引用本文： 尹建琼, 邓义飞, 周来燕, 薛建新. 局部晚期非小细胞肺癌患者放射性肺炎的临床及剂量学因素分析. 华西医学, 2024, 39(8): 1232-1237. doi: 10.7507/1002-0179.202402159 复制
根据国际癌症研究机构的数据，肺癌是最常见、死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是主要的组织学亚型，约占所有肺癌的 85%[1]。大多数 NSCLC 患者在诊断时已发展为局部晚期，无法进行根治性切除[2]。放疗是局部晚期 NSCLC 患者不可或缺的重要治疗手段[3]。研究表明约 2/3 肺癌患者接受过放疗[4]。放射性肺炎（radiation pneumonitis, RP）是胸部放疗的常见并发症，已有报道局部晚期 NSCLC 患者发生≥2 级 RP 的风险为 20%～40%[5]。RP 通常发生在放疗后数周至 6 个月，临床表现为咳嗽、呼吸困难、发热，甚至缺氧[6]。严重 RP 易发生肺纤维化，可引起不可逆的肺功能下降，严重威胁患者生命。早期识别 RP 的危险因素并进行干预对降低接受胸部放疗的局部晚期 NSCLC 患者发生≥2 级 RP 的风险具有重要意义。既往研究报道 RP 的发生可能与肿瘤患者吸烟史、肺基础疾病等临床因素和剂量学参数如肺平均照射剂量（mean dose, Dmean）等有关[7-11]。本研究通过回顾分析四川大学华西医院放疗中心接受胸部放疗的 104 例局部晚期 NSCLC 病例的临床因素和剂量学因素，旨在了解局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放疗发生≥2 级 RP 相关的潜在危险因素，从而对临床制定放疗计划提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2016 年 1 月—2018 年 1 月在四川大学华西医院放疗中心行胸部放疗的局部晚期 NSCLC 患者。纳入标准：① 细胞学或病理学检查明确诊断为 NSCLC，肿瘤 TNM 分期为Ⅲ期；② 接受肺叶切除术后辅助放疗或根治性放疗；③ 美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分为 0 或 1 分；④ 未合并全身免疫性疾病；⑤ 临床和放射物理剂量学资料均能完整收集；⑥ 放疗处方剂量≥50 Gy。排除标准：① 放疗期间中断超过 2 周；② 失访病例。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准执行［审批号：2020 年审（156）号］。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
定位 CT 扫描范围均包含整个胸腔，上界至第 1 颈椎层面，下界至第 3 腰椎层面，层厚为 3 mm，静脉增强 CT 扫描为主。放射技术主要包括简化适形调强放疗或适形调强放疗两种。放疗设备包括治疗计划系统、医科达直线加速器（由 6 MV X 线光子束和多叶光栅准直器实施完成治疗），以及配套的各种验证设备。患者术后放疗处方剂量为 50～54 Gy，根治性放疗处方剂量为 60～66 Gy。肿瘤靶区定义为术后残留病灶或镜下切缘阳性周围 2 cm 区域和淋巴结直径≥1 cm 的区域。临床靶区主要包括肿瘤靶区外放 8 mm 或支气管术后残端区域以及纵隔高危淋巴引流区［多个站点（pN2）淋巴结转移区域和阳性淋巴结区域］。本放疗中心计划靶区范围根据肿瘤位置、患者呼吸动度不同，在临床靶区外放 6～10 mm。所有靶区勾画均与 Kelsey 等[12]对肺癌靶区的建议一致。
1.2.2 临床因素和剂量学参数的获取
收集患者的相关临床因素包括年龄、性别、吸烟史、是否合并慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、糖尿病、ECOG 评分、病理类型、放化疗方案和是否发生 RP 等。严格按照放射治疗协作组 1106 胸部放疗危及器官勾画图谱的标准分别在拷贝的放疗图像中重新勾画危及器官，包括心脏、肺、心包和上腔静脉[13]。危及器官勾画完成后由物理师对危及器官的剂量进行计算，生成相应的剂量-体积直方图（dose-volume histogram, DVH）参数，并提取心脏、心包、上腔静脉和肺的剂量学参数，包括接受 5、10、20、30、40、50 Gy 以上剂量照射体积百分比（依次表示为 V5、V10、V20、V30、V40、V50），以及 Dmean、最大照射剂量（maximum dose, Dmax）。
