惠普尔病是一种主要累及胃肠道的多系统性疾病，其病原体为惠普尔养障体。文献报道惠普尔养障体也可导致肺部感染，而检出惠普尔养障体依赖于核酸检测。随着二代测序技术的应用，呼吸道样本中检出惠普尔养障体的病例日益增多，但这类病例缺乏公认的诊断标准。因此，该文基于临床经验和诊断思维并参考国际侵袭性真菌感染分级诊断标准提出了呼吸道样本中检出惠普尔养障体病例的分级判断体系，包括 5 个级别（确诊、拟诊、疑诊、拟排、排除）。对四川大学华西医院呼吸道样本中通过二代测序技术检出惠普尔养障体的病例进行基于分级判断体系的分析发现：共有 26例检出病例，可分为拟诊 6 例、疑诊 9 例、拟排 8 例和排除 3 例。并据此提出了样本采集及检验、患者管理方面的具体建议，及进一步研究方向。此建议是基于四川大学华西医院现有病例的初步建议，还需要更多临床病例和进一步临床研究予以验证、修改、优化，甚至重构。
引用本文： 胡娅, 唐光敏, 毕红霞, 何达, 周永召, 肖玉玲, 宗志勇. 呼吸道样本中检出惠普尔养障体病例诊断的华西建议. 华西医学, 2024, 39(3): 338-343. doi: 10.7507/1002-0179.202402120 复制
惠普尔病（Whipple’s disease）是一种主要累及胃肠道的多系统性疾病，于1907年 首次报道[1]，该病的病原体是惠普尔养障体（Tropheryma whipplei）[2-4]。惠普尔养障体是一种革兰阳性、抗酸染色阴性、过碘酸雪夫（schiff periodic acid shiff, PAS）染色阳性的杆菌，在分类学上属于放线菌门、放线菌纲、微球菌目、养障体科、养障体属[5-8]。惠普尔养障体在环境（如土壤、污水）中广泛存在[9-10]，并常在人体的唾液及粪便中被广泛发现[11-15]，提示其可定植于人的口腔和肠道；此外，该菌可侵袭人体各处上皮及内皮细胞，造成感染[11-13，16-18]。临床上，经典型的惠普尔病以关节痛、体重减轻、腹泻和腹痛为主要临床表现[19-21]；该病有遗传易感性，多见于白种人，而少见于黄种人和黑种人[22-23]。除经典型以外，由于其全身侵袭性，该病也可累及各个系统乃至出现全身性的临床表现[24]，较为常见的有中枢神经系统惠普尔病[25-28]和培养阴性心内膜炎[29-33]等，也可以导致肺部感染[34-39]。惠普尔养障体的体外培养困难，常需要进行细胞培养，而且培养时间长、易污染、敏感性低[40-43]；因此，其检出常有赖于核酸检测[14，18，44-45]。随着二代测序（next generation sequencing, NGS）技术的成熟与应用，越来越多的呼吸道样本中检出了惠普尔养障体的核酸，但这些病例往往缺乏经典型惠普尔病的临床表现，且缺乏公认的诊断标准，而给临床的诊治带来了难题。因此，本文拟基于临床经验和诊断思维并参考国际侵袭性真菌感染分级诊断标准，构建呼吸道样本中检出惠普尔养障体病例的分级判断体系，拟为临床诊断此类患者提出基于现有证据的初步建议。
1 分级判断体系构建
为判断呼吸道标本中检出惠普尔养障体核酸的临床意义，基于对感染性疾病诊治的临床经验和诊断思维，现试从鉴别诊断和治疗反应 2 个维度，综合判断惠普尔养障体是否是病原菌，即有无其他可解释肺部症状或病灶的非感染性疾病或者其他病原体（鉴别诊断）和是否进行了惠普尔养障体针对性治疗、对其他病原体的抗感染治疗方案是否能覆盖惠普尔养障体、治疗与否的效果（治疗反应）。并在此基础上参考国际对侵袭性真菌感染的分级诊断标准[46-47]，经本研究组充分讨论，现建立针对呼吸道标本检出惠普尔养障体核酸的分级判断体系（图1），将惠普尔养障体是否是病原菌按照可能性分为 5 个级别：确诊（组织标本中检出该菌核酸或呼吸道标本中培养出该菌）、拟诊（很可能）、疑诊（可能）、拟排（不太可能；由于现行阶段可参考资料较少，因而此处相较侵袭性真菌感染分级诊断标准上增加拟排，此类患者仍需治疗和随访进行进一步甄别）、排除（患者无呼吸道感染的临床表现和影像学发现；检出该菌反映了定植或污染）。这 5 个级别的判断按照临床实际情况，随着检查和治疗开展，可以进行动态调整，分为初次判断（尚未开始惠普尔养障体针对性治疗时，判断有助于决定是否治疗）和修正判断（已经开始惠普尔养障体针对性治疗后，依据治疗反应对判断进行修正）。
