引用本文： 肖聪, 蒋涛, 徐建华, 钟易林, 孙天祥, 姜义山, 唐仁德, 陈银华. 闭合复位掌骨间克氏针固定治疗第一掌骨基底部骨折. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(2): 259-260. doi: 10.7507/1002-1892.20140056 复制
第1掌骨基底部骨折临床常见，手法复位外固定难以维持复位，常需手术治疗。van Niekerk等[1]介绍了通过C臂X线机透视下闭合复位，第1、2掌骨间克氏针固定治疗第1掌骨基底部骨折的手术方法。2009年4月－2012年3月，我科采用该方法治疗第1 掌骨基底部骨折33例，其中29例获随访，取得了满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女7例；年龄25～51岁，平均30.5岁。致伤原因：跌倒伤17例，交通事故伤7例，拳击伤5例。伤后至手术时间1 h～3 d，平均9.6 h。均为闭合骨折；根据Green-O’Brien分型[2]：Ⅰ型（Bennett骨折）13例，Ⅱ型（Rolando骨折）5例，ⅢA型（关节外横形骨折）9例，ⅢB型（关节外斜形骨折）2例。合并肘关节“恐怖三联征”2例，桡骨远端骨折2例，肱骨远端骨折1例，骨盆骨折1例。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉（18例）或静脉复合麻醉（11例）下，患者取仰卧位，患肢外展，C臂X线机透视下进行手法复位。对于Ⅲ型骨折，助手纵向持续牵引拇指并外展即可满意复位；对于Ⅰ、Ⅱ型骨折，第1腕掌关节向外侧半脱位或骨折远端向外移位，于第1掌骨基底部向尺侧按压，若透视见骨折复位仍不满意，可在持续牵引外展位上适当旋转掌骨，通常可获满意复位。复位满意后，助手维持复位，用1～2枚1.5 mm克氏针从第1掌骨进针，固定至第2掌骨上。第1枚克氏针在骨折远端0.5～1.0 cm处进针，固定第2枚克氏针时与第1枚克氏针保持一定角度。本组用1枚克氏针固定10例，2枚19例。再次C臂X线机透视确认骨折复位满意，克氏针均贯穿第1、2掌骨，弯曲针尾留于皮外。然后前臂掌侧石膏托固定腕关节于功能位。
1.3 术后处理及随访指标
术后隔日消毒克氏针行针道护理。术后2、4周及2、3、6、12个月定期随访，复查X线片。骨折愈合后拆除石膏，拔除克氏针，开始拇指主动功能康复锻炼。
采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估拇指关节疼痛情况。用量角器测量第1腕掌关节屈伸活动度（range of motion，ROM）及拇指外展ROM，用Jamar测力计测量握力，并分别与健侧进行比较。末次随访时摄X线片，根据改良Eaton-Littler分期标准[2]评估骨关节炎表现。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，健、患侧间比较采用独立样本t检验；检验水准取双向α=0.05。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间12～16个月，平均13.2个月。其中3例发生针道感染，给予每日针道消毒处理后治愈；2例发生克氏针松动，拔除松动克氏针并辅助石膏外固定；其余患者未发生内固定物松动、断裂等并发症。患者骨折均获骨性愈合，愈合时间3～4个月，平均3.3个月。见图 1。患者均恢复原工作。末次随访时VAS评分为（0.48 ± 0.06）分。第1腕掌关节屈伸ROM、拇指外展ROM及握力与健侧比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表 1。第1腕掌关节骨关节炎表现：Ⅰ期15例（Ⅰ型4例、ⅢA型9例、ⅢB型2例），Ⅱ期6例（均为Ⅰ型），Ⅲ期8例（Ⅰ型3例、Ⅱ型5例）。
图1
