引用本文： 贾森皓, 段琛, 郭伟, 贾鑫, 熊江, 许永乐, 刘杰, 张韬, 宋玉祥. 覆膜Cheatham-platinum支架治疗主动脉缩窄的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(4): 503-506. doi: 10.7507/1002-1892.20140113 复制
主动脉缩窄（coarctation of aorta，CoA）是一类先天性动脉疾病，占所有先天性心血管病的5%～8%，其主要病变是主动脉局限性短段管腔狭窄或闭塞并引起主动脉血流障碍，病变常见于降主动脉近端、邻近动脉导管或动脉韧带部位[1-2]。近年来，随着腔内技术的飞速发展，该疾病逐渐由传统手术治疗转向微创腔内治疗，球囊扩张成形术和金属裸支架植入术均对该疾病有一定效果，但术后再狭窄以及动脉瘤或夹层形成仍不可忽视。覆膜Cheatham-platinum（CP）支架是治疗该疾病的有效方法，其术后并发症发生率有所下降，但目前国内该技术临床研究较少。现回顾分析2007年1月－2013年9月我们应用覆膜CP支架治疗的15例CoA患者临床资料，探讨其可行性及安全性，并分析其疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者纳入标准
① 明显桡-股动脉搏动延迟；② 静息状态时上、下肢有创收缩压压差＞ 20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或运动后上、下肢有创收缩压压差＞ 30 mm Hg；③ 收缩压压差较小时，合并下列1项或多项：明显侧支循环形成、左心功能不全、进展性高血压、主动脉瓣病变、主动脉瘤、冠状动脉或颈动脉粥样硬化[3]。2007年1月－2013年9月共16例患者符合纳入标准，其中1例因病变累及左侧锁骨下动脉且左侧椎动脉为优势动脉而未采用覆膜CP支架治疗，余15例均采用覆膜CP支架治疗。
1.2 一般资料
本组男8例，女7例；年龄13～56岁，平均27.7岁。共16处病变，其中15处位于左锁骨下动脉起始部以远，1处位于左颈总动脉起始部与左锁骨下动脉起始部之间。15例均患有高血压，其中3例于入院体检时发现，12例有既往高血压病史；2例患有乙型肝炎；2 例既往发生脑梗死；3例患有先天性心脏瓣膜疾病，已行手术治疗。主要临床表现为头晕、易倦，活动后心悸、气急、头颈部血管搏动强烈，上肢动脉收缩压明显高于下肢。
1.3 手术方法
患者于局麻（4例）、全麻（10例）或基础麻醉（1 例）后取仰卧位；股动脉逆行穿刺，置入5F动脉鞘，其中10例采用经皮穿刺，5例采用切开穿刺；静脉给予肝素（100 U/kg，最大量5 000 U）后，应用带标记的猪尾造影导管行主动脉弓、降主动脉造影包括前后位、侧位、左前斜位等不同投射角度；行CoA段及近远端多段收缩压测定；确定CoA部位、缩窄程度、病变远近端主动脉内径，与左锁骨下动脉的关系以及是否合并其他血管畸形。根据病变长度及直径选择合适的覆膜CP支架和BIB（balloon in balloon）球囊（NuMed公司，美国），术者习惯选用外球囊直径较缩窄前后主动脉内径大2 mm左右的BIB球囊，支架长度应保证缩窄两端分别有10 mm以上的支架锚定在正常主动脉上。将支架预置在BIB球囊上，同时彻底排除BIB球囊中气体；经导管交换成Lunderquist导丝（COOK公司，美国），将短鞘交换成14F 90 cm长鞘（COOK 公司，美国）跨过主动脉缩窄部位，撤出长鞘扩张器；放入携带支架的BIB球囊，回撤长鞘，准确定位后顺序扩张内、外球囊，直至支架达预期直径且支架近远端与缩窄病变近远端主动脉紧密贴合后，释放并撤出球囊；造影确认主动脉支架形态，测量支架近远端主动脉内压力以及缩窄程度改变情况；撤出长鞘、导丝，穿刺点用血管封堵器封闭，加压包扎。治疗即时成功标准为：跨缩窄段收缩压压差＜ 20 mm Hg。本组16处缩窄病变中，成功植入15枚覆膜CP支架，支架长度为28～45 mm，平均40.5 mm；余1处缩窄病变较轻，经球囊扩张成形术后，管腔明显改善，血流通畅，未放置支架。