1.2.3 RP 评估标准
根据患者放疗过程及放疗后的症状、体征及胸部 CT 等辅助检查，由 2 位副主任医师及以上职称的放射肿瘤医师对 RP 进行评估，并参考不良事件通用术语标准 4.03 版分级标准对 RP 进行分级[14]，以胸部放疗开始至结束后 6 个月内发生≥2 级 RP 为观察终点。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料非正态分布，以中位数（下四分位数，上四分位数）表示；计数资料采用例数和/或百分比描述。利用单因素和多因素 logistic 回归分析临床和剂量学因素与≥2 级 RP 的相关性，计算比值比（odds ratio, OR）及其 95% 置信区间（confidence interval, CI），拟合优度采用 Hosmer-Lemeshow 检验。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，获得曲线下面积（area under the curve, AUC）及其预测≥2 级 RP 的最佳临界值。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者特征
本研究纳入局部晚期 NSCLC 患者共 104 例，年龄为 59（16，75）岁，≥2 级 RP 发生率为 19.2%（20 例）。纳入患者的一般资料见表1。
表1
患者的基本临床特征
2.2 DVH 参数
根据放射治疗协作组 1106 胸部放疗危及器官勾画图谱危及器官的勾画标准，勾画心脏、肺、心包和上腔静脉等器官轮廓，并计算生成相应的 DVH 参数。处方剂量为 55.4（50.0，66.0）Gy，心脏 Dmean 和 Dmax 分别为 11.9（0.0，34.2）Gy 和 53.7（11.1，71.2）Gy，心包 Dmean 和 Dmax 分别为 19.8（1.0，39.0）Gy 和 60.2（10.6，74.1）Gy，肺 Dmean 和 Dmax 分别为 12.1（2.0，21.3）Gy 和 53.4（51.1，72.9）Gy，上腔静脉 Dmean 和 Dmax 分别为 39.9（1.0，61.4）Gy 和 54.4（3.0，72.4）Gy。
2.3 单因素 logistic 回归分析
采用单因素 logistic 回归模型分析与≥2 级 RP 相关的临床因素和剂量学因素。临床因素中，病理类型与≥2 级 RP 相关（P=0.050）；其余的临床因素包括年龄、性别、吸烟史、慢阻肺、糖尿病、ECOG 评分、放疗处方剂量、放疗目的、同步或序贯化疗均无统计学意义（P>0.05）。剂量学因素中心脏剂量学参数（Dmean、V5、V10、V20、V30、V40、V50）、心包剂量学参数（Dmean、V5、V10、V20、V30）、肺剂量学参数（Dmean、V5、V10、V20、V30、V40、V50）和上腔静脉剂量学参数（Dmean、Dmax、V20、V30、V40）与≥2 级 RP 相关（P<0.05）。见表2。
表2
局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗后发生≥2 级 RP 的单因素 logistic 回归分析
2.4 多因素 logistic 回归分析
心脏、心包、肺和上腔静脉剂量学因素各自所含的指标间存在一定的共线性影响（方差膨胀因子>10），因此选择单因素分析中 P≤0.05 的临床因素和心脏、心包、肺、上腔静脉剂量学因素中 P≤0.05 且值最小的指标纳入多因素 logistic 回归分析，包括病理类型、心脏 V20、心包 Dmean、肺 Dmean 和上腔静脉 Dmean。结果显示，心脏 V20、肺 Dmean 和上腔静脉 Dmean 与局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放疗发生≥2 级 RP 有关（P<0.05），见表3。
表3
局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗后发生≥2 级 RP 的多因素 logistic 回归分析
2.5 3 种剂量学参数的预测价值分析
将心脏 V20、肺 Dmean 和上腔静脉 Dmean 作为检验变量进行 ROC 曲线分析。结果显示，心脏 V20、肺 Dmean 和上腔静脉 Dmean 的 AUC 分别为 0.732、0.793 和 0.702。根据联合心脏 V20、肺 Dmean 和上腔静脉 Dmean 的预测概率预测局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放疗后发生≥2 级 RP 的 AUC 为 0.839［95%CI（0.752，0.926）］。见表4 和图1。
