引用本文： 王宝云, 唐修俊, 魏在荣, 王达利, 孙广峰, 王波, 祁建平, 金文虎. 前臂骨间背侧动脉穿支分叶皮瓣修复手背部或腕部两处创面疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(4): 495-498. doi: 10.7507/1002-1892.20140111 复制
临床对手部多处皮肤缺损合并肌腱骨外露的修复方法较多，如骨间背侧肌皮瓣、游离皮瓣等，各有优缺点[1-2]。其中采用桡、尺动脉穿支皮瓣修复，对供区损伤大，多数需植皮修复；游离皮瓣修复手术操作复杂，对术者显微技术要求较高[3]；带蒂皮瓣修复操作简便，但对于存在多处创面且创面不规则时，单叶皮瓣不能一次修复，需多个皮瓣修复。我们结合前臂骨间背侧动脉穿支血管链状吻合特点，提出共用同一血管主干、根据不同穿支制备合适大小分叶皮瓣修复手背部多处皮肤缺损。2009年10月－2012年10月，我们收治12例手背部或腕部两处创面的患者，采用前臂骨间背侧动脉穿支分叶皮瓣修复，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女7例；年龄19～54岁，平均37岁。左侧6例，右侧6例。机器绞榨伤致拇指Ⅳ度缺损伴手背及虎口皮肤软组织缺损、骨外露4例；交通事故伤致手背及虎口皮肤软组织缺损伴肌腱及骨外露3例；重物压伤致手背部两处皮肤软组织缺损伴肌腱缺损3例；受伤至入院时间为3～12 h，平均6 h。肿瘤切除术后腕部两处创面伴肌腱外露2例。 4例合并掌骨骨折。两处创面中，较大创面缺损范围为4.0 cm × 3.5 cm～5.0 cm × 3.0 cm，较小创面为2.5 cm × 2.0 cm～4.0 cm × 3.0 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
术前使用彩色超声多普勒血流探测仪探测骨间背侧动脉的穿支点并标记，以患肢同侧肱骨外髁与尺骨茎突桡侧缘连线为皮瓣轴线[4]，尺骨茎突近端3 cm处为皮瓣最远旋转点。创面印模后将纸模中心放在穿支血管处，根据创面大小及两个创面之间的距离结合穿支情况设计皮瓣，先设计远端创面的皮瓣，再设计近端创面的皮瓣。设计时需考虑皮瓣旋转后蒂部长度，以蒂部延长2～3 cm即可旋转后达到创面远端为标准。设计皮瓣面积比受区大约20%[5]。见图 1。
图1
前臂骨间背侧动脉分叶皮瓣设计示意图 1.2.2 皮瓣切取及修复
臂丛神经阻滞麻醉下，患者取平卧位、患肢外展，气囊止血带充气后手术。创面彻底扩创，去除坏死组织及水肿肉芽组织。按术前设计切取皮瓣：首先切取皮瓣近端，距肱骨外上髁约2 cm沿尺侧缘切开皮肤及皮下至深筋膜，靠近尺侧腕伸肌腱一侧切开深筋膜，于小指伸肌腱与尺侧腕伸肌腱间探查显露骨间背侧动脉并保护，显露肌间隙走行的骨间背侧血管，保留少许筋膜；切开桡侧缘时，于深筋膜浅层锐性分离，确定前臂骨间背侧动脉皮肤穿支存在后，保留两个皮瓣的穿支，保证两个皮瓣供血穿支之间骨间背侧血管的连续性，尽可能保留进入皮瓣的穿支。向前臂远端继续分离显露骨间背侧动脉远端，切断结扎沿途未进入皮瓣的其他分支，蒂部携带1～3 cm宽皮条及2～3 cm宽筋膜蒂，以增加皮瓣的静脉回流[6]；本组皮瓣蒂部长8～15 cm，平均10 cm。皮瓣切开后将皮瓣深筋膜及携带肌膜与真皮层暂时间断缝合，以防皮瓣分离牵拉损伤血管，影响皮瓣血供。