1.4 术后处理及随访
术后口服硫酸氢氯吡格雷片（75 mg/d），连续服用3个月。出院后1、3、6、12个月随访，1年后每年随访1次。通过超声心动图、心电图、上下肢动脉收缩压测量、主动脉造影检查来评估心功能、跨缩窄段收缩压压差、缩窄段直径、支架位置及形态。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
15例患者均顺利完成手术。跨缩窄段收缩压压差由术前（58.1 ± 19.5）mm Hg下降为术后即刻（6.2 ± 5.6） mm Hg，病变部位狭窄程度由术前73.8% ± 12.8%下降为术后即刻16.7% ± 5.6%，比较差异均有统计学意义（t=12.483，P=0.000；t=15.631，P=0.000）。1例因血管封堵器未能封闭穿刺点，中转血管缝合后，穿刺点闭合良好，足背及胫后动脉搏动正常；其余患者均成功应用封堵器封闭穿刺点，所有穿刺点愈合良好，无穿刺点动脉夹层、假性动脉瘤及明显皮下血肿发生，患者术后48 h内均可下床适度行走。本组患者住院时间为6～18 d，平均11.1 d。15例均获随访，随访时间1～81个月，平均29.7个月。患者头晕症状均明显减轻，运动耐量明显改善；上下肢动脉收缩压压差均＜ 20 mm Hg；末次随访收缩压及舒张压[分别为（125.2 ± 9.1） mm Hg和（78.5 ± 7.3）mm Hg]均较术前[（162.9 ± 19.6）mm Hg和（91.6 ± 15.3）mm Hg]明显改善，差异有统计学意义（t=7.725，P=0.000；t=3.651，P=0.000）。主动脉造影示支架位置正常，形态良好，无夹层及动脉瘤形成，无再缩窄或再狭窄发生（图 1）。
图1
患者，女，27岁，左锁骨下动脉起始部以远CoA ⓐ 术前数字减影血管造影示降主动脉缩窄，跨缩窄段收缩压压差100 mm Hg ⓑ 覆膜CP支架植入后数字减影血管造影示管腔即刻通畅，跨缩窄段收缩压压差降至13 mm Hg ⓒ ~ ⓔ 术后4 d、3个月、30个月，主动脉螺旋CT血管造影示支架位置正常，形态良好，未发生夹层、动脉瘤或再缩窄
Figure1.
A 27-year-old female patient with CoA located beyond the origin of the left subdavian artery ⓐ Preoperative digital subtraction angiography,showing descending aortic coarctation,and the systolic pressure gradient across the lesion of 100 mm Hg ⓑ Digital subtraction angiography at immediate after covered CP stent implantation,showing that the lumen was unobstructed and the systolic pressure gradient across the lesion decreased to 13 mm Hg ⓒ - ⓔ Computed tomography angiography at 4 days,3 months,and 30 months after operation respectively,showing that the location and shape of the covered CP stent were good,and no aortic dissection,aneurysm,or recoarctation occurred
3 讨论
