引用本文： 胡采霞, 陈蕊, 李月凤, 谭妙青, 刘淑莹, 江敏青, 魏琳. 重症监护病房成人气管插管拔除后氧合策略的最佳证据总结. 华西医学, 2024, 39(8): 1265-1272. doi: 10.7507/1002-0179.202311066 复制
在重症监护病房（intensive care unit, ICU）中，患者的机体功能受损、病情复杂多变，为保持呼吸道通畅，气管插管已成为危重呼吸支持最为有效的方法[1]。据统计约有 70%的重症患者需接受气管插管治疗[2]，但既往研究已证实随着患者置管时间的延长其并发症发生风险越高[3]。其中，呼吸机相关性肺炎、肺不张、气管损伤、肺动脉高压危象等并发症，严重影响患者预后[4]。因此，当患者气道反射和自主呼吸恢复时经评估后应尽早拔除气管插管[5]。围拔管期是危重患者管理的关键时刻[6]，由于患者的呼吸功能尚未完全恢复，拔管后仍需不同程度的氧合策略也是影响患者拔管是否成功的因素之一[7]，可以在一定程度上避免二次插管、改善患者预后[6]。目前，国内外用于气管插管拔除后的氧疗方式主要包括常规氧疗（conditional oxygen therapy, COT）、无创通气（non-invasive ventilation, NIV）和经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC）[5, 8-9]。COT 常用于纠正拔管后残留氧合障碍者，对于拔管后高危风险、急性呼吸衰竭者效果较差[10]。而 NIV 和 HFNC 已被证实为有效的替代方法[11-12]。但拔管后的氧合策略仍具有较大争议，多数研究聚焦于拔管评估及单一氧合方案，针对重症患者气管插管拔除后氧合策略尚未得到系统总结。鉴于此，本研究基于循证的方法，通过系统检索、评价及综合总结成人 ICU 气管插管拔除后氧合策略的最佳证据，以期降低气管插管再插率，为临床应用以提供一定的参考和依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 问题构建
采用 PIPOST 模式构建循证问题[13]，目标人群（population, P）：成人气管插管拔管后的患者；干预措施（intervention, I）：传统氧疗、无创正压通气或 HFNC 方式；实施者（professional, P）：临床医护人员；结局（outcomes, O）：再插管率；应用场所（setting, S）：ICU；证据类型（type of evidence, T）：临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价及随机对照试验。
1.1.2 纳入标准
① 研究对象为 ICU 气管插管置管＞24 h 后拔除的成年患者（年龄≥18 岁）；② 研究内容为气管插管拔除后氧合策略相关研究；③ 研究类型为临床决策、指南、系统评价/Meta 分析、专家共识、原始研究；④ 文献语言类型为中文或英文。
1.1.3 排除标准
① 重复发表的文献；② 无法获取全文的文献；③ 已被更新的指南或系统评价；④ 经过质量评价后质量较低的文献；⑤ 系统评价的计划书或会议摘要。
1.2 文献检索策略
依据证据资源的“6S”模型自上而下进行系统检索[14]，结合相关文献数据库收录论文类型与范围，参考咨询循证医学专家最终选取下列数据库：Up To Date、英国医学杂志最佳临床实践（British Medical Journal Best Practice, BMJ）、美国指南网（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、医脉通指南网、Cochrane Library、PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普数据库。检索时限为建库至 2023 年 5 月。采用主题词+自由词进行检索，中文检索词为“气管插管拔除”“机械通气拔管后”“氧合策略”“氧疗方式”“给氧”“氧疗”“重症监护”“重症患者”等。英文检索词为“airway Extubation”“Tracheal Extubation”“Intratracheal Extubation”“Oxygen Inhalation Therapy”“Inhalation Therapy, Oxygen”“Intensive Care Units”“ICU”。