图1
分级判断流程图
*疗效除有效和无效外，还有疗效无法判断的情况，此处将此类情况归类在无（即未使用）；＃其他治疗指除了对惠普尔养障体有明确抗菌作用的治疗外的治疗，其中也有可能含对惠普尔养障体可能有效的药物
在初次判断时，在患者有呼吸道感染的临床表现和/或影像学异常的前提下（否则为排除）：① 拟诊是指没有其他疾病或其他病原体可以解释，此时支持惠普尔养障体是病原菌的可能性大；② 疑诊是指虽然检出了其他可能的呼吸道感染病原体，但临床上未对这些可能病原体进行针对性治疗或者进行针对性治疗后疗效不佳或者进行针对性治疗后有效但使用的抗菌药物对惠普尔养障体有抗菌活性（头孢曲松、青霉素、阿莫西林、四环素类、复方磺胺甲噁唑、碳青霉烯类、氨基糖苷类、利福平、大环内酯类[48-55]），此时还不能否定惠普尔养障体是病原菌的可能；③ 拟排是指检出了其他可能的呼吸道病原体，并对这些病原体进行了针对性治疗后有效且治疗方案中抗菌药物对惠普尔养障体无确切抗菌活性，因此惠普尔养障体是病原菌的可能性小，但鉴于该菌的低毒力而导致的感染可发展变化极为缓慢，尚需要通过长时间随访确认呼吸道感染的临床表现和影像学异常均已消失，才能确切排除该菌是病原菌的可能性。
在初次判断后，如拟诊和疑诊患者接受了惠普尔养障体针对性治疗和/或其他治疗，则可以依据疗效对初次判断进行修正：如果针对性治疗有效，则不需要修正判断；如果针对性治疗无效，则可修正为拟排（如上所述，该菌所致的感染可发展变化极为缓慢，尚需要通过长时间随访才能确切排除该菌是病原菌的可能性）；如在初次判断后，未开展针对性治疗，但随后检出了其他呼吸道病原体，则可以如上初次判断时所述，依据是否开展治疗、治疗是否有效等修正为疑诊或拟排。而由于抗菌药物常无单一病原体选择性，因此，依据抗菌药物的疗效进行的同时还需随访包括症状、体征、影像学乃至病原学上的变化，从而进行综合判断。
2 基于病例的分级判断体系应用示例
四川大学华西医院从2021年广泛开展NGS检测病原体以来至今，共有26例患者的肺泡灌洗液中查见惠普尔养障体核酸。其中男性11例，女性15例，年龄2 0～71岁。其中，6例既往体健，无基础疾病；12例处于免疫抑制状态（罹患免疫受限疾病或接受免疫抑制剂治疗）；13例无明显发热或呼吸道症状仅因为体检发现肺部病灶就诊。15例患者的肺泡灌洗液NGS同时查见了可导致呼吸道感染的其他病原体；5例患者有其他可解释肺部症状或病灶的非感染性疾病（支气管动脉畸形、皮肌炎伴肺间质纤维化、肺腺癌等）；15例患者能用目前可导致肺部病变的其他病原体解释肺部症状或影像学表现，进行相应治疗后病情好转；9 例患者进行了惠普尔养障体针对性治疗，但疗程选药和疗程差异大（4 d～6.5 个月）。部分针对其他病原体的抗感染治疗方案中包括了对惠普尔养障体有活性的抗菌药物，如头孢曲松、四环素类、复方磺胺甲噁唑、碳青霉烯类、利福平、大环内酯类等。7 例患者因电话号码变更、一直拒接电话或因为无症状而不愿意随访等多种原因失访；对于可随访的患者，随访期限最长 2 年，绝大多数患者未进行惠普尔养障体针对性治疗但随访期间病情稳定，未发现病情急剧进展导致不良结局。应用此前构建的分级判断体系中的 5 个级别对患者肺部检出惠普尔养障体的病原菌可能性进行判断，可将该 26 例患者分为拟诊 6 例、疑诊 9 例、拟排 8 例、排除 3 例。
