引用本文： 曲峰, 袁邦拓, 齐玮, 王俊良, 申学振, 王江涛, 肇刚, 刘玉杰. 关节镜下撬拨复位治疗移位性肩胛颈骨折疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(7): 798-801. doi: 10.7507/1002-1892.20140177 复制
肩胛颈骨折临床较少见，多为高能量暴力致伤，往往存在严重合并伤[1]。这些合并伤易使医生忽视肩胛颈骨折而漏诊，延误治疗[2]。此外，肩胛颈骨折多因暴力作用或肌肉牵拉发生移位[3]，若处理不及时或处理不当，可能导致肩关节失稳、畸形愈合及功能障碍等严重后遗症[4]。2009年1月－2012年1月，我院收治移位性肩胛颈骨折9例，采用关节镜下撬拨复位空心螺钉固定治疗，取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女3例；年龄21～54岁，平均39岁。致伤原因：交通事故伤7例，高处坠落伤1例，钝物撞伤1例。左侧4例，右侧5例。均为闭合骨折。入院检查，患肩外展、前屈及外旋均明显受限（表 1），肩关节Constant评分、美国肩肘外科协会（ASES）评分及Rowe评分见表 2。X线片检查明确肩胛颈骨折，CT三维重建示骨折块明显移位。受伤至手术时间4～27 d，平均11 d。
表1
手术前后患者肩关节活动度比较（n=9，°，
表2
手术前后患者肩关节功能及稳定性评分比较（n=9，1.2 手术方法
全麻后，患者取健侧卧位，患肢外展45°牵引，牵引重量4 kg。采用后侧入路作为关节镜入点，以肩峰后外缘向下1.5 cm、向内1.5 cm处作为定位点，将肩关节充盈后用尖刀切开皮肤，将关节镜穿刺锥穿入关节腔后置入关节镜。在关节镜监视下使用Outside-In技术建立前方操作通道，在探钩辅助下常规探查关节内骨折块移位情况及关节内软骨损伤程度，根据骨折块部位、大小选择辅助入路。用刨削刀清除瘢痕组织，探钩贴骨折边缘插入骨折块与肩胛骨之间，撬动骨折块向移位的反方向拨压，镜下观察关节面达解剖复位。术中撬拨点应尽量选在骨折块上缘处，远离神经、血管，撬拨动作缓慢柔和，防止骨折块损伤神经、血管。确认关节面解剖复位后，垂直肩胛颈骨折线平行打入2～3枚直径2 mm克氏针，然后用直径2.5 mm专用钻头钻入骨质内，选择2～3枚合适的空心螺钉，沿导针将空心螺钉拧入骨折线对面。探查骨折块固定牢固，如有盂唇（3例）或肩袖（3例）撕裂，进一步缝合撕裂的盂唇和肩袖组织，射频清理软骨创面，反复冲洗关节腔，无菌敷料包扎。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后肩关节外展支具固定4周。3周后开始肩关节被动功能锻炼，并逐渐增加幅度；2个月后开始利用辅助器械强化肌力训练。
手术前后采用Constant评分、ASES评分[5]和Rowe评分评价肩关节功能及稳定性。Constant评分及ASES评分越高，表示肩关节功能越好[6-7]；Rowe评分越高，表示肩关节稳定性越高。同时，记录肩关节外展、前屈及外旋活动度。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数± 标准差表示，组间比较采用配对t 检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及血管、神经损伤等手术相关并发症发生。9例均获随访，随访时间19～31个月，平均23个月。X线片复查示，肩胛颈骨折均愈合，愈合时间7～11周，平均8周（图 1）。末次随访时，肩关节外展、前屈、外旋活动度均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）；肩关节Constant评分、ASES评分和Rowe评分均优于术前，比较差异亦有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 1、2。
图1
患者，男，34岁，交通事故伤致右侧移位性肩胛颈骨折 ⓐ 术前X线片示骨折部位（箭头） ⓑ 术前CT三维重建示骨折块明显移位（箭头） ⓒ 术中关节镜下见移位骨折块（箭头） ⓓ 术中关节镜下示骨折块挤压撬拨复位（箭头） ⓔ 术中关节镜下示关节面解剖复位（箭头） ⓕ 术后1年X线片示骨折愈合良好（箭头）
Figure1.
