引用本文： 胡豇, 王跃, 刘仲前, 唐六一, 万仑, 张耀明, 邓俊才. 胸腰椎结核重度后凸畸形并截瘫的手术治疗. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(9): 1110-1114. doi: 10.7507/1002-1892.20140242 复制
脊柱结核99%以上为椎体结核[1]，椎体破坏塌陷后结核性物质和后凸畸形的骨嵴均位于脊髓前方，使脊髓受压造成截瘫[2]。前路病灶清除植骨内固定是目前主要治疗方法[3-4]，近年临床应用中我们发现大部分胸腰椎结核患者经该术式治疗后，可有效防止后凸畸形加重和截瘫的发生；极少数病程长、病变节段僵硬的重度后凸畸形（后凸Cobb角≥55°）患者，单纯前路撑开矫形困难，因后凸畸形是由椎体破坏塌陷、椎体高度丢失、脊髓相应缩短导致，若用撑开器强行撑开脊髓会受到牵张，造成截瘫加重，甚至永久性截瘫。因此对于重度后凸畸形，需后路切除椎弓，使后方椎弓缩短、前方椎体适当增高、中间脊髓保持高度不变，以保证脊髓不皱缩也不被牵张。2009年1月－2013年1月，我们采用一期后路全脊椎切除（posterior vertebral column resection，PVCR）联合病灶清除矫正后凸畸形、前方钛网支撑植骨、后方椎弓根螺钉固定治疗13例重度后凸畸形并截瘫的胸腰椎结核患者，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女6例；年龄14～49岁，平均23.5岁。病程13～38个月，平均19个月。13例均有明显驼背畸形，X线片测量后凸Cobb角为（65.23±7.95）°；均有胸背疼痛，局部叩击痛及活动受限，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.38±0.31）分。6例有不同程度消瘦合并轻中度贫血；2例有低热、盗汗、乏力等症状。13例合并不全截瘫，双下肢麻木、乏力、活动困难及大小便功能障碍，神经功能Frankel分级：B级1例、C级7例、D级5例；根据Hodgson（1976）分型标准均为骨病活动型截瘫。13例红细胞沉降率均升高，为21～45 mm/1 h，平均36.85 mm/1 h。病灶累及2个椎体7例，T8、9 1例，T11、12 2例，T12、L1 4例；3个椎体4例，T10～12 2例，T9～11 1例，T11～L1 1例；4个椎体2例，T4～7 1例，T6～9 1例。X线片、CT扫描与三维重建及MRI检查示，10例有大小不等的椎旁脓肿，4例合并椎管内硬膜外脓肿，6例受累椎体仅残留部分椎体后部骨质。
1.2 术前准备
术前影像学检查排除脊髓病变和活动性肺结核，肺功能及超声心动检查评价患者心、肺功能。在肝肾功能良好情况下，常规抗结核治疗，采用三联用药（异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、链霉素750 mg/d），或四联用药（异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、链霉素或吡嗪酰胺750 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d），同时给予保肝、维生素及营养支持药物，纠正贫血及低蛋白血症；抗结核治疗2周后行手术治疗。
1.3 手术方法
于气管插管静脉复合全麻下，患者取俯卧位，作后正中切口，向两侧骨膜下剥离显露棘突、椎板、关节突，在拟切除的病变椎体上、下方相对正常及正常椎体植入椎弓根螺钉（上、下各4～6枚螺钉）。确认需切除椎体后，切除其棘突及两侧椎板、关节突及横突，咬除椎弓根至基底部，显露脊髓硬膜和神经根，截断横突，胸段椎体同时切除两侧相应肋骨近端2～3 cm。于硬膜囊外1～2 cm结扎切断病变椎体节段的血管，从病变椎体两侧逐步分离至前方，切除残留椎体，松解挛缩的前纵韧带和纤维环，显露前方硬膜，辨认正常解剖组织，分离病灶与胸膜、硬膜的粘连；将椎管内的干酪样物质和死骨彻底清除，解除硬膜囊受压。彻底清除坏死的椎间盘和死骨后，用骨刀沿椎弓根骨膜下切除椎体上、下方的椎间盘及相邻椎体终板，根据矫形及减压需要可切除顶椎附近1～3个椎体。