二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）是最常见的心脏瓣膜病之一，给社会带来了沉重的经济负担。经导管二尖瓣置换术（transcatheter mitral valve replacement, TMVR）作为一种新兴的 MR 治疗策略，未来有望填补经导管缘对缘修复治疗的空白。该文阐述了近 2 年国内外 TMVR 临床研究的进展，同时分析了 TMVR 研究当下面临的挑战，如二尖瓣解剖结构、器械入路转变、TMVR 瓣膜设计和二尖瓣钙化等，最后展望了 TMVR 研究的前景。
引用本文： 金志远, 王斌. 经导管二尖瓣置换术的研究现状. 华西医学, 2024, 39(9): 1341-1347. doi: 10.7507/1002-0179.202408257 复制
二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）是最常见的瓣膜性心脏病之一[1]。全球预估有
1 国外 TMVR 在 MR 中的应用
1.1 Tendyne 系统
Tendyne 二尖瓣置换系统（美国雅培公司）是 2020 年欧洲批准的第一款商用 TMVR 器械。已有研究表明，Tendyne 系统是安全可行的[13]，可以实现 MR 的完全消除[14-15]。TMVR 与 Tendyne 系统有潜力应用于二尖瓣解剖结构不合适 TEER 的患者。与 TEER 相比，Tendyne 系统可能在改善临床预后和左心室重构方面带来更大的益处。一项回顾性研究纳入了 63 例符合使用 Tendyne 系统进行 TMVR 的患者，其中 17 例患者接受使用 Tendyne 系统的 TMVR，46 例患者接受 TEER 治疗，与 TEER 治疗相比，使用 Tendyne 系统的 TMVR 患者在出院时有 16 例 MR 严重程度降低到 1+ 级以下，并且在 30 d 的随访中发现左心室舒张末期容积降低更明显；但接受 Tendyne 系统治疗的患者 30 d 死亡率高于接受 TEER 治疗的患者，死因主要为感染[16]。正在进行中的 SUMMIT 研究（NCT03433274）将进一步比较 TEER 和 Tendyne 系统的安全性和有效性。目前，SUMMIT 研究早期经验 Roll-in 队列（n=100）分析了 Tendyne 瓣膜植入后的临床结果，术后 30 d 时主要并发症是大出血（25/100）；术后 1 年生存率为 74.3%；随访 1 年时 96.5% 的患者 MR 0/1+级；1 年心脏超声随访显示 MR 改善仍可持续，同时心输出量亦有所增加。
此外，Tendyne 可能拥有最广泛的 TMVR 数据，相关的多项临床研究均在进行中，如 Mitral Annular Calcification 研究（NCT03539458）、扩展性研究（NCT02321514），预计将在全球 40 个中心招募 350 例患者，随访 TMVR 术后 5 年的临床结局，进一步验证 Tendyne 瓣膜的安全性和有效性，预期在 2025 年 12 月完成入组。
1.2 Intrepid 系统
Intrepid 二尖瓣置换系统（美国美敦力公司）早期为经心尖入路，因死亡率较高后期开发出经股静脉入路。根据经股静脉入路 Intrepid 早期可行性研究及经心尖入路 Intrepid Pilot 研究的中期结果，30 例患者术后 30 d 及 15 例患者术后 1 年随访时均未出现卒中或短暂性脑缺血发作；主要血管并发症发生率为 27%；22% 的患者因心血管疾病再次入院；9% 的患者出现心力衰竭；1 例患者在随访第 378 天因淋巴瘤复发和心力衰竭加重死亡[17]。APOLLO 试验（NCT03242642）是一项正在进行的大型单臂试验，拟招募超过
其他 3 种进入临床试验阶段的 TMVR 器械（SAPIEN M3 系统、Evoque 系统、Cephea 系统）相关可行性研究及确证性研究正在进行中，近 2 年尚未有新的数据发布。因临床结果不理想，加拿大 Neovasc 公司已放弃 Tiara 系统开发。
2 国内 TMVR 在 MR 中的应用
国内 TMVR 器械研发起步较国外晚，目前已开发出超过 10 种 TMVR 瓣膜，进入临床研究阶段的有以下 6 种（图1）。
图1
国内在研经导管二尖瓣置换术器械