英文数据库以 PubMed 为例，检索式为：((((((((((((((((“Airway Extubation”[Mesh]) OR (Airway Extubations[Title/Abstract])) OR (Extubation, Airway[Title/Abstract])) OR (Extubations, Airway[Title/Abstract])) OR (Tracheal Extubation[Title/Abstract])) OR (Extubation, Tracheal[Title/Abstract])) OR (Extubations, Tracheal[Title/Abstract])) OR (Tracheal Extubations[Title/Abstract])) OR (Extubation, Intratracheal[Title/Abstract])) OR (Extubations, Intratracheal[Title/Abstract])) OR (Intratracheal Extubation[Title/Abstract])) OR (Intratracheal Extubations[Title/Abstract])) OR (Endotracheal Extubation[Title/Abstract])) OR (Endotracheal Extubations[Title/Abstract])) OR (Extubation, Endotracheal[Title/Abstract])) OR (Extubations, Endotracheal[Title/Abstract])) AND ((((((“Oxygen Inhalation Therapy”[Mesh]) OR (Inhalation Therapy, Oxygen[Title/Abstract])) OR (Inhalation Therapies, Oxygen[Title/Abstract])) OR (Oxygen Inhalation Therapies[Title/Abstract])) OR (Therapies, Oxygen Inhalation[Title/Abstract])) OR (Therapy, Oxygen Inhalation[Title/ Abstract]))AND (((("Intensive Care Units"[Mesh]) OR (Intensive Care Unit[Title/Abstract])) OR (Unit, Intensive Care[Title/Abstract])) OR (ICU Intensive Care Units[Title/Abstract]))。
1.3 文献筛选和资料提取
纳入文献按照纳入与排除标准由 2 名经过循证方法学培训并有 ICU 工作经验的护理硕士研究生根据 PIPOST 进行独立提取并根据主题进行汇总，交叉核对如遇分歧，交由第 3 名评价员裁决。
1.4 文献质量评价标准
指南评价采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ, AGREEⅡ）进行评价[15]；临床决策采用证据总结的质量评价工具（critical appraisalf or summaries of evidence, CASE）进行评价[16]；专家共识/专家意见使用 JBI 循证卫生保健中心对专家共识论文的真实性评价工具；系统评价 JBI 循证卫生保健中心对系统评价方法学质量的评价工具进行质量评价[17-18]；Meta 分析使用 AMSTAR2 量表进行质量评价[19]；对于来自证据总结和推荐实践的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据原始文献类型选择 JBI 相应的评价工具进行质量评价[20]。
1.5 文献质量评价过程
文献由 2 名经过循证方法学培训的具有硕士研究生学历的临床护士严格按照评价标准独立评价。如有争议，由第 3 名经过循证方法学培训的研究者（已获南方医院 Joanna Briggs 循证护理合作中心“临床循证护理师”资格）裁决，决定纳入或排除文献。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先的纳入原则。
1.6 证据汇总、分级与推荐级别确定
由 2 名研究者独立进行，若有分歧，则由循证小组所有成员开会讨论决定。采用 JBI 证据预分级及证据推荐级别系统进行证据等级及推荐级别预分级。根据证据类型的不同，划分为 1～5 级。其中 1 级为最高级别，5 级为最低级别。预分级后、再使用 GRADE 系统根据证据升、降级因素进行最终判断。对于指南中已经存在分级的纳入证据按照原指南分级。并根据 JBI 的证据 FAME 结构包括：可行性（F）、适宜性（A）、临床意义（M）、有效性（E）这 4 个方面，确定证据推荐级别为 A 级推荐（强推荐）或 B 级推荐（弱推荐）[21]。
