引用本文： 邹传奇, 邱浩, 潘勇, 周跃, 初同伟. 一期经后路半椎体切除手术时机的选择对脊柱矫形效果的影响. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(4): 468-473. doi: 10.7507/1002-1892.20140106 复制
半椎体由一侧椎体形成障碍所致，是先天性脊柱畸形中最常见类型；半椎体切除可直接去除致病因素，是先天性脊柱半椎体畸形理想的治疗方法，但手术时机选择一直存在争议。现回顾分析2007年1月－2013年2月采用经后路半椎体切除植骨融合内固定术治疗的36例先天性脊柱半椎体畸形患者，根据年龄分为3组，比较不同年龄段手术对矫形效果的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者年龄5～48岁，平均16.8岁；根据年龄[1]分为≤10岁7例（A组），10～20岁22例（B组），＞ 20岁7例（C组）。患者均以脊柱侧后凸畸形为首诊原因。
A组：男4例，女3例；年龄5～10岁，平均8.4岁。单个半椎体5例，分别位于T10、T11、T12、L1、L3；2 个半椎体1例，位于T8、9；3个半椎体1例，位于T2、T5、L3。完全分节性半椎体4例，部分分节性半椎体2例，未分节1例。伴明显剃刀背畸形1例。1例患者C2～7、T2、T3、T4蝶形椎，左1～4后肋起始部融合畸形。
B组：男16例，女6例；年龄11～18岁，平均14.8岁。单个半椎体17例，分别位于T4、T11各1例，T6 2例，T12、L1、L3各3例，L2、L4各2例；2个半椎体4例，分别位于T4、5，T6、T8，T11、12，T11、L3；3个半椎体1例，位于T8、T11、L1。完全分节性半椎体12例，部分分节性半椎体7例，未分节3例。S形脊柱畸形8例，明显剃刀背畸形6例。
C组：男2例，女5例；年龄23～48岁，平均31.7岁。均为单个半椎体，分别位于T8、L1各1例，L2 2例，L3 3例。完全分节性半椎体5例，部分分节性半椎体1 例，未分节1例。伴明显剃刀背畸形1例。L5、S1、2隐性脊柱裂1例。
除1例B组患者为单纯后凸畸形外，余均为侧后凸畸形伴结构性或严重的非结构性代偿弯。所有患者入院后常规行脊柱全长X线片（包括左右 Bending 像）、MRI、CT 及三维重建检查，确定融合范围。3组患者性别、半椎体节段、类型、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
患者于全麻后取俯卧位，行胸腰部后正中纵行直切口，切开皮肤及皮下深筋膜，根据术前确定的融合范围显露后方关节突和部分肋骨等结构。于C臂X线机透视下，在半椎体上、下椎体两侧植入长短适宜的椎弓根螺钉。切除半椎体椎板，保护神经根及硬膜，对于完全分节性游离半椎体直接完整切除；对于部分分节性及未分节半椎体，采用楔形切除，将半椎体用骨刀切成碎片后取出，充分切除半椎体上、下终板。然后将连接棒预弯后植入左、右侧，通过旋棒、凸侧加压、凹侧撑开矫正脊柱侧后凸畸形。术中透视确定矫形满意后，拧紧螺钉。反复冲洗创口，于骶脊肌深面置入负压引流管，于切口下方穿出皮外，逐层关闭创口。无菌纱布、敷料包扎切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后应用抗生素、脱水剂等，引流量＜ 10 mL/24 h时拔除引流管。术后2周拆线，拆线后佩戴支具3～6 个月后下床活动。
术前、术后即刻及末次随访时各组摄脊柱全长正侧位X线片，测量并记录半椎体所致侧凸Cobb角、后凸Cobb角、C7铅垂线（C7 plumb line-center sacral vertical line，C7PL-CSVL），分别计算术后即刻改善率（与术前比较）和末次随访改善率（与术前比较）。观察脊柱外形、双肩、双髋平衡情况以及内固定物位置和矫形维持情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；不同年龄组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验；检验水准α=0.05。
2 结果
A组短节段固定融合4例，固定4个节段2例，5 个节段1例；B组患者固定2个节段4例、4个节段4 例、5个节段4例、6个节段2例、7个节段3例、10个节段2例、11个节段2例、12个节段1例；C组患者固定4个节段2例，5个节段3例，6个节段1例，12个节段1例。固定节段B、C组明显多于A组（P＜ 0.05），B、C组间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。手术时间A组少于C组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），A、B组间及B、C组间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。术中出血量B、C组显著高于A组（P＜ 0.05），B、C组间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 1。
表1
各组手术时间、术中出血量及固定节段比较（术后患者切口均Ⅰ期愈合。36例均获随访，随访时间7～62个月，平均31.3个月。随访期间无椎弓根切割、钉棒断裂、假关节形成等并发症发生。末次随访时31例患者双肩、双髋达平衡状态；B组3例患者双肩稍倾斜，A、C组各1例患者双髋未达平衡状态。见图 1。
图1
A组患儿，女，8岁，先天性T12半椎体，脊柱侧、后凸畸形 术前正侧位X线片示侧凸Cobb角34.5°、后凸 Cobb 角 48.6° 术前CT三维重建示半椎体 术后即刻正侧位X线片示侧凸 Cobb 角9.2°、后凸 Cobb 角 10.4° 术后2年取出内固定物后正侧位X线片示侧凸Cobb角13.3°、后凸Cobb角28°
Figure1.