截骨过程中采用临时固定棒固定，截骨完成后两侧交替换棒进行矫形，然后测量前柱缺损长度，剪裁合适长度的钛网填充自体髂骨碎骨粒后植入，行前柱支撑，根据截骨间隙是否闭合及脊髓皱缩程度逐渐加压关闭截骨间隙，于截骨部位上、下螺钉之间再次加压完成矫形，实现后凸矫正。在矫形及钛网植入过程中，反复探查脊髓神经有无硬膜囊过度皱褶及骨性卡压。透视确认钛网位置良好后，拧紧各尾帽，放置横向连接器后于固定范围内椎板、关节突行自体髂骨及同种异体骨（湖闻联结生物材料有限公司）植骨。切口内植入2 g链霉素粉剂，放置1～2根引流管后逐层闭合切口。手术共截除25个椎体，其中截除1个椎体3例，2个8例，3个2例。截骨平面为T4～L2范围，固定节段为T1～L4范围。
1.4 术后处理
术后密切观察患者生命体征及引流量，注意双下肢感觉和运动状况。24～72 h后待引流量 < 50 mL/d拔出引流管。术后第1天开始口服或静脉给予抗结核药物，待恢复正常饮食后改为与术前一致的抗结核治疗7个月，确定结核病灶治愈、植骨融合后，停用吡嗪酰胺，继续给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇6～12个月。术后患者卧床1～2个月，可在床上进行四肢功能锻炼；1～2个月后佩戴胸腰支具下床，逐步开始床旁活动；2个月后下地活动，佩戴支具保护6个月，避免剧烈运动。
1.5 疗效评价指标
术后1周及之后每3个月复查血常规、肝肾功能和红细胞沉降率。术后1周及末次随访时，摄X线片测定脊柱后凸Cobb角评定矫正效果，采用Frankel分级评定神经功能改善情况，VAS评分评价疼痛情况。术后1周、3个月及末次随访时，摄X线片和CT，评定截骨处骨愈合时间和结核病灶治愈时间，观察手术相关并发症。结核治愈标准[1]：临床症状消失，红细胞沉降率降至正常，术后6个月结核病灶无复发，X线片与CT显示植骨融合，患者恢复正常活动。
1.6 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
患者均顺利完成手术，手术时间3 h 30 min～5 h 30 min，平均4.3 h；术中出血量600～2 000 mL，平均860 mL。术后切口均Ⅰ期愈合。术后麻醉清醒时有3例脊髓神经损伤，由术前Frankel分级D级加重至C级，给予激素、脱水和神经营养药物治疗后约1周恢复；术后3 d 2例出现肺部感染，经抗感染对症处理后治愈。13例均获随访，随访时间12～48个月，平均17个月。术后3个月7例红细胞沉降率恢复至正常范围，余6例至7个月恢复至正常范围。X线片及CT示术后10～20个月，平均14个月截骨处达骨性愈合。随访期间内固定物无松动、移位、断裂等发生；术前结核症状、体征均消失，未见结核病灶复发征象，患者恢复正常生活。见图 1。术后1周神经功能Frankel分级为B级1例、C级10例、D级2例，末次随访时为D级1例、E级12例，均较术前显著改善（P < 0.05），末次随访与术后1周比较差异亦有统计学意义（P < 0.05）。术后1周及末次随访时脊柱后凸Cobb角分别为（22.38±1.76）°和（22.15±1.83）°，与术前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；末次随访时与术后1周比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后1周及末次随访时VAS评分分别为（4.08±0.76）分和（0.62±0.14）分，与术前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；末次随访时与术后1周比较，差异亦有统计学意义（P < 0.05）。
图1
患者，女，15岁，T12、L1椎体结核并重度后凸畸形ⓐ术前正侧位X线片及MRI示后凸Cobb角69°，椎体破坏，脊髓受压ⓑ术后1周正侧位X线片示T9～L4椎弓根螺钉与钛网固定良好，后凸Cobb角矫正至14° ⓒ术后15个月X线片示T9～L4内固定物无松动、移位，后凸Cobb角保持14°
Figure1.