CoA是一种严重的先天性血管疾病，通常因高血压进行体检时发现，在未经治疗情况下，CoA患者通常死于脑出血、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、主动脉破裂等，平均预期寿命为35岁，其中90%死亡年龄＜ 50岁[4]。因此，该疾病一经确诊，应立即治疗。目前，腔内介入术是治疗该疾病的主要方法。1982年，Singer等[5]首次应用球囊扩张成形术治疗CoA，此后球囊扩张成形术便以其操作简便、即时效果明显等优势广泛用于CoA治疗。亦有文献报道[6]，球囊扩张成形术可替代传统手术方式治疗CoA。尽管如此，与其相关的内膜撕裂、动脉夹层或动脉瘤形成以及术后出现的血管回缩甚至再缩窄等问题仍不可忽视。Parra-Bravo等[7]对35例经球囊扩张成形术治疗的CoA患者随访发现，术后再缩窄发生率达48.6%。20世纪90年代，金属裸支架逐渐用于治疗CoA，其径向支撑力有效地解决了球囊扩张成形术后因血管弹性回缩出现的管腔缩小甚至再缩窄问题。Thanopoulos等[8]报道的一项为期6年的随访结果显示，71例采用金属裸支架治疗的CoA患者随访中均未发生再缩窄。然而，金属裸支架植入后，血流对管壁的冲击和压力仍然存在，术后发生夹层和动脉瘤等并发症仍屡见报道[9-10]。
目前，对于CoA越来越多地采用覆膜支架治疗，覆膜CP支架即是其中之一。覆膜CP支架是一种激光焊接而成的Z型铂铱合金支架，该支架边缘圆钝，对血管壁损伤较小，扩张后短缩率较低，支架表面的聚四氟乙烯膜可有效阻止血流直接冲击血管壁。文献显示[11-15]，覆膜CP支架能有效扩大缩窄段主动脉直径，降低跨缩窄段收缩压压差，并改善患者高血压情况。Sadiq等[11]发现覆膜CP支架对重度CoA患者具有良好疗效。本研究结果显示，支架植入后病变部位狭窄程度明显改善，跨缩窄段收缩压压差随之降低；与术前相比，末次随访时患者收缩压和舒张压均降低，并且收缩压下降更明显。亦有文献显示[16-17]，覆膜CP支架植入后，近中期随访时发生再缩窄和动脉瘤的几率基本为0。对于合并动脉导管未闭的CoA患者，覆膜CP支架在解决缩窄病变的同时，还能够封闭动脉导管开口，达到了“一站式”治疗效果，与其他方法相比，治疗过程大为简化。俞飞成等[18]报道了1例覆膜CP支架治疗合并动脉导管未闭的CoA患者，支架植入后狭窄处管腔明显扩大，动脉导管封堵完全。此外，覆膜CP支架亦具有良好的再扩张性能。Butera等[14]对7例覆膜CP支架植入患者进行再扩张后随访发现，支架稳定且未发生支架相关并发症。因此，对于生长发育期的青少年以及血管状态较差而不能一次完成扩张的CoA患者，覆膜CP支架是较理想选择。本组15例CoA患者均采用覆膜CP支架治疗，随访期间未发现夹层、动脉瘤及再缩窄，极大地降低了再干预率，与球囊扩张成形术及金属裸支架植入术相比，具有明显优 势。
BIB球囊的应用也极大地提高了支架植入术的准确性和安全性，内、外球囊的相继扩张可使支架准确定位并与血管壁紧密贴合，降低了普通球囊扩张时因球囊意外膨胀而导致支架损伤血管的发生率。在应用BIB球囊扩张时，我们习惯将覆膜CP支架扩张成中间略细于两端的腰鼓形，此形状有利于支架固定于病变部位，降低支架移位的发生率，随访结果显示本组均未发生支架移位现象。为使预置于BIB球囊上的覆膜CP支架能够顺利通过鞘，一般会选择大于球囊所需鞘2～3F的鞘。然而大尺寸鞘易对血管造成损伤，并且增大了穿刺点封闭难度。因此，应注意轻柔操作，尽量避免反复移动鞘。本组患者中，1例因鞘的尺寸过大，血管封堵器未能封闭穿刺点，中转血管缝合后，穿刺点闭合良好，足背及胫后动脉搏动正常。对于严重CoA患者，当鞘无法直接通过缩窄管腔时，可先用普通球囊进行预扩张。此外，需谨慎处理覆膜CP支架对分支血管以及脊髓动脉的覆盖问题。当缩窄病变累及左侧锁骨下动脉起始部时，支架植入前应进行双侧椎动脉及全脑造影，若左侧椎动脉为优势动脉，则同时须考虑行左锁骨下动脉重建。因脊髓动脉通常起始于T9水平，所以应用覆膜CP支架治疗CoA时，覆盖脊髓动脉的可能性较低，目前尚未见此类报道。
