引用本文： 周炎, 刘世清, 余铃, 廖琦, 黄涛, 赵奇, 张春. 经三关节克氏针固定结合骨锚修复治疗急性期月骨周围损伤. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(9): 1086-1091. doi: 10.7507/1002-1892.20140237 复制
腕关节结构较复杂，由8块腕骨及腕骨间韧带构成，高能量损伤后会发生不同类型损伤，以经舟骨月骨周围脱位、月骨周围脱位较常见，因涉及月骨周围连接韧带、骨及关节软骨的损伤，可将其称为“月骨周围损伤”[1]。由于腕关节解剖结构的特殊性，月骨周围损伤如未早期诊断及合理治疗，易发生舟骨骨折不愈合、月骨缺血性坏死、腕关节不稳定及创伤性关节炎等并发症，严重影响腕关节功能[2]。目前，临床治疗该损伤的方法多样，且疗效不一。2007年1月－2012年1月，我们收治35例急性期月骨周围损伤患者，采取切开复位、Herbert螺钉固定舟骨骨折，经舟月关节、头月关节及月三角关节克氏针固定，同时结合骨锚修复腕骨间韧带，获得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男30例，女5例；年龄32～56岁，平均45.5岁。左侧8例，右侧27例。致伤原因：高处坠落伤18例，交通事故伤11例，摔伤6例。受伤至手术时间2～6 d，平均3.4 d。患者主要临床症状为患侧腕关节疼痛、肿胀、活动受限。术前常规行腕关节X线片、CT平扫及三维重建检查，明确损伤类型。其中经舟骨月骨周围脱位23例，月骨周围脱位10例，经三角骨月骨周围脱位2例；23例舟骨骨折部位均为腰部。合并正中神经损伤6例，桡骨茎突骨折8例，尺骨茎突骨折2例，胫骨远端骨折1例。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉（30例）或气管插管全麻（5例）下，上臂上端上气囊止血带后手术。作腕背侧横切口，依次切开皮肤及皮下组织，保护头静脉及桡神经浅支。纵行切断腕背横韧带，于第3、4间室间进入，向桡侧牵开拇长伸肌腱及桡侧腕伸肌腱，向尺侧牵开指总伸肌腱，显露腕背关节囊。在腕桡背侧韧带与腕骨间韧带之间切取以腕关节桡侧关节囊为蒂的V形瓣，暴露近排腕骨、头状骨及钩骨。检查各腕骨关节面及韧带损伤情况，牵引撬拨复位腕骨间关节。显露舟骨腰部骨折，清除断端血肿，直视下复位后沿舟骨长轴自远端向近端攻入直径0.8 mm导向克氏针，C臂X线机透视显示克氏针位于舟骨长轴中央，且克氏针尖端位于舟骨近端骨皮质下，钻孔、攻丝后选择长度适宜的Herbert螺钉固定舟骨。本组4例舟骨骨折粉碎、骨质缺损者，先取自体髂骨植骨，凿取体积稍大于缺损区的松质骨填充压实，再行Herbert螺钉固定，防止加压后舟骨短缩。恢复腕骨间良好对位关系后，选择1～2枚直径1.0 mm克氏针经皮平行或交叉依次固定舟月关节、头月关节及月三角关节，其中在固定舟月关节时，可参照导向克氏针方向平行植入，同时对2例三角骨骨折将克氏针固定于头状骨上。C臂X线机再次透视确认舟骨骨折复位固定良好且腕骨间对位关系正常后，根据腕骨间韧带损伤情况，选择Mitek骨锚（2-0缝线）修复，将锚钉分别植入舟骨和/或月骨，通过缝合韧带残端或部分关节囊，修复舟月骨间韧带及月三角骨间韧带。
对8例合并桡骨茎突骨折行闭合复位经皮克氏针固定；2例尺骨茎突骨折，其中1例行切开复位克氏针固定，1例尺骨茎突细小撕脱骨折块未行固定；1例胫骨远端骨折行切开复位钢板内固定。10例月骨周围脱位及2例经三角骨月骨周围脱位患者分别于第2、3掌骨基底部及桡骨中下端植入Schanz钉，于腕关节中立位安装外固定支架固定。23例经舟骨月骨周围脱位患者不作外固定支架固定。放松止血带，彻底止血，可吸收线缝合关节囊瓣及腕背横韧带，放置引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后48 h引流量 < 30 mL后拔除引流管，应用抗生素4～5 d预防感染。术前6例合并正中神经损伤患者，予以周围神经营养药物治疗1～3个月。12例行外固定支架固定患者术后第1天即行掌指关节及指间关节活动，6～8周拆除外固定架并拔除克氏针后，指导腕关节主被动功能锻炼；其余23例患者术后行前后石膏托固定于拇指外展、腕关节中立位，8～10周待X线片示舟骨骨折临床愈合后拆除石膏及克氏针，指导腕关节主被动功能锻炼。