3 建议
基于以上病例分析、临床思考，并参考了文献报道[3-4]，现对于呼吸道标本中检出惠普尔养障体核酸的判断提供以下建议：
3.1 样本采集和检验
① 纤维支气管镜管理：与非结核分枝杆菌（nontuberculosis mycobacteria, NTM）等很多细菌类似，由于惠普尔养障体广泛分布于土壤与水中，虽暂无该菌导致暴发的文献报道，但仍需警惕由于纤维支气管镜使用及清洗时污染，而有可能检出该菌核酸的假阳性甚至出现多例假阳性的假暴发。因此，对于纤维支气管镜的清洗和管理应严格按照内镜相关规范[56]进行。
② NGS 报告质控：如有 NGS 检出惠普尔养障体核酸，建议通过备注该批次其他样本是否检出该菌来提示该阳性结果并非是因为实验室污染而导致的假阳性。
③ 其他检验方法验证：检验结果如经其他检验方法验证有助于增强其可信度，建议在现有 NGS 这种检测方法外，有条件的医疗机构和第三方检验机构可开发和建立针对该菌的特异性聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）方法，与NGS相互印证。
3.2 患者管理
① 随访：建议对于呼吸道样本中NGS检出惠普尔养障体核酸的所有患者进行病例管理和随访，监测其临床表现和影像学表现。由于许多患者没有症状或者症状轻微，而可能不愿意到院随访甚至不愿意参与任何形式的随访，因此建议在首诊时向患者及其家属详细说明该菌的情况、待解的问题以及随访的必要性，并建立线上线下多形式的随访方式，以期提高随访的依从性。随访频率依据患者的情况而定，如病情稳定首次随访可在 1 个月后，之后可 3～6 个月随访 1 次，病情变化则及时随访。
② 个性化诊断决策：从本研究已有病例资料可知，此类患者的病情迥异；建议通过缜密的鉴别诊断、对治疗反应进行细致观察等做出个性化的判断；建议依据随访的情况对判断予以动态修正。建议目前暂采用本文中提供的分级判断流程图（图1）对呼吸道标本中检出惠普尔养障体核酸的临床意义进行分级判断，将来可依据新的进展对判断标准予以修正和更新。
③ 做好鉴别诊断：A. 对于有发热和/或呼吸道症状且病程短的患者，建议与导致呼吸道急性感染的常见病原体（如流感病毒、冠状病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等）所致感染进行鉴别；B. 对于无症状仅有影像学异常或者有发热和/或呼吸道症状且病程长的患者：建议与肺部肿瘤、血管炎等非感染性疾病和导致慢性呼吸系统感染的常见病原体（结核分枝杆菌、隐球菌等）所致感染进行鉴别；C. 对于有慢性肺病和结构性肺病（如支气管扩张）的患者，建议与NTM、曲霉菌等所致感染进行鉴别；D. 对于免疫受限患者，建议与肺孢子菌、巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、毛霉、NTM等所致感染进行鉴别；E. 对于有马尔尼菲篮状菌和荚膜组织胞浆菌流行区域旅居史的患者，建议与该两种地方流行性真菌所致感染进行鉴别；F. 建议依据鉴别诊断的考虑和患者情况等因素，进行呼吸道病毒抗原和核酸检测、CMV核酸检测、真菌细胞壁1-3-β-D-葡聚糖检测（真菌G 试验）、曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）、隐球菌荚膜抗原、呼吸道标本细菌真菌培养、分枝杆菌培养和核酸检测、呼吸道标本脱落细胞学、肺穿刺活检等检查；G. 建议对此类患者定期复查胸部CT：具体频次依据病情而定；如果病情稳定，建议 3 个月后首次复查，之后每年复查；如果病情进展则可增加复查频次；H. 对于病情进展者，建议复查呼吸道标本的NGS。
