引用本文： 邓欣, 胡蓉, 李佩芳, 余蓉. 慢性伤口渗液管理的最佳证据总结. 华西医学, 2024, 39(6): 927-933. doi: 10.7507/1002-0179.202401087 复制
慢性伤口渗液是指在慢性伤口愈合过程中，体液、细胞以及细菌等在伤口表面形成的液体，是身体在创伤后为修复伤口所作出的反应。研究发现，慢性伤口渗液在急性病区的发生率为 0.4%～38%，在慢性病区的发生率为 2.2%～23.9%，在居家护理的发生率为 0%～17%[1]。过多的伤口渗液容易导致外漏和污染，给微生物进入伤口提供途径，导致伤口感染、炎症等不良情况，产生异味。渗液的溢出还可能导致伤口周围皮肤浸渍和侵蚀，扩大损伤范围，增加疼痛和不适感，增加伤口愈合难度。渗液消耗患者体内大量蛋白质和体液，增加患者营养不良、低蛋白血症和水电解质失衡等并发症发生的风险，影响疾病恢复[2]。目前，慢性伤口渗液管理现状仅局限于使用普通敷料进行传统伤口换药，采用负压吸引或引流的传统方式吸收渗液，虽然新型敷料有所发展，但在临床实践中多数医护人员不具备足够的专业知识和临床经验对伤口渗液的量、质、色等进行准确评估[3]，也不能根据患者的个体差异、伤口特性以及渗液情况制定个性化的处理方案，包括选择适合的敷料，规范标准的换药操作等[4]。因此，有效的伤口渗液管理对于促进伤口愈合，减少伤口感染和提高患者生活质量至关重要。本文将慢性伤口渗液管理相关研究趋势转向循证视角，旨在总结优化慢性伤口渗液管理的最佳循证证据，以期为医护人员、治疗者、患者及其照顾者提供参考。
1 资料与方法
1.1 问题构建
参照复旦大学循证护理合作中心的 PIPOST 工具[5]，构建循证问题如下：目标群体（population, P）：慢性伤口渗液管理患者；应对策略（intervention, I）：改善伤口渗液相关方法；执行者（professional, P）：临床医护人员；目标结果（outcome, O）：伤口渗液管理提升患者生活质量；场所（setting, S）：医院、诊所等医疗设施；证据类别（type of evidence, T）：指南、系统评估、专家共识等。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
① 证据类型包括循证指南、最优实践、证据概述、系统评审、专家一致意见和随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）；② 必含伤口渗液管理的方法或建议；③ 只接受中文或英文资源。
1.2.2 排除标准
① 指南翻译版、已更新版、解读版；② 综述、案例报告、研究方案；③ 不能获取全文版。
1.3 文献检索
根据“6S”模型，利用以下数据库进行电子检索[6]：包括国际指南协作网络（Guidelines International Network, GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、美国指南中心（National Guideline Clearinghouse, NGC）、Cochrane 图书馆、Up To Date、PubMed、医脉通、Joanna Briggs 图书馆、中国知网以及万方数据库等。检索时限为 1998 年—2023 年。中文检索词为“慢性伤口渗液”“慢性伤口管理”“难愈性伤口” “负压伤口治疗”等；英文检索词为“Chronic wounds exudate”“Chronic wounds management”“nonhealable Wound”“Negative pressure wound therapy”等。
英文数据库以 PubMed 为例，检索式为：（“Chronic wounds exudate” OR “Chronic wounds management” OR “nonhealable Wound”）AND（“Negative pressure wound therapy”）。中文数据库以万方为例，检索式为：（“慢性伤口渗液” OR “慢性伤口管理” OR “难愈性伤口”）AND（“负压伤口治疗”）。
1.4 文献质量评价工具