1.4 疗效评价指标
术后均定期随访，半年内每月随访1次，半年后每3个月随访1次，1年后每半年随访1次。①根据改良Mayo腕关节评分，对疼痛、腕关节活动度、工作状况、握力4个方面进行评估，满分为100分，90～100分为优、80～89分为良、65～79分为可、65分以下为差。②采用Jamar握力器测量患手握力，评定腕关节活动度，并与健侧比较。③采用上肢功能调查量表（DASH）[3]进行患者自我评价术后肢体功能受限程度，DASH值为0表示功能完全正常，100表示完全无功能。④复查X线片，了解骨折愈合情况，测量舟月角及桡月角，并与健侧比较。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组35例患者均顺利完成手术。手术时间90～160 min，平均120 min。术中出血量200～500 mL，平均350 mL。术后2例出现切口浅表感染，经换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。
35例患者均获随访，随访时间12～35个月，平均18个月。X线片复查示21例舟骨骨折于术后3～5个月，平均4.5个月愈合。2例舟骨骨折不愈合，其中1例取自体髂骨植骨后愈合，末次随访时功能评价为可；1例因腕关节无疼痛，暂未行进一步治疗，末次随访时功能评价为差。随访期内均未出现舟骨及月骨缺血性坏死表现。末次随访时健、患侧腕关节舟月角及桡月角比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表1
末次随访时患者健、患侧腕关节活动度、握力及X线片测量参数比较（n=35，末次随访时，健、患侧腕关节背伸活动度比较差异无统计学意义（t=—1.906，P=0.061）；患侧掌屈活动度及握力未达健侧水平，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。改良Mayo腕关节评分为（79.9±10.7）分，其中优8例、良17例、可7例、差3例，优良率为71.4%。DASH值为21±10。见图 1。术前6例正中神经损伤患者，经对症治疗后1～3个月，平均2个月完全恢复。2例分别于术后10、12个月发生创伤性关节炎，存在中度疼痛，给予口服塞来昔布胶囊（200 mg，1次/d）后疼痛缓解。
图1
患者，男，35岁，左腕关节经三角骨月骨周围脱位ⓐ术前正侧位X线片ⓑ术后7 d正侧位X线片示腕关节结构正常ⓒ术后15个月正侧位X线片ⓓ术后15个月腕关节背伸、掌屈功能
Figure1.
A 35-year-old male patient with trans-triangular perilunate dislocation of the left wrist ⓐAnteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑAnter-oposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation, showing normal structure of wrist joint ⓒAnteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation ⓓExtension and flexion functions of wrist joint at 15 months after operation
3 讨论
3.1 月骨周围损伤急性期手术的意义