2.1 MitraFix 系统
MitraFix 瓣膜（上海以心医疗器械有限公司）由一个 D 形镍钛合金框架和牛心包三叶瓣组成，通过独有的单框架结构减少左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO）的发生率。该框架设计依靠心室侧 12 个锚定爪与心房侧的 D 形结构达到锚定目的，同时兼顾防漏功能，减小瓣膜压缩后的尺寸。MitraFix 的输送系统内置 2 个超声标记，用于提示旋转方向和操作深度，不依赖于杂交手术室，全程在超声影像引导下实现瓣膜植入，可以减少放射损伤。MitraFix 系统可以通过心尖和股静脉-房间隔入路植入。
MitraFix 的可行性研究（ChiCTR1900025823）已完成试验招募，相关研究结果尚未发表。根据病例报道结果，2 例外科高危的 MR 患者在植入 MitraFix 瓣膜术后即刻和 1 个月后瓣膜功能保持稳定，左心室舒张末径分别从 66 和 68 mm 降至 60 和 50 mm，左心室射血分数分别从 32% 和 39% 升至 47% 和 60%[18]。MitraFix 的确证性研究（ChiCTR2200065690）旨在进一步评估 MitraFix 的安全性和有效性，目前尚在入组。
2.2 Mi-thos 系统
Mi-thos 系统（上海纽脉医疗科技股份有限公司）应用双侧镍钛合金自膨支架，内层圆形支架连接牛心包三叶瓣，外层 D 形支架贴合二尖瓣解剖结构。心房侧的大伞盘密封膜可以防止瓣周漏，心室侧则通过三层倒刺、轴向张力锚定瓣膜，减少瓣膜移位。同时，心室侧的收口设计可以降低 LVOTO 的风险，减少术后并发症。Mi-thos 系统通过心尖植入。
早期的可行性 FIM 研究纳入了 10 例 MR 患者接受 Mi-thos 系统治疗，在 30 d 的随访期间均未出现围手术期死亡或主要并发症；所有植入瓣膜均为 0 至微量的瓣周漏或 MR，30 d 时二尖瓣中位压差为 2.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（四分位数间距：2.0～3.0 mm Hg）；有 1 例患者术后出现轻度的 LVOTO；另有 1 例患者术后 3 年半复查瓣膜功能良好，心功能较术前改善，是目前国内报道随访时间最长的病例[19]。Mi-thos 系统也应用于生物瓣衰败后环中瓣置入，1 例 85 岁的老年患者生物瓣衰败后成功植入一枚尺寸为 29 mm 的 Mi-thos 瓣膜，术后瓣膜功能良好，无瓣周漏与 LVOTO，患者术后 4 d 即出院[20]。进一步评估 Mi-thos 安全性和疗效的临床确证性研究（NCT04195984）尚在进行中。
2.3 TruDelta 系统
TruDelta 系统（江苏臻亿医疗科技有限公司）采用双层支架设计，外支架设计为 D 形，贴合原生瓣环，内侧缝合连接生物瓣。TruDelta 瓣膜先放于心房侧，后放于心室侧，瓣膜释放时由心尖拉紧心外膜垫固定。心尖固定器有大、小两种规格，固定器与心外膜贴合部分包覆高分子材料，给瓣膜提供锚定力的同时帮助封闭心尖创口。输送系统采用装载、释放、回收一体式设计，提供多种拉力调节模式，可实现瓣膜回收和重新定位。
据 2024 年中国杭州瓣膜会报道，TruDelta 的早期可行性研究已完成 10 例临床预试验植入和随访。其中 1 例患者心功能恢复良好，出院时左心室射血分数恢复至 40%；另 1 例患者瓣膜释放后效果良好，术后 1 个月出现瓣周漏伴血尿，术后第 44 天进行了二次手术，在原位置重新拉紧心外膜垫，术后患者瓣周漏消失，未再观察到血尿。
2.4 AltaValve 系统
AltaValve 系统（上海微创心通医疗科技有限公司和美国 4C Medical Technologies 公司）采用心房锚定方式，在瓣下装置内无任何主动锚定。这种独特的锚定方法可最大限度降低 LVOTO 的风险，避免干扰左心室底部，并扩大其应用于治疗较大的二尖瓣环。因此，AltaValve 系统获得美国食品药品监督管理局授予突破性设备名称，用于 2 种治疗适应证：中度至重度或重度 MR 的治疗，以及中度至重度或重度 MR 伴中度/重度 MAC 的治疗。AltaValve 瓣膜可通过经心尖入路或经房间隔入路植入。