A 15-year-old female patient with tuberculosis at T12, L1 complicated with severe kyphotic deformity ⓐAnteroposterior and lateral X-ray films and MRI before operation, showing Cobb angle of 69°, damaged vertebral body, and compressed spinal cord ⓑAnteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation, showing good fixation of T9-L4 and corrected Cobb angle of 14° ⓒAnteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation, showing no loosening or displacement of internal fixation and Cobb angle of 14°
3 讨论
3.1 手术时机及适应证
截瘫是脊柱结核最严重的并发症之一，发生率达10%～46%[5]。目前脊柱结核并截瘫常用分型标准仍是Hodgson于1967年提出的分型标准，分为骨病活动型和骨病治愈型[6]。脊柱后凸畸形不仅直接影响脊柱功能，而且严重的后凸呈锐角屈曲畸形，使椎体后缘形成骨嵴压迫脊髓，引起迟发性截瘫；同时使胸骨向前突出，肋骨间距减小甚至重叠，躯干短缩，发育迟缓，呈鸡胸畸形，影响心肺功能。对胸腰椎结核伴严重后凸畸形并截瘫患者以手术治疗为主，本组均为骨病活动型截瘫，需手术清除病灶和脊髓减压，同时矫正后凸畸形。结合既往研究报道经验[7-11]，本组采用一期PVCR联合病灶清除、矫正后凸畸形、前方钛网支撑植骨、后方椎弓根螺钉固定术，旨在通过三柱切除后，后方加压使脊柱短缩而完成矫形。
手术时机：患者入院后接受全面检查，行正规抗结核治疗和营养支持治疗2周以上，结核中毒症状和一般情况改善、红细胞沉降率动态下降即可进行手术治疗；若抗结核治疗期间患者瘫痪症状加重，应及时查明原因，权衡抗结核治疗与手术治疗的关系，适当调整手术时机。
手术适应证：①胸腰椎结核重度后凸畸形（后凸Cobb角≥55°）并截瘫，连续2～4个结核病变节段，椎旁脓肿局限于病变区、无广泛流注性脓肿或背部窦道者；②单纯前路不能矫正的结核性后凸畸形，或结核性后凸畸形前路矫正失败者。
3.2 治疗方法与疗效分析
切实有效的抗结核治疗是手术治疗安全性的保证，也是避免结核复发的主要措施。抗结核药物在软性压迫组织中的弥散不受影响，有助于控制结核病灶，提高手术安全性。Moon[12]报道部分活动期脊柱结核伴截瘫患者经药物治疗后，截瘫症状获得改善；李大伟等[6]对Frankel分级D级、截瘫无进行性进展、无明显后凸畸形患者采用单纯抗结核药物治疗，获较好疗效；秦世炳等[13]对32例脊柱结核伴截瘫的再手术患者进行回顾性研究，发现其中15例既往术前未使用抗结核药物，17例用药不合理，提示术前未使用或未合理使用抗结核药物是手术失败的重要原因。本组13例术前抗结核药物治疗2周后截瘫均有不同程度好转，无1例加重，说明药物治疗是基础，但因合并重度后凸畸形，需手术矫正。
Cheung等[14]认为伴重度后凸畸形，特别是儿童时期罹患的脊柱结核患者，在成年后会出现截瘫症状，部分保守治疗患者也在治愈15年后出现迟发性截瘫症状，提示治疗中应重视脊柱稳定性的重建，合理应用内固定技术。本组均采用一期PVCR联合病灶清除、前方钛网支撑植骨、后方椎弓根螺钉固定术，尽管该术式具有较大手术风险和较高的技术要求，但在严格掌握适应证前提下，仍具有两大优点：①通过后路全脊椎切除、钉棒系统加压固定，可在矫正重度后凸畸形同时一期完成病灶清除、椎间融合和脊柱稳定性重建；②不需前后联合一期或二期手术，减少了创伤且有更好的矫正效果。本组患者术后坚持正规抗结核药物治疗至少1年，经12～48个月随访，1例由术前Frankel B级恢复至D级、7例C级和5例D级均恢复到E级，后凸畸形矫正满意，截骨处骨性愈合，结核病灶无复发，提示该术式治疗胸腰椎结核重度后凸畸形并截瘫疗效良好。