月骨位于腕关节力学传导中心，四周为关节软骨，其血供是通过连接月骨表面的掌背侧韧带进入；舟骨远端的舟骨结节及腰部的背外侧均有韧带附着，舟骨近端70%～80%的血供由舟骨腰部韧带附着处进入的滋养血管供应[4]。由于舟骨、月骨的解剖学特点，以月骨周围韧带、骨及关节损伤为主要表现的月骨周围损伤发生后，会破坏舟骨、月骨血供，如延迟复位可增加舟骨骨折不愈合及月骨缺血性坏死发生率。Komurcu等[5]通过比较手术治疗急性（7 d内）、延迟性（7～45 d）及陈旧性（超过45 d）经舟骨月骨周围脱位的疗效，发现与急性损伤相比，延迟性及陈旧性损伤术后腕关节疼痛、活动功能障碍及腕骨间关节骨关节炎发生率显著增高。所以，学者们均推荐早期诊断、及早手术治疗月骨周围损伤，以挽救舟骨、月骨残留血供，维持腕骨间良好力线及解剖关系，恢复腕关节功能[6-7]。术前完善腕关节X线片、CT扫描及三维重建检查，明确月骨周围损伤类型，制定合理的手术方案，早期及时复位固定是获得满意疗效的保障[8]。本组均在月骨周围损伤急性期进行手术治疗，术后获得了良好疗效。
3.2 经三关节克氏针固定结合骨锚在腕骨间韧带修复中的应用
月骨周围损伤涉及腕骨间韧带断裂和/或腕骨骨折，以舟骨腰部骨折最常见，本组23例舟骨骨折均为腰部骨折。采用Herbert螺钉固定舟骨可达到良好固定效果，有利于骨折早期愈合[9]。腕骨间韧带的修复以恢复各腕骨正常解剖对位关系为基础，维持腕骨间结构稳定，最终达到骨与韧带的重建，利于腕关节功能康复，并保证腕关节远期功能[10]。我们将月骨周围损伤视为以月骨为中心的周围韧带及腕骨损伤，除桡月关节解剖关系正常外，舟月关节、月三角关节及头月关节均发生错位。月骨位于近排腕骨中央，是腕关节运动及负荷传导中心，而且桡月韧带及尺月韧带强韧，是稳定月骨的重要结构[11]。所以，月骨周围损伤复位固定时，我们将月骨作为稳定的支柱结构，复位后的各腕骨需以月骨为参照，进行腕骨间稳定性重建。同时，根据月骨周围损伤的特点，我们设计了经舟月关节、头月关节及月三角关节克氏针固定以稳定腕骨间关节，将相邻的腕骨采用2枚克氏针平行或交叉固定至月骨上，且通过腕骨中央进行串联，达到初始中央稳定性；此外，经2枚克氏针固定可起到良好的腕骨间防旋转作用，并有效控制腕骨间轴向及前后位移，但难以控制腕骨间分离移位。此时配合骨锚的应用，不仅能控制腕骨间的分离移位，更重要的是对于从腕骨上完全撕脱的韧带损伤修复优势明显，具有操作简便、固定强度可靠等优点，提高了腕骨间韧带修复的成功率[12]。在月骨周围损伤治疗中克氏针经三关节固定与骨锚修复起到了相辅相成的作用，明显加强了腕骨间稳定性，有利于腕骨间韧带的早期愈合，保证了临床疗效。
3.3 并发症分析及术中注意事项
月骨周围损伤术后常见并发症有月骨缺血性坏死、腕骨间失稳、创伤性关节炎及腕关节痛等。月骨周围损伤中以经舟骨月骨周围脱位最多，且舟骨骨折部位大多位于腰部，滋养血供损伤严重，术后易发生舟骨骨折不愈合。本组23例经舟骨月骨周围脱位者中，术后2例发生舟骨骨折不愈合，分析原因可能为开展该手术初期经验不足，Herbert螺钉植入部位不理想，螺钉加压作用不充分导致，亦可能与舟骨自身血供破坏严重有关。本组术后2例发生创伤性关节炎，腕关节中度疼痛，分析原因可能为腕骨间关节及桡腕关节均以关节软骨相对合，骨折脱位后伴有关节软骨挫伤，且腕骨间韧带的撕脱断裂也可能导致关节软骨损伤，而关节软骨受损后难以自身修复，易发生创伤性关节炎[13]。本组均未发生月骨缺血性坏死及腕骨间关节不稳等并发症，与手术治疗及时，在急性期即纠正错乱的腕骨间结构，并采用了经舟月关节、头月关节及月三角关节克氏针固定，同时联合骨锚修复，保证了腕骨间稳定性，保障了腕关节远期功能有关。
针对上述并发症，我们认为手术时需注意以下几点：①经舟骨月骨周围脱位中对存在骨质粉碎、缺损的舟骨骨折应充分植骨，以自体髂骨植骨为佳[14]，防止Herbert螺钉加压后出现舟骨短缩及发生舟骨骨折不愈合，且Herbert螺钉应于舟骨长轴中央植入，以达到最佳固定效果[15-17]，若螺钉植入部位不当，骨折断端可因剪切力移位，难以保证加压效果；②克氏针经三关节固定前应确保各腕骨间排列正常，固定后需再次检查确认，才能进行骨锚修复操作；③复位固定动作应轻柔，尽可能保留尚存的各腕骨附着软组织，挽救残存血供；④关闭切口时需仔细修复背侧关节囊及腕背横韧带，亦是腕关节稳定性的有力保障[18]。