A 34-year-old male patient with displaced scapular neck fracture of the right shoulder caused by traffic accident ⓐ X-ray film before operation,showing fracture site (arrow) ⓑ Three-dimensional reconstruction of CT before operation,showing obvious displacement of fracture fragment (arrow) ⓒ Arthroscopic findings during operation,showing displacement of fracture fragment (arrow) ⓓ Arthroscopic Poking reduction of fracture fragment (arrow) ⓔ Arthroscopic findings during operation,showing anatomical reduction of the articular surface (arrow) ⓕ X-ray film at 1 year after operation,showing good fracture healing (arrow)
3 讨论
肩胛颈是关节盂与肩胛体的移行部，具有维持关节盂正常位置和传导应力的作用。肩胛颈骨折后形成的肩胛盂骨折块容易在外力、重力或肌肉收缩形成的牵张力作用下发生明显移位[8]。这种移位可导致肩胛盂倾斜角度改变，造成肩胛颈前倾或后倾角度超过正常范围，使肩关节发生半脱位或脱位[9]。同时，肩胛盂的正常角度和位置发生变化，必将影响肩袖功能，从而破坏肩关节稳定性 [10-11]。肩胛颈移位性骨折还常伴不同程度软骨、肱二头肌腱长头和盂唇损伤，同样可引起肩关节疼痛和功能障碍。因此，对肩胛颈骨折患者需行复位内固定治疗 [12]。
对于关节内骨折的复位与固定，术前需要掌握骨折全貌，而 X 线正侧位片有时不能清晰显示骨折类型和骨折移位程度。因此对于肩胛颈骨折，术前宜选择CT 三维重建，根据重建图像选择手术方案 [13-14]。本组患者均经CT三维重建检查，明确肩胛颈骨折及移位。
肩胛骨前方有臂丛和血管，临近外侧缘有旋肩胛血管、腋神经、旋肱后血管通过；肩峰下有肩胛上血管及神经。其解剖结构复杂，增加了开放手术的难度及风险[15]。本组均选择关节镜下手术，我们认为具有以下优点：① 关节镜手术创伤小，对肩关节周围组织干扰小，可避免伤及神经、血管等组织；无需大范围骨膜剥离，有利于骨折修复；基本不破坏肩关节囊完整性，可避免远期因关节表面和运动部位粘连而引起的刺激症状[16]。② 关节镜下手术能提供良好的关节内视野，可直观观察骨折复位情况，确保复位后关节面平整，还可对关节进行动力性检查，选择最适合的处理方法，最大程度减少手术并发症。③ 手术基本不影响关节周围肌肉结构，仅使用2 枚空心螺钉固定，提供一定抗旋转能力，术后可早期进行功能锻炼，有效防止关节长期固定引起的废用和并发症 [17-18]。④ 关节镜下手术可在清理关节内血凝块、骨及软骨碎片的同时处理肌腱、软骨、肩袖、盂唇等损伤，达到对肩关节功能最大程度的恢复。但是，应注意关节镜下撬拨复位骨折是利用杠杆原理，由于撬拨复位需要稳固的支点，所以粉碎性骨折处理较困难。
Constant评分和ASES评分[5]是临床常用的肩关节功能评价标准，本研究同时采用Rowe评分评价肩关节稳定性，恢复肩关节稳定性是治疗成功的关键。本组患者术后肩关节活动度及以上评分均较术前显著提高，提示关节镜下撬拨复位内固定可保证骨折愈合，并恢复肩关节功能及稳定性。
综上述，采用关节镜辅助下微创手术治疗移位性肩胛颈骨折具有手术创伤小、骨折复位良好、并发症少等优点，但本组病例较少，其远期疗效有待扩大样本量进一步随访观察明确。
