引用本文： 王晓曼, 赵颖, 朱哲, 郭文来. 左手部多发巨大腱鞘巨细胞瘤一例. 华西医学, 2024, 39(4): 674-676. doi: 10.7507/1002-0179.202310105 复制
病例介绍 患者，女，44岁，因“发现左示指及左掌侧皮下无痛性肿物5年余”于2021年10月18日就诊于吉林大学第二医院（以下简称“我院”）手外科。患者自述于5年前发现左示指及左掌侧可触及4处无痛性皮下软组织肿物，呈串珠样分布，随时间逐渐增大。2021年10月15日外院左手彩色多普勒超声检查结果示：左手示指肌腱旁可见4处低回声结节，分别位于左示指近、远节、左第二掌指关节和左手掌，大小分别为16.5 mm×6.3 mm（图1a）、13.3 mm×8.5 mm（图1b）、7.0 mm×3.8 mm（图1c）和28.8 mm×11.3 mm（图1d），较大者位于手掌侧，形态规则，边界清晰，内部回声不均，未见明显血流信号。患者为求进一步诊治，遂于2021年10月18日就诊于我院，门诊以“左手多发肿物（性质待查）”收入手外科。
图1
患者腱鞘巨细胞瘤相关图像
a～d. 外院彩色多普勒超声提示左手示指肌腱旁可见 4 处低回声结节，分别位于左示指近、远节、左第二掌指关节和左手掌，较大者位于手掌侧，形态规则，边界清晰，内部回声不均，未见明显血流信号；e. X 线片示骨质未见异常，左示指周围软组织影增厚；f～j. 术中所见瘤体位置及手术过程（图 1f 中第 1 个白箭和图 1g 中白箭为手掌肿物，图 1f 中第 2 个白箭为左第二掌指关节肿物，图 1f 中第 3、4 个白箭和图 1h 中白箭为左示指近节和远节肿物）；k. CD163 免疫组化染色阳性（×200）；l. CD68 免疫组化染色阳性（×200）；m. Ki67 免疫组化染色阳性（×200）；n. 结蛋白免疫组化染色阴性（×200）
入院体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸频率20次/min，血压125/78mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高 163 cm，体重55 kg，体质量指数20.7 kg/m2，营养及发育良好，无贫血貌。专科查体见左手部肿物质软、界清、活动度差，触压痛阴性，示指远端皮肤感觉稍有麻木，关节活动可。2021年10月19日入院血常规、血生化、肝肾功能、凝血功能无明显异常。左手正斜位X线片示骨质未见异常，左示指周围软组织影增厚（图1e）。经医患沟通，患方决定采取手术治疗。完善术前准备，排除手术禁忌证后，于10月20日行左手部软组织病损切除术。术中患者取仰卧位，左手置于外展架，臂丛阻滞满意后，手术在气囊止血带控制下进行。首先于肿物表面、手掌及示指作连续“Z”字切口，逐层切开，见肿物位于肌腱旁，侵及腱鞘。其中手掌肿物（图1f中第1个白箭）大小约40 mm×35 mm，质硬，表面有包膜但不完整，位于鱼际肌远侧，包绕在屈指深浅肌腱且大部分位于表面（图1g），腱鞘大部分被侵及，指总动脉及神经受挤压。示指近节屈指肌腱尺侧见大小约20 mm×5 mm的纵行肿物（图1f中第2个白箭），质硬，暗黄色，侵及腱鞘并向屈指肌腱深浅和背侧延伸，被纤维组织分隔成多块状。近侧指间关节尺侧见一大小15 mm×15 mm肿物（图1f中第3个白箭），质硬，暗黄色，位于肌腱表面偏尺侧，侵及肌腱，并向肌腱背侧长入。远侧指间关节尺侧偏近侧可见一大小约15 mm×15 mm肿物（图1f中第4个白箭），位于屈肌腱表面并将其包绕。肿物将尺侧指神经血管压迫并移位。术中仔细分离肿物与周围组织，并切除肿物粘连的腱鞘等软组织，注意保护神经血管束，将位于肌腱之间和背侧的肿物完整切除，仅留有远侧指间关节掌侧、掌指关节掌侧部分环形腱鞘（图1h～1j）。术中组织送快速病理结果显示为间叶源性肿瘤，考虑为腱鞘巨细胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath, GCTTS）。松开止血带，充分止血后冲洗，使用防粘连膜覆盖肌腱、神经表面，逐层缝合，置引流条，无菌敷料包扎固定，术毕。10月26日术后常规病理结果显示为间叶源性肿瘤，肿瘤大部分边界较清楚，免疫组化染色结果示细胞高表达CD163（图1k）、CD68（图1l）和Ki67（图1m），未表达结蛋白（图1n），考虑为局限型GCTTS。术后随访2年，未见肿物复发。