综上述，经舟月关节、头月关节及月三角关节克氏针固定结合骨锚修复治疗急性期月骨周围损伤，可早期获得腕关节稳定，术后腕关节功能恢复良好。但本组随访时间尚短，腕关节远期功能以及是否会发生迟发性腕关节不稳定仍有待进一步随访观察。
腕关节结构较复杂，由8块腕骨及腕骨间韧带构成，高能量损伤后会发生不同类型损伤，以经舟骨月骨周围脱位、月骨周围脱位较常见，因涉及月骨周围连接韧带、骨及关节软骨的损伤，可将其称为“月骨周围损伤”[1]。由于腕关节解剖结构的特殊性，月骨周围损伤如未早期诊断及合理治疗，易发生舟骨骨折不愈合、月骨缺血性坏死、腕关节不稳定及创伤性关节炎等并发症，严重影响腕关节功能[2]。目前，临床治疗该损伤的方法多样，且疗效不一。2007年1月－2012年1月，我们收治35例急性期月骨周围损伤患者，采取切开复位、Herbert螺钉固定舟骨骨折，经舟月关节、头月关节及月三角关节克氏针固定，同时结合骨锚修复腕骨间韧带，获得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男30例，女5例；年龄32～56岁，平均45.5岁。左侧8例，右侧27例。致伤原因：高处坠落伤18例，交通事故伤11例，摔伤6例。受伤至手术时间2～6 d，平均3.4 d。患者主要临床症状为患侧腕关节疼痛、肿胀、活动受限。术前常规行腕关节X线片、CT平扫及三维重建检查，明确损伤类型。其中经舟骨月骨周围脱位23例，月骨周围脱位10例，经三角骨月骨周围脱位2例；23例舟骨骨折部位均为腰部。合并正中神经损伤6例，桡骨茎突骨折8例，尺骨茎突骨折2例，胫骨远端骨折1例。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉（30例）或气管插管全麻（5例）下，上臂上端上气囊止血带后手术。作腕背侧横切口，依次切开皮肤及皮下组织，保护头静脉及桡神经浅支。纵行切断腕背横韧带，于第3、4间室间进入，向桡侧牵开拇长伸肌腱及桡侧腕伸肌腱，向尺侧牵开指总伸肌腱，显露腕背关节囊。在腕桡背侧韧带与腕骨间韧带之间切取以腕关节桡侧关节囊为蒂的V形瓣，暴露近排腕骨、头状骨及钩骨。检查各腕骨关节面及韧带损伤情况，牵引撬拨复位腕骨间关节。显露舟骨腰部骨折，清除断端血肿，直视下复位后沿舟骨长轴自远端向近端攻入直径0.8 mm导向克氏针，C臂X线机透视显示克氏针位于舟骨长轴中央，且克氏针尖端位于舟骨近端骨皮质下，钻孔、攻丝后选择长度适宜的Herbert螺钉固定舟骨。本组4例舟骨骨折粉碎、骨质缺损者，先取自体髂骨植骨，凿取体积稍大于缺损区的松质骨填充压实，再行Herbert螺钉固定，防止加压后舟骨短缩。恢复腕骨间良好对位关系后，选择1～2枚直径1.0 mm克氏针经皮平行或交叉依次固定舟月关节、头月关节及月三角关节，其中在固定舟月关节时，可参照导向克氏针方向平行植入，同时对2例三角骨骨折将克氏针固定于头状骨上。C臂X线机再次透视确认舟骨骨折复位固定良好且腕骨间对位关系正常后，根据腕骨间韧带损伤情况，选择Mitek骨锚（2-0缝线）修复，将锚钉分别植入舟骨和/或月骨，通过缝合韧带残端或部分关节囊，修复舟月骨间韧带及月三角骨间韧带。
对8例合并桡骨茎突骨折行闭合复位经皮克氏针固定；2例尺骨茎突骨折，其中1例行切开复位克氏针固定，1例尺骨茎突细小撕脱骨折块未行固定；1例胫骨远端骨折行切开复位钢板内固定。10例月骨周围脱位及2例经三角骨月骨周围脱位患者分别于第2、3掌骨基底部及桡骨中下端植入Schanz钉，于腕关节中立位安装外固定支架固定。23例经舟骨月骨周围脱位患者不作外固定支架固定。放松止血带，彻底止血，可吸收线缝合关节囊瓣及腕背横韧带，放置引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后48 h引流量 < 30 mL后拔除引流管，应用抗生素4～5 d预防感染。术前6例合并正中神经损伤患者，予以周围神经营养药物治疗1～3个月。12例行外固定支架固定患者术后第1天即行掌指关节及指间关节活动，6～8周拆除外固定架并拔除克氏针后，指导腕关节主被动功能锻炼；其余23例患者术后行前后石膏托固定于拇指外展、腕关节中立位，8～10周待X线片示舟骨骨折临床愈合后拆除石膏及克氏针，指导腕关节主被动功能锻炼。
