引用本文： 张逸凌, 沈景, 毛智, 龙安华, 张立海, 唐佩福. 股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素分析. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(5): 610-614. doi: 10.7507/1002-1892.20140136 复制
随着社会老龄化进展，股骨粗隆间骨折发生率迅速增长[1]，临床以手术治疗为主[2]。常用的手术方式是切开复位内固定术，主要包括髓内固定与髓外固定两种方式，临床医生偏向于选择髓内固定[3]。骨折及手术治疗过程中出血无法避免，有研究报道髋部骨折内固定术中显性失血量仅为150～400 mL[4-7]，但通过血红蛋白或红细胞压积（hematocrit，Hct）差值计算得到的手术期间总失血量高达1 500 mL[4, 8]。学者认为这些高出的失血量为隐性失血量，造成隐性失血的主要原因为红细胞溶解、血液渗入组织间隙及关节中血液残留[4, 9]。虽然髓内固定具有术中显性失血少、输血可能性低等优点[6-7]，但手术耗时长、总失血量高[4, 7]，且因手术操作需破坏骨髓腔，造成髓腔内压升高，导致骨髓中脂肪颗粒溢出及渗入血管[10-12]，同时脂质物可引起刺状细胞性贫血性反应，进而导致溶血[13-14]。目前，对于股骨粗隆间骨折手术期间隐性失血的危险因素尚缺乏研究。鉴于此，本研究旨在探寻股骨粗隆间骨折内固定术中导致隐性失血的危险因素，以及明确髓内固定与髓外固定之间隐性失血的差异，以期为临床治疗该疾病降低隐性失血提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 股骨粗隆间骨折；② 新鲜骨折（骨折后2周内手术）；③ 骨折后首次手术；④ 采用手术治疗，包括动力髋螺钉、动力髁螺钉、重建钉、股骨近端髓内钉、Gamma钉及防旋型股骨近端髓内钉。
排除标准：① 年龄＜ 18岁；② 多发伤或多发骨折；③ 采用非内固定治疗；④ 慢性贫血；⑤ 伤前6个月内服用抗血小板聚集或抗凝药物；⑥ 先天性凝血因子缺乏；⑦ 术后出现肉眼血尿/便者；⑧ 输血后出现典型溶血反应。
1993年1月 －2008年12月共317例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男154例，女163例；年龄（69.86 ± 15.42）岁，以60岁为界限分为＜ 60岁组（66例）与≥60岁组（251例）；身高1.50～1.84 m，平均1.64 m；体重39～85 kg，平均62.26 kg。致伤原因：摔伤260例，交通事故伤30例，高处坠落伤27例。骨折按AO分型：A1.1型23例，A1.2型48例，A1.3型34例，A2.1型37例，A2.2型94例，A2.3型42例，A3.1型16例，A3.2型12例，A3.3型11例；稳定型骨折（A1.1～A2.1型）142例，不稳定型骨折（A2.2～A3.3型）175例。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级53例，Ⅱ级194例，Ⅲ级67例，Ⅳ级3例。麻醉方式：全麻141例，脊髓麻醉141例，神经阻滞麻醉35例。受伤至手术时间7 h～33 d，平均4.58 d，分为≤2 d组（72例）与＞ 2 d组（245例）；手术时间（61.99 ± 18.25） min，分为≤60 min组（186例）与＞ 60 min组（131例）。术中输注红细胞患者84例，输注红细胞量为200～1 000 mL，平均515.24 mL。本组术后引流量0～750 mL，平均61.85 mL。合并内科疾病185例，包括高血压105例、糖尿病35例、冠心病69例、心功能不全7例、脑梗死53例、肺部疾病22例、肝脏疾病6例、消化系统疾病8 例、肾脏疾病4例、免疫系统疾病10例、老年痴呆14例、肿瘤8例。骨折采用髓内固定203例和髓外固定114例。
1.3 检测指标
