引用本文： 周晓, 芮永军, 薛明宇, 许亚军, 郑和平. 游离尺动脉近中段穿支蒂M形皮瓣修复手指末节脱套伤. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(6): 791-792. doi: 10.7507/1002-1892.20140175 复制
对于手指末节脱套伤，为保留患指长度和功能，既往以交臂皮瓣或腹部带蒂皮瓣修复为主，手术操作简便，但皮瓣外形臃肿、感觉恢复差，且需二次手术断蒂。随着显微外科的发展，近年多采用游离趾甲瓣修复，可获得良好外形及功能，但需牺牲部分足趾。2012年3 月－2013年3月，我们采用游离尺动脉近中段穿支蒂M形皮瓣修复手指末节脱套伤9例，取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女2例；年龄18～68岁，平均38岁。致伤原因：冲压伤5例，机器绞轧伤4例。损伤指别：示指4例，中指3例，环指2例。均为远侧指间关节以远皮肤软组织脱套缺损。合并末节指骨骨折1例，伸肌腱止点断裂1例。伤后至手术时间3～8 h，平均4.6 h。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉下取平卧位，上肢上气囊止血带后手术。首先，创面彻底清创；对合并的伸肌腱止点断裂采用锚钉固定，末节指骨骨折以1.0 mm克氏针固定。于指侧方作Z形切口，暴露并标记需要吻合的指动脉、指神经及静脉。皮瓣设计：以尺动脉体表投影线为皮瓣轴心线，尺动脉近中段穿支穿出深筋膜处（肱骨内上髁下方8.7 cm）为皮瓣中点；根据创面大小及形状，适当放大10%设计M形皮瓣。皮瓣切取：作桡掌侧切口，切开皮肤及皮下组织，注意游离保护浅静脉及前臂内侧皮神经，根据受区吻合血管情况适当游离后切断结扎备用，切取皮瓣至深筋膜下间隙，于尺侧腕屈肌桡侧与指浅屈肌的肌间隙寻及穿出深筋膜的穿支，并适当调整皮瓣设计线。切开并游离皮瓣仅尺动脉穿支与皮瓣相连。本组皮瓣切取范围为6.5 cm × 1.8 cm～6.8 cm × 2.2 cm。松止血带，检查皮瓣血运良好给予双极电凝彻底止血后，尽可能靠近尺动脉穿支蒂部结扎，M形皮瓣瓦合固定修复末节指端。将皮瓣缝合口置于侧方，显微镜下用11-0缝线吻合尺动脉穿支-指动脉、尺动脉穿支伴行静脉-掌侧浅静脉，皮瓣浅静脉-指背静脉、皮瓣皮神经-指神经断端。供区创面直接缝合。
1.3 术后处理
术后给予预防感染、活血、消肿等对症治疗，患指石膏托功能位固定10 d。术后2周拆线，待1个月皮瓣成活稳定后开始患指屈伸功能锻炼及弹力塑形。
2 结果
本组1例背侧皮瓣术后8 h发生张力水疱，给予间断拆线，皮瓣切口周围肝素盐水纱布湿敷，每天换药3 次，连续3 d后皮瓣成活；其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。术后9例均获随访，随访时间6～17个月，平均12个月。除1例术后发生张力性水疱者皮瓣色素沉着较明显外，其余皮瓣外形、质地均良好；末次随访时皮瓣两点辨别觉为7～12 mm，平均9 mm；参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评价手指功能：获优8例，良1例。见图 1。
图1
患者，男，45岁，冲压伤致中指末节脱套伤 ⓐ 术前掌侧 ⓑ 术前背侧 ⓒ 术中皮瓣设计 ⓓ 术后即刻掌侧 ⓔ 术后即刻背侧 ⓕ 术后11个月掌侧 ⓖ 术后11个月背侧