3.3 并发症的预防
文献报道，一期PVCR矫正脊柱重度后凸畸形或经后路病灶清除、前方钛网支撑植骨、后方椎弓根螺钉固定术，存在术中脊髓神经损伤、血管损伤、硬膜撕裂；术后脑脊液漏、结核感染扩散、椎管内结核、蛛网膜下腔结核、胸膜腔积血与积液、肺部与伤口感染等并发症[15-19]。我们在借鉴前人经验基础上，结合临床实践总结了预防上述并发症的措施：①正确计算矫正后凸的适当截骨角度，避免矫正过度，防止脊髓被牵拉或皱缩；②截骨过程中保持一侧有临时内固定棒固定，避免发生术中脊柱失稳、椎管错位和脊髓短缩皱褶；③保持术野清晰，直视下观察脊髓搏动，在行截骨前探查脊髓及神经根与周围组织的关系，分离后仔细保护，避免手术操作引起的脊髓神经损伤；④在清除病灶时，正确判断正常解剖部位与病变范围的关系，仔细剥离与硬膜、胸膜粘连的病灶组织，切勿粗暴牵拉导致硬膜和胸膜破裂，避免术后脑脊液漏、胸膜腔积血与积液；⑤彻底清除病灶后，用大量生理盐水冲洗切口，并植入链霉素，避免结核感染扩散、导致椎管内结核及蛛网膜下腔结核；⑥钉棒系统加压前椎管充分减压，在加压过程中均衡合理地使用压力，截骨完成后于前柱植入钛网支撑，避免加压后硬膜囊过度短缩，防止矫形过程中引起脊椎对硬膜或神经根的夹击，在加压闭合及钛网植入后，反复探查脊髓神经周围，防止骨性卡压，确保硬膜囊及神经根无受压；⑦安置支撑钛网，使脊柱获得即刻稳定，利于患者早期下床活动，减少长期卧床带来相关并发症，同时也利于植骨融合。由于全脊椎截骨是360°环形截骨，因此它能在矫形的同时有效解除对脊髓的压迫和高张力状态，为术后神经功能恢复提供有利条件。术后3例神经症状有暂时性加重，但经激素和脱水药物治疗后恢复；随访期间内固定物无松动与断裂，矫正角度无丢失。
综上述，术前充分准备、手术适应证选择恰当、手术方案设计合理、术中操作仔细、术后治疗措施得当，通过一期PVCR联合病灶清除矫正后凸畸形、前方钛网支撑植骨、后方椎弓根螺钉固定手术治疗重度后凸畸形并截瘫的胸腰椎结核，创伤相对于前路或前后联合术式小，术后并发症较少，可彻底清除病灶和矫正后凸畸形，提高结核治愈率。
脊柱结核99%以上为椎体结核[1]，椎体破坏塌陷后结核性物质和后凸畸形的骨嵴均位于脊髓前方，使脊髓受压造成截瘫[2]。前路病灶清除植骨内固定是目前主要治疗方法[3-4]，近年临床应用中我们发现大部分胸腰椎结核患者经该术式治疗后，可有效防止后凸畸形加重和截瘫的发生；极少数病程长、病变节段僵硬的重度后凸畸形（后凸Cobb角≥55°）患者，单纯前路撑开矫形困难，因后凸畸形是由椎体破坏塌陷、椎体高度丢失、脊髓相应缩短导致，若用撑开器强行撑开脊髓会受到牵张，造成截瘫加重，甚至永久性截瘫。因此对于重度后凸畸形，需后路切除椎弓，使后方椎弓缩短、前方椎体适当增高、中间脊髓保持高度不变，以保证脊髓不皱缩也不被牵张。2009年1月－2013年1月，我们采用一期后路全脊椎切除（posterior vertebral column resection，PVCR）联合病灶清除矫正后凸畸形、前方钛网支撑植骨、后方椎弓根螺钉固定治疗13例重度后凸畸形并截瘫的胸腰椎结核患者，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女6例；年龄14～49岁，平均23.5岁。病程13～38个月，平均19个月。13例均有明显驼背畸形，X线片测量后凸Cobb角为（65.23±7.95）°；均有胸背疼痛，局部叩击痛及活动受限，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.38±0.31）分。6例有不同程度消瘦合并轻中度贫血；2例有低热、盗汗、乏力等症状。13例合并不全截瘫，双下肢麻木、乏力、活动困难及大小便功能障碍，神经功能Frankel分级：B级1例、C级7例、D级5例；根据Hodgson（1976）分型标准均为骨病活动型截瘫。13例红细胞沉降率均升高，为21～45 mm/1 h，平均36.85 mm/1 h。病灶累及2个椎体7例，T8、9 1例，T11、12 2例，T12、L1 4例；3个椎体4例，T10～12 2例，T9～11 1例，T11～L1 1例；4个椎体2例，T4～7 1例，T6～9 1例。X线片、CT扫描与三维重建及MRI检查示，10例有大小不等的椎旁脓肿，4例合并椎管内硬膜外脓肿，6例受累椎体仅残留部分椎体后部骨质。