④ 等待观察策略：对于病情稳定者，建议可采取等待及观察策略进行随访，而暂不需要启动惠普尔养障体针对性治疗。
4 进一步研究的方向
目前关于惠普尔养障体及其感染的研究不足，亟待研究。现围绕呼吸道标本中检出惠普尔养障体核酸的临床意义提出以下值得研究的问题：
4.1 流行病学调查和疾病负担研究
① 除了文献报道中唾液和粪便检出的无症状携带者外，尚欠缺针对下呼吸道样本的无症状携带者流行病学调查，尚不清楚人群中惠普尔养障体的携带率、其定植的部位；② 尚不清楚无症状携带者与感染者在宿主因素之间是否存在差异；③ 尚不清楚无症状携带者是否可在特定条件下转变成感染者（如免疫抑制剂的使用是否促进携带转换为感染）或感染者是否可在特定条件下转变成无症状携带者；④ 尚不清楚惠普尔养障体感染的发病情况和造成的疾病负担。
4.2 检测方法研究
目前针对惠普尔养障体的检测主要依赖于NGS，还需要更多方法予以相互验证，以及更经济更简便的检测方法用于流行病学调查和协助临床诊断。目前国外文献中已经有PCR方法的报道[14，18，44-45]，建议将来开发更快速简便的PCR和开发特异性血清标志物等其他工具。此外，建议针对该菌的体外培养开展深入研究，以期能开发出更快速、敏感性更高的培养方法和体外药物敏感性实验方法。
4.3 患者管理方面的临床研究
现有资料提示，惠普尔养障体可导致呼吸系统感染，但其所致感染常为合并其他病原体的混合感染且症状往往轻微、进展缓慢，因此需要对患者进行长期随访研究，厘清其感染的发生发展过程，优化现有的判断标准，明确其启动治疗的时机、建立判断感染治愈与复发的标准[36-39]。
5 小结
呼吸道标本 NGS 检出惠普尔养障体的病例日益增多，由于该菌导致呼吸系统感染表现隐匿、发展缓慢、常与其他病原体共同存在，判断其临床意义极为困难。针对这一临床问题，本文通过总结分析临床病例、查阅文献、思考与讨论建立了分级判断的体系和流程图，为临床提供了建议。但该建议是主要基于四川大学华西医院现有病例而产生的初步推荐，还需要更多临床病例和进一步临床研究予以验证、修改、优化，甚至重构。现已针对此类患者建立了随访队列，将通过随访不断动态优化该建议。希望本建议能引起更多临床医务人员和科研工作者对惠普尔养障体及其感染的关注，开展更多前瞻性多中心研究，而改善患者的预后。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
惠普尔病（Whipple’s disease）是一种主要累及胃肠道的多系统性疾病，于1907年 首次报道[1]，该病的病原体是惠普尔养障体（Tropheryma whipplei）[2-4]。惠普尔养障体是一种革兰阳性、抗酸染色阴性、过碘酸雪夫（schiff periodic acid shiff, PAS）染色阳性的杆菌，在分类学上属于放线菌门、放线菌纲、微球菌目、养障体科、养障体属[5-8]。惠普尔养障体在环境（如土壤、污水）中广泛存在[9-10]，并常在人体的唾液及粪便中被广泛发现[11-15]，提示其可定植于人的口腔和肠道；此外，该菌可侵袭人体各处上皮及内皮细胞，造成感染[11-13，16-18]。临床上，经典型的惠普尔病以关节痛、体重减轻、腹泻和腹痛为主要临床表现[19-21]；该病有遗传易感性，多见于白种人，而少见于黄种人和黑种人[22-23]。除经典型以外，由于其全身侵袭性，该病也可累及各个系统乃至出现全身性的临床表现[24]，较为常见的有中枢神经系统惠普尔病[25-28]和培养阴性心内膜炎[29-33]等，也可以导致肺部感染[34-39]。惠普尔养障体的体外培养困难，常需要进行细胞培养，而且培养时间长、易污染、敏感性低[40-43]；因此，其检出常有赖于核酸检测[14，18，44-45]。随着二代测序（next generation sequencing, NGS）技术的成熟与应用，越来越多的呼吸道样本中检出了惠普尔养障体的核酸，但这些病例往往缺乏经典型惠普尔病的临床表现，且缺乏公认的诊断标准，而给临床的诊治带来了难题。因此，本文拟基于临床经验和诊断思维并参考国际侵袭性真菌感染分级诊断标准，构建呼吸道样本中检出惠普尔养障体病例的分级判断体系，拟为临床诊断此类患者提出基于现有证据的初步建议。