① 指南：采用 2012 年更新的 AGREEⅡ评价系统进行评估[7]。该系统包含 6 个主题领域、23 个评估项目以及 2 个整体评价项目，每项的评分范围为 1（完全不符合）～7（完全符合）。每个领域的标准化得分计算方式为：（所有评价者的总评分−最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。如果指南在所有 6 个领域的得分均达到或超过 60%，则会被强烈推荐（A 级）；若部分领域得分低于 60%，但至少有 3 个领域的得分达到或超过 30%，将给予中度推荐（B 级）；若超过 3 个领域的得分低于 30%，将不推荐使用（C 级）该指南。② 专家共识：使用 2016 年的 JBI 循证卫生保健中心的专家共识评价标准进行评估[8]。这个评价标准包含 6 个项目，评价结果为“是”“否”“不清楚”“不适用”。③ 系统评价：采用 2017 年的 AMSTARⅡ评价工具进行评估[9]。评价工具包含 16 个项目，评价结果为“是”“部分是”“否”。依照每个项目的符合程度，对文献的质量进行评级，分为“高”“中”“低”“极低”。④ RCT：采用 2011 年的 Cochrane 协作网络的偏倚风险评价工具进行评估[10]，包括 7 个项目，评价结果为“低风险”“高风险”“不清楚”。
1.5 文献质量评价方法
2 名接受过循证医学方法学训练的研究者会单独进行评估，以确定哪些研究满足纳入和排除准则的要求。如果评估结果存在差异，将会邀请第 3 名研究者介入讨论，以达到共识。本研究对每篇纳入文献进行全文阅读，并对各项数据进行提取，包括研究目标、研究设计、样本大小、伤口渗液管理的干预措施、主要结局等。所有收集的数据将被记录在预设的数据提取表格中。在文献冲突的情况下，将优先考虑循证证据、高质量证据，最新的研究结果以及最权威的出版源。本研究还将对文献的质量和偏倚风险进行评估，以确保文献的可靠性。此外，本研究将特别关注与慢性伤口渗液管理相关的最新策略，以及这些策略如何影响患者的生活质量、治疗效果和长期预后。这些信息将有助于研究者更好地理解慢性伤口渗液管理的最佳实践，为慢性伤口渗液患者提供更优质的管理服务，并为将来的研究提供方向。
1.6 证据提取与分级
对纳入的证据采用 JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行评价与等级划分，证据质量从高到低分评价为 1～5 级。根据 Fama 结构，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的 JBI 推荐强度分级原则，形成证据推荐级别，即 A 级推荐（强推荐）和 B 级推荐（弱推荐）[11]。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
本研究初步检索到 523 篇文献。在初步筛选阶段，排除与研究主题无关、重复出现、质量过低或过时的文献后获得文献 323 篇。在继续查阅文献标题、摘要和全文后，排除 287 篇文献。最终纳入文献 11 篇[1，3-4，12-19]。文献筛选流程和结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*具体包括：Up To Date（
2.2 纳入研究基本特征
本研究纳入系统评价 7 篇[1，4，13-17]、专家共识 2 篇[3，18]、RCT 1 篇[19]和指南 1 篇[12]。纳入文献的基本特征见表1。可见，纳入文献的主题主要聚焦于慢性创面渗出液的管理、愈合及与此相关的病理生理机制等。
表1
纳入文献的基本特征
2.3 纳入文献质量评价结果
2.3.1 系统评价的质量评价
