盆底疝于1916年由Moschcowitz首先报道，该病发病率低。但随着腹腔镜Miles术在临床广泛应用，会阴疝发生率有增加趋势，考虑与微创操作导致腹腔内粘连较轻，肠管易滑入盆腔有关[4]；本组9例患者均为腹腔镜Miles术后发生会阴疝。此外，Miles术后会阴疝的发生与患者高龄化、吸烟以及围手术期放、化疗也有密切关系[2]；本组均为60岁以上老年患者，4例有吸烟史，8例围手术期均接受放、化疗。关于会阴疝手术适应证，有学者认为如无临床症状无需手术处理；McMullin等[5]调查了617例直肠手术后患者，结果显示术后会阴疝发病率为0.9%，仅1例患者行手术治疗。但我们认为发生会阴疝后，由于重力作用，肠管会反复于盆底缺损处脱出，最终导致局部疼痛并影响行走及蹲坐，以及发生肠嵌顿[6]，故均应积极手术治疗。
会阴疝修补有经腹、经会阴及腹会阴联合3种途径。经腹入路由于腹腔粘连、盆腔内空间狭小暴露困难等原因修补困难，尤其是术后接受放疗患者的小肠质脆易破，故该入路适用于怀疑存在盆腔复发需同时探查的患者；腹会阴联合入路操作复杂，创伤大，多应用于单一入路无法处理的复杂会阴疝（盆底缺损大且伴盆腔复发）[7]。经会阴入路可在直视下暴露疝囊，无需分离腹腔内粘连，操作简便、安全，尤其适用于放疗后患者。本组9例患者均以原会阴皮肤切口入路，经平均60.6 min顺利完成手术，无严重并发症发生。
会阴疝修补方式较多，各有优缺点。其中原位缝合盆底肌方式因复发率较高，据报道可达50%[8]，临床已弃用。采用自体组织，如臀大肌皮瓣、腹直肌皮瓣等修补，尤其适用于会阴部放疗或局部感染时；但存在技术难度高、创伤大、并发症多等不足，未能广泛应用[9]。以聚丙烯网片修补会阴疝也是临床常用术式[10]，但缺乏长期随访结果。此外，聚丙烯材料直接接触腹腔脏器会引起脏器侵蚀、穿孔、感染等严重并发症[11]，而且还会引起较强的局部炎性反应，形成一层纤维板状结构[12]，由此可引起严重异物感。而会阴部肌层薄弱，在行走和坐位时会引起摩擦，故我们认为聚丙烯网片不适用于会阴疝修补。
生物补片源于人尸体皮肤，以特殊工艺分离去掉表皮及真皮内具备抗原性的全部细胞，仅保留真皮基质。真皮基质成分可充当组织再生的构架及信号，诱导受体本身组织长入并按合理结构排列，而补片本身则随时间延长而逐渐被受体降解、吸收[13-14]。所以生物补片具有可吸收、耐受感染、炎性反应轻等优势[15-16]。但目前对于该材料的机械强度是否能承受腹腔压力尚有争议，多数学者认为必须在将裂开的肌筋膜拉拢缝合后再应用生物补片加强修补，否则会导致腹壁膨出或疝复发[17]。Jin等[18]经对比研究提出，应用生物补片修补切口疝时必须重建肌筋膜，即使采用Reinforce技术进行修补，如未能重建肌筋膜，也有80%患者会发生腹壁膨出或切口疝复发。Candage等[19]的对比研究发现，以Reinforce技术采用生物补片修补腹壁疝后复发率仅为8%，而以桥接技术（即不将裂开的肌筋膜组织对拢缝合）直接以生物补片修补腹壁疝后复发率高达46%。故本组均采用Onlay-Reinforce技术，先将盆底肌拉拢缝合后再以生物补片行Reinforce修补，随访期间未见疝复发。
综上述，应用会阴入路、以生物补片采取Onlay-Reinforce技术修补Miles术后会阴疝是一种安全、有效的治疗方式。