1.4 疗效评价指标
术后均定期随访，半年内每月随访1次，半年后每3个月随访1次，1年后每半年随访1次。①根据改良Mayo腕关节评分，对疼痛、腕关节活动度、工作状况、握力4个方面进行评估，满分为100分，90～100分为优、80～89分为良、65～79分为可、65分以下为差。②采用Jamar握力器测量患手握力，评定腕关节活动度，并与健侧比较。③采用上肢功能调查量表（DASH）[3]进行患者自我评价术后肢体功能受限程度，DASH值为0表示功能完全正常，100表示完全无功能。④复查X线片，了解骨折愈合情况，测量舟月角及桡月角，并与健侧比较。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组35例患者均顺利完成手术。手术时间90～160 min，平均120 min。术中出血量200～500 mL，平均350 mL。术后2例出现切口浅表感染，经换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。
35例患者均获随访，随访时间12～35个月，平均18个月。X线片复查示21例舟骨骨折于术后3～5个月，平均4.5个月愈合。2例舟骨骨折不愈合，其中1例取自体髂骨植骨后愈合，末次随访时功能评价为可；1例因腕关节无疼痛，暂未行进一步治疗，末次随访时功能评价为差。随访期内均未出现舟骨及月骨缺血性坏死表现。末次随访时健、患侧腕关节舟月角及桡月角比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表1
末次随访时患者健、患侧腕关节活动度、握力及X线片测量参数比较（n=35，末次随访时，健、患侧腕关节背伸活动度比较差异无统计学意义（t=—1.906，P=0.061）；患侧掌屈活动度及握力未达健侧水平，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。改良Mayo腕关节评分为（79.9±10.7）分，其中优8例、良17例、可7例、差3例，优良率为71.4%。DASH值为21±10。见图 1。术前6例正中神经损伤患者，经对症治疗后1～3个月，平均2个月完全恢复。2例分别于术后10、12个月发生创伤性关节炎，存在中度疼痛，给予口服塞来昔布胶囊（200 mg，1次/d）后疼痛缓解。
图1
患者，男，35岁，左腕关节经三角骨月骨周围脱位ⓐ术前正侧位X线片ⓑ术后7 d正侧位X线片示腕关节结构正常ⓒ术后15个月正侧位X线片ⓓ术后15个月腕关节背伸、掌屈功能
Figure1.
A 35-year-old male patient with trans-triangular perilunate dislocation of the left wrist ⓐAnteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑAnter-oposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation, showing normal structure of wrist joint ⓒAnteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation ⓓExtension and flexion functions of wrist joint at 15 months after operation
3 讨论
3.1 月骨周围损伤急性期手术的意义