1.7 统计学方法
本研究采用 Excel 统计并整理文献数据。指南评价系统 AGREE Ⅱ涵盖 6 个领域 23 条目，其中每个领域的标准化得分计算方式为：（所有评价者的总评分−最低可能得分）/（最高可能得分−最低可能得分）×100%[15]。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共检索文献 1 399 篇，导入文献管理软件去重后剩余 1 191 篇，阅读文题、摘要初筛后剩余 59 篇，阅读全文再次筛选后最终纳入 18 篇文献[3, 11-12, 22-36]。文献筛选流程及结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*具体包括：中国知网（
2.2 纳入文献基本特征
本研究纳入指南 7 篇[11-12, 25, 29-30, 34-35]、临床决策 4 篇[22-24, 36]、专家共识 2 篇[27, 32]、系统评价 4 篇[3, 26, 28, 33]、随机对照试验 1 篇[31]。纳入文献的主题聚焦于气管插管拔管后氧合策略、氧疗方式、氧疗选择、模式设定等内容。纳入文献的基本特征见表1。
表1
纳入文献基本特征（n=18）
2.3 纳入文献的质量评价结果
2.3.1 指南的质量评价
共纳入指南 7 篇[11-12, 25, 29-30, 34-35]。根据指南评定等级，2 篇[25, 29]≥60% 领域数均有 6 个为 A 级推荐，其余 5 篇[11-12, 30, 34-35]为 B 级推荐。纳入指南的具体得分及推荐级别见表2。
表2
纳入指南的 AGREE Ⅱ评分
2.3.2 专家共识的质量评价
共纳入专家共识 2 篇[27, 32]，除中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组[32]的质量评价条目 ⑥ 为“否”，其余纳入文献的条目均为“是”，共识质量整体质量较高，表达完整，均纳入，见表3。
表3
纳入专家共识的质量评价结果
2.3.3 系统评价的质量评价
共纳入系统评价 4 篇[3, 26, 28, 33]，其中 Zhu[3]和 Yasuda[28]的条目 ⑩ 为“否”及 Huang[33]的条目 ⑥ 为“不清楚”，其余纳入文献的条目均为“是”且发表时间为近 5 年，质量较高，均纳入，见表4。
表4
纳入系统评价的质量评价结果
2.3.4 随机对照试验的质量评价
共纳入来自 Embase 的随机对照试验 1 篇[31]。该研究未对研究对象及干预者采取盲法，以及未描述是否对结果测评者采取盲法，其他条目（研究对象分配是否真正采取了随机化分组？分组方案是否采取了分配隐藏？试验组和对照组基线是否具有可比性？除了要验证的干预措施，各组接受的其他措施是否相同？随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理？是否将所有入组的研究对象均纳入结果分析中？是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？结局指标的测评方法是否可信？资料分析方法是否恰当？研究设计是否合理？在研究实施和分析过程中是否有偏离标准随机对照试验之处？）评定结果均为“是”，予纳入。
2.3.5 临床决策的质量评价
共纳入临床决策4篇[22-24, 36]， 证据均来源于Up To Date，证据级别较高，予以纳入。
2.4 证据总结
本研究通过对纳入的 18 篇[3, 11-12, 22-36]文献进行成人气管插管拔管后氧合策略的相关证据进行提取与汇总，最终总结为基本原则、评估、选择、参数设置、撤机、效果评价及注意事项 7 个方面，共提取出 22 条最佳证据，见表5。
表5
成人重症患者气管插管拔除后氧合策略的最佳证据
3 讨论
3.1 证据总结有助于拔管后制定个体氧合策略
据统计，成人 ICU 患者气管插管拔管后再置管率为 10%～15%，在高风险患者中再置管率高达 20%[37]。ICU 患者拔除气管插管后的氧合策略是维持氧合和避免再插管的关键[38]。关于 ICU 气管插管拔管患者氧疗支持方式的文献较多，但干预措施及干预步骤不同，现有指南或共识均未形成拔管后针对性的最优氧疗策略和效果评价体系。本研究基于气管插管拔除后不同的氧疗支持方式的文献，汇总了 ICU 气管插管拔管患者的氧合策略，提供了针对特定类型患者的方案选择依据及措施，形成了成人 ICU 气管插管拔除后氧合策略的最佳证据，旨在为保障患者安全拔管，促进医护人员实施有针对性的拔管后氧合策略提供依据。