An 8-year-old girl with congenital scoliosis and hemivertebra at T12 Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films,showing that the scoliosis Cobb angle was 34.5°,and the kyphosis Cobb angle was 48.6° Preoperative CT three-dimensional reconstruction,showing the hemivertebra Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation,showing that the scoliosis Cobb angle was 9.2°,and the kyphosis Cobb angle was 10.4° Anteroposterior and lateral X-ray films at postoperative 2 years after the internal fixation was removed,showing that the scoliosis Cobb angle was 13.3°,and kyphosis Cobb angle was 28°
组内比较：3组组内术后即刻及末次随访时侧凸Cobb角、C7PL-CSVL、后凸 Cobb 角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；术后即刻与末次随访间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。末次随访时，A、C组侧凸Cobb角改善率，B、C组后凸Cobb角改善率及A组C7PL-CSVL改善率与术后即刻比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），其余组内比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。组间比较：术前及术后即刻，各组间侧凸Cobb角、C7PL-CSVL、后凸 Cobb 角比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。除末次随访时侧凸Cobb角B组大于C组，后凸Cobb角术后即刻矫正率A、C组大于B组，后凸Cobb角末次随访矫正率B组小于C组，C7PL-CSVL术后即刻矫正率A组大于B组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）外，其余各组间比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 2～4。
表2
各组各时间点侧凸Cobb角及改善率比较（
表3
各组各时间点后凸Cobb角及改善率比较（
表4
各组各时间点C7PL-CSVL及改善率比较（3 讨论
脊柱半椎体畸形为椎体形成障碍所致，是导致先天性脊柱侧、后凸畸形最常见的原因，占先天性脊柱畸形的46%[2]。先天性脊柱半椎体畸形在患者青春期（女孩从11～12周岁至17～18周岁，男孩从13～14周岁至18～20周岁）发展最为迅速，一般年龄在11～19岁，并可导致躯干平衡失调，中后期可有脊髓或神经损伤，并出现双下肢麻木、疼痛，大小便功能障碍等，严重者可导致心肺功能不全。脊柱半椎体畸形由于脊柱畸形生长，导致患者生长发育受限，剃刀背畸形，双肩、双髋不平，斜颈，双下肢不等长，站立不稳等。先天性脊柱半椎体畸形常伴有椎体楔形变、隐性脊柱裂、脊髓空洞症、肋骨发育障碍或发育畸形、缺失等。