表4
3 种剂量学参数对局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗后发生≥2 级 RP 的预测价值分析
图1
3 种剂量学参数预测局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗后发生≥2 级 RP 的 ROC 曲线图
NSCLC：非小细胞肺癌；RP：放射性肺炎；ROC：受试者操作特征；
3 讨论
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是癌症相关死亡的主要原因[15]。NSCLC 是最常见的肺癌病理类型，占所有肺癌病例的 80%～85%[16]。越来越多的证据表明，胸部放疗在局部晚期 NSCLC 的治疗中起着至关重要的作用。随着计算机和医学影像技术的迅速发展，模拟定位 CT 技术已经从三维演变到四维，可更准确地判断肿瘤位置随呼吸动度的变化情况[17]。放疗医师可从不同的呼吸时相勾画肿瘤靶区，并通过精确融合掌握肿瘤的运动轨迹，更准确地制定放疗计划。放疗技术的不断改进在一定程度上降低了射线对正常组织的辐射，但放疗相关不良反应仍较常见[18]。据研究报道接受过胸部放疗的患者 RP 的发生率高达 30%[19]。本研究纳入 104 例行胸部放疗的局部晚期 NSCLC 患者，放疗期间和结束后 6 个月内 RP 总体发生率为 26.9%（28 例），其中≥2 级 RP 发生率为 19.2%（20 例）。本研究从心肺系统整体出发探讨了心肺辐射剂量与局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗后发生≥2 级 RP 的相关性。
本研究表明，年龄、性别、ECOG 评分、吸烟史、病理类型、糖尿病和化疗暴露等一系列临床因素与≥2 级 RP 的发生无关。虽然已有关于临床因素与 RP 相关性的研究报道，但大多数研究结果并不一致[20]。这些临床因素是否可以作为 RP 的预测因素仍存在争议，需要更多的大样本研究来证实其预测价值。相比临床因素，放射物理剂量学指标与≥2 级 RP 相关性更为多见。Boonyawan 等[21]分析了 199 例肺癌患者术后放疗合并同步化疗与 RP 的相关性，发现如果将患者的肺部剂量限制在 V10<30% 和 V20<20%，那么患者将属于低风险组且 RP 发生率仅为 6%，表明肺 V10 和肺 V20 与 RP 之间存在相关性。Tang 等[22]通过对 109 例 NSCLC 术后行放化疗的患者进行分析发现，肺 Dmean>10.8 Gy、同侧肺 V5>64.9% 增加 NSCLC 患者发生急性 RP 的风险。本研究发现肺 Dmean 与≥2 级 RP 存在相关性（P=0.031）。
心脏放射剂量可导致心脏、心包不同程度的放射性损伤，引起相应临床症状，也可能影响患者总生存期，但是否与 RP 的发生有关还存在一定的争议[23]。Huang 等[24]回顾性分析了 209 例 NSCLC 患者的数据集，通过提取心肺剂量-体积参数进行建模发现较高的心脏剂量与 RP 发生相关，首次揭示了心脏剂量学因素与 RP 发生的相关性。本研究中多因素 logistic 回归分析显示心脏 V20 与≥2 级 RP 相关（P=0.036）。此外，心脏及大血管放射性损伤可能产生活性氧和自由基，其通过血液循环进入肺组织从而介导肺组织氧化损伤和炎症反应，可能是心脏剂量学参数与≥2 级 RP 相关的原因之一[25]。本研究多因素 logistic 回归分析还显示上腔静脉 Dmean 与≥2 级 RP 相关（P=0.041）。上述研究结果表明心脏照射剂量可能是认识放射性肺损伤的关键，要提高放射性肺损伤预测模型的准确性必须从心肺系统的整体考虑[26]。
综上所述，心脏 V20、上腔静脉 Dmean 和肺 Dmean 与局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放疗后≥2 级 RP 的发生相关。临床放疗计划设定中，如果将心脏 V20<20%、上腔静脉 Dmean<38 Gy 和肺 Dmean<13 Gy 作为正常器官限量，可能减小局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗发生≥2 级 RP 的风险。但本研究样本量较小，尚需进一步纳入更大样本量进行研究。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
