引用本文： 徐杏荣, 冯万文, 李向东, 张群, 唐佩福. 经保留伸肘装置的后侧入路手术治疗成人肱骨远端骨折. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(7): 921-922. doi: 10.7507/1002-1892.20140202 复制
手术治疗成人肱骨远端骨折目前已达成共识，但对于手术入路选择尚存争议。2003年Schildhauer等[1]首先报道了经保留伸肘装置的后侧入路治疗肱骨远端关节内骨折，该入路具有不破坏肱三头肌连续性、软组织损伤小、能早期进行肘关节功能锻炼的特点。2006年1月－2011年12月我们经该入路手术治疗成人肱骨远端骨折32例，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女13例；年龄23～68岁，平均48.7岁。致伤原因：交通事故伤14例，重物砸伤8例，高处坠落伤5例，摔伤5例。左肘18例，右肘24例。均为闭合骨折，按照国际内固定研究协会（AO/ASIF）骨折分型标准[2]：A型13例，B型10例，C型9例。合并肘部尺神经损伤5例，桡神经损伤2例，肘关节侧副韧带损伤1例。受伤至手术时间3～120 d，平均8.4 d。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉（13例）或全麻（19例）下取侧卧位，患肢屈肘90°于气囊止血带下手术。作上臂后侧正中切口达肘关节后侧，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿肱三头肌内外侧缘向两侧充分游离至尺骨鹰嘴止点，于肱三头肌内侧与肱二头肌间隙肱骨内上髁部游离尺神经，保留尺神经的营养血管。用纱布条或引流管穿过肱尺关节部的肱三头肌，在半月切迹处向远端牵拉鹰嘴改善显露辅助复位。于肱骨内髁和外髁植入克氏针作为操纵杆控制髁部骨折块的旋转，对肱骨远端关节面骨折块进行复位，克氏针临时固定，术中注意保持肱骨远端30°前倾角，C臂X线机透视下明确达解剖复位后，以松质骨螺钉固定肱骨髁部，将肱三头肌牵向内侧和外侧，分别整复肱骨部和肱骨外侧柱及内侧柱，克氏针临时固定后，双钢板（23例）或Y形钢板（9例）行肱骨远端双柱固定。术中同时对尺神经挫伤进行前置，对韧带损伤进行修复重建。患者术后均未作外固定，麻醉消失后即开始行肩、肘关节功能以及肌力训练。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后1例发生切口浅部感染，经拆线局部引流换药治愈；其余切口均Ⅰ期愈合。术后无骨筋膜室综合征及静脉血栓形成等并发症。32例均获随访，随访时间18～36个月，平均26.6个月。术后6周发生肘关节周围异位骨化1例，二期切除肘关节周围骨质；术后16周发生迟发性尺神经炎1例，行尺神经前置。X线片检查示骨折均愈合，愈合时间11～20周，平均14.8周。随访期间内固定物无断裂、松动、脱落及退出等并发症；肱骨髁及髁间未发生明显移位和二期塌陷，肘关节无内、外翻畸形等对线不良。见图 1。术后1周和末次随访时参照Rasmussen[1]标准对肱骨髁部骨折复位及复位丢失行影像学评分，分别为（16.13 ± 0.39）、（15.94 ± 0.41）分，比较差异无统计学意义（t=1.79，P=0.08）。末次随访肘关节屈曲活动度为50～130°，平均103.0°；伸直为- 25～0°，平均- 3.1°；内旋为10～ 35°，平均25.8°；外旋为5～30°，平均18.0°。Mayo肘关节功能评分系统（MEPS）评分为（84.22 ± 14.82）分；获优19例，良8例，中3例，差2例，优良率84.4%。
图1
患者，男，46岁，交通事故伤致右侧肱骨远端骨折（AO/ASIF C型），术中采用Y形钢板固定 ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后4周肘关节屈伸功能 ⓒ 术后6个月X线片