3.2 拔管后制定氧合策略的基本原则是第一要义
第①～④条证据总结了气管插管拔除后氧合策略的基本原则，虽然大多数证据来源于专家意见和经验，证据等级较低，但有一定参考意义，其中第①条为高质量证据，指南和临床决策都强调对于气管插管拔除的患者后的氧合策略不能一概而论，要针对患者的症状、呼吸生理状况及需氧量进行个性化的选择[22, 28, 32]。第②～④条证据应对于拔管后潜在高风险患者或呼吸衰竭的患者推荐预防性使用 NIV 或 HFNC，而对于插管时间较短（<24 h），没有高危特征且需氧量较小的患者应选择 COT，避免医疗资源浪费，从而增加患者的医疗费用[22, 30, 33]。医护人员掌握气管插管拔管后氧合策略的基本原则是第一要义，能够把握整体原则，为精准提供个体化氧合策略提供参考，同时有助于提前预判可能出现的问题并及时进行干预，从而提升患者拔管后安全性，进一步推动拔管后氧合策略的深入研究。
3.3 基于循证规范化的气管插管拔管后氧合策略
第⑤～⑥条证据总结了拔管前后高危风险患者情况及拔管后呼吸衰竭的表现。气管插管拔除失败率较高且与多种原因有关。研究表明，患者拔管前后全面的评估是保障成功拔管的重要程序，准确的评估是后续制定个体化氧疗策略的主要依据，帮助医护人员详细掌握患者病情[39]。第⑦～⑫条证据汇总了拔管患者氧疗策略的选择，详细的阐述了特定类型的患者选择不同的氧气支持策略。拔管后存在急性低氧性呼吸衰竭的患者建议选择 HFNC 可能会降低呼吸支持升级率和插管率[3, 25, 29]。此原因可能是 HFNC 具有加湿可增加黏膜的湿度，从而有利于分泌物清除，也可减少呼吸功，避免气道干燥和上皮损伤，还能够冲刷鼻咽部死腔，给予持续气道正压效应，减少吸气用力[24]。肥胖或超重、慢性阻塞性肺疾病加重期、心力衰竭和高碳酸血症的患者拔管后建议预防性使用无创正压通气[11, 28, 31, 34]。NIV 对氧合、肺泡通气和呼吸功均有良好的促进作用[31]。第⑬～⑭条证据根据临床决策系统总结了 NIV 和 HFNC 的设置参数为临床工作者提供证据支持。该证据提示先设置参数后再根据应用的情况和患者接受的状况进行进一步调整[8]。第⑮～⑰条证据汇总了呼吸支持的撤机指标。当患者病情好转，机能恢复，达到撤机指标及时撤出呼吸支持改为 COT 以提供满足患者现状。综上所述，基于循证规范化的操作流程是气管插管拔管后氧合策略的关键和安全保障，能够确保证据在临床转换的科学性和有效性，增加操作流程的规范性，针对个体差异选择不同的氧合策略满足患者个体化需求，降低患者二次插管的风险，避免过度氧疗对机体造成损伤，优化利用医疗资源。
3.4 气管插管拔管患者氧合策略的评价与注意事项
第⑱～⑳条证据汇总了气管插管拔管后患者氧合策略的效果评价，拔管后患者需密切关注，进行效果评价，尽早识别拔管失败并及时再插管，针对性的制订应急预案，密切监测患者心率、氧饱和度、呼吸参数等生命体征变化，及时处理异常情况，保证患者安全，以便在患者改善时撤除通气支持。只要怀疑为拔管失败，就应立即治疗呼吸衰竭的可疑病因，同时尝试 HFNC 或 NIV，而无须等待出现明显呼吸衰竭[22]。此外气管插管拔管患者应制定氧合策略计划及血气分析计划，拔管前 24 h 与拔管后 24、48 h 均应有计划的进行血气分析[7, 22, 40]。因此，应关注患者的氧合状态、血气分析相关指标，并应及时根据患者的血气分析结果和个体情况调整氧合策略。第㉑-㉒条证据汇总了气管插管拔管后患者氧合策略的注意事项，由于围拔管期也是重症患者的关键时刻，针对拔管高危风险患者根据其个体情况逐渐降低呼吸支持条件，观察患者耐受程度是关键一环，因此对于拔管后使用NIV或HFNC过度的高危患者应在监护病房进行观察。此外证据表明拔管前应储备充分的氧，可有效降低拔管后再插管率[35]。气管插管拔管后的效果评价也至关重要，需要结合临床实践综合考量患者的意识状态、自主呼吸能力、气道通畅性等多方面内容来判定氧合策略的有效性，掌握实时的治疗效果，提前发现潜在问题，改善患者预后。
综上，本研究总结了 ICU 成人气管插管拔除后氧合策略的最佳证据，提取了 7 个方面内容包括：基本原则、评估、选择、参数设置、撤机、效果评价及注意事项 22 条最佳证据，旨在完善气管插管氧合策略及操作流程，促进科学、有效氧合策略的实施，避免过度氧疗，降低气管插管再插率，为临床应用以提供一定的参考和依据。本研究形成的证据在临床转化应用时还需结合临床实施条件与患者状况等因素制定审查指标进行综合考量后再应用。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