1.2 术前准备
术前影像学检查排除脊髓病变和活动性肺结核，肺功能及超声心动检查评价患者心、肺功能。在肝肾功能良好情况下，常规抗结核治疗，采用三联用药（异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、链霉素750 mg/d），或四联用药（异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、链霉素或吡嗪酰胺750 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d），同时给予保肝、维生素及营养支持药物，纠正贫血及低蛋白血症；抗结核治疗2周后行手术治疗。
1.3 手术方法
于气管插管静脉复合全麻下，患者取俯卧位，作后正中切口，向两侧骨膜下剥离显露棘突、椎板、关节突，在拟切除的病变椎体上、下方相对正常及正常椎体植入椎弓根螺钉（上、下各4～6枚螺钉）。确认需切除椎体后，切除其棘突及两侧椎板、关节突及横突，咬除椎弓根至基底部，显露脊髓硬膜和神经根，截断横突，胸段椎体同时切除两侧相应肋骨近端2～3 cm。于硬膜囊外1～2 cm结扎切断病变椎体节段的血管，从病变椎体两侧逐步分离至前方，切除残留椎体，松解挛缩的前纵韧带和纤维环，显露前方硬膜，辨认正常解剖组织，分离病灶与胸膜、硬膜的粘连；将椎管内的干酪样物质和死骨彻底清除，解除硬膜囊受压。彻底清除坏死的椎间盘和死骨后，用骨刀沿椎弓根骨膜下切除椎体上、下方的椎间盘及相邻椎体终板，根据矫形及减压需要可切除顶椎附近1～3个椎体。截骨过程中采用临时固定棒固定，截骨完成后两侧交替换棒进行矫形，然后测量前柱缺损长度，剪裁合适长度的钛网填充自体髂骨碎骨粒后植入，行前柱支撑，根据截骨间隙是否闭合及脊髓皱缩程度逐渐加压关闭截骨间隙，于截骨部位上、下螺钉之间再次加压完成矫形，实现后凸矫正。在矫形及钛网植入过程中，反复探查脊髓神经有无硬膜囊过度皱褶及骨性卡压。透视确认钛网位置良好后，拧紧各尾帽，放置横向连接器后于固定范围内椎板、关节突行自体髂骨及同种异体骨（湖闻联结生物材料有限公司）植骨。切口内植入2 g链霉素粉剂，放置1～2根引流管后逐层闭合切口。手术共截除25个椎体，其中截除1个椎体3例，2个8例，3个2例。截骨平面为T4～L2范围，固定节段为T1～L4范围。
1.4 术后处理
术后密切观察患者生命体征及引流量，注意双下肢感觉和运动状况。24～72 h后待引流量 < 50 mL/d拔出引流管。术后第1天开始口服或静脉给予抗结核药物，待恢复正常饮食后改为与术前一致的抗结核治疗7个月，确定结核病灶治愈、植骨融合后，停用吡嗪酰胺，继续给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇6～12个月。术后患者卧床1～2个月，可在床上进行四肢功能锻炼；1～2个月后佩戴胸腰支具下床，逐步开始床旁活动；2个月后下地活动，佩戴支具保护6个月，避免剧烈运动。
1.5 疗效评价指标
术后1周及之后每3个月复查血常规、肝肾功能和红细胞沉降率。术后1周及末次随访时，摄X线片测定脊柱后凸Cobb角评定矫正效果，采用Frankel分级评定神经功能改善情况，VAS评分评价疼痛情况。术后1周、3个月及末次随访时，摄X线片和CT，评定截骨处骨愈合时间和结核病灶治愈时间，观察手术相关并发症。结核治愈标准[1]：临床症状消失，红细胞沉降率降至正常，术后6个月结核病灶无复发，X线片与CT显示植骨融合，患者恢复正常活动。
1.6 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