3 讨论
3.1 保留伸肘装置入路的优势
肱骨远端骨折的手术入路要求能够显露髁间结构，直视下复位波及关节面的骨折。既往采用的肱三头肌舌型瓣入路破坏了肱三头肌连续性，影响肱三头肌肌力和术后早期功能锻炼；肱三头肌劈开入路仅能显露约35%肱骨关节面，复位固定难度大；尺骨鹰嘴截骨入路能最大程度显露肱骨远端，但损伤大、手术时间长，并产生新骨折需固定，可导致相关并发症[1]。经保留伸肘装置入路完全在肱三头肌间隙内操作，通过内外侧“双窗口”显露关节面，保持了尺骨鹰嘴复位模板的完整性。关节屈曲和移动“窗口”进一步暴露肱骨髁间结构，该入路适用于除冠状面剪切骨折外的所有肱骨远端骨折[1]。我们术中牵开肱三头肌增加关节面的直接显露和辅助术中透视，完全满足肱骨远端骨折的复位固定。该入路不切断肱三头肌及其附丽，不破坏尺骨鹰嘴和关节稳定性，保留了伸肘装置的完整性，具有出血少和组织损伤小的特点，有利于肱三头肌肌力和关节功能恢复，减少肘关节周围粘连及骨化性肌炎的发生。并且该入路术中可方便更改为鹰嘴截骨或其他入路，不增加额外损伤。
3.2 骨折复位和内固定物的选择
肱骨滑车和肱骨小头是影响关节功能的重要因素，重建滑车结构和肱骨小头即可将复杂的髁间骨折变为相对简单的髁上骨折[1]。可在肱骨髁植入克氏针作为操纵杆控制骨折块的旋转，以半月切迹作为模板复位肱骨远端；应用全螺纹松质骨螺钉固定粉碎性骨折，避免对骨折块过度加压，否则引起肱骨髁间滑车狭窄继发创伤性关节炎和限制关节活动；随后经内外窗口与肱骨内外侧柱进行复位固定。研究表明，单纯钢针或螺钉固定不能满足关节早期功能锻炼需要，失效风险是钢板固定的3倍，而双钢板固定能明显改善肘关节功能[5]。本组9例早期应用Y形钢板固定，骨折全部愈合，复位无明显丢失，关节功能恢复良好，但由于临床样本少，与双钢板固定的疗效差异尚有待进一步研究。
3.3 术后功能锻炼
关节固定引发关节僵硬，早期功能锻炼有利于肘关节功能恢复。经保留伸肘装置入路允许肘关节早期功能锻炼，减少关节周围粘连。本组术后肘关节功能恢复优良率达84.4%，2例疗效差的患者分别为陈旧性骨折术后并发骨化性肌炎和合并肘关节侧副韧带损伤的患者；1例术后尺神经炎（肘管部）患者伸肘肌力无影响。
手术治疗成人肱骨远端骨折目前已达成共识，但对于手术入路选择尚存争议。2003年Schildhauer等[1]首先报道了经保留伸肘装置的后侧入路治疗肱骨远端关节内骨折，该入路具有不破坏肱三头肌连续性、软组织损伤小、能早期进行肘关节功能锻炼的特点。2006年1月－2011年12月我们经该入路手术治疗成人肱骨远端骨折32例，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女13例；年龄23～68岁，平均48.7岁。致伤原因：交通事故伤14例，重物砸伤8例，高处坠落伤5例，摔伤5例。左肘18例，右肘24例。均为闭合骨折，按照国际内固定研究协会（AO/ASIF）骨折分型标准[2]：A型13例，B型10例，C型9例。合并肘部尺神经损伤5例，桡神经损伤2例，肘关节侧副韧带损伤1例。受伤至手术时间3～120 d，平均8.4 d。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉（13例）或全麻（19例）下取侧卧位，患肢屈肘90°于气囊止血带下手术。作上臂后侧正中切口达肘关节后侧，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿肱三头肌内外侧缘向两侧充分游离至尺骨鹰嘴止点，于肱三头肌内侧与肱二头肌间隙肱骨内上髁部游离尺神经，保留尺神经的营养血管。用纱布条或引流管穿过肱尺关节部的肱三头肌，在半月切迹处向远端牵拉鹰嘴改善显露辅助复位。于肱骨内髁和外髁植入克氏针作为操纵杆控制髁部骨折块的旋转，对肱骨远端关节面骨折块进行复位，克氏针临时固定，术中注意保持肱骨远端30°前倾角，C臂X线机透视下明确达解剖复位后，以松质骨螺钉固定肱骨髁部，将肱三头肌牵向内侧和外侧，分别整复肱骨部和肱骨外侧柱及内侧柱，克氏针临时固定后，双钢板（23例）或Y形钢板（9例）行肱骨远端双柱固定。