在重症监护病房（intensive care unit, ICU）中，患者的机体功能受损、病情复杂多变，为保持呼吸道通畅，气管插管已成为危重呼吸支持最为有效的方法[1]。据统计约有 70%的重症患者需接受气管插管治疗[2]，但既往研究已证实随着患者置管时间的延长其并发症发生风险越高[3]。其中，呼吸机相关性肺炎、肺不张、气管损伤、肺动脉高压危象等并发症，严重影响患者预后[4]。因此，当患者气道反射和自主呼吸恢复时经评估后应尽早拔除气管插管[5]。围拔管期是危重患者管理的关键时刻[6]，由于患者的呼吸功能尚未完全恢复，拔管后仍需不同程度的氧合策略也是影响患者拔管是否成功的因素之一[7]，可以在一定程度上避免二次插管、改善患者预后[6]。目前，国内外用于气管插管拔除后的氧疗方式主要包括常规氧疗（conditional oxygen therapy, COT）、无创通气（non-invasive ventilation, NIV）和经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC）[5, 8-9]。COT 常用于纠正拔管后残留氧合障碍者，对于拔管后高危风险、急性呼吸衰竭者效果较差[10]。而 NIV 和 HFNC 已被证实为有效的替代方法[11-12]。但拔管后的氧合策略仍具有较大争议，多数研究聚焦于拔管评估及单一氧合方案，针对重症患者气管插管拔除后氧合策略尚未得到系统总结。鉴于此，本研究基于循证的方法，通过系统检索、评价及综合总结成人 ICU 气管插管拔除后氧合策略的最佳证据，以期降低气管插管再插率，为临床应用以提供一定的参考和依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 问题构建
采用 PIPOST 模式构建循证问题[13]，目标人群（population, P）：成人气管插管拔管后的患者；干预措施（intervention, I）：传统氧疗、无创正压通气或 HFNC 方式；实施者（professional, P）：临床医护人员；结局（outcomes, O）：再插管率；应用场所（setting, S）：ICU；证据类型（type of evidence, T）：临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价及随机对照试验。
1.1.2 纳入标准
① 研究对象为 ICU 气管插管置管＞24 h 后拔除的成年患者（年龄≥18 岁）；② 研究内容为气管插管拔除后氧合策略相关研究；③ 研究类型为临床决策、指南、系统评价/Meta 分析、专家共识、原始研究；④ 文献语言类型为中文或英文。
1.1.3 排除标准
① 重复发表的文献；② 无法获取全文的文献；③ 已被更新的指南或系统评价；④ 经过质量评价后质量较低的文献；⑤ 系统评价的计划书或会议摘要。
1.2 文献检索策略
依据证据资源的“6S”模型自上而下进行系统检索[14]，结合相关文献数据库收录论文类型与范围，参考咨询循证医学专家最终选取下列数据库：Up To Date、英国医学杂志最佳临床实践（British Medical Journal Best Practice, BMJ）、美国指南网（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、医脉通指南网、Cochrane Library、PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普数据库。检索时限为建库至 2023 年 5 月。采用主题词+自由词进行检索，中文检索词为“气管插管拔除”“机械通气拔管后”“氧合策略”“氧疗方式”“给氧”“氧疗”“重症监护”“重症患者”等。英文检索词为“airway Extubation”“Tracheal Extubation”“Intratracheal Extubation”“Oxygen Inhalation Therapy”“Inhalation Therapy, Oxygen”“Intensive Care Units”“ICU”。