共纳入 7 篇[1，4，13-17]，包括 Up To Date 1 篇、PubMed 4 篇、中国知网 1 篇以及万方 1 篇。其中，Benbow 等[16]和 Moore 等[14]的研究除条目 5“是否由 2 名研究者独立完成文献筛选”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。Adderley[1]的研究除条目 6“是否采用双人重复式数据提取”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。姚泽欣等[17]的研究除条目 14“作者是否对研究结果的任何异质性进行合理的解释和讨论”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。徐慧敏等[13]的研究除条目 7“研究者提供排除文献清单和排除原因”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。Whitehead 等[4]和 Evans 等[15]的研究所有条目均为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。
2.3.2 专家共识的质量评价
共纳入 2 篇[3，18]，均来源于 Pub Med。其中，Tickle[3]和 Grocott[18]发表的专家共识所有条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，均予以纳入。
2.3.3 RCT 的质量评价
共纳入 1 篇[19]，来源于万方。金鲜珍等[19]的研究除条目 5“结果数据不完整”和条目 6“选择性报告结果 ”评价结果为“不清楚”外，其余条目评价结果均为“低风险”，文献质量较高，均予以纳入。
2.3.4 指南的质量评价
共纳入 1 篇[12]，来源于医脉通。质量评价结果显示，各领域百分比依次为：范围和目的 67.3%、参与人员 77.2%、指南开发的严谨性 66.43%、指南呈现的清晰性 71.39%、指南的适用性 48.5%、独立性 77%。得分百分比≥60% 的领域数为 6，根据指南质量等级评定，该指南为 A 级推荐。
2.4 证据总结
本研究通过对纳入的 11 篇[1，3-4，12-19]文献进行了慢性伤口渗液管理相关证据的提取与汇总，最终总结出伤口渗液性质评估、渗液评估工具的选择、处理抗菌问题、伤口敷料的选择与应用、负压伤口引流疗法、伤口引流袋和其他最佳证据共 7 个类别，共提取出 13 条最佳证据。见表2。
表2
慢性伤口渗液管理最佳证据总结
3 讨论
3.1 伤口渗液性质的评估
在慢性伤口渗液管理中，对伤口渗液进行正确评估和处理是关键，特别是在对患者首诊时的初始评估，可建立基准数据，随后的定期评估可与基础数据进行比较，有助于医护团队了解伤口的当前状况，以制定出个体化的治疗方案[20]。评估的频率取决于伤口的严重程度和治疗进程，通常是每天或每隔几天 1 次。评估时，首先直接观察伤口渗液情况，详细记录渗液量，使用标准单位（如 mL）进行量化。描述渗液颜色，如清澈、混浊、黄色、绿色等。评估渗液是否有异常气味，如腐臭味。观察渗液的质地，如稀薄、浓稠、黏稠等。检查伤口周围皮肤是否有红肿、破裂、潮湿等症状。这些对伤口渗液信息的详细描述对于判断伤口的感染程度和愈合进程至关重要[21]。
3.2 伤口渗液评估的工具
在伤口渗液评估中，选择合适的评估工具非常重要。一些标准化和全面的伤口评估工具，如世界卫生组织伤口渗液评估量表、Pressure Ulcer Scale for Healing 评估工具等，可提高评估的准确性和一致性，减少主观性对评估结果的影响[1]。Wound Bed Preparation 模型、伤口渗液评分系统[12]、美国伤口诊断委员会指南、伤口评价工具[12]及持续性伤口渗液评估工具[10]均对伤口渗液的局部特征进行详细评估，方便医护人员从视觉、触觉等感官上对伤口渗液性质有较全面的掌握，湿润程度、敷料需求量、渗液量分级等指标均能多样化客观反应伤口渗液的黏稠度和渗出量，提高伤口评估的科学性和专业性，更方便医护人员为患者提供更富有个性化的伤口诊疗方案，精准的评估和记录也能准确反映伤口随诊疗过程发生的改变，有利于积攒难愈性伤口的治疗经验。伤口评估看似简单，实则复杂，需视觉和物理评估技巧相配合，并结合医护人员的临床判断和经验。因此，只有正确运用适宜的评估工具对伤口进行全面有效的评估，才能帮助制定有效且最佳的临床决策，实施恰当的治疗和护理，最终达到促进伤口愈合，提高伤口管理质量目的。
3.3 处理抗菌问题