3 讨论
对于手指末节脱套伤，再植是最理想的修复方法，但临床上撕脱组织往往损伤严重，失去了再植条件。截指残端修复操作简便，但会造成患指短缩缺失，严重影响患指外观和功能[2]。为保留患指长度，有学者采用尺动脉腕上皮支皮瓣修复，但该皮瓣供区需植皮修复，同时该皮瓣切取往往包含了尺神经手背支，对手背感觉功能破坏较大[3-4]。为此，我们在尺动脉近中段穿支皮瓣[5]基础上，提出利用游离尺动脉近中段穿支蒂设计M形皮瓣修复指端脱套伤，皮瓣内皮神经与指神经吻合重建皮瓣感觉，达到完整保留指骨及指体长度，又恢复指体功能及感觉的目的。
该皮瓣具有以下优点：① 皮瓣瓦合修复指端后，缝合切口位于指侧方，术后指端瘢痕不明显，外形较满意。② 尺动脉近中段穿支为非主干血管，切除后对前臂血供无明显影响；此外皮瓣因有恒定的尺动脉穿支供血，成活率高，对缺血撕脱末节指骨的再血管化有一定作用。③ 供、受区皮肤色泽、质地及组织结构相似，柔软、耐磨，同时皮瓣带有支配的神经，患指感觉恢复良好。④ 供区可直接缝合。缺点：① 供区位于前臂内侧，伏案工作者可能有不适感，同时对前臂局部外观有一定影响。② 术后指甲缺损，影响患指外观。③ 皮瓣穿支血管外径仅1 mm左右，对术者显微技术要求较高。
注意事项：① 皮瓣设计时，首先根据彩色超声多普勒血流探测仪探查情况初步定位皮瓣穿支穿出点，并结合术中观察皮瓣穿支走行情况进行必要调整；同时，皮瓣面积较创面适当放大10%，避免缝合后早期皮瓣肿胀导致回流受限，影响皮瓣成活。② 术中应尽可能多吻合尺动脉穿支的伴行静脉和浅表静脉。本组1 例术后发生静脉回流障碍者，分析原因为术中只吻合伴行静脉，虽经过早期换药拆除缝线后成活，但后期皮瓣色素沉着严重影响外观。③ 术后待皮瓣成活稳定后，尽早进行患指功能锻炼，避免因长时间固定导致手指关节僵硬，同时使用瘢痕贴及弹力指套对患指皮瓣进行塑形。
对于手指末节脱套伤，为保留患指长度和功能，既往以交臂皮瓣或腹部带蒂皮瓣修复为主，手术操作简便，但皮瓣外形臃肿、感觉恢复差，且需二次手术断蒂。随着显微外科的发展，近年多采用游离趾甲瓣修复，可获得良好外形及功能，但需牺牲部分足趾。2012年3 月－2013年3月，我们采用游离尺动脉近中段穿支蒂M形皮瓣修复手指末节脱套伤9例，取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女2例；年龄18～68岁，平均38岁。致伤原因：冲压伤5例，机器绞轧伤4例。损伤指别：示指4例，中指3例，环指2例。均为远侧指间关节以远皮肤软组织脱套缺损。合并末节指骨骨折1例，伸肌腱止点断裂1例。伤后至手术时间3～8 h，平均4.6 h。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉下取平卧位，上肢上气囊止血带后手术。首先，创面彻底清创；对合并的伸肌腱止点断裂采用锚钉固定，末节指骨骨折以1.0 mm克氏针固定。于指侧方作Z形切口，暴露并标记需要吻合的指动脉、指神经及静脉。皮瓣设计：以尺动脉体表投影线为皮瓣轴心线，尺动脉近中段穿支穿出深筋膜处（肱骨内上髁下方8.7 cm）为皮瓣中点；根据创面大小及形状，适当放大10%设计M形皮瓣。皮瓣切取：作桡掌侧切口，切开皮肤及皮下组织，注意游离保护浅静脉及前臂内侧皮神经，根据受区吻合血管情况适当游离后切断结扎备用，切取皮瓣至深筋膜下间隙，于尺侧腕屈肌桡侧与指浅屈肌的肌间隙寻及穿出深筋膜的穿支，并适当调整皮瓣设计线。