英文数据库以 PubMed 为例，检索式为：((((((((((((((((“Airway Extubation”[Mesh]) OR (Airway Extubations[Title/Abstract])) OR (Extubation, Airway[Title/Abstract])) OR (Extubations, Airway[Title/Abstract])) OR (Tracheal Extubation[Title/Abstract])) OR (Extubation, Tracheal[Title/Abstract])) OR (Extubations, Tracheal[Title/Abstract])) OR (Tracheal Extubations[Title/Abstract])) OR (Extubation, Intratracheal[Title/Abstract])) OR (Extubations, Intratracheal[Title/Abstract])) OR (Intratracheal Extubation[Title/Abstract])) OR (Intratracheal Extubations[Title/Abstract])) OR (Endotracheal Extubation[Title/Abstract])) OR (Endotracheal Extubations[Title/Abstract])) OR (Extubation, Endotracheal[Title/Abstract])) OR (Extubations, Endotracheal[Title/Abstract])) AND ((((((“Oxygen Inhalation Therapy”[Mesh]) OR (Inhalation Therapy, Oxygen[Title/Abstract])) OR (Inhalation Therapies, Oxygen[Title/Abstract])) OR (Oxygen Inhalation Therapies[Title/Abstract])) OR (Therapies, Oxygen Inhalation[Title/Abstract])) OR (Therapy, Oxygen Inhalation[Title/ Abstract]))AND (((("Intensive Care Units"[Mesh]) OR (Intensive Care Unit[Title/Abstract])) OR (Unit, Intensive Care[Title/Abstract])) OR (ICU Intensive Care Units[Title/Abstract]))。
1.3 文献筛选和资料提取
纳入文献按照纳入与排除标准由 2 名经过循证方法学培训并有 ICU 工作经验的护理硕士研究生根据 PIPOST 进行独立提取并根据主题进行汇总，交叉核对如遇分歧，交由第 3 名评价员裁决。
1.4 文献质量评价标准
指南评价采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ, AGREEⅡ）进行评价[15]；临床决策采用证据总结的质量评价工具（critical appraisalf or summaries of evidence, CASE）进行评价[16]；专家共识/专家意见使用 JBI 循证卫生保健中心对专家共识论文的真实性评价工具；系统评价 JBI 循证卫生保健中心对系统评价方法学质量的评价工具进行质量评价[17-18]；Meta 分析使用 AMSTAR2 量表进行质量评价[19]；对于来自证据总结和推荐实践的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据原始文献类型选择 JBI 相应的评价工具进行质量评价[20]。
1.5 文献质量评价过程
文献由 2 名经过循证方法学培训的具有硕士研究生学历的临床护士严格按照评价标准独立评价。如有争议，由第 3 名经过循证方法学培训的研究者（已获南方医院 Joanna Briggs 循证护理合作中心“临床循证护理师”资格）裁决，决定纳入或排除文献。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先的纳入原则。
1.6 证据汇总、分级与推荐级别确定
由 2 名研究者独立进行，若有分歧，则由循证小组所有成员开会讨论决定。采用 JBI 证据预分级及证据推荐级别系统进行证据等级及推荐级别预分级。根据证据类型的不同，划分为 1～5 级。其中 1 级为最高级别，5 级为最低级别。预分级后、再使用 GRADE 系统根据证据升、降级因素进行最终判断。对于指南中已经存在分级的纳入证据按照原指南分级。并根据 JBI 的证据 FAME 结构包括：可行性（F）、适宜性（A）、临床意义（M）、有效性（E）这 4 个方面，确定证据推荐级别为 A 级推荐（强推荐）或 B 级推荐（弱推荐）[21]。