切取皮瓣带蒂明道移位修复创面，本组3例皮瓣较厚，将皮瓣远端及周边修薄成真皮下血管网皮瓣。本组皮瓣切取范围：较大皮瓣为6 cm × 4 cm～8 cm × 3 cm ，较小皮瓣为3.0 cm × 2.5 cm ～5.0 cm × 3.0 cm。本组3例皮瓣宽度＞ 5 cm，其供区予以同侧大腿前内侧皮片游离植皮修复；其余皮瓣宽度均＜ 5 cm，供区经皮下充分游离后直接拉拢缝合。4例合并掌骨骨折者均急诊行克氏针固定，皮瓣移位时注意骨缝间彻底冲洗，避免坏死组织及分泌物残留。肌腱损伤一期行Kessler缝合。
1.3 术后处理
术后常规“三抗”治疗，室温保持22～25℃或40～60 W侧照灯局部持续照射7～10 d，照射距离30～40 cm[7]。术后2周拆线后开始手指、腕、肘及肩关节功能锻炼。合并骨折者术后延迟1周行功能锻炼，定期复查X线片观察骨痂生长情况，确定骨折愈合后拔出克氏针。
2 结果
术后本组皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合；供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～36个月，平均20个月。皮瓣色泽、质地好；其中3例皮瓣外形稍臃肿，于术后3～6个月行皮瓣修薄术；其余皮瓣外形良好。6个月后皮瓣均恢复保护性感觉，末次随访时皮瓣两点辨别觉为10～14 mm，平均12 mm。X线片复查示骨折均临床愈合，愈合时间2～4个月，平均3个月。末次随访时，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[8]评定手指功能：获优10例，良2例。见图 2。
3 讨论
通过总结近年采用骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣移位修复手部创面的临床经验，我们认为该皮瓣具有血管解剖恒定、并发症少、手术操作简便等特点，但不能一期修复手部多处创面。虽然有研究报道骨间背侧动脉皮支血管存在一定变异，但在中间1/3的前臂骨间背侧动脉解剖变异甚少[9-10]。为此我们根据骨间背侧动脉有多个分支支配前臂外侧皮肤，并且分支血管口径较粗[11-12]的解剖特点，设计以骨间背侧动脉穿支为蒂的分叶皮瓣，以期达到同时修复多处创面的目的。
3.1 骨间背侧分叶皮瓣优缺点及适应证
优点：① 与传统单叶皮瓣相比，该分叶皮瓣设计更灵活。可首先根据创面形状及大小设计两个单叶皮瓣，然后串联成双叶皮瓣修复创面；并根据创面距离灵活设计皮瓣切取方法，以利其带蒂移位。② 对于多处创面，尤其是两个创面较分散时，采用单叶皮瓣修复时切取面积较大，会造成皮瓣浪费，而双叶皮瓣可根据创面形状确定切取面积，避免浪费，且切取面积也较单叶皮瓣扩大。③ 皮瓣较厚时可将远端及周边修薄成真皮下血管网皮瓣，改善皮瓣外观。本组3例患者经术中修薄后，皮瓣外观较好。④ 患者术后第2天即可进行患肢功能锻炼，避免术后肌腱粘连，为早期康复训练奠定良好基础。⑤ 由于供区在前臂尺背侧，皮肤质地、色泽与手背部相似[13]，此外术后供区可直接缝合，对伏案工作者影响小。⑥ 该皮瓣以骨间背侧血管逆行供血，保留了手部尺、桡动脉，最大程度保留手部血供。但分叶皮瓣手术时间较单叶皮瓣长是其缺点。