近期的病例系列报道了 3 例接受 AltaValve 瓣膜治疗的患者，其中 1 例为人道手术治疗，所有患者的技术成功概率均为 100%，术后 30 d 随访时患者 MR 由重度改善至轻度或无，纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级由Ⅲ～Ⅳ级减轻至Ⅰ～Ⅱ级，术后 3～6 个月的随访依然稳定保持上述效果[21]。目前，AltaValve 的早期可行性研究 （NCT03997305）共纳入 24 例重度 MR 患者，技术成功率高达 96%；所有患者术后 MR 完全消失且无瓣周漏，二尖瓣平均压差（2.2±1.1） mm Hg，左心室射血分数保持不变；术后 30 d 随访时，23 例患者无或微量瓣周漏，仅 1 例患者观察到轻度瓣周漏；23 例患者 NYHA 分级Ⅰ/Ⅱ级；没有观察到血栓栓塞、新发心房颤动或需起搏器植入等并发症。即将开始的全球验证性研究将为 AltaValve 提供更多安全性及有效性的临床数据。
2.5 其他
Highlife 系统［沛嘉医疗科技（苏州）有限公司］、Cardiovalve 系统（杭州启明医疗器械有限公司）通过了国家药品监督管理局的创新医疗器械特别审批申请。相关的早期可行性研究及确证性研究（NCT04888247、NCT05610566、NCT04029363、NCT04029337、NCT03339115）正在进行中。
3 TMVR 研究的挑战
相较于经导管主动脉瓣置换术的迅速投入商业化治疗，TMVR 受限于复杂的二尖瓣解剖结构、经心尖入路转变到经股静脉-经房间隔（transfemoral-transseptal, TF）入路、瓣膜设计和钙化病变等难题，发展显得尤为缓慢。
3.1 二尖瓣解剖结构的挑战
二尖瓣结构复杂，有瓣叶、瓣环、瓣下腱索和乳头肌等二尖瓣装置，形态上近似马鞍形，但在不同心动周期形态多变。二尖瓣环在不同疾病状态下的表现各异，也可能合并钙化等问题。对于左心室尺寸小的患者，较大的瓣膜假体及瓣膜周围的框架结构会增加 LVOTO 的风险。TMVR 术前均需常规评估左心室大小、主动脉瓣-二尖瓣夹角和自体二尖瓣前叶长度等结构因素，导致部分患者无法通过 TMVR 术前的筛查。据不同研究报道，TMVR 患者筛查失败率在 60%～98%[11, 22-23]，LVOTO 风险大是其中的主要因素。
目前通常采用超声和增强 CT 评估左心室流出道在全心动周期的情况，以判断患者是否可以入组。对于 LVOTO 风险大的患者，可采用消融术如酒精室间隔消融、脉冲电场消融和间隔射频消融术，二尖瓣前叶改造术如二尖瓣前叶撕裂术和球囊辅助二尖瓣前叶易位术，或电化学术进行术前预处理[23]。
酒精室间隔消融最早在 20 世纪 80 年代用于治疗肥厚性心肌病[24]，并被推荐为Ⅰ类适应证用于治疗药物难治性严重症状性 LVOTO[25]。该技术需经皮穿刺后将 0.014 英寸（1 英寸=2.54 cm）导丝和球囊导管推入冠状动脉，通过多角度血管造影确认供应室间隔基底部的分支血管，缓慢注入 0.5～1 mL 98% 无水乙醇，持续 5～10 min。根据室间隔肥厚程度、血管大小和需要处理的血管数量不同，有时需要注入 1～2 mL 乙醇。在手术过程中和手术后，都需要临时起搏器支持来降低房室传导阻滞的风险。手术中通过心脏超声确认室间隔运动减弱，最后进行冠状动脉造影确认室间隔分支无血流。
二尖瓣前叶撕裂术最早于 2017 年用于既往有瓣环成形术或严重 MAC 的患者，减少 TMVR 手术后出现 LVOTO 的风险[26]。该技术由股动脉入路进行经皮穿刺，插入 2 个可操纵的引导导管，其中一个用于引导带电导丝穿过二尖瓣前叶的中心和基底部；另一个导管置于左心室，含有一个套圈用于捕获带电导丝的末端并形成一个导丝环。通电后导丝环沿二尖瓣前叶的中心线从基底部撕裂到尖端。这步操作通常会导致 MR 进展甚至恶化，术中可以植入主动脉内球囊反搏减轻左心室后负荷以维持血流动力学稳定。二尖瓣前小叶撕裂术完成后即可进行 TMVR 术。
在瓣膜设计上，不断有新的优化策略降低植入瓣膜对左心室结构的影响，如 MitraFix 通过单框架设计减少瓣膜对左心室的挤压；Cardiovalve 缩短了心室侧长度，降低瓣膜植入后 LVOTO 的风险；AltaValve 采取心房锚定方式规避瓣膜结构进入左心室，提高了手术安全性。
3.2 经心尖入路到 TF 入路的挑战