一期经后路半椎体切除直接去除致畸因素，通过椎弓根螺钉固定达到矫形目的。但手术时机的选择存在很大争议，尚无统一观点。Zhu等[3]通过对60例2～18岁经后路半椎体切除椎弓根螺钉固定患者长期随访，各个年龄段冠状面及矢状面均达到了较好矫形。但国内外大多文献[4-14]支持在4～5岁后进行手术矫形最为合适，且手术时机越早，矫形效果越好；4岁以下的患儿骨质较软且受内固定器械的限制，手术难度及风险较大；而4～5岁后椎弓根已发育完全，能够耐受椎弓根钉固定，并达到坚强的内固定效果，可维持较好矫形。有文献报道在5岁以前行手术治疗能达到较好矫形，并可采用短节段固定融合，保留更多活动度，对脊椎生长影响较小[15-19]。矫形手术应在结构性代偿弯形成前进行，特别是对预期畸形将会加重的患者，手术越早进行越好[20]；在骨发育成熟前进行手术治疗，可避免再次出现脊柱畸形[21]。Yaszay等[22]通过比较3种手术方式（经后路半椎体切除内固定、原位融合、只融合不切除）的矫形效果，提出早期经后路半椎体切除能够取得较好的矫形效果。
本研究患儿在幼儿时即发现后背包块数年，但在此期间侧、后凸畸形症状未明显加重；青春期后脊柱快速增长，畸形加重明显，这可能是大多患者集中在10～20岁的原因。分组比较3个年龄段术前、术后即刻及末次随访时数据，B组侧凸Cobb角、A组后凸Cobb角矫正丢失较多（P＜ 0.05），C组术后即刻和末次随访时后凸Cobb角改善率明显优于B组（P＜ 0.05）；A组C7PL-CSVL术后即刻改善率明显优于B组（P＜ 0.05），末次随访时A、B、C组患者躯干平衡均得到较好矫正。B组患者术后即刻及末次随访出现较大差异的原因可能是由于脊柱处于生长时期，行矫形手术后因患者脊柱生长导致矫正丢失。手术时间、术中出血量及固定节段随着年龄增长而增多，手术时间A组明显短于C组（P＜ 0.05），术中出血量及固定节段A组明显少于B、C组（P＜ 0.05）。可能原因是，患者年龄越大，脊柱侧、后凸畸形越严重，非结构性代偿弯向着结构性代偿弯发展，脊柱的柔韧性变差，矫形越发困难，手术时间必定延长，术中失血会更多，固定节段也会随畸形严重程度和僵硬程度增多，最终导致脊柱活动度降低，并增加患者的医疗费用和手术风险。
综上述，对于半椎体所致先天性脊柱侧、后凸畸形，采用经后路一期半椎体切除是安全有效的。对于先天性脊柱半椎体畸形患者，应在10岁之前，特别是在形成结构性代偿弯及脊柱僵硬前进行手术治疗，可缩短手术时间及固定节段，减少术中出血，对脊柱的生长、活动影响相对较小，矫形效果也较好。
半椎体由一侧椎体形成障碍所致，是先天性脊柱畸形中最常见类型；半椎体切除可直接去除致病因素，是先天性脊柱半椎体畸形理想的治疗方法，但手术时机选择一直存在争议。现回顾分析2007年1月－2013年2月采用经后路半椎体切除植骨融合内固定术治疗的36例先天性脊柱半椎体畸形患者，根据年龄分为3组，比较不同年龄段手术对矫形效果的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者年龄5～48岁，平均16.8岁；根据年龄[1]分为≤10岁7例（A组），10～20岁22例（B组），＞ 20岁7例（C组）。患者均以脊柱侧后凸畸形为首诊原因。
A组：男4例，女3例；年龄5～10岁，平均8.4岁。单个半椎体5例，分别位于T10、T11、T12、L1、L3；2 个半椎体1例，位于T8、9；3个半椎体1例，位于T2、T5、L3。完全分节性半椎体4例，部分分节性半椎体2例，未分节1例。伴明显剃刀背畸形1例。1例患者C2～7、T2、T3、T4蝶形椎，左1～4后肋起始部融合畸形。
B组：男16例，女6例；年龄11～18岁，平均14.8岁。单个半椎体17例，分别位于T4、T11各1例，T6 2例，T12、L1、L3各3例，L2、L4各2例；2个半椎体4例，分别位于T4、5，T6、T8，T11、12，T11、L3；3个半椎体1例，位于T8、T11、L1。完全分节性半椎体12例，部分分节性半椎体7例，未分节3例。S形脊柱畸形8例，明显剃刀背畸形6例。