所有患者于术前1 d及术后2～3 d常规行血液检查，记录Hct用于计算患者显性失血量及隐性失血量。显性失血量包括引流瓶、纱布及无菌布巾中的血量及术后引流量。隐性失血量计算公式[15]：总红细胞丢失量－显性失血量+输注红细胞量，其中总红细胞丢失量=患者血容量×（术前Hct－术后Hct） × 1 000[16]；血容量计算公式[17]：女性血容量=身高（m）3 × 0.356 1 +体重（kg）× 0.033 08 + 0.183 3，男性血容量=身高（m）3 × 0.366 9 +体重（kg） × 0.032 19 + 0.604 1。本组患者手术前后均无离子浓度（钾、钠、氯等）异常，血容量在正常范围内，因此患者的总血量在手术期间无变化；同时，每次输注的单位红细胞液体内红细胞数目相同，因此在计算输注红细胞量时为定值。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。隐性失血量以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析或t检验；多分类变量设立相应的哑变量，经单因素分析后P≤0.10的变量被认为是潜在影响变量，进入多重线性回归分析（采取强行进入法），用于评价影响隐性失血的危险因素。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组患者总红细胞丢失量为（918.60 ± 204.44） mL，术中显性失血量为（257.32 ± 271.24）mL，隐性失血量为（797.77 ± 192.58）mL。
影响术中隐性失血量单因素分析结果见表 1。结果显示，性别、年龄、致伤原因、骨折类型、ASA分级、麻醉方式、高血压病史、糖尿病病史、受伤至手术时间、手术时间、术中是否输注红细胞、内固定类型对术中隐性失血量有影响（P≤0.10），纳入多重线性回归分析。多重线性回归分析结果显示，影响隐性失血量的危险因素是年龄、骨折类型、麻醉方式和内固定类型，见表 2。
表1
单因素分析结果
Table1.
Result of single factor analysis
表2
多重线性回归分析结果
Table2.
Result of multiple linear regression analysis
3 讨论
本研究通过分析影响股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素，发现髓内固定方式、不稳定型骨折、高龄以及全麻是增加隐性失血的独立危险因素；其中老年不稳定型骨折患者在全麻方式下进行髓内固定术时，隐性失血最显著。
股骨粗隆间骨折常用髓内固定与髓外固定治疗，本研究结果提示髓内固定术中隐性失血量显著高于髓外固定，这与相关研究结果[18]一致。有研究发现采用不同内固定器械，术中隐性失血量也存在一定差异[19]。我们认为其原因可能为髓内固定术中，由于在骨髓腔反复操作与破坏，以及主钉植入时增加了髓腔内压，尤其是不稳定型骨折中，促进了骨髓中脂肪渗入血管中，最终导致隐性失血增加。提示如术中减少骨髓腔内的操作、设计对骨髓腔压力改变更少的髓内钉，理论上可以降低隐性失血，但需进一步研究明确。
除内固定方式外，骨折类型、患者年龄以及麻醉方式也是影响隐性失血的危险因素。目前，有关以上因素对隐性失血影响的相关报道较少。不稳定型骨折被认为是复杂、严重的骨折类型，其软组损伤较严重，与稳定型骨折相比，此类骨折组织间隙中红细胞的渗入更多，隐性失血显著提高。而老年患者身体一般情况欠佳，抗打击能力较差，更容易发生贫血情况[4]。另外，由于全麻会引起患者血管舒张，进而导致失血量增加，同样也会增加组织间隙中血液的渗入，增加隐性失血量。
同时，髋部骨折本身也会造成大量失血，有研究发现髋部骨折患者伤后3 d左右（手术前）血红蛋白可降低至20.2 g/L[8]。因此，本研究选择手术前后早期的血液学检查指标作为计算的依据，旨在尽可能降低骨折本身失血造成的影响，但不能完全消除骨折本身造成的失血对研究结果产生的影响。
综上述，在临床手术中应充分重视患者的隐性失血，本研究结果显示股骨粗隆间骨折患者手术期间的隐性失血量显著高于显性失血量，影响隐性失血的危险因素有高龄（＞ 60岁）、不稳定型骨折、全麻方式及髓内固定。尤其是老年不稳定型骨折患者在全麻下进行髓内固定中隐性失血量更显著，这种差异可能与髓内固定手术本身操作有关。但本研究也存在一些不足：为回顾性研究，存在回忆偏倚；未能精确评估患者在不同时期血容量的变化以及对Hct值的影响；不能完全排除全麻药物产生的影响；ASA分级中Ⅳ级例数太少，未作相关分析。