肩胛颈骨折临床较少见，多为高能量暴力致伤，往往存在严重合并伤[1]。这些合并伤易使医生忽视肩胛颈骨折而漏诊，延误治疗[2]。此外，肩胛颈骨折多因暴力作用或肌肉牵拉发生移位[3]，若处理不及时或处理不当，可能导致肩关节失稳、畸形愈合及功能障碍等严重后遗症[4]。2009年1月－2012年1月，我院收治移位性肩胛颈骨折9例，采用关节镜下撬拨复位空心螺钉固定治疗，取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女3例；年龄21～54岁，平均39岁。致伤原因：交通事故伤7例，高处坠落伤1例，钝物撞伤1例。左侧4例，右侧5例。均为闭合骨折。入院检查，患肩外展、前屈及外旋均明显受限（表 1），肩关节Constant评分、美国肩肘外科协会（ASES）评分及Rowe评分见表 2。X线片检查明确肩胛颈骨折，CT三维重建示骨折块明显移位。受伤至手术时间4～27 d，平均11 d。
表1
手术前后患者肩关节活动度比较（n=9，°，
表2
手术前后患者肩关节功能及稳定性评分比较（n=9，1.2 手术方法
全麻后，患者取健侧卧位，患肢外展45°牵引，牵引重量4 kg。采用后侧入路作为关节镜入点，以肩峰后外缘向下1.5 cm、向内1.5 cm处作为定位点，将肩关节充盈后用尖刀切开皮肤，将关节镜穿刺锥穿入关节腔后置入关节镜。在关节镜监视下使用Outside-In技术建立前方操作通道，在探钩辅助下常规探查关节内骨折块移位情况及关节内软骨损伤程度，根据骨折块部位、大小选择辅助入路。用刨削刀清除瘢痕组织，探钩贴骨折边缘插入骨折块与肩胛骨之间，撬动骨折块向移位的反方向拨压，镜下观察关节面达解剖复位。术中撬拨点应尽量选在骨折块上缘处，远离神经、血管，撬拨动作缓慢柔和，防止骨折块损伤神经、血管。确认关节面解剖复位后，垂直肩胛颈骨折线平行打入2～3枚直径2 mm克氏针，然后用直径2.5 mm专用钻头钻入骨质内，选择2～3枚合适的空心螺钉，沿导针将空心螺钉拧入骨折线对面。探查骨折块固定牢固，如有盂唇（3例）或肩袖（3例）撕裂，进一步缝合撕裂的盂唇和肩袖组织，射频清理软骨创面，反复冲洗关节腔，无菌敷料包扎。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后肩关节外展支具固定4周。3周后开始肩关节被动功能锻炼，并逐渐增加幅度；2个月后开始利用辅助器械强化肌力训练。
手术前后采用Constant评分、ASES评分[5]和Rowe评分评价肩关节功能及稳定性。Constant评分及ASES评分越高，表示肩关节功能越好[6-7]；Rowe评分越高，表示肩关节稳定性越高。同时，记录肩关节外展、前屈及外旋活动度。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数± 标准差表示，组间比较采用配对t 检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及血管、神经损伤等手术相关并发症发生。9例均获随访，随访时间19～31个月，平均23个月。X线片复查示，肩胛颈骨折均愈合，愈合时间7～11周，平均8周（图 1）。末次随访时，肩关节外展、前屈、外旋活动度均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）；肩关节Constant评分、ASES评分和Rowe评分均优于术前，比较差异亦有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 1、2。
图1
患者，男，34岁，交通事故伤致右侧移位性肩胛颈骨折 ⓐ 术前X线片示骨折部位（箭头） ⓑ 术前CT三维重建示骨折块明显移位（箭头） ⓒ 术中关节镜下见移位骨折块（箭头） ⓓ 术中关节镜下示骨折块挤压撬拨复位（箭头） ⓔ 术中关节镜下示关节面解剖复位（箭头） ⓕ 术后1年X线片示骨折愈合良好（箭头）
Figure1.