1.7 统计学方法
本研究采用 Excel 统计并整理文献数据。指南评价系统 AGREE Ⅱ涵盖 6 个领域 23 条目，其中每个领域的标准化得分计算方式为：（所有评价者的总评分−最低可能得分）/（最高可能得分−最低可能得分）×100%[15]。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共检索文献 1 399 篇，导入文献管理软件去重后剩余 1 191 篇，阅读文题、摘要初筛后剩余 59 篇，阅读全文再次筛选后最终纳入 18 篇文献[3, 11-12, 22-36]。文献筛选流程及结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*具体包括：中国知网（
2.2 纳入文献基本特征
本研究纳入指南 7 篇[11-12, 25, 29-30, 34-35]、临床决策 4 篇[22-24, 36]、专家共识 2 篇[27, 32]、系统评价 4 篇[3, 26, 28, 33]、随机对照试验 1 篇[31]。纳入文献的主题聚焦于气管插管拔管后氧合策略、氧疗方式、氧疗选择、模式设定等内容。纳入文献的基本特征见表1。
表1
纳入文献基本特征（n=18）
2.3 纳入文献的质量评价结果
2.3.1 指南的质量评价
共纳入指南 7 篇[11-12, 25, 29-30, 34-35]。根据指南评定等级，2 篇[25, 29]≥60% 领域数均有 6 个为 A 级推荐，其余 5 篇[11-12, 30, 34-35]为 B 级推荐。纳入指南的具体得分及推荐级别见表2。
表2
纳入指南的 AGREE Ⅱ评分
2.3.2 专家共识的质量评价
共纳入专家共识 2 篇[27, 32]，除中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组[32]的质量评价条目 ⑥ 为“否”，其余纳入文献的条目均为“是”，共识质量整体质量较高，表达完整，均纳入，见表3。
表3
纳入专家共识的质量评价结果
2.3.3 系统评价的质量评价
共纳入系统评价 4 篇[3, 26, 28, 33]，其中 Zhu[3]和 Yasuda[28]的条目 ⑩ 为“否”及 Huang[33]的条目 ⑥ 为“不清楚”，其余纳入文献的条目均为“是”且发表时间为近 5 年，质量较高，均纳入，见表4。
表4
纳入系统评价的质量评价结果
2.3.4 随机对照试验的质量评价
共纳入来自 Embase 的随机对照试验 1 篇[31]。该研究未对研究对象及干预者采取盲法，以及未描述是否对结果测评者采取盲法，其他条目（研究对象分配是否真正采取了随机化分组？分组方案是否采取了分配隐藏？试验组和对照组基线是否具有可比性？除了要验证的干预措施，各组接受的其他措施是否相同？随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理？是否将所有入组的研究对象均纳入结果分析中？是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？结局指标的测评方法是否可信？资料分析方法是否恰当？研究设计是否合理？在研究实施和分析过程中是否有偏离标准随机对照试验之处？）评定结果均为“是”，予纳入。
2.3.5 临床决策的质量评价
共纳入临床决策4篇[22-24, 36]， 证据均来源于Up To Date，证据级别较高，予以纳入。
2.4 证据总结
本研究通过对纳入的 18 篇[3, 11-12, 22-36]文献进行成人气管插管拔管后氧合策略的相关证据进行提取与汇总，最终总结为基本原则、评估、选择、参数设置、撤机、效果评价及注意事项 7 个方面，共提取出 22 条最佳证据，见表5。
表5
成人重症患者气管插管拔除后氧合策略的最佳证据
3 讨论
3.1 证据总结有助于拔管后制定个体氧合策略
据统计，成人 ICU 患者气管插管拔管后再置管率为 10%～15%，在高风险患者中再置管率高达 20%[37]。ICU 患者拔除气管插管后的氧合策略是维持氧合和避免再插管的关键[38]。关于 ICU 气管插管拔管患者氧疗支持方式的文献较多，但干预措施及干预步骤不同，现有指南或共识均未形成拔管后针对性的最优氧疗策略和效果评价体系。本研究基于气管插管拔除后不同的氧疗支持方式的文献，汇总了 ICU 气管插管拔管患者的氧合策略，提供了针对特定类型患者的方案选择依据及措施，形成了成人 ICU 气管插管拔除后氧合策略的最佳证据，旨在为保障患者安全拔管，促进医护人员实施有针对性的拔管后氧合策略提供依据。