在处理慢性伤口渗液时，妥善处理抗菌问题是治疗过程的一个重要环节。根据感染的严重程度，可能需要进行局部治疗或全身性治疗[22]。此外，准确识别感染细菌并进行针对性治疗是确保伤口愈合的关键[23]。有研究显示，使用抗菌药物敷料可以有效抑制伤口感染，并促进伤口愈合。然而，抗菌药物敷料的选择和使用应基于具体的临床情况以及抗菌药物敏感性测试的结果，以确保治疗的针对性和有效性[24]。
3.4 伤口敷料的选择与应用
在慢性伤口治疗中，敷料的作用不仅是保护伤口，防止感染，还包括吸附渗液、维持伤口湿润环境、刺激伤口愈合等功能[25]。在选择伤口敷料时，应根据慢性伤口的类型、深度、大小、渗液量以及患者的年龄、合并症等因素进行考虑[26]。有研究显示伤口位置、感染迹象、伤口周围皮肤状况、疼痛、经济状况等因素均会对敷料选择与应用造成影响[25]。因此，敷料选择与应用对医务人员来说是一个十分复杂的问题，医务人员常难以提出标准化、公式化的诊疗方案甚至是简单的敷料选择。因此，加强医务人员对慢性创伤愈合病理生理的深入理解、伤口创面的细致观察和准确判断、以及对相关敷料产品功能特性、适用范围和禁忌证的掌握并充分了解患者主观诉求，对于合理选择和应用敷料，尽量提高患者日常生活品质具有至关重要的意义。
3.5 负压伤口引流疗法及伤口引流袋
负压伤口引流疗法是一种创新的慢性伤口治疗方法，通过持续或间歇性的负压，吸附伤口渗液，改善血液和淋巴回流，促进伤口愈合。适应证包括慢性溃疡、烧伤、创伤等。有研究提出间歇负压特别适用于创面渗出少，血供差的创面，而持续负压适用于血供好，渗出多的创面[27]。间歇负压可通过一张一弛按摩创面，可以更有力的增加创面的血供，加速愈合。持续负压可吸走多余渗液，使组织通过负压吸引而靠拢，更有利于伤口床爬行。伤口引流袋用于收集伤口渗液，使用时应注意保持引流系统通畅，定期更换引流袋，注意观察渗液的颜色、量、气味等[28]。
3.6 下肢静脉溃疡患者伤口渗液管理方法
对于下肢静脉溃疡患者，护理方法包括患肢抬高、压力疗法、药物疗法、营养支持疗法等[29]。下肢静脉溃疡是慢性疾病，需要长期且全面的护理，包括定期对伤口进行清洁、使用适当的敷料、保持伤口湿润环境、疼痛管理以及健康教育等[29]。此外，患肢抬高也是一种比较易于操作的帮助减少静脉压力，从而减少伤口区域血液和液体积聚的方法。有研究选取 97 例下肢慢性溃疡患者施行超声清创，获得了理想效果[30]。超声清创是一种物理清创方法，属于机械性清创，对于下肢静脉溃疡伤口表面有腐肉与污秽物覆盖，纤维组织产生沉积与老化的情况比较适用，而如果伤口已经存在肉芽生长或上皮化，清创有可能导致损伤，影响伤口愈合。
3.7 其他慢性伤口渗液管理策略
其他可能的渗液管理策略包括局部温热疗法、漂洗技术、使用渗液吸收剂、使用抗感染药物、进行伤口清洁等[21]。局部温热疗法通过增加局部血液循环，有助于减少伤口渗液和提高伤口愈合率[31]。漂洗技术可以帮助清除伤口中的死亡组织和感染物质，减少伤口渗液，促进伤口愈合[32]。除此之外，通过研发运用提高疗效预测准确率的工具，如评估伤口愈合可能性的工具[33]，以及研发和应用新型敷料、新型治疗方法[34]。有望为慢性伤口渗液管理提供更多更优质的选择。
总的来说，本研究纳入的文献对于慢性创面渗出液的管理，愈合机制以及相关临床问题的解决提供了一套全面且科学的建议，为临床工作提供了重要的参考。同时，这些建议将有助于医务人员在实际工作中更好地进行患者伤口渗液的评估和管理。
本研究主要探讨了慢性伤口渗液管理的各种方法，包括敷料的选择与应用，负压伤口引流疗法和伤口引流袋的应用，以及下肢静脉溃疡患者的护理方法等。研究发现，各种敷料类型各有优缺点，应根据伤口特性和渗液量选择合适的敷料；负压伤口引流疗法有助于改善血液和淋巴回流，促进伤口愈合，但需要注意引流系统的维护；下肢静脉溃疡患者需要全面的护理，包括压力治疗、定期清洁伤口、使用合适敷料等。本研究可帮助医护人员更准确地理解慢性伤口渗液管理方法，以制定更适合患者的治疗方案，提高伤口愈合的可能性。本研究提供了慢性伤口护理基本原则和操作技巧，有助于提高临床护理质量。最后，本研究强调了个体差异的重要性，提示医护人员在制定和实施伤口护理方案时，需要充分考虑患者的个体差异，以实现个体化的护理。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