C组：男2例，女5例；年龄23～48岁，平均31.7岁。均为单个半椎体，分别位于T8、L1各1例，L2 2例，L3 3例。完全分节性半椎体5例，部分分节性半椎体1 例，未分节1例。伴明显剃刀背畸形1例。L5、S1、2隐性脊柱裂1例。
除1例B组患者为单纯后凸畸形外，余均为侧后凸畸形伴结构性或严重的非结构性代偿弯。所有患者入院后常规行脊柱全长X线片（包括左右 Bending 像）、MRI、CT 及三维重建检查，确定融合范围。3组患者性别、半椎体节段、类型、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
患者于全麻后取俯卧位，行胸腰部后正中纵行直切口，切开皮肤及皮下深筋膜，根据术前确定的融合范围显露后方关节突和部分肋骨等结构。于C臂X线机透视下，在半椎体上、下椎体两侧植入长短适宜的椎弓根螺钉。切除半椎体椎板，保护神经根及硬膜，对于完全分节性游离半椎体直接完整切除；对于部分分节性及未分节半椎体，采用楔形切除，将半椎体用骨刀切成碎片后取出，充分切除半椎体上、下终板。然后将连接棒预弯后植入左、右侧，通过旋棒、凸侧加压、凹侧撑开矫正脊柱侧后凸畸形。术中透视确定矫形满意后，拧紧螺钉。反复冲洗创口，于骶脊肌深面置入负压引流管，于切口下方穿出皮外，逐层关闭创口。无菌纱布、敷料包扎切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后应用抗生素、脱水剂等，引流量＜ 10 mL/24 h时拔除引流管。术后2周拆线，拆线后佩戴支具3～6 个月后下床活动。
术前、术后即刻及末次随访时各组摄脊柱全长正侧位X线片，测量并记录半椎体所致侧凸Cobb角、后凸Cobb角、C7铅垂线（C7 plumb line-center sacral vertical line，C7PL-CSVL），分别计算术后即刻改善率（与术前比较）和末次随访改善率（与术前比较）。观察脊柱外形、双肩、双髋平衡情况以及内固定物位置和矫形维持情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；不同年龄组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验；检验水准α=0.05。
2 结果
A组短节段固定融合4例，固定4个节段2例，5 个节段1例；B组患者固定2个节段4例、4个节段4 例、5个节段4例、6个节段2例、7个节段3例、10个节段2例、11个节段2例、12个节段1例；C组患者固定4个节段2例，5个节段3例，6个节段1例，12个节段1例。固定节段B、C组明显多于A组（P＜ 0.05），B、C组间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。手术时间A组少于C组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），A、B组间及B、C组间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。术中出血量B、C组显著高于A组（P＜ 0.05），B、C组间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 1。
表1
各组手术时间、术中出血量及固定节段比较（术后患者切口均Ⅰ期愈合。36例均获随访，随访时间7～62个月，平均31.3个月。随访期间无椎弓根切割、钉棒断裂、假关节形成等并发症发生。末次随访时31例患者双肩、双髋达平衡状态；B组3例患者双肩稍倾斜，A、C组各1例患者双髋未达平衡状态。见图 1。
图1
A组患儿，女，8岁，先天性T12半椎体，脊柱侧、后凸畸形 术前正侧位X线片示侧凸Cobb角34.5°、后凸 Cobb 角 48.6° 术前CT三维重建示半椎体 术后即刻正侧位X线片示侧凸 Cobb 角9.2°、后凸 Cobb 角 10.4° 术后2年取出内固定物后正侧位X线片示侧凸Cobb角13.3°、后凸Cobb角28°
Figure1.