3.2 拔管后制定氧合策略的基本原则是第一要义
第①～④条证据总结了气管插管拔除后氧合策略的基本原则，虽然大多数证据来源于专家意见和经验，证据等级较低，但有一定参考意义，其中第①条为高质量证据，指南和临床决策都强调对于气管插管拔除的患者后的氧合策略不能一概而论，要针对患者的症状、呼吸生理状况及需氧量进行个性化的选择[22, 28, 32]。第②～④条证据应对于拔管后潜在高风险患者或呼吸衰竭的患者推荐预防性使用 NIV 或 HFNC，而对于插管时间较短（<24 h），没有高危特征且需氧量较小的患者应选择 COT，避免医疗资源浪费，从而增加患者的医疗费用[22, 30, 33]。医护人员掌握气管插管拔管后氧合策略的基本原则是第一要义，能够把握整体原则，为精准提供个体化氧合策略提供参考，同时有助于提前预判可能出现的问题并及时进行干预，从而提升患者拔管后安全性，进一步推动拔管后氧合策略的深入研究。
3.3 基于循证规范化的气管插管拔管后氧合策略
第⑤～⑥条证据总结了拔管前后高危风险患者情况及拔管后呼吸衰竭的表现。气管插管拔除失败率较高且与多种原因有关。研究表明，患者拔管前后全面的评估是保障成功拔管的重要程序，准确的评估是后续制定个体化氧疗策略的主要依据，帮助医护人员详细掌握患者病情[39]。第⑦～⑫条证据汇总了拔管患者氧疗策略的选择，详细的阐述了特定类型的患者选择不同的氧气支持策略。拔管后存在急性低氧性呼吸衰竭的患者建议选择 HFNC 可能会降低呼吸支持升级率和插管率[3, 25, 29]。此原因可能是 HFNC 具有加湿可增加黏膜的湿度，从而有利于分泌物清除，也可减少呼吸功，避免气道干燥和上皮损伤，还能够冲刷鼻咽部死腔，给予持续气道正压效应，减少吸气用力[24]。肥胖或超重、慢性阻塞性肺疾病加重期、心力衰竭和高碳酸血症的患者拔管后建议预防性使用无创正压通气[11, 28, 31, 34]。NIV 对氧合、肺泡通气和呼吸功均有良好的促进作用[31]。第⑬～⑭条证据根据临床决策系统总结了 NIV 和 HFNC 的设置参数为临床工作者提供证据支持。该证据提示先设置参数后再根据应用的情况和患者接受的状况进行进一步调整[8]。第⑮～⑰条证据汇总了呼吸支持的撤机指标。当患者病情好转，机能恢复，达到撤机指标及时撤出呼吸支持改为 COT 以提供满足患者现状。综上所述，基于循证规范化的操作流程是气管插管拔管后氧合策略的关键和安全保障，能够确保证据在临床转换的科学性和有效性，增加操作流程的规范性，针对个体差异选择不同的氧合策略满足患者个体化需求，降低患者二次插管的风险，避免过度氧疗对机体造成损伤，优化利用医疗资源。
3.4 气管插管拔管患者氧合策略的评价与注意事项
第⑱～⑳条证据汇总了气管插管拔管后患者氧合策略的效果评价，拔管后患者需密切关注，进行效果评价，尽早识别拔管失败并及时再插管，针对性的制订应急预案，密切监测患者心率、氧饱和度、呼吸参数等生命体征变化，及时处理异常情况，保证患者安全，以便在患者改善时撤除通气支持。只要怀疑为拔管失败，就应立即治疗呼吸衰竭的可疑病因，同时尝试 HFNC 或 NIV，而无须等待出现明显呼吸衰竭[22]。此外气管插管拔管患者应制定氧合策略计划及血气分析计划，拔管前 24 h 与拔管后 24、48 h 均应有计划的进行血气分析[7, 22, 40]。因此，应关注患者的氧合状态、血气分析相关指标，并应及时根据患者的血气分析结果和个体情况调整氧合策略。第㉑-㉒条证据汇总了气管插管拔管后患者氧合策略的注意事项，由于围拔管期也是重症患者的关键时刻，针对拔管高危风险患者根据其个体情况逐渐降低呼吸支持条件，观察患者耐受程度是关键一环，因此对于拔管后使用NIV或HFNC过度的高危患者应在监护病房进行观察。此外证据表明拔管前应储备充分的氧，可有效降低拔管后再插管率[35]。气管插管拔管后的效果评价也至关重要，需要结合临床实践综合考量患者的意识状态、自主呼吸能力、气道通畅性等多方面内容来判定氧合策略的有效性，掌握实时的治疗效果，提前发现潜在问题，改善患者预后。
综上，本研究总结了 ICU 成人气管插管拔除后氧合策略的最佳证据，提取了 7 个方面内容包括：基本原则、评估、选择、参数设置、撤机、效果评价及注意事项 22 条最佳证据，旨在完善气管插管氧合策略及操作流程，促进科学、有效氧合策略的实施，避免过度氧疗，降低气管插管再插率，为临床应用以提供一定的参考和依据。本研究形成的证据在临床转化应用时还需结合临床实施条件与患者状况等因素制定审查指标进行综合考量后再应用。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