根据国际癌症研究机构的数据，肺癌是最常见、死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是主要的组织学亚型，约占所有肺癌的 85%[1]。大多数 NSCLC 患者在诊断时已发展为局部晚期，无法进行根治性切除[2]。放疗是局部晚期 NSCLC 患者不可或缺的重要治疗手段[3]。研究表明约 2/3 肺癌患者接受过放疗[4]。放射性肺炎（radiation pneumonitis, RP）是胸部放疗的常见并发症，已有报道局部晚期 NSCLC 患者发生≥2 级 RP 的风险为 20%～40%[5]。RP 通常发生在放疗后数周至 6 个月，临床表现为咳嗽、呼吸困难、发热，甚至缺氧[6]。严重 RP 易发生肺纤维化，可引起不可逆的肺功能下降，严重威胁患者生命。早期识别 RP 的危险因素并进行干预对降低接受胸部放疗的局部晚期 NSCLC 患者发生≥2 级 RP 的风险具有重要意义。既往研究报道 RP 的发生可能与肿瘤患者吸烟史、肺基础疾病等临床因素和剂量学参数如肺平均照射剂量（mean dose, Dmean）等有关[7-11]。本研究通过回顾分析四川大学华西医院放疗中心接受胸部放疗的 104 例局部晚期 NSCLC 病例的临床因素和剂量学因素，旨在了解局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放疗发生≥2 级 RP 相关的潜在危险因素，从而对临床制定放疗计划提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2016 年 1 月—2018 年 1 月在四川大学华西医院放疗中心行胸部放疗的局部晚期 NSCLC 患者。纳入标准：① 细胞学或病理学检查明确诊断为 NSCLC，肿瘤 TNM 分期为Ⅲ期；② 接受肺叶切除术后辅助放疗或根治性放疗；③ 美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分为 0 或 1 分；④ 未合并全身免疫性疾病；⑤ 临床和放射物理剂量学资料均能完整收集；⑥ 放疗处方剂量≥50 Gy。排除标准：① 放疗期间中断超过 2 周；② 失访病例。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准执行［审批号：2020 年审（156）号］。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
定位 CT 扫描范围均包含整个胸腔，上界至第 1 颈椎层面，下界至第 3 腰椎层面，层厚为 3 mm，静脉增强 CT 扫描为主。放射技术主要包括简化适形调强放疗或适形调强放疗两种。放疗设备包括治疗计划系统、医科达直线加速器（由 6 MV X 线光子束和多叶光栅准直器实施完成治疗），以及配套的各种验证设备。患者术后放疗处方剂量为 50～54 Gy，根治性放疗处方剂量为 60～66 Gy。肿瘤靶区定义为术后残留病灶或镜下切缘阳性周围 2 cm 区域和淋巴结直径≥1 cm 的区域。临床靶区主要包括肿瘤靶区外放 8 mm 或支气管术后残端区域以及纵隔高危淋巴引流区［多个站点（pN2）淋巴结转移区域和阳性淋巴结区域］。本放疗中心计划靶区范围根据肿瘤位置、患者呼吸动度不同，在临床靶区外放 6～10 mm。所有靶区勾画均与 Kelsey 等[12]对肺癌靶区的建议一致。
1.2.2 临床因素和剂量学参数的获取
收集患者的相关临床因素包括年龄、性别、吸烟史、是否合并慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、糖尿病、ECOG 评分、病理类型、放化疗方案和是否发生 RP 等。严格按照放射治疗协作组 1106 胸部放疗危及器官勾画图谱的标准分别在拷贝的放疗图像中重新勾画危及器官，包括心脏、肺、心包和上腔静脉[13]。危及器官勾画完成后由物理师对危及器官的剂量进行计算，生成相应的剂量-体积直方图（dose-volume histogram, DVH）参数，并提取心脏、心包、上腔静脉和肺的剂量学参数，包括接受 5、10、20、30、40、50 Gy 以上剂量照射体积百分比（依次表示为 V5、V10、V20、V30、V40、V50），以及 Dmean、最大照射剂量（maximum dose, Dmax）。
1.2.3 RP 评估标准