TMVR 介入路径主要有经心尖、TF、经左心房及经主动脉[27]。经心尖是目前的主流入路选择，因其具有通路长度短、瓣膜易于精准定位、保证同轴性和操作相对简单的特点。但经心尖入路会带来心肌损伤、心肌出血等合并症[28]和死亡率较高等风险[12]。Tendyne、Mi-thos 和 TruDelta 均选择经心尖入路，术中关键在于心尖穿刺位点的确认。通过心脏超声将二尖瓣环投影成 D 形，在左心室侧壁和间隔壁之间定位长轴穿刺位点。当长轴方向穿刺位点过于靠近左心室侧壁时将影响同轴性，可能导致瓣周漏发生。
TF 路径相对于经心尖路径避开了心尖损伤，但 TF 瓣膜输送系统往往大于 28F，进入左心房的过程中必须调弯，难以保证不损伤股静脉，同时输送系统的长度、调弯灵活性等要求均对研发提出了挑战。操作上 TF 路径需要多层输送管鞘辅助，对术者的经验与技术也提出了较高的要求。MitraFix、AltaValve、Highlife 均在心尖入路基础上开发了 TF 路径，Cardiovalve 仅开发了 TF 路径进行瓣膜植入，简化手术步骤为定位、锚定和释放，目前有待更多临床前研究的数据揭示 TF 路径的安全性和有效性。
尽管经心尖入路取得了技术上的成功，但 TF 入路是 TMVR 设备研发未来的方向。设计出一种尺寸更小的、操作更灵活的输送系统对保证患者安全至关重要，一旦 TF 入路设备进入商业化，可能会成为未来 TMVR 的首选策略。
3.3 TMVR 设计的挑战
二尖瓣人工瓣膜的结构和锚定方式是 TMVR 设计的主要难点。支架结构设计的依据是输送系统的功能和锚定原理。目前在研的 TMVR 瓣膜结构上可以分为以下 5 类：顺应性 D 形、非顺应性 D 形、顺应性圆形、非顺应性圆形和环外固定。
考虑到二尖瓣在全心动周期及不同疾病情况变化多样，同时瓣环质地柔软，难以提供足够的径向支撑给人工瓣膜，心室腔内的腱索结构也会影响瓣膜固定，当下 TMVR 器械通常采取多种锚定方式结合来增加稳定性[29]。Intrepid 和 Mi-thos 通过径向过盈和外支架的倒刺实现固定，防止移位。Tendyne 和 TruDelta 通过末端系绳连接心外膜垫固定瓣膜。AltaValve 通过心房锚定避免 LVOTO，同时增强固定。
3.4 二尖瓣钙化的挑战
MAC 是一种进行性退行性二尖瓣病变，与二尖瓣狭窄、反流或合并两者有关。在有症状的 MR 患者中有一半由于手术风险高、合并症严重或存在手术禁忌证而无法接受手术，在 MAC 患者中尤其如此[30]。
经导管主动脉瓣膜的 TMVR 和专有的 TMVR 已成为 MAC 手术高风险患者的选择，然而相关的临床研究结果不尽如人意[30-37]（表1）。在 MAC 全球注册研究中，Guerrero 等[33]报道了 116 例使用球囊扩张式主动脉瓣膜治疗严重 MAC 患者术后 1 年的结果，其中 13 例（11.2%）患者发生 LVOTO 合并血流动力学障碍，并表现出较高的住院死亡率；30 d 和 1 年全因死亡率分别为 25.0% 和 53.7%；大多数患者（71.8%）在 TMVR 后心功能改善为 NYHA Ⅰ级或Ⅱ级。一项比较 MAC 患者接受外科手术或 TMVR 临床疗效的 Meta 分析发现，与因生物假体瓣膜或人工瓣环功能障碍（瓣中瓣和环中瓣）而接受 TMVR 的患者相比，MAC 患者接受 TMVR 后有更高的早期死亡风险（31% vs. 7%），更低的手术成功率（64% vs. 91%），更高的 LVOTO 风险（36% vs. 4%）和更大的转外科手术比例（9% vs. 2%）[38]。上述结果提示 MAC 患者 TMVR 的并发症发生率和中短期死亡率均较高，需要进一步的临床研究来评估 TMVR 在 MAC 患者中的安全性和有效性。
表1
经导管二尖瓣置换术治疗 MAC 患者的结果总结
在 MAC 患者中，TMVR 术后主要面对瓣周漏、血栓形成、房室沟损伤、瓣膜移位和栓塞，以及 LVOTO 等并发症。这些情况可以经过连续的心脏超声和定期的临床随访进行监测。瓣周漏可能需要封堵治疗；血栓可以通过至少口服 6 个月抗凝药物预防；瓣膜移位在显著钙化和钙化不对称的 MAC 患者中更常见，可能需要二次手术处理；LVOTO 的预防同 3.1 所述。
4 结语