术中同时对尺神经挫伤进行前置，对韧带损伤进行修复重建。患者术后均未作外固定，麻醉消失后即开始行肩、肘关节功能以及肌力训练。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后1例发生切口浅部感染，经拆线局部引流换药治愈；其余切口均Ⅰ期愈合。术后无骨筋膜室综合征及静脉血栓形成等并发症。32例均获随访，随访时间18～36个月，平均26.6个月。术后6周发生肘关节周围异位骨化1例，二期切除肘关节周围骨质；术后16周发生迟发性尺神经炎1例，行尺神经前置。X线片检查示骨折均愈合，愈合时间11～20周，平均14.8周。随访期间内固定物无断裂、松动、脱落及退出等并发症；肱骨髁及髁间未发生明显移位和二期塌陷，肘关节无内、外翻畸形等对线不良。见图 1。术后1周和末次随访时参照Rasmussen[1]标准对肱骨髁部骨折复位及复位丢失行影像学评分，分别为（16.13 ± 0.39）、（15.94 ± 0.41）分，比较差异无统计学意义（t=1.79，P=0.08）。末次随访肘关节屈曲活动度为50～130°，平均103.0°；伸直为- 25～0°，平均- 3.1°；内旋为10～ 35°，平均25.8°；外旋为5～30°，平均18.0°。Mayo肘关节功能评分系统（MEPS）评分为（84.22 ± 14.82）分；获优19例，良8例，中3例，差2例，优良率84.4%。
图1
患者，男，46岁，交通事故伤致右侧肱骨远端骨折（AO/ASIF C型），术中采用Y形钢板固定 ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后4周肘关节屈伸功能 ⓒ 术后6个月X线片
3 讨论
3.1 保留伸肘装置入路的优势
肱骨远端骨折的手术入路要求能够显露髁间结构，直视下复位波及关节面的骨折。既往采用的肱三头肌舌型瓣入路破坏了肱三头肌连续性，影响肱三头肌肌力和术后早期功能锻炼；肱三头肌劈开入路仅能显露约35%肱骨关节面，复位固定难度大；尺骨鹰嘴截骨入路能最大程度显露肱骨远端，但损伤大、手术时间长，并产生新骨折需固定，可导致相关并发症[1]。经保留伸肘装置入路完全在肱三头肌间隙内操作，通过内外侧“双窗口”显露关节面，保持了尺骨鹰嘴复位模板的完整性。关节屈曲和移动“窗口”进一步暴露肱骨髁间结构，该入路适用于除冠状面剪切骨折外的所有肱骨远端骨折[1]。我们术中牵开肱三头肌增加关节面的直接显露和辅助术中透视，完全满足肱骨远端骨折的复位固定。该入路不切断肱三头肌及其附丽，不破坏尺骨鹰嘴和关节稳定性，保留了伸肘装置的完整性，具有出血少和组织损伤小的特点，有利于肱三头肌肌力和关节功能恢复，减少肘关节周围粘连及骨化性肌炎的发生。并且该入路术中可方便更改为鹰嘴截骨或其他入路，不增加额外损伤。
3.2 骨折复位和内固定物的选择
肱骨滑车和肱骨小头是影响关节功能的重要因素，重建滑车结构和肱骨小头即可将复杂的髁间骨折变为相对简单的髁上骨折[1]。可在肱骨髁植入克氏针作为操纵杆控制骨折块的旋转，以半月切迹作为模板复位肱骨远端；应用全螺纹松质骨螺钉固定粉碎性骨折，避免对骨折块过度加压，否则引起肱骨髁间滑车狭窄继发创伤性关节炎和限制关节活动；随后经内外窗口与肱骨内外侧柱进行复位固定。研究表明，单纯钢针或螺钉固定不能满足关节早期功能锻炼需要，失效风险是钢板固定的3倍，而双钢板固定能明显改善肘关节功能[5]。本组9例早期应用Y形钢板固定，骨折全部愈合，复位无明显丢失，关节功能恢复良好，但由于临床样本少，与双钢板固定的疗效差异尚有待进一步研究。
3.3 术后功能锻炼
关节固定引发关节僵硬，早期功能锻炼有利于肘关节功能恢复。经保留伸肘装置入路允许肘关节早期功能锻炼，减少关节周围粘连。本组术后肘关节功能恢复优良率达84.4%，2例疗效差的患者分别为陈旧性骨折术后并发骨化性肌炎和合并肘关节侧副韧带损伤的患者；1例术后尺神经炎（肘管部）患者伸肘肌力无影响。