切开并游离皮瓣仅尺动脉穿支与皮瓣相连。本组皮瓣切取范围为6.5 cm × 1.8 cm～6.8 cm × 2.2 cm。松止血带，检查皮瓣血运良好给予双极电凝彻底止血后，尽可能靠近尺动脉穿支蒂部结扎，M形皮瓣瓦合固定修复末节指端。将皮瓣缝合口置于侧方，显微镜下用11-0缝线吻合尺动脉穿支-指动脉、尺动脉穿支伴行静脉-掌侧浅静脉，皮瓣浅静脉-指背静脉、皮瓣皮神经-指神经断端。供区创面直接缝合。
1.3 术后处理
术后给予预防感染、活血、消肿等对症治疗，患指石膏托功能位固定10 d。术后2周拆线，待1个月皮瓣成活稳定后开始患指屈伸功能锻炼及弹力塑形。
2 结果
本组1例背侧皮瓣术后8 h发生张力水疱，给予间断拆线，皮瓣切口周围肝素盐水纱布湿敷，每天换药3 次，连续3 d后皮瓣成活；其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。术后9例均获随访，随访时间6～17个月，平均12个月。除1例术后发生张力性水疱者皮瓣色素沉着较明显外，其余皮瓣外形、质地均良好；末次随访时皮瓣两点辨别觉为7～12 mm，平均9 mm；参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评价手指功能：获优8例，良1例。见图 1。
图1
患者，男，45岁，冲压伤致中指末节脱套伤 ⓐ 术前掌侧 ⓑ 术前背侧 ⓒ 术中皮瓣设计 ⓓ 术后即刻掌侧 ⓔ 术后即刻背侧 ⓕ 术后11个月掌侧 ⓖ 术后11个月背侧
3 讨论
对于手指末节脱套伤，再植是最理想的修复方法，但临床上撕脱组织往往损伤严重，失去了再植条件。截指残端修复操作简便，但会造成患指短缩缺失，严重影响患指外观和功能[2]。为保留患指长度，有学者采用尺动脉腕上皮支皮瓣修复，但该皮瓣供区需植皮修复，同时该皮瓣切取往往包含了尺神经手背支，对手背感觉功能破坏较大[3-4]。为此，我们在尺动脉近中段穿支皮瓣[5]基础上，提出利用游离尺动脉近中段穿支蒂设计M形皮瓣修复指端脱套伤，皮瓣内皮神经与指神经吻合重建皮瓣感觉，达到完整保留指骨及指体长度，又恢复指体功能及感觉的目的。
该皮瓣具有以下优点：① 皮瓣瓦合修复指端后，缝合切口位于指侧方，术后指端瘢痕不明显，外形较满意。② 尺动脉近中段穿支为非主干血管，切除后对前臂血供无明显影响；此外皮瓣因有恒定的尺动脉穿支供血，成活率高，对缺血撕脱末节指骨的再血管化有一定作用。③ 供、受区皮肤色泽、质地及组织结构相似，柔软、耐磨，同时皮瓣带有支配的神经，患指感觉恢复良好。④ 供区可直接缝合。缺点：① 供区位于前臂内侧，伏案工作者可能有不适感，同时对前臂局部外观有一定影响。② 术后指甲缺损，影响患指外观。③ 皮瓣穿支血管外径仅1 mm左右，对术者显微技术要求较高。
注意事项：① 皮瓣设计时，首先根据彩色超声多普勒血流探测仪探查情况初步定位皮瓣穿支穿出点，并结合术中观察皮瓣穿支走行情况进行必要调整；同时，皮瓣面积较创面适当放大10%，避免缝合后早期皮瓣肿胀导致回流受限，影响皮瓣成活。② 术中应尽可能多吻合尺动脉穿支的伴行静脉和浅表静脉。本组1 例术后发生静脉回流障碍者，分析原因为术中只吻合伴行静脉，虽经过早期换药拆除缝线后成活，但后期皮瓣色素沉着严重影响外观。③ 术后待皮瓣成活稳定后，尽早进行患指功能锻炼，避免因长时间固定导致手指关节僵硬，同时使用瘢痕贴及弹力指套对患指皮瓣进行塑形。