TMVR 已成为治疗二尖瓣疾病的一种很有前景的方法，旨在克服与 TEER 相关的一些局限性，为高手术风险患者提供更多治疗选择。二尖瓣复杂的解剖结构给 TMVR 器械研发，特别是瓣膜锚定和 TF 入路设计，带来了巨大的障碍，严重影响了 TMVR 的发展速度。尽管如此，一些设备已经在精心筛选的患者中显示出有希望的早期结果，相关的临床研究目前正在进行中，相信未来会有更多积极的结果推动 TMVR 在二尖瓣疾病治疗领域的进步。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）是最常见的瓣膜性心脏病之一[1]。全球预估有
1 国外 TMVR 在 MR 中的应用
1.1 Tendyne 系统
Tendyne 二尖瓣置换系统（美国雅培公司）是 2020 年欧洲批准的第一款商用 TMVR 器械。已有研究表明，Tendyne 系统是安全可行的[13]，可以实现 MR 的完全消除[14-15]。TMVR 与 Tendyne 系统有潜力应用于二尖瓣解剖结构不合适 TEER 的患者。与 TEER 相比，Tendyne 系统可能在改善临床预后和左心室重构方面带来更大的益处。一项回顾性研究纳入了 63 例符合使用 Tendyne 系统进行 TMVR 的患者，其中 17 例患者接受使用 Tendyne 系统的 TMVR，46 例患者接受 TEER 治疗，与 TEER 治疗相比，使用 Tendyne 系统的 TMVR 患者在出院时有 16 例 MR 严重程度降低到 1+ 级以下，并且在 30 d 的随访中发现左心室舒张末期容积降低更明显；但接受 Tendyne 系统治疗的患者 30 d 死亡率高于接受 TEER 治疗的患者，死因主要为感染[16]。正在进行中的 SUMMIT 研究（NCT03433274）将进一步比较 TEER 和 Tendyne 系统的安全性和有效性。目前，SUMMIT 研究早期经验 Roll-in 队列（n=100）分析了 Tendyne 瓣膜植入后的临床结果，术后 30 d 时主要并发症是大出血（25/100）；术后 1 年生存率为 74.3%；随访 1 年时 96.5% 的患者 MR 0/1+级；1 年心脏超声随访显示 MR 改善仍可持续，同时心输出量亦有所增加。
此外，Tendyne 可能拥有最广泛的 TMVR 数据，相关的多项临床研究均在进行中，如 Mitral Annular Calcification 研究（NCT03539458）、扩展性研究（NCT02321514），预计将在全球 40 个中心招募 350 例患者，随访 TMVR 术后 5 年的临床结局，进一步验证 Tendyne 瓣膜的安全性和有效性，预期在 2025 年 12 月完成入组。
1.2 Intrepid 系统
Intrepid 二尖瓣置换系统（美国美敦力公司）早期为经心尖入路，因死亡率较高后期开发出经股静脉入路。根据经股静脉入路 Intrepid 早期可行性研究及经心尖入路 Intrepid Pilot 研究的中期结果，30 例患者术后 30 d 及 15 例患者术后 1 年随访时均未出现卒中或短暂性脑缺血发作；主要血管并发症发生率为 27%；22% 的患者因心血管疾病再次入院；9% 的患者出现心力衰竭；1 例患者在随访第 378 天因淋巴瘤复发和心力衰竭加重死亡[17]。APOLLO 试验（NCT03242642）是一项正在进行的大型单臂试验，拟招募超过
其他 3 种进入临床试验阶段的 TMVR 器械（SAPIEN M3 系统、Evoque 系统、Cephea 系统）相关可行性研究及确证性研究正在进行中，近 2 年尚未有新的数据发布。因临床结果不理想，加拿大 Neovasc 公司已放弃 Tiara 系统开发。
2 国内 TMVR 在 MR 中的应用
国内 TMVR 器械研发起步较国外晚，目前已开发出超过 10 种 TMVR 瓣膜，进入临床研究阶段的有以下 6 种（图1）。
图1
国内在研经导管二尖瓣置换术器械
2.1 MitraFix 系统
MitraFix 瓣膜（上海以心医疗器械有限公司）由一个 D 形镍钛合金框架和牛心包三叶瓣组成，通过独有的单框架结构减少左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO）的发生率。该框架设计依靠心室侧 12 个锚定爪与心房侧的 D 形结构达到锚定目的，同时兼顾防漏功能，减小瓣膜压缩后的尺寸。MitraFix 的输送系统内置 2 个超声标记，用于提示旋转方向和操作深度，不依赖于杂交手术室，全程在超声影像引导下实现瓣膜植入，可以减少放射损伤。MitraFix 系统可以通过心尖和股静脉-房间隔入路植入。