月骨位于腕关节力学传导中心，四周为关节软骨，其血供是通过连接月骨表面的掌背侧韧带进入；舟骨远端的舟骨结节及腰部的背外侧均有韧带附着，舟骨近端70%～80%的血供由舟骨腰部韧带附着处进入的滋养血管供应[4]。由于舟骨、月骨的解剖学特点，以月骨周围韧带、骨及关节损伤为主要表现的月骨周围损伤发生后，会破坏舟骨、月骨血供，如延迟复位可增加舟骨骨折不愈合及月骨缺血性坏死发生率。Komurcu等[5]通过比较手术治疗急性（7 d内）、延迟性（7～45 d）及陈旧性（超过45 d）经舟骨月骨周围脱位的疗效，发现与急性损伤相比，延迟性及陈旧性损伤术后腕关节疼痛、活动功能障碍及腕骨间关节骨关节炎发生率显著增高。所以，学者们均推荐早期诊断、及早手术治疗月骨周围损伤，以挽救舟骨、月骨残留血供，维持腕骨间良好力线及解剖关系，恢复腕关节功能[6-7]。术前完善腕关节X线片、CT扫描及三维重建检查，明确月骨周围损伤类型，制定合理的手术方案，早期及时复位固定是获得满意疗效的保障[8]。本组均在月骨周围损伤急性期进行手术治疗，术后获得了良好疗效。
3.2 经三关节克氏针固定结合骨锚在腕骨间韧带修复中的应用
月骨周围损伤涉及腕骨间韧带断裂和/或腕骨骨折，以舟骨腰部骨折最常见，本组23例舟骨骨折均为腰部骨折。采用Herbert螺钉固定舟骨可达到良好固定效果，有利于骨折早期愈合[9]。腕骨间韧带的修复以恢复各腕骨正常解剖对位关系为基础，维持腕骨间结构稳定，最终达到骨与韧带的重建，利于腕关节功能康复，并保证腕关节远期功能[10]。我们将月骨周围损伤视为以月骨为中心的周围韧带及腕骨损伤，除桡月关节解剖关系正常外，舟月关节、月三角关节及头月关节均发生错位。月骨位于近排腕骨中央，是腕关节运动及负荷传导中心，而且桡月韧带及尺月韧带强韧，是稳定月骨的重要结构[11]。所以，月骨周围损伤复位固定时，我们将月骨作为稳定的支柱结构，复位后的各腕骨需以月骨为参照，进行腕骨间稳定性重建。同时，根据月骨周围损伤的特点，我们设计了经舟月关节、头月关节及月三角关节克氏针固定以稳定腕骨间关节，将相邻的腕骨采用2枚克氏针平行或交叉固定至月骨上，且通过腕骨中央进行串联，达到初始中央稳定性；此外，经2枚克氏针固定可起到良好的腕骨间防旋转作用，并有效控制腕骨间轴向及前后位移，但难以控制腕骨间分离移位。此时配合骨锚的应用，不仅能控制腕骨间的分离移位，更重要的是对于从腕骨上完全撕脱的韧带损伤修复优势明显，具有操作简便、固定强度可靠等优点，提高了腕骨间韧带修复的成功率[12]。在月骨周围损伤治疗中克氏针经三关节固定与骨锚修复起到了相辅相成的作用，明显加强了腕骨间稳定性，有利于腕骨间韧带的早期愈合，保证了临床疗效。
3.3 并发症分析及术中注意事项
月骨周围损伤术后常见并发症有月骨缺血性坏死、腕骨间失稳、创伤性关节炎及腕关节痛等。月骨周围损伤中以经舟骨月骨周围脱位最多，且舟骨骨折部位大多位于腰部，滋养血供损伤严重，术后易发生舟骨骨折不愈合。本组23例经舟骨月骨周围脱位者中，术后2例发生舟骨骨折不愈合，分析原因可能为开展该手术初期经验不足，Herbert螺钉植入部位不理想，螺钉加压作用不充分导致，亦可能与舟骨自身血供破坏严重有关。本组术后2例发生创伤性关节炎，腕关节中度疼痛，分析原因可能为腕骨间关节及桡腕关节均以关节软骨相对合，骨折脱位后伴有关节软骨挫伤，且腕骨间韧带的撕脱断裂也可能导致关节软骨损伤，而关节软骨受损后难以自身修复，易发生创伤性关节炎[13]。本组均未发生月骨缺血性坏死及腕骨间关节不稳等并发症，与手术治疗及时，在急性期即纠正错乱的腕骨间结构，并采用了经舟月关节、头月关节及月三角关节克氏针固定，同时联合骨锚修复，保证了腕骨间稳定性，保障了腕关节远期功能有关。
针对上述并发症，我们认为手术时需注意以下几点：①经舟骨月骨周围脱位中对存在骨质粉碎、缺损的舟骨骨折应充分植骨，以自体髂骨植骨为佳[14]，防止Herbert螺钉加压后出现舟骨短缩及发生舟骨骨折不愈合，且Herbert螺钉应于舟骨长轴中央植入，以达到最佳固定效果[15-17]，若螺钉植入部位不当，骨折断端可因剪切力移位，难以保证加压效果；②克氏针经三关节固定前应确保各腕骨间排列正常，固定后需再次检查确认，才能进行骨锚修复操作；③复位固定动作应轻柔，尽可能保留尚存的各腕骨附着软组织，挽救残存血供；④关闭切口时需仔细修复背侧关节囊及腕背横韧带，亦是腕关节稳定性的有力保障[18]。
综上述，经舟月关节、头月关节及月三角关节克氏针固定结合骨锚修复治疗急性期月骨周围损伤，可早期获得腕关节稳定，术后腕关节功能恢复良好。但本组随访时间尚短，腕关节远期功能以及是否会发生迟发性腕关节不稳定仍有待进一步随访观察。