适应证：① 手背部血管弹性条件好，无明显动脉粥样硬化、脉管炎等血管疾病；不吸烟或吸烟少（＜ 20 支 / d）者；② 手背部两处皮肤软组织缺损、肌腱及骨外露面积较大，单一皮瓣修复供区不能直接缝合者；③ 供区无皮肤及血管损伤史。骨间背侧动脉穿支缺乏或变异者不能选择该皮瓣。
3.2 注意事项
① 因骨间背侧动脉穿支存在一定变异[14]，术前可采用彩色超声多普勒血流探测仪明确穿支穿出点，根据血流信号初步估计穿支血管口径，根据穿支穿出点与创面的距离设计皮瓣。术前若有条件可行选择性血管造影，了解骨间背侧动脉穿支及远端血管吻合情况。
② 手术时按尺侧、近侧、桡侧顺序操作，尽可能避免损伤穿支[15]。根据前臂中远段神经与血管解剖学特点[16]，骨间后神经位于骨间背侧动脉的桡侧，首先于尺侧分离皮瓣可避免损伤该神经；在分离血管及神经时注意保护神经，如遇神经与穿支骑跨时，不能切断神经，可将近端穿支解剖至骨间背侧动脉起始部，在皮瓣移位后，将该血管与受区动脉吻合。在分离腕背穿支时尽可能保留穿支，以免皮瓣逆行血供不足。术中明确骨间背侧动脉穿支分型，选择近心端粗大穿支为分叶皮瓣穿支，保留主干为分叶瓣旋转点，再次精确设计双叶皮瓣形状、大小。若术中发现分叶皮瓣远端皮瓣穿支血管较细时，在不影响皮瓣旋转的同时可以保留皮下深筋膜层，以增加远端皮瓣血供。
③ 术前严格检查，供区瘢痕及放射性损伤、术区有手术操作史者不能作为供区[17]，旋转点处皮肤损伤时及逆行供血吻合支损伤时，也不能采用该皮瓣。术后注意皮瓣蒂部血肿卡压，皮瓣蒂部通畅引流，术后抬高患肢以利肿胀消退。
④ 皮瓣蒂部切取时，仅需携带1～3 cm宽皮条及2～3 cm宽的软组织筋膜蒂。如果筋膜保留过宽，易导致蒂部臃肿受压，影响皮瓣蒂部旋转。
综上述，采用前臂骨间背侧动脉穿支分叶皮瓣可一期修复手背部或腕部两处创面。充分认识皮瓣穿支血管临床分型及变异情况，遵循正确手术操作顺序及穿支血管无创分离，保持皮瓣移位后蒂部松弛，有助于提高手术成功率，改善手术效果。
临床对手部多处皮肤缺损合并肌腱骨外露的修复方法较多，如骨间背侧肌皮瓣、游离皮瓣等，各有优缺点[1-2]。其中采用桡、尺动脉穿支皮瓣修复，对供区损伤大，多数需植皮修复；游离皮瓣修复手术操作复杂，对术者显微技术要求较高[3]；带蒂皮瓣修复操作简便，但对于存在多处创面且创面不规则时，单叶皮瓣不能一次修复，需多个皮瓣修复。我们结合前臂骨间背侧动脉穿支血管链状吻合特点，提出共用同一血管主干、根据不同穿支制备合适大小分叶皮瓣修复手背部多处皮肤缺损。2009年10月－2012年10月，我们收治12例手背部或腕部两处创面的患者，采用前臂骨间背侧动脉穿支分叶皮瓣修复，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女7例；年龄19～54岁，平均37岁。左侧6例，右侧6例。机器绞榨伤致拇指Ⅳ度缺损伴手背及虎口皮肤软组织缺损、骨外露4例；交通事故伤致手背及虎口皮肤软组织缺损伴肌腱及骨外露3例；重物压伤致手背部两处皮肤软组织缺损伴肌腱缺损3例；受伤至入院时间为3～12 h，平均6 h。肿瘤切除术后腕部两处创面伴肌腱外露2例。 4例合并掌骨骨折。两处创面中，较大创面缺损范围为4.0 cm × 3.5 cm～5.0 cm × 3.0 cm，较小创面为2.5 cm × 2.0 cm～4.0 cm × 3.0 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