1 分级判断体系构建
为判断呼吸道标本中检出惠普尔养障体核酸的临床意义，基于对感染性疾病诊治的临床经验和诊断思维，现试从鉴别诊断和治疗反应 2 个维度，综合判断惠普尔养障体是否是病原菌，即有无其他可解释肺部症状或病灶的非感染性疾病或者其他病原体（鉴别诊断）和是否进行了惠普尔养障体针对性治疗、对其他病原体的抗感染治疗方案是否能覆盖惠普尔养障体、治疗与否的效果（治疗反应）。并在此基础上参考国际对侵袭性真菌感染的分级诊断标准[46-47]，经本研究组充分讨论，现建立针对呼吸道标本检出惠普尔养障体核酸的分级判断体系（图1），将惠普尔养障体是否是病原菌按照可能性分为 5 个级别：确诊（组织标本中检出该菌核酸或呼吸道标本中培养出该菌）、拟诊（很可能）、疑诊（可能）、拟排（不太可能；由于现行阶段可参考资料较少，因而此处相较侵袭性真菌感染分级诊断标准上增加拟排，此类患者仍需治疗和随访进行进一步甄别）、排除（患者无呼吸道感染的临床表现和影像学发现；检出该菌反映了定植或污染）。这 5 个级别的判断按照临床实际情况，随着检查和治疗开展，可以进行动态调整，分为初次判断（尚未开始惠普尔养障体针对性治疗时，判断有助于决定是否治疗）和修正判断（已经开始惠普尔养障体针对性治疗后，依据治疗反应对判断进行修正）。
图1
分级判断流程图
*疗效除有效和无效外，还有疗效无法判断的情况，此处将此类情况归类在无（即未使用）；＃其他治疗指除了对惠普尔养障体有明确抗菌作用的治疗外的治疗，其中也有可能含对惠普尔养障体可能有效的药物
在初次判断时，在患者有呼吸道感染的临床表现和/或影像学异常的前提下（否则为排除）：① 拟诊是指没有其他疾病或其他病原体可以解释，此时支持惠普尔养障体是病原菌的可能性大；② 疑诊是指虽然检出了其他可能的呼吸道感染病原体，但临床上未对这些可能病原体进行针对性治疗或者进行针对性治疗后疗效不佳或者进行针对性治疗后有效但使用的抗菌药物对惠普尔养障体有抗菌活性（头孢曲松、青霉素、阿莫西林、四环素类、复方磺胺甲噁唑、碳青霉烯类、氨基糖苷类、利福平、大环内酯类[48-55]），此时还不能否定惠普尔养障体是病原菌的可能；③ 拟排是指检出了其他可能的呼吸道病原体，并对这些病原体进行了针对性治疗后有效且治疗方案中抗菌药物对惠普尔养障体无确切抗菌活性，因此惠普尔养障体是病原菌的可能性小，但鉴于该菌的低毒力而导致的感染可发展变化极为缓慢，尚需要通过长时间随访确认呼吸道感染的临床表现和影像学异常均已消失，才能确切排除该菌是病原菌的可能性。
在初次判断后，如拟诊和疑诊患者接受了惠普尔养障体针对性治疗和/或其他治疗，则可以依据疗效对初次判断进行修正：如果针对性治疗有效，则不需要修正判断；如果针对性治疗无效，则可修正为拟排（如上所述，该菌所致的感染可发展变化极为缓慢，尚需要通过长时间随访才能确切排除该菌是病原菌的可能性）；如在初次判断后，未开展针对性治疗，但随后检出了其他呼吸道病原体，则可以如上初次判断时所述，依据是否开展治疗、治疗是否有效等修正为疑诊或拟排。而由于抗菌药物常无单一病原体选择性，因此，依据抗菌药物的疗效进行的同时还需随访包括症状、体征、影像学乃至病原学上的变化，从而进行综合判断。
2 基于病例的分级判断体系应用示例