随着社会老龄化进展，股骨粗隆间骨折发生率迅速增长[1]，临床以手术治疗为主[2]。常用的手术方式是切开复位内固定术，主要包括髓内固定与髓外固定两种方式，临床医生偏向于选择髓内固定[3]。骨折及手术治疗过程中出血无法避免，有研究报道髋部骨折内固定术中显性失血量仅为150～400 mL[4-7]，但通过血红蛋白或红细胞压积（hematocrit，Hct）差值计算得到的手术期间总失血量高达1 500 mL[4, 8]。学者认为这些高出的失血量为隐性失血量，造成隐性失血的主要原因为红细胞溶解、血液渗入组织间隙及关节中血液残留[4, 9]。虽然髓内固定具有术中显性失血少、输血可能性低等优点[6-7]，但手术耗时长、总失血量高[4, 7]，且因手术操作需破坏骨髓腔，造成髓腔内压升高，导致骨髓中脂肪颗粒溢出及渗入血管[10-12]，同时脂质物可引起刺状细胞性贫血性反应，进而导致溶血[13-14]。目前，对于股骨粗隆间骨折手术期间隐性失血的危险因素尚缺乏研究。鉴于此，本研究旨在探寻股骨粗隆间骨折内固定术中导致隐性失血的危险因素，以及明确髓内固定与髓外固定之间隐性失血的差异，以期为临床治疗该疾病降低隐性失血提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 股骨粗隆间骨折；② 新鲜骨折（骨折后2周内手术）；③ 骨折后首次手术；④ 采用手术治疗，包括动力髋螺钉、动力髁螺钉、重建钉、股骨近端髓内钉、Gamma钉及防旋型股骨近端髓内钉。
排除标准：① 年龄＜ 18岁；② 多发伤或多发骨折；③ 采用非内固定治疗；④ 慢性贫血；⑤ 伤前6个月内服用抗血小板聚集或抗凝药物；⑥ 先天性凝血因子缺乏；⑦ 术后出现肉眼血尿/便者；⑧ 输血后出现典型溶血反应。
1993年1月 －2008年12月共317例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男154例，女163例；年龄（69.86 ± 15.42）岁，以60岁为界限分为＜ 60岁组（66例）与≥60岁组（251例）；身高1.50～1.84 m，平均1.64 m；体重39～85 kg，平均62.26 kg。致伤原因：摔伤260例，交通事故伤30例，高处坠落伤27例。骨折按AO分型：A1.1型23例，A1.2型48例，A1.3型34例，A2.1型37例，A2.2型94例，A2.3型42例，A3.1型16例，A3.2型12例，A3.3型11例；稳定型骨折（A1.1～A2.1型）142例，不稳定型骨折（A2.2～A3.3型）175例。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级53例，Ⅱ级194例，Ⅲ级67例，Ⅳ级3例。麻醉方式：全麻141例，脊髓麻醉141例，神经阻滞麻醉35例。受伤至手术时间7 h～33 d，平均4.58 d，分为≤2 d组（72例）与＞ 2 d组（245例）；手术时间（61.99 ± 18.25） min，分为≤60 min组（186例）与＞ 60 min组（131例）。术中输注红细胞患者84例，输注红细胞量为200～1 000 mL，平均515.24 mL。本组术后引流量0～750 mL，平均61.85 mL。合并内科疾病185例，包括高血压105例、糖尿病35例、冠心病69例、心功能不全7例、脑梗死53例、肺部疾病22例、肝脏疾病6例、消化系统疾病8 例、肾脏疾病4例、免疫系统疾病10例、老年痴呆14例、肿瘤8例。骨折采用髓内固定203例和髓外固定114例。
1.3 检测指标