患者，男，35岁，右手Bennett骨折 ⓐ 术前正位X线片 ⓑ 术后2周外观，克氏针尾留于皮外，拇指固定于功能位 ⓒ 术后3个月X线片示骨折愈合，未见骨关节炎改变
表1
末次随访时健、患侧第1腕掌关节屈伸ROM、拇指外展ROM及握力比较（n=29，3 讨论
第1掌骨骨折多发生于基底部，保守治疗常导致骨折畸形愈合，影响手部功能。因此，对于不稳定骨折应行手术治疗。目前主要手术方式有闭合复位克氏针固定、外固定架固定和切开复位内固定[2-3]。切开复位内固定可获满意临床疗效[4]，但其创伤较大，增加了切口感染机会；术中需剥离关节囊和周围肌腱止点，破坏了周围血供；须二期手术取出内固定物；同时，第1掌骨基底部基本为松质骨，若骨折粉碎，难以获得有效复位固定。外固定架固定稳定性好，尤其适用于粉碎性骨折，但费用较高，且外固定松紧度不易掌握。因此，如果骨折粉碎较重，建议采用闭合复位，虽难以达到解剖复位，但其效果优于切开复位内固定[5]。
闭合复位克氏针固定已在临床广泛采用[2]。本组采用闭合复位第1、2掌骨间克氏针固定方法治疗29例第1掌骨基底部骨折患者，临床疗效满意，患者均恢复原工作。该手术方式主要优点有：① 操作简便，固定满意；② 创伤小，无手术切口，避免了切口感染风险；③ 避免了对周围软组织损伤以及对血供破坏以致骨折延迟愈合或不愈合的可能；④ 克氏针不经过第1腕掌关节，减少了创伤性骨关节炎的发生；⑤ 住院时间短，骨折愈合后即可拔除克氏针，不会产生二次手术费用。但其也存在一些不足：① 术者需暴露于X线下维持复位；② 克氏针易松动退针，建议尽量使用2枚克氏针固定；③ 有针道感染可能。
虽然复位质量关系到创伤性骨关节炎的发展，但即使通过切开复位，追求精确复位，术后创伤性骨关节炎的发生几率仍很高[6]。Leclère等[4]采用切开复位螺钉内固定治疗24例Bennett骨折，平均随访7年后发现，骨折复位的精确性与术后创伤性骨关节炎的发展并无相关性。本组13例Bennett骨折和5例Rolando骨折中，共有8例为Ⅲ期、6例为Ⅱ期骨关节炎表现。因此，本组采用闭合复位，只要关节面台阶感＜ 2 mm即可接受[2]，虽然影像学表现不太满意，但主观疗效满意。患者远期主观感受是否仍满意，还需长期随访研究明确。
第1掌骨基底部骨折临床常见，手法复位外固定难以维持复位，常需手术治疗。van Niekerk等[1]介绍了通过C臂X线机透视下闭合复位，第1、2掌骨间克氏针固定治疗第1掌骨基底部骨折的手术方法。2009年4月－2012年3月，我科采用该方法治疗第1 掌骨基底部骨折33例，其中29例获随访，取得了满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女7例；年龄25～51岁，平均30.5岁。致伤原因：跌倒伤17例，交通事故伤7例，拳击伤5例。伤后至手术时间1 h～3 d，平均9.6 h。均为闭合骨折；根据Green-O’Brien分型[2]：Ⅰ型（Bennett骨折）13例，Ⅱ型（Rolando骨折）5例，ⅢA型（关节外横形骨折）9例，ⅢB型（关节外斜形骨折）2例。合并肘关节“恐怖三联征”2例，桡骨远端骨折2例，肱骨远端骨折1例，骨盆骨折1例。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉（18例）或静脉复合麻醉（11例）下，患者取仰卧位，患肢外展，C臂X线机透视下进行手法复位。对于Ⅲ型骨折，助手纵向持续牵引拇指并外展即可满意复位；对于Ⅰ、Ⅱ型骨折，第1腕掌关节向外侧半脱位或骨折远端向外移位，于第1掌骨基底部向尺侧按压，若透视见骨折复位仍不满意，可在持续牵引外展位上适当旋转掌骨，通常可获满意复位。复位满意后，助手维持复位，用1～2枚1.5 mm克氏针从第1掌骨进针，固定至第2掌骨上。第1枚克氏针在骨折远端0.5～1.0 cm处进针，固定第2枚克氏针时与第1枚克氏针保持一定角度。本组用1枚克氏针固定10例，2枚19例。再次C臂X线机透视确认骨折复位满意，克氏针均贯穿第1、2掌骨，弯曲针尾留于皮外。然后前臂掌侧石膏托固定腕关节于功能位。