患者均顺利完成手术，手术时间3 h 30 min～5 h 30 min，平均4.3 h；术中出血量600～2 000 mL，平均860 mL。术后切口均Ⅰ期愈合。术后麻醉清醒时有3例脊髓神经损伤，由术前Frankel分级D级加重至C级，给予激素、脱水和神经营养药物治疗后约1周恢复；术后3 d 2例出现肺部感染，经抗感染对症处理后治愈。13例均获随访，随访时间12～48个月，平均17个月。术后3个月7例红细胞沉降率恢复至正常范围，余6例至7个月恢复至正常范围。X线片及CT示术后10～20个月，平均14个月截骨处达骨性愈合。随访期间内固定物无松动、移位、断裂等发生；术前结核症状、体征均消失，未见结核病灶复发征象，患者恢复正常生活。见图 1。术后1周神经功能Frankel分级为B级1例、C级10例、D级2例，末次随访时为D级1例、E级12例，均较术前显著改善（P < 0.05），末次随访与术后1周比较差异亦有统计学意义（P < 0.05）。术后1周及末次随访时脊柱后凸Cobb角分别为（22.38±1.76）°和（22.15±1.83）°，与术前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；末次随访时与术后1周比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后1周及末次随访时VAS评分分别为（4.08±0.76）分和（0.62±0.14）分，与术前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；末次随访时与术后1周比较，差异亦有统计学意义（P < 0.05）。
图1
患者，女，15岁，T12、L1椎体结核并重度后凸畸形ⓐ术前正侧位X线片及MRI示后凸Cobb角69°，椎体破坏，脊髓受压ⓑ术后1周正侧位X线片示T9～L4椎弓根螺钉与钛网固定良好，后凸Cobb角矫正至14° ⓒ术后15个月X线片示T9～L4内固定物无松动、移位，后凸Cobb角保持14°
Figure1.
A 15-year-old female patient with tuberculosis at T12, L1 complicated with severe kyphotic deformity ⓐAnteroposterior and lateral X-ray films and MRI before operation, showing Cobb angle of 69°, damaged vertebral body, and compressed spinal cord ⓑAnteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation, showing good fixation of T9-L4 and corrected Cobb angle of 14° ⓒAnteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation, showing no loosening or displacement of internal fixation and Cobb angle of 14°
3 讨论
3.1 手术时机及适应证
截瘫是脊柱结核最严重的并发症之一，发生率达10%～46%[5]。目前脊柱结核并截瘫常用分型标准仍是Hodgson于1967年提出的分型标准，分为骨病活动型和骨病治愈型[6]。脊柱后凸畸形不仅直接影响脊柱功能，而且严重的后凸呈锐角屈曲畸形，使椎体后缘形成骨嵴压迫脊髓，引起迟发性截瘫；同时使胸骨向前突出，肋骨间距减小甚至重叠，躯干短缩，发育迟缓，呈鸡胸畸形，影响心肺功能。对胸腰椎结核伴严重后凸畸形并截瘫患者以手术治疗为主，本组均为骨病活动型截瘫，需手术清除病灶和脊髓减压，同时矫正后凸畸形。结合既往研究报道经验[7-11]，本组采用一期PVCR联合病灶清除、矫正后凸畸形、前方钛网支撑植骨、后方椎弓根螺钉固定术，旨在通过三柱切除后，后方加压使脊柱短缩而完成矫形。
手术时机：患者入院后接受全面检查，行正规抗结核治疗和营养支持治疗2周以上，结核中毒症状和一般情况改善、红细胞沉降率动态下降即可进行手术治疗；若抗结核治疗期间患者瘫痪症状加重，应及时查明原因，权衡抗结核治疗与手术治疗的关系，适当调整手术时机。