所有患者于术前1 d及术后2～3 d常规行血液检查，记录Hct用于计算患者显性失血量及隐性失血量。显性失血量包括引流瓶、纱布及无菌布巾中的血量及术后引流量。隐性失血量计算公式[15]：总红细胞丢失量－显性失血量+输注红细胞量，其中总红细胞丢失量=患者血容量×（术前Hct－术后Hct） × 1 000[16]；血容量计算公式[17]：女性血容量=身高（m）3 × 0.356 1 +体重（kg）× 0.033 08 + 0.183 3，男性血容量=身高（m）3 × 0.366 9 +体重（kg） × 0.032 19 + 0.604 1。本组患者手术前后均无离子浓度（钾、钠、氯等）异常，血容量在正常范围内，因此患者的总血量在手术期间无变化；同时，每次输注的单位红细胞液体内红细胞数目相同，因此在计算输注红细胞量时为定值。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。隐性失血量以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析或t检验；多分类变量设立相应的哑变量，经单因素分析后P≤0.10的变量被认为是潜在影响变量，进入多重线性回归分析（采取强行进入法），用于评价影响隐性失血的危险因素。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组患者总红细胞丢失量为（918.60 ± 204.44） mL，术中显性失血量为（257.32 ± 271.24）mL，隐性失血量为（797.77 ± 192.58）mL。
影响术中隐性失血量单因素分析结果见表 1。结果显示，性别、年龄、致伤原因、骨折类型、ASA分级、麻醉方式、高血压病史、糖尿病病史、受伤至手术时间、手术时间、术中是否输注红细胞、内固定类型对术中隐性失血量有影响（P≤0.10），纳入多重线性回归分析。多重线性回归分析结果显示，影响隐性失血量的危险因素是年龄、骨折类型、麻醉方式和内固定类型，见表 2。
表1
单因素分析结果
Table1.
Result of single factor analysis
表2
多重线性回归分析结果
Table2.
Result of multiple linear regression analysis
3 讨论
本研究通过分析影响股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素，发现髓内固定方式、不稳定型骨折、高龄以及全麻是增加隐性失血的独立危险因素；其中老年不稳定型骨折患者在全麻方式下进行髓内固定术时，隐性失血最显著。
股骨粗隆间骨折常用髓内固定与髓外固定治疗，本研究结果提示髓内固定术中隐性失血量显著高于髓外固定，这与相关研究结果[18]一致。有研究发现采用不同内固定器械，术中隐性失血量也存在一定差异[19]。我们认为其原因可能为髓内固定术中，由于在骨髓腔反复操作与破坏，以及主钉植入时增加了髓腔内压，尤其是不稳定型骨折中，促进了骨髓中脂肪渗入血管中，最终导致隐性失血增加。提示如术中减少骨髓腔内的操作、设计对骨髓腔压力改变更少的髓内钉，理论上可以降低隐性失血，但需进一步研究明确。
除内固定方式外，骨折类型、患者年龄以及麻醉方式也是影响隐性失血的危险因素。目前，有关以上因素对隐性失血影响的相关报道较少。不稳定型骨折被认为是复杂、严重的骨折类型，其软组损伤较严重，与稳定型骨折相比，此类骨折组织间隙中红细胞的渗入更多，隐性失血显著提高。而老年患者身体一般情况欠佳，抗打击能力较差，更容易发生贫血情况[4]。另外，由于全麻会引起患者血管舒张，进而导致失血量增加，同样也会增加组织间隙中血液的渗入，增加隐性失血量。
同时，髋部骨折本身也会造成大量失血，有研究发现髋部骨折患者伤后3 d左右（手术前）血红蛋白可降低至20.2 g/L[8]。因此，本研究选择手术前后早期的血液学检查指标作为计算的依据，旨在尽可能降低骨折本身失血造成的影响，但不能完全消除骨折本身造成的失血对研究结果产生的影响。
综上述，在临床手术中应充分重视患者的隐性失血，本研究结果显示股骨粗隆间骨折患者手术期间的隐性失血量显著高于显性失血量，影响隐性失血的危险因素有高龄（＞ 60岁）、不稳定型骨折、全麻方式及髓内固定。尤其是老年不稳定型骨折患者在全麻下进行髓内固定中隐性失血量更显著，这种差异可能与髓内固定手术本身操作有关。但本研究也存在一些不足：为回顾性研究，存在回忆偏倚；未能精确评估患者在不同时期血容量的变化以及对Hct值的影响；不能完全排除全麻药物产生的影响；ASA分级中Ⅳ级例数太少，未作相关分析。
