引用本文： 唐修俊, 李海, 魏在荣, 王波, 祁建平. 指蹼动脉穿支掌背皮瓣修复手指近节供区创面. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(5): 659-660. doi: 10.7507/1002-1892.20140145 复制
手指中末节创面常采用指固有动脉穿支皮瓣或指固有动脉逆行岛状皮瓣修复，供区位于手指近节指蹼，一般采用植皮方式修复[1]，因此切取皮瓣时需保留肌腱腱膜以利于植皮成活。但当皮瓣切取面积较大时，需同时切取部分指蹼间皮肤，造成皮肤与腱性组织间存在间隙，不利于植皮成活，供区常遗留瘢痕挛缩或瘢痕增生，影响手指分指及掌指关节屈曲功能。指蹼动脉穿支掌背皮瓣具有血供可靠、供区可直接缝合等优点[2-3]，2010年9月－2013年9月我们采用该皮瓣修复手指近节供区创面23例，疗效良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男14例，女9例；年龄8～68岁，中位年龄40岁。致伤原因：机器伤6例，重物压榨伤6例，交通事故伤5例，锐器伤3例，烧伤或手术后瘢痕3例。左手10例，右手13例。损伤指别：示指11例，中指5例，环指4例，小指3例。创面位于手指中节9例，中末节14例。创面均轻度污染；合并肌腱外露17例，骨组织外露3例，肌腱及骨组织外露3例；指背肌腱部分缺损3例。原始创面范围1.8cm× 1.0cm～3.3cm× 2.0cm。患者受伤至入院时间3h～4d，平均18 h。本组10例采用同指指固有动脉穿支皮瓣，切取范围为2.0cm× 1.4cm～3.5cm× 2.0cm；13例采用指固有动脉皮瓣，切取范围为3.0cm× 1.5 cm～3.6 cm × 2.0cm。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，患者取平卧位，不驱血在气囊止血带充气止血下手术。手指原始创面修复后，供区缺损均采用指蹼动脉穿支掌背皮瓣修复。皮瓣旋转点设计于指蹼动脉近端背侧穿支穿出点，掌指关节远端约0.5 cm处；修复示指尺侧、中指桡侧创面以第2掌背动脉投影线为轴线，中指尺侧、环指桡侧创面以第3掌背动脉投影线为轴线，环指尺侧、小指桡侧创面以第4掌背动脉投影线为轴线。首先沿设计线由皮瓣远端至近端切开皮肤、皮下组织，在伸肌腱膜浅面掀起皮瓣，找到掌背动脉，保留远端掌背动脉与指蹼动脉连接部、蒂部形成一个宽度＞0.5 cm的筋膜蒂，明确皮瓣血运良好后通过明道或暗道移位修复供区创面。本组指蹼动脉穿支掌背皮瓣切取范围为2.0 cm × 1.4cm～3.6cm × 2.0 cm。掌背供区均直接缝合。
1.3 术后处理
术后常规行“三抗”治疗。密切观察皮瓣血运，10～12d拆线。术后2 d指导患者逐渐行手部功能锻炼，2周后在保护皮瓣情况下参与日常生活、工作。
2 结果
术后本组指蹼动脉穿支掌背皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口Ⅰ期愈合。术后20例获随访，随访时间2～18个月，平均12个月。皮瓣外形良好，掌背肌腱无粘连，掌指关节活动良好，指蹼无瘢痕增生及挛缩；皮瓣两点辨别觉8～12 mm，平均10 mm。末次随访时，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评定手指主动活动度，本组获优16例，良3例，可1例，优良率95%。见图 1。
图1
患者，女，48岁，机器伤致右示指中末节缺损 ⓐ 术前 ⓑ 术中指固有动脉皮瓣和指蹼动脉穿支掌背皮瓣切取 ⓒ 皮瓣修复术后即刻 ⓓ 术后6个月手指外观及伸屈功能
3 讨论
3.1 指蹼动脉穿支掌背皮瓣的优缺点
优点：① 指蹼动脉穿支掌背皮瓣血管蒂恒定，且手术操作简便，成活率高[5]，皮瓣韧而薄[2]，皮瓣主体位于掌背侧。② 由于植皮需局部打包加压，对手术静脉回流及动脉血供造成影响，进而影响手指及皮瓣血供；采用指蹼动脉穿支掌背皮瓣修复手指皮瓣供区，修复后直接无张力缝合，手指血供无影响。③ 若手指供区植皮部分坏死局部瘢痕愈合，尤其是指蹼处产生瘢痕将影响手指分指及并指功能；植皮成活后皮下无脂肪及筋膜组织，局部皮肤活动性稍差。而指蹼动脉穿支掌背皮瓣带有脂肪及筋膜，故修复后手指外观饱满，掌指关节活动明显改善，皮瓣修复术后第2天即可行功能锻炼，避免植皮早期需要制动，影响手指功能恢复的弊端。④ 由于手指供区无需植皮，故对于有手指背侧腱束缺损者在切取指固有动脉穿支皮瓣或指固有动脉皮瓣时可携带部分侧腱束修复，对手指活动无明显影响。缺点：皮瓣切取后会遗留线状瘢痕。
3.2 手术注意事项