综上述，覆膜CP支架植入术对于青少年及成人CoA患者具有良好的近中期疗效，与金属裸支架植入术和球囊扩张成形术相比，夹层、动脉瘤及再缩窄等并发症发生率较低，但尚缺乏远期随访结果。目前，国内关于覆膜CP支架治疗CoA的研究较少，本研究亦存在一定局限性，如临床病例较少、为非前瞻性研究等，远期疗效有待多中心随机对照研究明确。
主动脉缩窄（coarctation of aorta，CoA）是一类先天性动脉疾病，占所有先天性心血管病的5%～8%，其主要病变是主动脉局限性短段管腔狭窄或闭塞并引起主动脉血流障碍，病变常见于降主动脉近端、邻近动脉导管或动脉韧带部位[1-2]。近年来，随着腔内技术的飞速发展，该疾病逐渐由传统手术治疗转向微创腔内治疗，球囊扩张成形术和金属裸支架植入术均对该疾病有一定效果，但术后再狭窄以及动脉瘤或夹层形成仍不可忽视。覆膜Cheatham-platinum（CP）支架是治疗该疾病的有效方法，其术后并发症发生率有所下降，但目前国内该技术临床研究较少。现回顾分析2007年1月－2013年9月我们应用覆膜CP支架治疗的15例CoA患者临床资料，探讨其可行性及安全性，并分析其疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者纳入标准
① 明显桡-股动脉搏动延迟；② 静息状态时上、下肢有创收缩压压差＞ 20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或运动后上、下肢有创收缩压压差＞ 30 mm Hg；③ 收缩压压差较小时，合并下列1项或多项：明显侧支循环形成、左心功能不全、进展性高血压、主动脉瓣病变、主动脉瘤、冠状动脉或颈动脉粥样硬化[3]。2007年1月－2013年9月共16例患者符合纳入标准，其中1例因病变累及左侧锁骨下动脉且左侧椎动脉为优势动脉而未采用覆膜CP支架治疗，余15例均采用覆膜CP支架治疗。
1.2 一般资料
本组男8例，女7例；年龄13～56岁，平均27.7岁。共16处病变，其中15处位于左锁骨下动脉起始部以远，1处位于左颈总动脉起始部与左锁骨下动脉起始部之间。15例均患有高血压，其中3例于入院体检时发现，12例有既往高血压病史；2例患有乙型肝炎；2 例既往发生脑梗死；3例患有先天性心脏瓣膜疾病，已行手术治疗。主要临床表现为头晕、易倦，活动后心悸、气急、头颈部血管搏动强烈，上肢动脉收缩压明显高于下肢。
1.3 手术方法
患者于局麻（4例）、全麻（10例）或基础麻醉（1 例）后取仰卧位；股动脉逆行穿刺，置入5F动脉鞘，其中10例采用经皮穿刺，5例采用切开穿刺；静脉给予肝素（100 U/kg，最大量5 000 U）后，应用带标记的猪尾造影导管行主动脉弓、降主动脉造影包括前后位、侧位、左前斜位等不同投射角度；行CoA段及近远端多段收缩压测定；确定CoA部位、缩窄程度、病变远近端主动脉内径，与左锁骨下动脉的关系以及是否合并其他血管畸形。根据病变长度及直径选择合适的覆膜CP支架和BIB（balloon in balloon）球囊（NuMed公司，美国），术者习惯选用外球囊直径较缩窄前后主动脉内径大2 mm左右的BIB球囊，支架长度应保证缩窄两端分别有10 mm以上的支架锚定在正常主动脉上。将支架预置在BIB球囊上，同时彻底排除BIB球囊中气体；经导管交换成Lunderquist导丝（COOK公司，美国），将短鞘交换成14F 90 cm长鞘（COOK 公司，美国）跨过主动脉缩窄部位，撤出长鞘扩张器；放入携带支架的BIB球囊，回撤长鞘，准确定位后顺序扩张内、外球囊，直至支架达预期直径且支架近远端与缩窄病变近远端主动脉紧密贴合后，释放并撤出球囊；造影确认主动脉支架形态，测量支架近远端主动脉内压力以及缩窄程度改变情况；撤出长鞘、导丝，穿刺点用血管封堵器封闭，加压包扎。治疗即时成功标准为：跨缩窄段收缩压压差＜ 20 mm Hg。本组16处缩窄病变中，成功植入15枚覆膜CP支架，支架长度为28～45 mm，平均40.5 mm；余1处缩窄病变较轻，经球囊扩张成形术后，管腔明显改善，血流通畅，未放置支架。
1.4 术后处理及随访