A 34-year-old male patient with displaced scapular neck fracture of the right shoulder caused by traffic accident ⓐ X-ray film before operation,showing fracture site (arrow) ⓑ Three-dimensional reconstruction of CT before operation,showing obvious displacement of fracture fragment (arrow) ⓒ Arthroscopic findings during operation,showing displacement of fracture fragment (arrow) ⓓ Arthroscopic Poking reduction of fracture fragment (arrow) ⓔ Arthroscopic findings during operation,showing anatomical reduction of the articular surface (arrow) ⓕ X-ray film at 1 year after operation,showing good fracture healing (arrow)
3 讨论
肩胛颈是关节盂与肩胛体的移行部，具有维持关节盂正常位置和传导应力的作用。肩胛颈骨折后形成的肩胛盂骨折块容易在外力、重力或肌肉收缩形成的牵张力作用下发生明显移位[8]。这种移位可导致肩胛盂倾斜角度改变，造成肩胛颈前倾或后倾角度超过正常范围，使肩关节发生半脱位或脱位[9]。同时，肩胛盂的正常角度和位置发生变化，必将影响肩袖功能，从而破坏肩关节稳定性 [10-11]。肩胛颈移位性骨折还常伴不同程度软骨、肱二头肌腱长头和盂唇损伤，同样可引起肩关节疼痛和功能障碍。因此，对肩胛颈骨折患者需行复位内固定治疗 [12]。
对于关节内骨折的复位与固定，术前需要掌握骨折全貌，而 X 线正侧位片有时不能清晰显示骨折类型和骨折移位程度。因此对于肩胛颈骨折，术前宜选择CT 三维重建，根据重建图像选择手术方案 [13-14]。本组患者均经CT三维重建检查，明确肩胛颈骨折及移位。
肩胛骨前方有臂丛和血管，临近外侧缘有旋肩胛血管、腋神经、旋肱后血管通过；肩峰下有肩胛上血管及神经。其解剖结构复杂，增加了开放手术的难度及风险[15]。本组均选择关节镜下手术，我们认为具有以下优点：① 关节镜手术创伤小，对肩关节周围组织干扰小，可避免伤及神经、血管等组织；无需大范围骨膜剥离，有利于骨折修复；基本不破坏肩关节囊完整性，可避免远期因关节表面和运动部位粘连而引起的刺激症状[16]。② 关节镜下手术能提供良好的关节内视野，可直观观察骨折复位情况，确保复位后关节面平整，还可对关节进行动力性检查，选择最适合的处理方法，最大程度减少手术并发症。③ 手术基本不影响关节周围肌肉结构，仅使用2 枚空心螺钉固定，提供一定抗旋转能力，术后可早期进行功能锻炼，有效防止关节长期固定引起的废用和并发症 [17-18]。④ 关节镜下手术可在清理关节内血凝块、骨及软骨碎片的同时处理肌腱、软骨、肩袖、盂唇等损伤，达到对肩关节功能最大程度的恢复。但是，应注意关节镜下撬拨复位骨折是利用杠杆原理，由于撬拨复位需要稳固的支点，所以粉碎性骨折处理较困难。
Constant评分和ASES评分[5]是临床常用的肩关节功能评价标准，本研究同时采用Rowe评分评价肩关节稳定性，恢复肩关节稳定性是治疗成功的关键。本组患者术后肩关节活动度及以上评分均较术前显著提高，提示关节镜下撬拨复位内固定可保证骨折愈合，并恢复肩关节功能及稳定性。
综上述，采用关节镜辅助下微创手术治疗移位性肩胛颈骨折具有手术创伤小、骨折复位良好、并发症少等优点，但本组病例较少，其远期疗效有待扩大样本量进一步随访观察明确。