根据患者放疗过程及放疗后的症状、体征及胸部 CT 等辅助检查，由 2 位副主任医师及以上职称的放射肿瘤医师对 RP 进行评估，并参考不良事件通用术语标准 4.03 版分级标准对 RP 进行分级[14]，以胸部放疗开始至结束后 6 个月内发生≥2 级 RP 为观察终点。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料非正态分布，以中位数（下四分位数，上四分位数）表示；计数资料采用例数和/或百分比描述。利用单因素和多因素 logistic 回归分析临床和剂量学因素与≥2 级 RP 的相关性，计算比值比（odds ratio, OR）及其 95% 置信区间（confidence interval, CI），拟合优度采用 Hosmer-Lemeshow 检验。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，获得曲线下面积（area under the curve, AUC）及其预测≥2 级 RP 的最佳临界值。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者特征
本研究纳入局部晚期 NSCLC 患者共 104 例，年龄为 59（16，75）岁，≥2 级 RP 发生率为 19.2%（20 例）。纳入患者的一般资料见表1。
表1
患者的基本临床特征
2.2 DVH 参数
根据放射治疗协作组 1106 胸部放疗危及器官勾画图谱危及器官的勾画标准，勾画心脏、肺、心包和上腔静脉等器官轮廓，并计算生成相应的 DVH 参数。处方剂量为 55.4（50.0，66.0）Gy，心脏 Dmean 和 Dmax 分别为 11.9（0.0，34.2）Gy 和 53.7（11.1，71.2）Gy，心包 Dmean 和 Dmax 分别为 19.8（1.0，39.0）Gy 和 60.2（10.6，74.1）Gy，肺 Dmean 和 Dmax 分别为 12.1（2.0，21.3）Gy 和 53.4（51.1，72.9）Gy，上腔静脉 Dmean 和 Dmax 分别为 39.9（1.0，61.4）Gy 和 54.4（3.0，72.4）Gy。
2.3 单因素 logistic 回归分析
采用单因素 logistic 回归模型分析与≥2 级 RP 相关的临床因素和剂量学因素。临床因素中，病理类型与≥2 级 RP 相关（P=0.050）；其余的临床因素包括年龄、性别、吸烟史、慢阻肺、糖尿病、ECOG 评分、放疗处方剂量、放疗目的、同步或序贯化疗均无统计学意义（P>0.05）。剂量学因素中心脏剂量学参数（Dmean、V5、V10、V20、V30、V40、V50）、心包剂量学参数（Dmean、V5、V10、V20、V30）、肺剂量学参数（Dmean、V5、V10、V20、V30、V40、V50）和上腔静脉剂量学参数（Dmean、Dmax、V20、V30、V40）与≥2 级 RP 相关（P<0.05）。见表2。
表2
局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗后发生≥2 级 RP 的单因素 logistic 回归分析
2.4 多因素 logistic 回归分析
心脏、心包、肺和上腔静脉剂量学因素各自所含的指标间存在一定的共线性影响（方差膨胀因子>10），因此选择单因素分析中 P≤0.05 的临床因素和心脏、心包、肺、上腔静脉剂量学因素中 P≤0.05 且值最小的指标纳入多因素 logistic 回归分析，包括病理类型、心脏 V20、心包 Dmean、肺 Dmean 和上腔静脉 Dmean。结果显示，心脏 V20、肺 Dmean 和上腔静脉 Dmean 与局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放疗发生≥2 级 RP 有关（P<0.05），见表3。
表3
局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗后发生≥2 级 RP 的多因素 logistic 回归分析
2.5 3 种剂量学参数的预测价值分析
将心脏 V20、肺 Dmean 和上腔静脉 Dmean 作为检验变量进行 ROC 曲线分析。结果显示，心脏 V20、肺 Dmean 和上腔静脉 Dmean 的 AUC 分别为 0.732、0.793 和 0.702。根据联合心脏 V20、肺 Dmean 和上腔静脉 Dmean 的预测概率预测局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放疗后发生≥2 级 RP 的 AUC 为 0.839［95%CI（0.752，0.926）］。见表4 和图1。