术前使用彩色超声多普勒血流探测仪探测骨间背侧动脉的穿支点并标记，以患肢同侧肱骨外髁与尺骨茎突桡侧缘连线为皮瓣轴线[4]，尺骨茎突近端3 cm处为皮瓣最远旋转点。创面印模后将纸模中心放在穿支血管处，根据创面大小及两个创面之间的距离结合穿支情况设计皮瓣，先设计远端创面的皮瓣，再设计近端创面的皮瓣。设计时需考虑皮瓣旋转后蒂部长度，以蒂部延长2～3 cm即可旋转后达到创面远端为标准。设计皮瓣面积比受区大约20%[5]。见图 1。
图1
前臂骨间背侧动脉分叶皮瓣设计示意图 1.2.2 皮瓣切取及修复
臂丛神经阻滞麻醉下，患者取平卧位、患肢外展，气囊止血带充气后手术。创面彻底扩创，去除坏死组织及水肿肉芽组织。按术前设计切取皮瓣：首先切取皮瓣近端，距肱骨外上髁约2 cm沿尺侧缘切开皮肤及皮下至深筋膜，靠近尺侧腕伸肌腱一侧切开深筋膜，于小指伸肌腱与尺侧腕伸肌腱间探查显露骨间背侧动脉并保护，显露肌间隙走行的骨间背侧血管，保留少许筋膜；切开桡侧缘时，于深筋膜浅层锐性分离，确定前臂骨间背侧动脉皮肤穿支存在后，保留两个皮瓣的穿支，保证两个皮瓣供血穿支之间骨间背侧血管的连续性，尽可能保留进入皮瓣的穿支。向前臂远端继续分离显露骨间背侧动脉远端，切断结扎沿途未进入皮瓣的其他分支，蒂部携带1～3 cm宽皮条及2～3 cm宽筋膜蒂，以增加皮瓣的静脉回流[6]；本组皮瓣蒂部长8～15 cm，平均10 cm。皮瓣切开后将皮瓣深筋膜及携带肌膜与真皮层暂时间断缝合，以防皮瓣分离牵拉损伤血管，影响皮瓣血供。切取皮瓣带蒂明道移位修复创面，本组3例皮瓣较厚，将皮瓣远端及周边修薄成真皮下血管网皮瓣。本组皮瓣切取范围：较大皮瓣为6 cm × 4 cm～8 cm × 3 cm ，较小皮瓣为3.0 cm × 2.5 cm ～5.0 cm × 3.0 cm。本组3例皮瓣宽度＞ 5 cm，其供区予以同侧大腿前内侧皮片游离植皮修复；其余皮瓣宽度均＜ 5 cm，供区经皮下充分游离后直接拉拢缝合。4例合并掌骨骨折者均急诊行克氏针固定，皮瓣移位时注意骨缝间彻底冲洗，避免坏死组织及分泌物残留。肌腱损伤一期行Kessler缝合。
1.3 术后处理
术后常规“三抗”治疗，室温保持22～25℃或40～60 W侧照灯局部持续照射7～10 d，照射距离30～40 cm[7]。术后2周拆线后开始手指、腕、肘及肩关节功能锻炼。合并骨折者术后延迟1周行功能锻炼，定期复查X线片观察骨痂生长情况，确定骨折愈合后拔出克氏针。
2 结果
术后本组皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合；供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～36个月，平均20个月。皮瓣色泽、质地好；其中3例皮瓣外形稍臃肿，于术后3～6个月行皮瓣修薄术；其余皮瓣外形良好。6个月后皮瓣均恢复保护性感觉，末次随访时皮瓣两点辨别觉为10～14 mm，平均12 mm。X线片复查示骨折均临床愈合，愈合时间2～4个月，平均3个月。末次随访时，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[8]评定手指功能：获优10例，良2例。见图 2。
3 讨论