MitraFix 的可行性研究（ChiCTR1900025823）已完成试验招募，相关研究结果尚未发表。根据病例报道结果，2 例外科高危的 MR 患者在植入 MitraFix 瓣膜术后即刻和 1 个月后瓣膜功能保持稳定，左心室舒张末径分别从 66 和 68 mm 降至 60 和 50 mm，左心室射血分数分别从 32% 和 39% 升至 47% 和 60%[18]。MitraFix 的确证性研究（ChiCTR2200065690）旨在进一步评估 MitraFix 的安全性和有效性，目前尚在入组。
2.2 Mi-thos 系统
Mi-thos 系统（上海纽脉医疗科技股份有限公司）应用双侧镍钛合金自膨支架，内层圆形支架连接牛心包三叶瓣，外层 D 形支架贴合二尖瓣解剖结构。心房侧的大伞盘密封膜可以防止瓣周漏，心室侧则通过三层倒刺、轴向张力锚定瓣膜，减少瓣膜移位。同时，心室侧的收口设计可以降低 LVOTO 的风险，减少术后并发症。Mi-thos 系统通过心尖植入。
早期的可行性 FIM 研究纳入了 10 例 MR 患者接受 Mi-thos 系统治疗，在 30 d 的随访期间均未出现围手术期死亡或主要并发症；所有植入瓣膜均为 0 至微量的瓣周漏或 MR，30 d 时二尖瓣中位压差为 2.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（四分位数间距：2.0～3.0 mm Hg）；有 1 例患者术后出现轻度的 LVOTO；另有 1 例患者术后 3 年半复查瓣膜功能良好，心功能较术前改善，是目前国内报道随访时间最长的病例[19]。Mi-thos 系统也应用于生物瓣衰败后环中瓣置入，1 例 85 岁的老年患者生物瓣衰败后成功植入一枚尺寸为 29 mm 的 Mi-thos 瓣膜，术后瓣膜功能良好，无瓣周漏与 LVOTO，患者术后 4 d 即出院[20]。进一步评估 Mi-thos 安全性和疗效的临床确证性研究（NCT04195984）尚在进行中。
2.3 TruDelta 系统
TruDelta 系统（江苏臻亿医疗科技有限公司）采用双层支架设计，外支架设计为 D 形，贴合原生瓣环，内侧缝合连接生物瓣。TruDelta 瓣膜先放于心房侧，后放于心室侧，瓣膜释放时由心尖拉紧心外膜垫固定。心尖固定器有大、小两种规格，固定器与心外膜贴合部分包覆高分子材料，给瓣膜提供锚定力的同时帮助封闭心尖创口。输送系统采用装载、释放、回收一体式设计，提供多种拉力调节模式，可实现瓣膜回收和重新定位。
据 2024 年中国杭州瓣膜会报道，TruDelta 的早期可行性研究已完成 10 例临床预试验植入和随访。其中 1 例患者心功能恢复良好，出院时左心室射血分数恢复至 40%；另 1 例患者瓣膜释放后效果良好，术后 1 个月出现瓣周漏伴血尿，术后第 44 天进行了二次手术，在原位置重新拉紧心外膜垫，术后患者瓣周漏消失，未再观察到血尿。
2.4 AltaValve 系统
AltaValve 系统（上海微创心通医疗科技有限公司和美国 4C Medical Technologies 公司）采用心房锚定方式，在瓣下装置内无任何主动锚定。这种独特的锚定方法可最大限度降低 LVOTO 的风险，避免干扰左心室底部，并扩大其应用于治疗较大的二尖瓣环。因此，AltaValve 系统获得美国食品药品监督管理局授予突破性设备名称，用于 2 种治疗适应证：中度至重度或重度 MR 的治疗，以及中度至重度或重度 MR 伴中度/重度 MAC 的治疗。AltaValve 瓣膜可通过经心尖入路或经房间隔入路植入。
近期的病例系列报道了 3 例接受 AltaValve 瓣膜治疗的患者，其中 1 例为人道手术治疗，所有患者的技术成功概率均为 100%，术后 30 d 随访时患者 MR 由重度改善至轻度或无，纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级由Ⅲ～Ⅳ级减轻至Ⅰ～Ⅱ级，术后 3～6 个月的随访依然稳定保持上述效果[21]。目前，AltaValve 的早期可行性研究 （NCT03997305）共纳入 24 例重度 MR 患者，技术成功率高达 96%；所有患者术后 MR 完全消失且无瓣周漏，二尖瓣平均压差（2.2±1.1） mm Hg，左心室射血分数保持不变；术后 30 d 随访时，23 例患者无或微量瓣周漏，仅 1 例患者观察到轻度瓣周漏；23 例患者 NYHA 分级Ⅰ/Ⅱ级；没有观察到血栓栓塞、新发心房颤动或需起搏器植入等并发症。即将开始的全球验证性研究将为 AltaValve 提供更多安全性及有效性的临床数据。