慢性伤口渗液是指在慢性伤口愈合过程中，体液、细胞以及细菌等在伤口表面形成的液体，是身体在创伤后为修复伤口所作出的反应。研究发现，慢性伤口渗液在急性病区的发生率为 0.4%～38%，在慢性病区的发生率为 2.2%～23.9%，在居家护理的发生率为 0%～17%[1]。过多的伤口渗液容易导致外漏和污染，给微生物进入伤口提供途径，导致伤口感染、炎症等不良情况，产生异味。渗液的溢出还可能导致伤口周围皮肤浸渍和侵蚀，扩大损伤范围，增加疼痛和不适感，增加伤口愈合难度。渗液消耗患者体内大量蛋白质和体液，增加患者营养不良、低蛋白血症和水电解质失衡等并发症发生的风险，影响疾病恢复[2]。目前，慢性伤口渗液管理现状仅局限于使用普通敷料进行传统伤口换药，采用负压吸引或引流的传统方式吸收渗液，虽然新型敷料有所发展，但在临床实践中多数医护人员不具备足够的专业知识和临床经验对伤口渗液的量、质、色等进行准确评估[3]，也不能根据患者的个体差异、伤口特性以及渗液情况制定个性化的处理方案，包括选择适合的敷料，规范标准的换药操作等[4]。因此，有效的伤口渗液管理对于促进伤口愈合，减少伤口感染和提高患者生活质量至关重要。本文将慢性伤口渗液管理相关研究趋势转向循证视角，旨在总结优化慢性伤口渗液管理的最佳循证证据，以期为医护人员、治疗者、患者及其照顾者提供参考。
1 资料与方法
1.1 问题构建
参照复旦大学循证护理合作中心的 PIPOST 工具[5]，构建循证问题如下：目标群体（population, P）：慢性伤口渗液管理患者；应对策略（intervention, I）：改善伤口渗液相关方法；执行者（professional, P）：临床医护人员；目标结果（outcome, O）：伤口渗液管理提升患者生活质量；场所（setting, S）：医院、诊所等医疗设施；证据类别（type of evidence, T）：指南、系统评估、专家共识等。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
① 证据类型包括循证指南、最优实践、证据概述、系统评审、专家一致意见和随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）；② 必含伤口渗液管理的方法或建议；③ 只接受中文或英文资源。
1.2.2 排除标准
① 指南翻译版、已更新版、解读版；② 综述、案例报告、研究方案；③ 不能获取全文版。
1.3 文献检索
根据“6S”模型，利用以下数据库进行电子检索[6]：包括国际指南协作网络（Guidelines International Network, GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、美国指南中心（National Guideline Clearinghouse, NGC）、Cochrane 图书馆、Up To Date、PubMed、医脉通、Joanna Briggs 图书馆、中国知网以及万方数据库等。检索时限为 1998 年—2023 年。中文检索词为“慢性伤口渗液”“慢性伤口管理”“难愈性伤口” “负压伤口治疗”等；英文检索词为“Chronic wounds exudate”“Chronic wounds management”“nonhealable Wound”“Negative pressure wound therapy”等。
英文数据库以 PubMed 为例，检索式为：（“Chronic wounds exudate” OR “Chronic wounds management” OR “nonhealable Wound”）AND（“Negative pressure wound therapy”）。中文数据库以万方为例，检索式为：（“慢性伤口渗液” OR “慢性伤口管理” OR “难愈性伤口”）AND（“负压伤口治疗”）。
1.4 文献质量评价工具