四川大学华西医院从2021年广泛开展NGS检测病原体以来至今，共有26例患者的肺泡灌洗液中查见惠普尔养障体核酸。其中男性11例，女性15例，年龄2 0～71岁。其中，6例既往体健，无基础疾病；12例处于免疫抑制状态（罹患免疫受限疾病或接受免疫抑制剂治疗）；13例无明显发热或呼吸道症状仅因为体检发现肺部病灶就诊。15例患者的肺泡灌洗液NGS同时查见了可导致呼吸道感染的其他病原体；5例患者有其他可解释肺部症状或病灶的非感染性疾病（支气管动脉畸形、皮肌炎伴肺间质纤维化、肺腺癌等）；15例患者能用目前可导致肺部病变的其他病原体解释肺部症状或影像学表现，进行相应治疗后病情好转；9 例患者进行了惠普尔养障体针对性治疗，但疗程选药和疗程差异大（4 d～6.5 个月）。部分针对其他病原体的抗感染治疗方案中包括了对惠普尔养障体有活性的抗菌药物，如头孢曲松、四环素类、复方磺胺甲噁唑、碳青霉烯类、利福平、大环内酯类等。7 例患者因电话号码变更、一直拒接电话或因为无症状而不愿意随访等多种原因失访；对于可随访的患者，随访期限最长 2 年，绝大多数患者未进行惠普尔养障体针对性治疗但随访期间病情稳定，未发现病情急剧进展导致不良结局。应用此前构建的分级判断体系中的 5 个级别对患者肺部检出惠普尔养障体的病原菌可能性进行判断，可将该 26 例患者分为拟诊 6 例、疑诊 9 例、拟排 8 例、排除 3 例。
3 建议
基于以上病例分析、临床思考，并参考了文献报道[3-4]，现对于呼吸道标本中检出惠普尔养障体核酸的判断提供以下建议：
3.1 样本采集和检验
① 纤维支气管镜管理：与非结核分枝杆菌（nontuberculosis mycobacteria, NTM）等很多细菌类似，由于惠普尔养障体广泛分布于土壤与水中，虽暂无该菌导致暴发的文献报道，但仍需警惕由于纤维支气管镜使用及清洗时污染，而有可能检出该菌核酸的假阳性甚至出现多例假阳性的假暴发。因此，对于纤维支气管镜的清洗和管理应严格按照内镜相关规范[56]进行。
② NGS 报告质控：如有 NGS 检出惠普尔养障体核酸，建议通过备注该批次其他样本是否检出该菌来提示该阳性结果并非是因为实验室污染而导致的假阳性。
③ 其他检验方法验证：检验结果如经其他检验方法验证有助于增强其可信度，建议在现有 NGS 这种检测方法外，有条件的医疗机构和第三方检验机构可开发和建立针对该菌的特异性聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）方法，与NGS相互印证。
3.2 患者管理
① 随访：建议对于呼吸道样本中NGS检出惠普尔养障体核酸的所有患者进行病例管理和随访，监测其临床表现和影像学表现。由于许多患者没有症状或者症状轻微，而可能不愿意到院随访甚至不愿意参与任何形式的随访，因此建议在首诊时向患者及其家属详细说明该菌的情况、待解的问题以及随访的必要性，并建立线上线下多形式的随访方式，以期提高随访的依从性。随访频率依据患者的情况而定，如病情稳定首次随访可在 1 个月后，之后可 3～6 个月随访 1 次，病情变化则及时随访。
② 个性化诊断决策：从本研究已有病例资料可知，此类患者的病情迥异；建议通过缜密的鉴别诊断、对治疗反应进行细致观察等做出个性化的判断；建议依据随访的情况对判断予以动态修正。建议目前暂采用本文中提供的分级判断流程图（图1）对呼吸道标本中检出惠普尔养障体核酸的临床意义进行分级判断，将来可依据新的进展对判断标准予以修正和更新。