术后口服硫酸氢氯吡格雷片（75 mg/d），连续服用3个月。出院后1、3、6、12个月随访，1年后每年随访1次。通过超声心动图、心电图、上下肢动脉收缩压测量、主动脉造影检查来评估心功能、跨缩窄段收缩压压差、缩窄段直径、支架位置及形态。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
15例患者均顺利完成手术。跨缩窄段收缩压压差由术前（58.1 ± 19.5）mm Hg下降为术后即刻（6.2 ± 5.6） mm Hg，病变部位狭窄程度由术前73.8% ± 12.8%下降为术后即刻16.7% ± 5.6%，比较差异均有统计学意义（t=12.483，P=0.000；t=15.631，P=0.000）。1例因血管封堵器未能封闭穿刺点，中转血管缝合后，穿刺点闭合良好，足背及胫后动脉搏动正常；其余患者均成功应用封堵器封闭穿刺点，所有穿刺点愈合良好，无穿刺点动脉夹层、假性动脉瘤及明显皮下血肿发生，患者术后48 h内均可下床适度行走。本组患者住院时间为6～18 d，平均11.1 d。15例均获随访，随访时间1～81个月，平均29.7个月。患者头晕症状均明显减轻，运动耐量明显改善；上下肢动脉收缩压压差均＜ 20 mm Hg；末次随访收缩压及舒张压[分别为（125.2 ± 9.1） mm Hg和（78.5 ± 7.3）mm Hg]均较术前[（162.9 ± 19.6）mm Hg和（91.6 ± 15.3）mm Hg]明显改善，差异有统计学意义（t=7.725，P=0.000；t=3.651，P=0.000）。主动脉造影示支架位置正常，形态良好，无夹层及动脉瘤形成，无再缩窄或再狭窄发生（图 1）。
图1
患者，女，27岁，左锁骨下动脉起始部以远CoA ⓐ 术前数字减影血管造影示降主动脉缩窄，跨缩窄段收缩压压差100 mm Hg ⓑ 覆膜CP支架植入后数字减影血管造影示管腔即刻通畅，跨缩窄段收缩压压差降至13 mm Hg ⓒ ~ ⓔ 术后4 d、3个月、30个月，主动脉螺旋CT血管造影示支架位置正常，形态良好，未发生夹层、动脉瘤或再缩窄
Figure1.
A 27-year-old female patient with CoA located beyond the origin of the left subdavian artery ⓐ Preoperative digital subtraction angiography,showing descending aortic coarctation,and the systolic pressure gradient across the lesion of 100 mm Hg ⓑ Digital subtraction angiography at immediate after covered CP stent implantation,showing that the lumen was unobstructed and the systolic pressure gradient across the lesion decreased to 13 mm Hg ⓒ - ⓔ Computed tomography angiography at 4 days,3 months,and 30 months after operation respectively,showing that the location and shape of the covered CP stent were good,and no aortic dissection,aneurysm,or recoarctation occurred
3 讨论