① 指南：采用 2012 年更新的 AGREEⅡ评价系统进行评估[7]。该系统包含 6 个主题领域、23 个评估项目以及 2 个整体评价项目，每项的评分范围为 1（完全不符合）～7（完全符合）。每个领域的标准化得分计算方式为：（所有评价者的总评分−最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。如果指南在所有 6 个领域的得分均达到或超过 60%，则会被强烈推荐（A 级）；若部分领域得分低于 60%，但至少有 3 个领域的得分达到或超过 30%，将给予中度推荐（B 级）；若超过 3 个领域的得分低于 30%，将不推荐使用（C 级）该指南。② 专家共识：使用 2016 年的 JBI 循证卫生保健中心的专家共识评价标准进行评估[8]。这个评价标准包含 6 个项目，评价结果为“是”“否”“不清楚”“不适用”。③ 系统评价：采用 2017 年的 AMSTARⅡ评价工具进行评估[9]。评价工具包含 16 个项目，评价结果为“是”“部分是”“否”。依照每个项目的符合程度，对文献的质量进行评级，分为“高”“中”“低”“极低”。④ RCT：采用 2011 年的 Cochrane 协作网络的偏倚风险评价工具进行评估[10]，包括 7 个项目，评价结果为“低风险”“高风险”“不清楚”。
1.5 文献质量评价方法
2 名接受过循证医学方法学训练的研究者会单独进行评估，以确定哪些研究满足纳入和排除准则的要求。如果评估结果存在差异，将会邀请第 3 名研究者介入讨论，以达到共识。本研究对每篇纳入文献进行全文阅读，并对各项数据进行提取，包括研究目标、研究设计、样本大小、伤口渗液管理的干预措施、主要结局等。所有收集的数据将被记录在预设的数据提取表格中。在文献冲突的情况下，将优先考虑循证证据、高质量证据，最新的研究结果以及最权威的出版源。本研究还将对文献的质量和偏倚风险进行评估，以确保文献的可靠性。此外，本研究将特别关注与慢性伤口渗液管理相关的最新策略，以及这些策略如何影响患者的生活质量、治疗效果和长期预后。这些信息将有助于研究者更好地理解慢性伤口渗液管理的最佳实践，为慢性伤口渗液患者提供更优质的管理服务，并为将来的研究提供方向。
1.6 证据提取与分级
对纳入的证据采用 JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行评价与等级划分，证据质量从高到低分评价为 1～5 级。根据 Fama 结构，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的 JBI 推荐强度分级原则，形成证据推荐级别，即 A 级推荐（强推荐）和 B 级推荐（弱推荐）[11]。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
本研究初步检索到 523 篇文献。在初步筛选阶段，排除与研究主题无关、重复出现、质量过低或过时的文献后获得文献 323 篇。在继续查阅文献标题、摘要和全文后，排除 287 篇文献。最终纳入文献 11 篇[1，3-4，12-19]。文献筛选流程和结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*具体包括：Up To Date（
2.2 纳入研究基本特征
本研究纳入系统评价 7 篇[1，4，13-17]、专家共识 2 篇[3，18]、RCT 1 篇[19]和指南 1 篇[12]。纳入文献的基本特征见表1。可见，纳入文献的主题主要聚焦于慢性创面渗出液的管理、愈合及与此相关的病理生理机制等。
表1
纳入文献的基本特征
2.3 纳入文献质量评价结果
2.3.1 系统评价的质量评价