1.3 术后处理及随访指标
术后隔日消毒克氏针行针道护理。术后2、4周及2、3、6、12个月定期随访，复查X线片。骨折愈合后拆除石膏，拔除克氏针，开始拇指主动功能康复锻炼。
采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估拇指关节疼痛情况。用量角器测量第1腕掌关节屈伸活动度（range of motion，ROM）及拇指外展ROM，用Jamar测力计测量握力，并分别与健侧进行比较。末次随访时摄X线片，根据改良Eaton-Littler分期标准[2]评估骨关节炎表现。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，健、患侧间比较采用独立样本t检验；检验水准取双向α=0.05。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间12～16个月，平均13.2个月。其中3例发生针道感染，给予每日针道消毒处理后治愈；2例发生克氏针松动，拔除松动克氏针并辅助石膏外固定；其余患者未发生内固定物松动、断裂等并发症。患者骨折均获骨性愈合，愈合时间3～4个月，平均3.3个月。见图 1。患者均恢复原工作。末次随访时VAS评分为（0.48 ± 0.06）分。第1腕掌关节屈伸ROM、拇指外展ROM及握力与健侧比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表 1。第1腕掌关节骨关节炎表现：Ⅰ期15例（Ⅰ型4例、ⅢA型9例、ⅢB型2例），Ⅱ期6例（均为Ⅰ型），Ⅲ期8例（Ⅰ型3例、Ⅱ型5例）。
图1
患者，男，35岁，右手Bennett骨折 ⓐ 术前正位X线片 ⓑ 术后2周外观，克氏针尾留于皮外，拇指固定于功能位 ⓒ 术后3个月X线片示骨折愈合，未见骨关节炎改变
表1
末次随访时健、患侧第1腕掌关节屈伸ROM、拇指外展ROM及握力比较（n=29，3 讨论
第1掌骨骨折多发生于基底部，保守治疗常导致骨折畸形愈合，影响手部功能。因此，对于不稳定骨折应行手术治疗。目前主要手术方式有闭合复位克氏针固定、外固定架固定和切开复位内固定[2-3]。切开复位内固定可获满意临床疗效[4]，但其创伤较大，增加了切口感染机会；术中需剥离关节囊和周围肌腱止点，破坏了周围血供；须二期手术取出内固定物；同时，第1掌骨基底部基本为松质骨，若骨折粉碎，难以获得有效复位固定。外固定架固定稳定性好，尤其适用于粉碎性骨折，但费用较高，且外固定松紧度不易掌握。因此，如果骨折粉碎较重，建议采用闭合复位，虽难以达到解剖复位，但其效果优于切开复位内固定[5]。
闭合复位克氏针固定已在临床广泛采用[2]。本组采用闭合复位第1、2掌骨间克氏针固定方法治疗29例第1掌骨基底部骨折患者，临床疗效满意，患者均恢复原工作。该手术方式主要优点有：① 操作简便，固定满意；② 创伤小，无手术切口，避免了切口感染风险；③ 避免了对周围软组织损伤以及对血供破坏以致骨折延迟愈合或不愈合的可能；④ 克氏针不经过第1腕掌关节，减少了创伤性骨关节炎的发生；⑤ 住院时间短，骨折愈合后即可拔除克氏针，不会产生二次手术费用。但其也存在一些不足：① 术者需暴露于X线下维持复位；② 克氏针易松动退针，建议尽量使用2枚克氏针固定；③ 有针道感染可能。
虽然复位质量关系到创伤性骨关节炎的发展，但即使通过切开复位，追求精确复位，术后创伤性骨关节炎的发生几率仍很高[6]。Leclère等[4]采用切开复位螺钉内固定治疗24例Bennett骨折，平均随访7年后发现，骨折复位的精确性与术后创伤性骨关节炎的发展并无相关性。本组13例Bennett骨折和5例Rolando骨折中，共有8例为Ⅲ期、6例为Ⅱ期骨关节炎表现。因此，本组采用闭合复位，只要关节面台阶感＜ 2 mm即可接受[2]，虽然影像学表现不太满意，但主观疗效满意。患者远期主观感受是否仍满意，还需长期随访研究明确。