① 术前需评估指蹼动脉及掌背皮肤情况，掌背皮肤挫伤时，不宜选择该手术方式。② 指蹼动脉在掌指关节平面近端约0.5 cm范围内，注意保护指蹼动脉穿支，蒂部可保留0.5 cm宽的筋膜蒂，皮瓣蒂应足够长，防止牵拉、扭曲或受压[6]。
手指中末节创面常采用指固有动脉穿支皮瓣或指固有动脉逆行岛状皮瓣修复，供区位于手指近节指蹼，一般采用植皮方式修复[1]，因此切取皮瓣时需保留肌腱腱膜以利于植皮成活。但当皮瓣切取面积较大时，需同时切取部分指蹼间皮肤，造成皮肤与腱性组织间存在间隙，不利于植皮成活，供区常遗留瘢痕挛缩或瘢痕增生，影响手指分指及掌指关节屈曲功能。指蹼动脉穿支掌背皮瓣具有血供可靠、供区可直接缝合等优点[2-3]，2010年9月－2013年9月我们采用该皮瓣修复手指近节供区创面23例，疗效良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男14例，女9例；年龄8～68岁，中位年龄40岁。致伤原因：机器伤6例，重物压榨伤6例，交通事故伤5例，锐器伤3例，烧伤或手术后瘢痕3例。左手10例，右手13例。损伤指别：示指11例，中指5例，环指4例，小指3例。创面位于手指中节9例，中末节14例。创面均轻度污染；合并肌腱外露17例，骨组织外露3例，肌腱及骨组织外露3例；指背肌腱部分缺损3例。原始创面范围1.8cm× 1.0cm～3.3cm× 2.0cm。患者受伤至入院时间3h～4d，平均18 h。本组10例采用同指指固有动脉穿支皮瓣，切取范围为2.0cm× 1.4cm～3.5cm× 2.0cm；13例采用指固有动脉皮瓣，切取范围为3.0cm× 1.5 cm～3.6 cm × 2.0cm。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，患者取平卧位，不驱血在气囊止血带充气止血下手术。手指原始创面修复后，供区缺损均采用指蹼动脉穿支掌背皮瓣修复。皮瓣旋转点设计于指蹼动脉近端背侧穿支穿出点，掌指关节远端约0.5 cm处；修复示指尺侧、中指桡侧创面以第2掌背动脉投影线为轴线，中指尺侧、环指桡侧创面以第3掌背动脉投影线为轴线，环指尺侧、小指桡侧创面以第4掌背动脉投影线为轴线。首先沿设计线由皮瓣远端至近端切开皮肤、皮下组织，在伸肌腱膜浅面掀起皮瓣，找到掌背动脉，保留远端掌背动脉与指蹼动脉连接部、蒂部形成一个宽度＞0.5 cm的筋膜蒂，明确皮瓣血运良好后通过明道或暗道移位修复供区创面。本组指蹼动脉穿支掌背皮瓣切取范围为2.0 cm × 1.4cm～3.6cm × 2.0 cm。掌背供区均直接缝合。
1.3 术后处理
术后常规行“三抗”治疗。密切观察皮瓣血运，10～12d拆线。术后2 d指导患者逐渐行手部功能锻炼，2周后在保护皮瓣情况下参与日常生活、工作。
2 结果
术后本组指蹼动脉穿支掌背皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口Ⅰ期愈合。术后20例获随访，随访时间2～18个月，平均12个月。皮瓣外形良好，掌背肌腱无粘连，掌指关节活动良好，指蹼无瘢痕增生及挛缩；皮瓣两点辨别觉8～12 mm，平均10 mm。末次随访时，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评定手指主动活动度，本组获优16例，良3例，可1例，优良率95%。见图 1。
图1
患者，女，48岁，机器伤致右示指中末节缺损 ⓐ 术前 ⓑ 术中指固有动脉皮瓣和指蹼动脉穿支掌背皮瓣切取 ⓒ 皮瓣修复术后即刻 ⓓ 术后6个月手指外观及伸屈功能
3 讨论
3.1 指蹼动脉穿支掌背皮瓣的优缺点
优点：① 指蹼动脉穿支掌背皮瓣血管蒂恒定，且手术操作简便，成活率高[5]，皮瓣韧而薄[2]，皮瓣主体位于掌背侧。② 由于植皮需局部打包加压，对手术静脉回流及动脉血供造成影响，进而影响手指及皮瓣血供；采用指蹼动脉穿支掌背皮瓣修复手指皮瓣供区，修复后直接无张力缝合，手指血供无影响。③ 若手指供区植皮部分坏死局部瘢痕愈合，尤其是指蹼处产生瘢痕将影响手指分指及并指功能；植皮成活后皮下无脂肪及筋膜组织，局部皮肤活动性稍差。而指蹼动脉穿支掌背皮瓣带有脂肪及筋膜，故修复后手指外观饱满，掌指关节活动明显改善，皮瓣修复术后第2天即可行功能锻炼，避免植皮早期需要制动，影响手指功能恢复的弊端。④ 由于手指供区无需植皮，故对于有手指背侧腱束缺损者在切取指固有动脉穿支皮瓣或指固有动脉皮瓣时可携带部分侧腱束修复，对手指活动无明显影响。缺点：皮瓣切取后会遗留线状瘢痕。
3.2 手术注意事项
① 术前需评估指蹼动脉及掌背皮肤情况，掌背皮肤挫伤时，不宜选择该手术方式。② 指蹼动脉在掌指关节平面近端约0.5 cm范围内，注意保护指蹼动脉穿支，蒂部可保留0.5 cm宽的筋膜蒂，皮瓣蒂应足够长，防止牵拉、扭曲或受压[6]。