共纳入 7 篇[1，4，13-17]，包括 Up To Date 1 篇、PubMed 4 篇、中国知网 1 篇以及万方 1 篇。其中，Benbow 等[16]和 Moore 等[14]的研究除条目 5“是否由 2 名研究者独立完成文献筛选”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。Adderley[1]的研究除条目 6“是否采用双人重复式数据提取”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。姚泽欣等[17]的研究除条目 14“作者是否对研究结果的任何异质性进行合理的解释和讨论”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。徐慧敏等[13]的研究除条目 7“研究者提供排除文献清单和排除原因”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。Whitehead 等[4]和 Evans 等[15]的研究所有条目均为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。
2.3.2 专家共识的质量评价
共纳入 2 篇[3，18]，均来源于 Pub Med。其中，Tickle[3]和 Grocott[18]发表的专家共识所有条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，均予以纳入。
2.3.3 RCT 的质量评价
共纳入 1 篇[19]，来源于万方。金鲜珍等[19]的研究除条目 5“结果数据不完整”和条目 6“选择性报告结果 ”评价结果为“不清楚”外，其余条目评价结果均为“低风险”，文献质量较高，均予以纳入。
2.3.4 指南的质量评价
共纳入 1 篇[12]，来源于医脉通。质量评价结果显示，各领域百分比依次为：范围和目的 67.3%、参与人员 77.2%、指南开发的严谨性 66.43%、指南呈现的清晰性 71.39%、指南的适用性 48.5%、独立性 77%。得分百分比≥60% 的领域数为 6，根据指南质量等级评定，该指南为 A 级推荐。
2.4 证据总结
本研究通过对纳入的 11 篇[1，3-4，12-19]文献进行了慢性伤口渗液管理相关证据的提取与汇总，最终总结出伤口渗液性质评估、渗液评估工具的选择、处理抗菌问题、伤口敷料的选择与应用、负压伤口引流疗法、伤口引流袋和其他最佳证据共 7 个类别，共提取出 13 条最佳证据。见表2。
表2
慢性伤口渗液管理最佳证据总结
3 讨论
3.1 伤口渗液性质的评估
在慢性伤口渗液管理中，对伤口渗液进行正确评估和处理是关键，特别是在对患者首诊时的初始评估，可建立基准数据，随后的定期评估可与基础数据进行比较，有助于医护团队了解伤口的当前状况，以制定出个体化的治疗方案[20]。评估的频率取决于伤口的严重程度和治疗进程，通常是每天或每隔几天 1 次。评估时，首先直接观察伤口渗液情况，详细记录渗液量，使用标准单位（如 mL）进行量化。描述渗液颜色，如清澈、混浊、黄色、绿色等。评估渗液是否有异常气味，如腐臭味。观察渗液的质地，如稀薄、浓稠、黏稠等。检查伤口周围皮肤是否有红肿、破裂、潮湿等症状。这些对伤口渗液信息的详细描述对于判断伤口的感染程度和愈合进程至关重要[21]。
3.2 伤口渗液评估的工具
在伤口渗液评估中，选择合适的评估工具非常重要。一些标准化和全面的伤口评估工具，如世界卫生组织伤口渗液评估量表、Pressure Ulcer Scale for Healing 评估工具等，可提高评估的准确性和一致性，减少主观性对评估结果的影响[1]。Wound Bed Preparation 模型、伤口渗液评分系统[12]、美国伤口诊断委员会指南、伤口评价工具[12]及持续性伤口渗液评估工具[10]均对伤口渗液的局部特征进行详细评估，方便医护人员从视觉、触觉等感官上对伤口渗液性质有较全面的掌握，湿润程度、敷料需求量、渗液量分级等指标均能多样化客观反应伤口渗液的黏稠度和渗出量，提高伤口评估的科学性和专业性，更方便医护人员为患者提供更富有个性化的伤口诊疗方案，精准的评估和记录也能准确反映伤口随诊疗过程发生的改变，有利于积攒难愈性伤口的治疗经验。伤口评估看似简单，实则复杂，需视觉和物理评估技巧相配合，并结合医护人员的临床判断和经验。因此，只有正确运用适宜的评估工具对伤口进行全面有效的评估，才能帮助制定有效且最佳的临床决策，实施恰当的治疗和护理，最终达到促进伤口愈合，提高伤口管理质量目的。
3.3 处理抗菌问题