通过总结近年采用骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣移位修复手部创面的临床经验，我们认为该皮瓣具有血管解剖恒定、并发症少、手术操作简便等特点，但不能一期修复手部多处创面。虽然有研究报道骨间背侧动脉皮支血管存在一定变异，但在中间1/3的前臂骨间背侧动脉解剖变异甚少[9-10]。为此我们根据骨间背侧动脉有多个分支支配前臂外侧皮肤，并且分支血管口径较粗[11-12]的解剖特点，设计以骨间背侧动脉穿支为蒂的分叶皮瓣，以期达到同时修复多处创面的目的。
3.1 骨间背侧分叶皮瓣优缺点及适应证
优点：① 与传统单叶皮瓣相比，该分叶皮瓣设计更灵活。可首先根据创面形状及大小设计两个单叶皮瓣，然后串联成双叶皮瓣修复创面；并根据创面距离灵活设计皮瓣切取方法，以利其带蒂移位。② 对于多处创面，尤其是两个创面较分散时，采用单叶皮瓣修复时切取面积较大，会造成皮瓣浪费，而双叶皮瓣可根据创面形状确定切取面积，避免浪费，且切取面积也较单叶皮瓣扩大。③ 皮瓣较厚时可将远端及周边修薄成真皮下血管网皮瓣，改善皮瓣外观。本组3例患者经术中修薄后，皮瓣外观较好。④ 患者术后第2天即可进行患肢功能锻炼，避免术后肌腱粘连，为早期康复训练奠定良好基础。⑤ 由于供区在前臂尺背侧，皮肤质地、色泽与手背部相似[13]，此外术后供区可直接缝合，对伏案工作者影响小。⑥ 该皮瓣以骨间背侧血管逆行供血，保留了手部尺、桡动脉，最大程度保留手部血供。但分叶皮瓣手术时间较单叶皮瓣长是其缺点。
适应证：① 手背部血管弹性条件好，无明显动脉粥样硬化、脉管炎等血管疾病；不吸烟或吸烟少（＜ 20 支 / d）者；② 手背部两处皮肤软组织缺损、肌腱及骨外露面积较大，单一皮瓣修复供区不能直接缝合者；③ 供区无皮肤及血管损伤史。骨间背侧动脉穿支缺乏或变异者不能选择该皮瓣。
3.2 注意事项
① 因骨间背侧动脉穿支存在一定变异[14]，术前可采用彩色超声多普勒血流探测仪明确穿支穿出点，根据血流信号初步估计穿支血管口径，根据穿支穿出点与创面的距离设计皮瓣。术前若有条件可行选择性血管造影，了解骨间背侧动脉穿支及远端血管吻合情况。
② 手术时按尺侧、近侧、桡侧顺序操作，尽可能避免损伤穿支[15]。根据前臂中远段神经与血管解剖学特点[16]，骨间后神经位于骨间背侧动脉的桡侧，首先于尺侧分离皮瓣可避免损伤该神经；在分离血管及神经时注意保护神经，如遇神经与穿支骑跨时，不能切断神经，可将近端穿支解剖至骨间背侧动脉起始部，在皮瓣移位后，将该血管与受区动脉吻合。在分离腕背穿支时尽可能保留穿支，以免皮瓣逆行血供不足。术中明确骨间背侧动脉穿支分型，选择近心端粗大穿支为分叶皮瓣穿支，保留主干为分叶瓣旋转点，再次精确设计双叶皮瓣形状、大小。若术中发现分叶皮瓣远端皮瓣穿支血管较细时，在不影响皮瓣旋转的同时可以保留皮下深筋膜层，以增加远端皮瓣血供。
③ 术前严格检查，供区瘢痕及放射性损伤、术区有手术操作史者不能作为供区[17]，旋转点处皮肤损伤时及逆行供血吻合支损伤时，也不能采用该皮瓣。术后注意皮瓣蒂部血肿卡压，皮瓣蒂部通畅引流，术后抬高患肢以利肿胀消退。
④ 皮瓣蒂部切取时，仅需携带1～3 cm宽皮条及2～3 cm宽的软组织筋膜蒂。如果筋膜保留过宽，易导致蒂部臃肿受压，影响皮瓣蒂部旋转。
综上述，采用前臂骨间背侧动脉穿支分叶皮瓣可一期修复手背部或腕部两处创面。充分认识皮瓣穿支血管临床分型及变异情况，遵循正确手术操作顺序及穿支血管无创分离，保持皮瓣移位后蒂部松弛，有助于提高手术成功率，改善手术效果。