表4
3 种剂量学参数对局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗后发生≥2 级 RP 的预测价值分析
图1
3 种剂量学参数预测局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗后发生≥2 级 RP 的 ROC 曲线图
NSCLC：非小细胞肺癌；RP：放射性肺炎；ROC：受试者操作特征；
3 讨论
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是癌症相关死亡的主要原因[15]。NSCLC 是最常见的肺癌病理类型，占所有肺癌病例的 80%～85%[16]。越来越多的证据表明，胸部放疗在局部晚期 NSCLC 的治疗中起着至关重要的作用。随着计算机和医学影像技术的迅速发展，模拟定位 CT 技术已经从三维演变到四维，可更准确地判断肿瘤位置随呼吸动度的变化情况[17]。放疗医师可从不同的呼吸时相勾画肿瘤靶区，并通过精确融合掌握肿瘤的运动轨迹，更准确地制定放疗计划。放疗技术的不断改进在一定程度上降低了射线对正常组织的辐射，但放疗相关不良反应仍较常见[18]。据研究报道接受过胸部放疗的患者 RP 的发生率高达 30%[19]。本研究纳入 104 例行胸部放疗的局部晚期 NSCLC 患者，放疗期间和结束后 6 个月内 RP 总体发生率为 26.9%（28 例），其中≥2 级 RP 发生率为 19.2%（20 例）。本研究从心肺系统整体出发探讨了心肺辐射剂量与局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗后发生≥2 级 RP 的相关性。
本研究表明，年龄、性别、ECOG 评分、吸烟史、病理类型、糖尿病和化疗暴露等一系列临床因素与≥2 级 RP 的发生无关。虽然已有关于临床因素与 RP 相关性的研究报道，但大多数研究结果并不一致[20]。这些临床因素是否可以作为 RP 的预测因素仍存在争议，需要更多的大样本研究来证实其预测价值。相比临床因素，放射物理剂量学指标与≥2 级 RP 相关性更为多见。Boonyawan 等[21]分析了 199 例肺癌患者术后放疗合并同步化疗与 RP 的相关性，发现如果将患者的肺部剂量限制在 V10<30% 和 V20<20%，那么患者将属于低风险组且 RP 发生率仅为 6%，表明肺 V10 和肺 V20 与 RP 之间存在相关性。Tang 等[22]通过对 109 例 NSCLC 术后行放化疗的患者进行分析发现，肺 Dmean>10.8 Gy、同侧肺 V5>64.9% 增加 NSCLC 患者发生急性 RP 的风险。本研究发现肺 Dmean 与≥2 级 RP 存在相关性（P=0.031）。
心脏放射剂量可导致心脏、心包不同程度的放射性损伤，引起相应临床症状，也可能影响患者总生存期，但是否与 RP 的发生有关还存在一定的争议[23]。Huang 等[24]回顾性分析了 209 例 NSCLC 患者的数据集，通过提取心肺剂量-体积参数进行建模发现较高的心脏剂量与 RP 发生相关，首次揭示了心脏剂量学因素与 RP 发生的相关性。本研究中多因素 logistic 回归分析显示心脏 V20 与≥2 级 RP 相关（P=0.036）。此外，心脏及大血管放射性损伤可能产生活性氧和自由基，其通过血液循环进入肺组织从而介导肺组织氧化损伤和炎症反应，可能是心脏剂量学参数与≥2 级 RP 相关的原因之一[25]。本研究多因素 logistic 回归分析还显示上腔静脉 Dmean 与≥2 级 RP 相关（P=0.041）。上述研究结果表明心脏照射剂量可能是认识放射性肺损伤的关键，要提高放射性肺损伤预测模型的准确性必须从心肺系统的整体考虑[26]。
综上所述，心脏 V20、上腔静脉 Dmean 和肺 Dmean 与局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放疗后≥2 级 RP 的发生相关。临床放疗计划设定中，如果将心脏 V20<20%、上腔静脉 Dmean<38 Gy 和肺 Dmean<13 Gy 作为正常器官限量，可能减小局部晚期 NSCLC 患者胸部放疗发生≥2 级 RP 的风险。但本研究样本量较小，尚需进一步纳入更大样本量进行研究。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