CoA是一种严重的先天性血管疾病，通常因高血压进行体检时发现，在未经治疗情况下，CoA患者通常死于脑出血、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、主动脉破裂等，平均预期寿命为35岁，其中90%死亡年龄＜ 50岁[4]。因此，该疾病一经确诊，应立即治疗。目前，腔内介入术是治疗该疾病的主要方法。1982年，Singer等[5]首次应用球囊扩张成形术治疗CoA，此后球囊扩张成形术便以其操作简便、即时效果明显等优势广泛用于CoA治疗。亦有文献报道[6]，球囊扩张成形术可替代传统手术方式治疗CoA。尽管如此，与其相关的内膜撕裂、动脉夹层或动脉瘤形成以及术后出现的血管回缩甚至再缩窄等问题仍不可忽视。Parra-Bravo等[7]对35例经球囊扩张成形术治疗的CoA患者随访发现，术后再缩窄发生率达48.6%。20世纪90年代，金属裸支架逐渐用于治疗CoA，其径向支撑力有效地解决了球囊扩张成形术后因血管弹性回缩出现的管腔缩小甚至再缩窄问题。Thanopoulos等[8]报道的一项为期6年的随访结果显示，71例采用金属裸支架治疗的CoA患者随访中均未发生再缩窄。然而，金属裸支架植入后，血流对管壁的冲击和压力仍然存在，术后发生夹层和动脉瘤等并发症仍屡见报道[9-10]。
目前，对于CoA越来越多地采用覆膜支架治疗，覆膜CP支架即是其中之一。覆膜CP支架是一种激光焊接而成的Z型铂铱合金支架，该支架边缘圆钝，对血管壁损伤较小，扩张后短缩率较低，支架表面的聚四氟乙烯膜可有效阻止血流直接冲击血管壁。文献显示[11-15]，覆膜CP支架能有效扩大缩窄段主动脉直径，降低跨缩窄段收缩压压差，并改善患者高血压情况。Sadiq等[11]发现覆膜CP支架对重度CoA患者具有良好疗效。本研究结果显示，支架植入后病变部位狭窄程度明显改善，跨缩窄段收缩压压差随之降低；与术前相比，末次随访时患者收缩压和舒张压均降低，并且收缩压下降更明显。亦有文献显示[16-17]，覆膜CP支架植入后，近中期随访时发生再缩窄和动脉瘤的几率基本为0。对于合并动脉导管未闭的CoA患者，覆膜CP支架在解决缩窄病变的同时，还能够封闭动脉导管开口，达到了“一站式”治疗效果，与其他方法相比，治疗过程大为简化。俞飞成等[18]报道了1例覆膜CP支架治疗合并动脉导管未闭的CoA患者，支架植入后狭窄处管腔明显扩大，动脉导管封堵完全。此外，覆膜CP支架亦具有良好的再扩张性能。Butera等[14]对7例覆膜CP支架植入患者进行再扩张后随访发现，支架稳定且未发生支架相关并发症。因此，对于生长发育期的青少年以及血管状态较差而不能一次完成扩张的CoA患者，覆膜CP支架是较理想选择。本组15例CoA患者均采用覆膜CP支架治疗，随访期间未发现夹层、动脉瘤及再缩窄，极大地降低了再干预率，与球囊扩张成形术及金属裸支架植入术相比，具有明显优 势。
BIB球囊的应用也极大地提高了支架植入术的准确性和安全性，内、外球囊的相继扩张可使支架准确定位并与血管壁紧密贴合，降低了普通球囊扩张时因球囊意外膨胀而导致支架损伤血管的发生率。在应用BIB球囊扩张时，我们习惯将覆膜CP支架扩张成中间略细于两端的腰鼓形，此形状有利于支架固定于病变部位，降低支架移位的发生率，随访结果显示本组均未发生支架移位现象。为使预置于BIB球囊上的覆膜CP支架能够顺利通过鞘，一般会选择大于球囊所需鞘2～3F的鞘。然而大尺寸鞘易对血管造成损伤，并且增大了穿刺点封闭难度。因此，应注意轻柔操作，尽量避免反复移动鞘。本组患者中，1例因鞘的尺寸过大，血管封堵器未能封闭穿刺点，中转血管缝合后，穿刺点闭合良好，足背及胫后动脉搏动正常。对于严重CoA患者，当鞘无法直接通过缩窄管腔时，可先用普通球囊进行预扩张。此外，需谨慎处理覆膜CP支架对分支血管以及脊髓动脉的覆盖问题。当缩窄病变累及左侧锁骨下动脉起始部时，支架植入前应进行双侧椎动脉及全脑造影，若左侧椎动脉为优势动脉，则同时须考虑行左锁骨下动脉重建。因脊髓动脉通常起始于T9水平，所以应用覆膜CP支架治疗CoA时，覆盖脊髓动脉的可能性较低，目前尚未见此类报道。
综上述，覆膜CP支架植入术对于青少年及成人CoA患者具有良好的近中期疗效，与金属裸支架植入术和球囊扩张成形术相比，夹层、动脉瘤及再缩窄等并发症发生率较低，但尚缺乏远期随访结果。目前，国内关于覆膜CP支架治疗CoA的研究较少，本研究亦存在一定局限性，如临床病例较少、为非前瞻性研究等，远期疗效有待多中心随机对照研究明确。