2.5 其他
Highlife 系统［沛嘉医疗科技（苏州）有限公司］、Cardiovalve 系统（杭州启明医疗器械有限公司）通过了国家药品监督管理局的创新医疗器械特别审批申请。相关的早期可行性研究及确证性研究（NCT04888247、NCT05610566、NCT04029363、NCT04029337、NCT03339115）正在进行中。
3 TMVR 研究的挑战
相较于经导管主动脉瓣置换术的迅速投入商业化治疗，TMVR 受限于复杂的二尖瓣解剖结构、经心尖入路转变到经股静脉-经房间隔（transfemoral-transseptal, TF）入路、瓣膜设计和钙化病变等难题，发展显得尤为缓慢。
3.1 二尖瓣解剖结构的挑战
二尖瓣结构复杂，有瓣叶、瓣环、瓣下腱索和乳头肌等二尖瓣装置，形态上近似马鞍形，但在不同心动周期形态多变。二尖瓣环在不同疾病状态下的表现各异，也可能合并钙化等问题。对于左心室尺寸小的患者，较大的瓣膜假体及瓣膜周围的框架结构会增加 LVOTO 的风险。TMVR 术前均需常规评估左心室大小、主动脉瓣-二尖瓣夹角和自体二尖瓣前叶长度等结构因素，导致部分患者无法通过 TMVR 术前的筛查。据不同研究报道，TMVR 患者筛查失败率在 60%～98%[11, 22-23]，LVOTO 风险大是其中的主要因素。
目前通常采用超声和增强 CT 评估左心室流出道在全心动周期的情况，以判断患者是否可以入组。对于 LVOTO 风险大的患者，可采用消融术如酒精室间隔消融、脉冲电场消融和间隔射频消融术，二尖瓣前叶改造术如二尖瓣前叶撕裂术和球囊辅助二尖瓣前叶易位术，或电化学术进行术前预处理[23]。
酒精室间隔消融最早在 20 世纪 80 年代用于治疗肥厚性心肌病[24]，并被推荐为Ⅰ类适应证用于治疗药物难治性严重症状性 LVOTO[25]。该技术需经皮穿刺后将 0.014 英寸（1 英寸=2.54 cm）导丝和球囊导管推入冠状动脉，通过多角度血管造影确认供应室间隔基底部的分支血管，缓慢注入 0.5～1 mL 98% 无水乙醇，持续 5～10 min。根据室间隔肥厚程度、血管大小和需要处理的血管数量不同，有时需要注入 1～2 mL 乙醇。在手术过程中和手术后，都需要临时起搏器支持来降低房室传导阻滞的风险。手术中通过心脏超声确认室间隔运动减弱，最后进行冠状动脉造影确认室间隔分支无血流。
二尖瓣前叶撕裂术最早于 2017 年用于既往有瓣环成形术或严重 MAC 的患者，减少 TMVR 手术后出现 LVOTO 的风险[26]。该技术由股动脉入路进行经皮穿刺，插入 2 个可操纵的引导导管，其中一个用于引导带电导丝穿过二尖瓣前叶的中心和基底部；另一个导管置于左心室，含有一个套圈用于捕获带电导丝的末端并形成一个导丝环。通电后导丝环沿二尖瓣前叶的中心线从基底部撕裂到尖端。这步操作通常会导致 MR 进展甚至恶化，术中可以植入主动脉内球囊反搏减轻左心室后负荷以维持血流动力学稳定。二尖瓣前小叶撕裂术完成后即可进行 TMVR 术。
在瓣膜设计上，不断有新的优化策略降低植入瓣膜对左心室结构的影响，如 MitraFix 通过单框架设计减少瓣膜对左心室的挤压；Cardiovalve 缩短了心室侧长度，降低瓣膜植入后 LVOTO 的风险；AltaValve 采取心房锚定方式规避瓣膜结构进入左心室，提高了手术安全性。
3.2 经心尖入路到 TF 入路的挑战
TMVR 介入路径主要有经心尖、TF、经左心房及经主动脉[27]。经心尖是目前的主流入路选择，因其具有通路长度短、瓣膜易于精准定位、保证同轴性和操作相对简单的特点。但经心尖入路会带来心肌损伤、心肌出血等合并症[28]和死亡率较高等风险[12]。Tendyne、Mi-thos 和 TruDelta 均选择经心尖入路，术中关键在于心尖穿刺位点的确认。通过心脏超声将二尖瓣环投影成 D 形，在左心室侧壁和间隔壁之间定位长轴穿刺位点。当长轴方向穿刺位点过于靠近左心室侧壁时将影响同轴性，可能导致瓣周漏发生。