手术适应证：①胸腰椎结核重度后凸畸形（后凸Cobb角≥55°）并截瘫，连续2～4个结核病变节段，椎旁脓肿局限于病变区、无广泛流注性脓肿或背部窦道者；②单纯前路不能矫正的结核性后凸畸形，或结核性后凸畸形前路矫正失败者。
3.2 治疗方法与疗效分析
切实有效的抗结核治疗是手术治疗安全性的保证，也是避免结核复发的主要措施。抗结核药物在软性压迫组织中的弥散不受影响，有助于控制结核病灶，提高手术安全性。Moon[12]报道部分活动期脊柱结核伴截瘫患者经药物治疗后，截瘫症状获得改善；李大伟等[6]对Frankel分级D级、截瘫无进行性进展、无明显后凸畸形患者采用单纯抗结核药物治疗，获较好疗效；秦世炳等[13]对32例脊柱结核伴截瘫的再手术患者进行回顾性研究，发现其中15例既往术前未使用抗结核药物，17例用药不合理，提示术前未使用或未合理使用抗结核药物是手术失败的重要原因。本组13例术前抗结核药物治疗2周后截瘫均有不同程度好转，无1例加重，说明药物治疗是基础，但因合并重度后凸畸形，需手术矫正。
Cheung等[14]认为伴重度后凸畸形，特别是儿童时期罹患的脊柱结核患者，在成年后会出现截瘫症状，部分保守治疗患者也在治愈15年后出现迟发性截瘫症状，提示治疗中应重视脊柱稳定性的重建，合理应用内固定技术。本组均采用一期PVCR联合病灶清除、前方钛网支撑植骨、后方椎弓根螺钉固定术，尽管该术式具有较大手术风险和较高的技术要求，但在严格掌握适应证前提下，仍具有两大优点：①通过后路全脊椎切除、钉棒系统加压固定，可在矫正重度后凸畸形同时一期完成病灶清除、椎间融合和脊柱稳定性重建；②不需前后联合一期或二期手术，减少了创伤且有更好的矫正效果。本组患者术后坚持正规抗结核药物治疗至少1年，经12～48个月随访，1例由术前Frankel B级恢复至D级、7例C级和5例D级均恢复到E级，后凸畸形矫正满意，截骨处骨性愈合，结核病灶无复发，提示该术式治疗胸腰椎结核重度后凸畸形并截瘫疗效良好。
3.3 并发症的预防
文献报道，一期PVCR矫正脊柱重度后凸畸形或经后路病灶清除、前方钛网支撑植骨、后方椎弓根螺钉固定术，存在术中脊髓神经损伤、血管损伤、硬膜撕裂；术后脑脊液漏、结核感染扩散、椎管内结核、蛛网膜下腔结核、胸膜腔积血与积液、肺部与伤口感染等并发症[15-19]。我们在借鉴前人经验基础上，结合临床实践总结了预防上述并发症的措施：①正确计算矫正后凸的适当截骨角度，避免矫正过度，防止脊髓被牵拉或皱缩；②截骨过程中保持一侧有临时内固定棒固定，避免发生术中脊柱失稳、椎管错位和脊髓短缩皱褶；③保持术野清晰，直视下观察脊髓搏动，在行截骨前探查脊髓及神经根与周围组织的关系，分离后仔细保护，避免手术操作引起的脊髓神经损伤；④在清除病灶时，正确判断正常解剖部位与病变范围的关系，仔细剥离与硬膜、胸膜粘连的病灶组织，切勿粗暴牵拉导致硬膜和胸膜破裂，避免术后脑脊液漏、胸膜腔积血与积液；⑤彻底清除病灶后，用大量生理盐水冲洗切口，并植入链霉素，避免结核感染扩散、导致椎管内结核及蛛网膜下腔结核；⑥钉棒系统加压前椎管充分减压，在加压过程中均衡合理地使用压力，截骨完成后于前柱植入钛网支撑，避免加压后硬膜囊过度短缩，防止矫形过程中引起脊椎对硬膜或神经根的夹击，在加压闭合及钛网植入后，反复探查脊髓神经周围，防止骨性卡压，确保硬膜囊及神经根无受压；⑦安置支撑钛网，使脊柱获得即刻稳定，利于患者早期下床活动，减少长期卧床带来相关并发症，同时也利于植骨融合。由于全脊椎截骨是360°环形截骨，因此它能在矫形的同时有效解除对脊髓的压迫和高张力状态，为术后神经功能恢复提供有利条件。术后3例神经症状有暂时性加重，但经激素和脱水药物治疗后恢复；随访期间内固定物无松动与断裂，矫正角度无丢失。
综上述，术前充分准备、手术适应证选择恰当、手术方案设计合理、术中操作仔细、术后治疗措施得当，通过一期PVCR联合病灶清除矫正后凸畸形、前方钛网支撑植骨、后方椎弓根螺钉固定手术治疗重度后凸畸形并截瘫的胸腰椎结核，创伤相对于前路或前后联合术式小，术后并发症较少，可彻底清除病灶和矫正后凸畸形，提高结核治愈率。