An 8-year-old girl with congenital scoliosis and hemivertebra at T12 Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films,showing that the scoliosis Cobb angle was 34.5°,and the kyphosis Cobb angle was 48.6° Preoperative CT three-dimensional reconstruction,showing the hemivertebra Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation,showing that the scoliosis Cobb angle was 9.2°,and the kyphosis Cobb angle was 10.4° Anteroposterior and lateral X-ray films at postoperative 2 years after the internal fixation was removed,showing that the scoliosis Cobb angle was 13.3°,and kyphosis Cobb angle was 28°
组内比较：3组组内术后即刻及末次随访时侧凸Cobb角、C7PL-CSVL、后凸 Cobb 角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；术后即刻与末次随访间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。末次随访时，A、C组侧凸Cobb角改善率，B、C组后凸Cobb角改善率及A组C7PL-CSVL改善率与术后即刻比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），其余组内比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。组间比较：术前及术后即刻，各组间侧凸Cobb角、C7PL-CSVL、后凸 Cobb 角比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。除末次随访时侧凸Cobb角B组大于C组，后凸Cobb角术后即刻矫正率A、C组大于B组，后凸Cobb角末次随访矫正率B组小于C组，C7PL-CSVL术后即刻矫正率A组大于B组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）外，其余各组间比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 2～4。
表2
各组各时间点侧凸Cobb角及改善率比较（
表3
各组各时间点后凸Cobb角及改善率比较（
表4
各组各时间点C7PL-CSVL及改善率比较（3 讨论
脊柱半椎体畸形为椎体形成障碍所致，是导致先天性脊柱侧、后凸畸形最常见的原因，占先天性脊柱畸形的46%[2]。先天性脊柱半椎体畸形在患者青春期（女孩从11～12周岁至17～18周岁，男孩从13～14周岁至18～20周岁）发展最为迅速，一般年龄在11～19岁，并可导致躯干平衡失调，中后期可有脊髓或神经损伤，并出现双下肢麻木、疼痛，大小便功能障碍等，严重者可导致心肺功能不全。脊柱半椎体畸形由于脊柱畸形生长，导致患者生长发育受限，剃刀背畸形，双肩、双髋不平，斜颈，双下肢不等长，站立不稳等。先天性脊柱半椎体畸形常伴有椎体楔形变、隐性脊柱裂、脊髓空洞症、肋骨发育障碍或发育畸形、缺失等。
一期经后路半椎体切除直接去除致畸因素，通过椎弓根螺钉固定达到矫形目的。但手术时机的选择存在很大争议，尚无统一观点。Zhu等[3]通过对60例2～18岁经后路半椎体切除椎弓根螺钉固定患者长期随访，各个年龄段冠状面及矢状面均达到了较好矫形。但国内外大多文献[4-14]支持在4～5岁后进行手术矫形最为合适，且手术时机越早，矫形效果越好；4岁以下的患儿骨质较软且受内固定器械的限制，手术难度及风险较大；而4～5岁后椎弓根已发育完全，能够耐受椎弓根钉固定，并达到坚强的内固定效果，可维持较好矫形。有文献报道在5岁以前行手术治疗能达到较好矫形，并可采用短节段固定融合，保留更多活动度，对脊椎生长影响较小[15-19]。矫形手术应在结构性代偿弯形成前进行，特别是对预期畸形将会加重的患者，手术越早进行越好[20]；在骨发育成熟前进行手术治疗，可避免再次出现脊柱畸形[21]。Yaszay等[22]通过比较3种手术方式（经后路半椎体切除内固定、原位融合、只融合不切除）的矫形效果，提出早期经后路半椎体切除能够取得较好的矫形效果。
本研究患儿在幼儿时即发现后背包块数年，但在此期间侧、后凸畸形症状未明显加重；青春期后脊柱快速增长，畸形加重明显，这可能是大多患者集中在10～20岁的原因。分组比较3个年龄段术前、术后即刻及末次随访时数据，B组侧凸Cobb角、A组后凸Cobb角矫正丢失较多（P＜ 0.05），C组术后即刻和末次随访时后凸Cobb角改善率明显优于B组（P＜ 0.05）；A组C7PL-CSVL术后即刻改善率明显优于B组（P＜ 0.05），末次随访时A、B、C组患者躯干平衡均得到较好矫正。B组患者术后即刻及末次随访出现较大差异的原因可能是由于脊柱处于生长时期，行矫形手术后因患者脊柱生长导致矫正丢失。手术时间、术中出血量及固定节段随着年龄增长而增多，手术时间A组明显短于C组（P＜ 0.05），术中出血量及固定节段A组明显少于B、C组（P＜ 0.05）。可能原因是，患者年龄越大，脊柱侧、后凸畸形越严重，非结构性代偿弯向着结构性代偿弯发展，脊柱的柔韧性变差，矫形越发困难，手术时间必定延长，术中失血会更多，固定节段也会随畸形严重程度和僵硬程度增多，最终导致脊柱活动度降低，并增加患者的医疗费用和手术风险。
综上述，对于半椎体所致先天性脊柱侧、后凸畸形，采用经后路一期半椎体切除是安全有效的。对于先天性脊柱半椎体畸形患者，应在10岁之前，特别是在形成结构性代偿弯及脊柱僵硬前进行手术治疗，可缩短手术时间及固定节段，减少术中出血，对脊柱的生长、活动影响相对较小，矫形效果也较好。