③ 做好鉴别诊断：A. 对于有发热和/或呼吸道症状且病程短的患者，建议与导致呼吸道急性感染的常见病原体（如流感病毒、冠状病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等）所致感染进行鉴别；B. 对于无症状仅有影像学异常或者有发热和/或呼吸道症状且病程长的患者：建议与肺部肿瘤、血管炎等非感染性疾病和导致慢性呼吸系统感染的常见病原体（结核分枝杆菌、隐球菌等）所致感染进行鉴别；C. 对于有慢性肺病和结构性肺病（如支气管扩张）的患者，建议与NTM、曲霉菌等所致感染进行鉴别；D. 对于免疫受限患者，建议与肺孢子菌、巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、毛霉、NTM等所致感染进行鉴别；E. 对于有马尔尼菲篮状菌和荚膜组织胞浆菌流行区域旅居史的患者，建议与该两种地方流行性真菌所致感染进行鉴别；F. 建议依据鉴别诊断的考虑和患者情况等因素，进行呼吸道病毒抗原和核酸检测、CMV核酸检测、真菌细胞壁1-3-β-D-葡聚糖检测（真菌G 试验）、曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）、隐球菌荚膜抗原、呼吸道标本细菌真菌培养、分枝杆菌培养和核酸检测、呼吸道标本脱落细胞学、肺穿刺活检等检查；G. 建议对此类患者定期复查胸部CT：具体频次依据病情而定；如果病情稳定，建议 3 个月后首次复查，之后每年复查；如果病情进展则可增加复查频次；H. 对于病情进展者，建议复查呼吸道标本的NGS。
④ 等待观察策略：对于病情稳定者，建议可采取等待及观察策略进行随访，而暂不需要启动惠普尔养障体针对性治疗。
4 进一步研究的方向
目前关于惠普尔养障体及其感染的研究不足，亟待研究。现围绕呼吸道标本中检出惠普尔养障体核酸的临床意义提出以下值得研究的问题：
4.1 流行病学调查和疾病负担研究
① 除了文献报道中唾液和粪便检出的无症状携带者外，尚欠缺针对下呼吸道样本的无症状携带者流行病学调查，尚不清楚人群中惠普尔养障体的携带率、其定植的部位；② 尚不清楚无症状携带者与感染者在宿主因素之间是否存在差异；③ 尚不清楚无症状携带者是否可在特定条件下转变成感染者（如免疫抑制剂的使用是否促进携带转换为感染）或感染者是否可在特定条件下转变成无症状携带者；④ 尚不清楚惠普尔养障体感染的发病情况和造成的疾病负担。
4.2 检测方法研究
目前针对惠普尔养障体的检测主要依赖于NGS，还需要更多方法予以相互验证，以及更经济更简便的检测方法用于流行病学调查和协助临床诊断。目前国外文献中已经有PCR方法的报道[14，18，44-45]，建议将来开发更快速简便的PCR和开发特异性血清标志物等其他工具。此外，建议针对该菌的体外培养开展深入研究，以期能开发出更快速、敏感性更高的培养方法和体外药物敏感性实验方法。
4.3 患者管理方面的临床研究
现有资料提示，惠普尔养障体可导致呼吸系统感染，但其所致感染常为合并其他病原体的混合感染且症状往往轻微、进展缓慢，因此需要对患者进行长期随访研究，厘清其感染的发生发展过程，优化现有的判断标准，明确其启动治疗的时机、建立判断感染治愈与复发的标准[36-39]。
5 小结
呼吸道标本 NGS 检出惠普尔养障体的病例日益增多，由于该菌导致呼吸系统感染表现隐匿、发展缓慢、常与其他病原体共同存在，判断其临床意义极为困难。针对这一临床问题，本文通过总结分析临床病例、查阅文献、思考与讨论建立了分级判断的体系和流程图，为临床提供了建议。但该建议是主要基于四川大学华西医院现有病例而产生的初步推荐，还需要更多临床病例和进一步临床研究予以验证、修改、优化，甚至重构。现已针对此类患者建立了随访队列，将通过随访不断动态优化该建议。希望本建议能引起更多临床医务人员和科研工作者对惠普尔养障体及其感染的关注，开展更多前瞻性多中心研究，而改善患者的预后。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