TF 路径相对于经心尖路径避开了心尖损伤，但 TF 瓣膜输送系统往往大于 28F，进入左心房的过程中必须调弯，难以保证不损伤股静脉，同时输送系统的长度、调弯灵活性等要求均对研发提出了挑战。操作上 TF 路径需要多层输送管鞘辅助，对术者的经验与技术也提出了较高的要求。MitraFix、AltaValve、Highlife 均在心尖入路基础上开发了 TF 路径，Cardiovalve 仅开发了 TF 路径进行瓣膜植入，简化手术步骤为定位、锚定和释放，目前有待更多临床前研究的数据揭示 TF 路径的安全性和有效性。
尽管经心尖入路取得了技术上的成功，但 TF 入路是 TMVR 设备研发未来的方向。设计出一种尺寸更小的、操作更灵活的输送系统对保证患者安全至关重要，一旦 TF 入路设备进入商业化，可能会成为未来 TMVR 的首选策略。
3.3 TMVR 设计的挑战
二尖瓣人工瓣膜的结构和锚定方式是 TMVR 设计的主要难点。支架结构设计的依据是输送系统的功能和锚定原理。目前在研的 TMVR 瓣膜结构上可以分为以下 5 类：顺应性 D 形、非顺应性 D 形、顺应性圆形、非顺应性圆形和环外固定。
考虑到二尖瓣在全心动周期及不同疾病情况变化多样，同时瓣环质地柔软，难以提供足够的径向支撑给人工瓣膜，心室腔内的腱索结构也会影响瓣膜固定，当下 TMVR 器械通常采取多种锚定方式结合来增加稳定性[29]。Intrepid 和 Mi-thos 通过径向过盈和外支架的倒刺实现固定，防止移位。Tendyne 和 TruDelta 通过末端系绳连接心外膜垫固定瓣膜。AltaValve 通过心房锚定避免 LVOTO，同时增强固定。
3.4 二尖瓣钙化的挑战
MAC 是一种进行性退行性二尖瓣病变，与二尖瓣狭窄、反流或合并两者有关。在有症状的 MR 患者中有一半由于手术风险高、合并症严重或存在手术禁忌证而无法接受手术，在 MAC 患者中尤其如此[30]。
经导管主动脉瓣膜的 TMVR 和专有的 TMVR 已成为 MAC 手术高风险患者的选择，然而相关的临床研究结果不尽如人意[30-37]（表1）。在 MAC 全球注册研究中，Guerrero 等[33]报道了 116 例使用球囊扩张式主动脉瓣膜治疗严重 MAC 患者术后 1 年的结果，其中 13 例（11.2%）患者发生 LVOTO 合并血流动力学障碍，并表现出较高的住院死亡率；30 d 和 1 年全因死亡率分别为 25.0% 和 53.7%；大多数患者（71.8%）在 TMVR 后心功能改善为 NYHA Ⅰ级或Ⅱ级。一项比较 MAC 患者接受外科手术或 TMVR 临床疗效的 Meta 分析发现，与因生物假体瓣膜或人工瓣环功能障碍（瓣中瓣和环中瓣）而接受 TMVR 的患者相比，MAC 患者接受 TMVR 后有更高的早期死亡风险（31% vs. 7%），更低的手术成功率（64% vs. 91%），更高的 LVOTO 风险（36% vs. 4%）和更大的转外科手术比例（9% vs. 2%）[38]。上述结果提示 MAC 患者 TMVR 的并发症发生率和中短期死亡率均较高，需要进一步的临床研究来评估 TMVR 在 MAC 患者中的安全性和有效性。
表1
经导管二尖瓣置换术治疗 MAC 患者的结果总结
在 MAC 患者中，TMVR 术后主要面对瓣周漏、血栓形成、房室沟损伤、瓣膜移位和栓塞，以及 LVOTO 等并发症。这些情况可以经过连续的心脏超声和定期的临床随访进行监测。瓣周漏可能需要封堵治疗；血栓可以通过至少口服 6 个月抗凝药物预防；瓣膜移位在显著钙化和钙化不对称的 MAC 患者中更常见，可能需要二次手术处理；LVOTO 的预防同 3.1 所述。
4 结语
TMVR 已成为治疗二尖瓣疾病的一种很有前景的方法，旨在克服与 TEER 相关的一些局限性，为高手术风险患者提供更多治疗选择。二尖瓣复杂的解剖结构给 TMVR 器械研发，特别是瓣膜锚定和 TF 入路设计，带来了巨大的障碍，严重影响了 TMVR 的发展速度。尽管如此，一些设备已经在精心筛选的患者中显示出有希望的早期结果，相关的临床研究目前正在进行中，相信未来会有更多积极的结果推动 TMVR 在二尖瓣疾病治疗领域的进步。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