在处理慢性伤口渗液时，妥善处理抗菌问题是治疗过程的一个重要环节。根据感染的严重程度，可能需要进行局部治疗或全身性治疗[22]。此外，准确识别感染细菌并进行针对性治疗是确保伤口愈合的关键[23]。有研究显示，使用抗菌药物敷料可以有效抑制伤口感染，并促进伤口愈合。然而，抗菌药物敷料的选择和使用应基于具体的临床情况以及抗菌药物敏感性测试的结果，以确保治疗的针对性和有效性[24]。
3.4 伤口敷料的选择与应用
在慢性伤口治疗中，敷料的作用不仅是保护伤口，防止感染，还包括吸附渗液、维持伤口湿润环境、刺激伤口愈合等功能[25]。在选择伤口敷料时，应根据慢性伤口的类型、深度、大小、渗液量以及患者的年龄、合并症等因素进行考虑[26]。有研究显示伤口位置、感染迹象、伤口周围皮肤状况、疼痛、经济状况等因素均会对敷料选择与应用造成影响[25]。因此，敷料选择与应用对医务人员来说是一个十分复杂的问题，医务人员常难以提出标准化、公式化的诊疗方案甚至是简单的敷料选择。因此，加强医务人员对慢性创伤愈合病理生理的深入理解、伤口创面的细致观察和准确判断、以及对相关敷料产品功能特性、适用范围和禁忌证的掌握并充分了解患者主观诉求，对于合理选择和应用敷料，尽量提高患者日常生活品质具有至关重要的意义。
3.5 负压伤口引流疗法及伤口引流袋
负压伤口引流疗法是一种创新的慢性伤口治疗方法，通过持续或间歇性的负压，吸附伤口渗液，改善血液和淋巴回流，促进伤口愈合。适应证包括慢性溃疡、烧伤、创伤等。有研究提出间歇负压特别适用于创面渗出少，血供差的创面，而持续负压适用于血供好，渗出多的创面[27]。间歇负压可通过一张一弛按摩创面，可以更有力的增加创面的血供，加速愈合。持续负压可吸走多余渗液，使组织通过负压吸引而靠拢，更有利于伤口床爬行。伤口引流袋用于收集伤口渗液，使用时应注意保持引流系统通畅，定期更换引流袋，注意观察渗液的颜色、量、气味等[28]。
3.6 下肢静脉溃疡患者伤口渗液管理方法
对于下肢静脉溃疡患者，护理方法包括患肢抬高、压力疗法、药物疗法、营养支持疗法等[29]。下肢静脉溃疡是慢性疾病，需要长期且全面的护理，包括定期对伤口进行清洁、使用适当的敷料、保持伤口湿润环境、疼痛管理以及健康教育等[29]。此外，患肢抬高也是一种比较易于操作的帮助减少静脉压力，从而减少伤口区域血液和液体积聚的方法。有研究选取 97 例下肢慢性溃疡患者施行超声清创，获得了理想效果[30]。超声清创是一种物理清创方法，属于机械性清创，对于下肢静脉溃疡伤口表面有腐肉与污秽物覆盖，纤维组织产生沉积与老化的情况比较适用，而如果伤口已经存在肉芽生长或上皮化，清创有可能导致损伤，影响伤口愈合。
3.7 其他慢性伤口渗液管理策略
其他可能的渗液管理策略包括局部温热疗法、漂洗技术、使用渗液吸收剂、使用抗感染药物、进行伤口清洁等[21]。局部温热疗法通过增加局部血液循环，有助于减少伤口渗液和提高伤口愈合率[31]。漂洗技术可以帮助清除伤口中的死亡组织和感染物质，减少伤口渗液，促进伤口愈合[32]。除此之外，通过研发运用提高疗效预测准确率的工具，如评估伤口愈合可能性的工具[33]，以及研发和应用新型敷料、新型治疗方法[34]。有望为慢性伤口渗液管理提供更多更优质的选择。
总的来说，本研究纳入的文献对于慢性创面渗出液的管理，愈合机制以及相关临床问题的解决提供了一套全面且科学的建议，为临床工作提供了重要的参考。同时，这些建议将有助于医务人员在实际工作中更好地进行患者伤口渗液的评估和管理。
本研究主要探讨了慢性伤口渗液管理的各种方法，包括敷料的选择与应用，负压伤口引流疗法和伤口引流袋的应用，以及下肢静脉溃疡患者的护理方法等。研究发现，各种敷料类型各有优缺点，应根据伤口特性和渗液量选择合适的敷料；负压伤口引流疗法有助于改善血液和淋巴回流，促进伤口愈合，但需要注意引流系统的维护；下肢静脉溃疡患者需要全面的护理，包括压力治疗、定期清洁伤口、使用合适敷料等。本研究可帮助医护人员更准确地理解慢性伤口渗液管理方法，以制定更适合患者的治疗方案，提高伤口愈合的可能性。本研究提供了慢性伤口护理基本原则和操作技巧，有助于提高临床护理质量。最后，本研究强调了个体差异的重要性，提示医护人员在制定和实施伤口护理方案时，需要充分考虑患者的个体差异，以实现个体化的护理。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