讨论 GCTTS在1852年被首次报道[1]，其常表现为位于关节滑膜、滑囊或腱鞘附近、缓慢生长、质韧、多叶、无触痛的良性软组织肿块，直径多在1～3 cm[2]。GCTTS具有一定的性别倾向，好发于30～50岁女性[3]。根据不同的好发部位、生长方式和生物学特性，GCTTS可分为局限型（L-GCTTS）、弥漫关节外型（D-GCTTS）、弥漫关节内型（色素绒毛结节性滑膜炎）和恶性型（M-GCTTS），其中前2种最常见[4-5]。L-GCTTS好发于手和脚的肌腱腱鞘内，具有清晰的界限。而D-GCTTS常发生在大关节，其生长模式具有侵袭性，且复发率较高[6]。
影像学是诊断GCTTS的重要辅助手段。彩色多普勒超声通常是软组织肿瘤的首选影像学检查，可实时动态观察肿瘤与邻近组织的位置关系和血流情况变化[7]。超声下GCTTS通常表现为实性、界清肿块，其形态多样，大部分内部呈均匀、低回声，少数内部可见点状、片状强回声区或少许无回声区，伴后方回声不同程度增强。彩色多普勒血流成像显示大多数肿块内部血流丰富，部分肿块内部仅见点状血流信号或无明显血流信号[8]。X线检查常用于明确是否伴随潜在的骨质破坏[9]。MRI目前是软组织肿瘤术前评估肿瘤大小、范围和邻近关节和腱鞘间隙的最佳工具，在区分L-GCTTS和D-GCTTS方面准确性很高。Wang等[10]的研究对38例GCTTS患者进行MRI检查，由于含铁血黄素的存在，GCTTS通常在T1加权像和T2加权像上表现为低信号。与L-GCTS相比，D-GCTS的异质性更强，在T1加权像和T2加权像上有较大的低密度区域，在造影剂增强的T1加权像上异质性增强，从而能够很好地区别两者。本例患者术前外院超声与上述描述吻合，考虑瘤体增大影响了手部功能，患者因经济条件问题，未予行术前MRI，术前拟根据术中快速病理判断瘤体性质和治疗方案。
病理检查是诊断GCTTS的金标准。肉眼可见瘤体呈圆形或卵圆形，结节或分叶状，界清，多有完整包膜，切面实性，呈棕色、棕褐色、黄色，甚至暗红色，在大多数情况下，由于含铁血黄素的沉积，颜色呈棕褐色[11]。显微镜下可见肿瘤主要由增生活跃的单核细胞、破骨细胞样多核巨细胞、数量不等的泡沫细胞和纤维母细胞构成，其中混有以淋巴细胞为主的炎细胞，同时间质有不同程度的纤维化和含量不等的含铁血黄素[12]。丁洪基等[12]根据GCTTS组织形态的特征，将其分为增生型、纤维组织细胞瘤样型和纤维化型3种组织学类型，各型之间常有重叠，呈一谱系的变化规律。免疫组化多表达簇集素、CD163、CD68、波形蛋白和Ki-67，而CD34、结蛋白、平滑肌肌动蛋白、雌激素受体和孕激素受体常为阴性[12-13]。本例患者病理检查符合上述描述。此外，RNA scope显色原位杂交技术显示GCTTS中集落刺激因子1 mRNA高表达，其用于诊断GCTTS的灵敏度和特异度分别高达100%和90%，是一种有价值的辅助诊断方法[14]。
发生于手部的L-GCTTS需与以下疾病鉴别：① 腱鞘纤维瘤[15-16]：该病多见于男性，是位于手部肌腱或腱鞘附近的界限清楚的纤维性结节肿瘤，肿瘤内的细胞是成纤维细胞，伴少量梭形纤维母细胞和散在的裂隙状血管腔隙存在于致密的胶原性间质中，尽管具有与L-GCTS相似的好发部位和组织形态，但少见单核细胞、多核巨细胞和含铁血黄素。利用超声和MRI可较好地鉴别两者，徐小丽等[15]认为GCTTS是包绕肌腱生长的形态不规则、不均匀伴钙化且有骨侵蚀的包块，而腱鞘纤维瘤则为肌腱旁或关节旁生长的形态规则、边界清晰的实性包块，多无骨侵蚀。此外，腱鞘纤维瘤在MRI下呈结节或肿块状，T2加权像上的内部低信号形态多呈细丝或者条带状，范围多大于病灶的1/3，增强扫描显示有明显强化，而L-GCTTS多呈分叶状，邻近骨质可见吸收，T2加权像周围可见低信号环，内部的低信号形态呈分隔状或颗粒状，范围多小于病灶的1/3。② 神经鞘瘤[17]：有神经压迫症状的GCTTS应与神经鞘瘤鉴别。神经鞘瘤的瘤体界限清楚，形态规则，部分呈椭圆形，超声下常显示实性低回声，内部回声欠均匀，常伴有囊变区，彩色多普勒血流成像提示少量血流信号，部分可有“鼠尾”征或“手表”征，是其特征性表现，组织学形态可具有特征性的栅栏样或束状排列，可据此进行鉴别。
尽管L-GCTTS是一种良性无痛性肿瘤，但常因瘤体增大影响患者生活和潜在的恶变性需及时治疗。显微外科辅助下行手术切除仍是治疗GCTTS的主要手段[18]。肿瘤常与肌腱紧密相连，宜充分暴露瘤体，紧贴肌腱表面行锐性切除，避免不必要的组织残留[19]。值得注意的是，据文献报道GCTTS的局部复发率为9%～45%，复发增加了疾病恶变的风险[9, 20]。既往研究显示，切除不彻底、肿瘤扩散、边界不清、有卫星灶病变、累及肌腱、关节和骨内等可能导致复发风险较高[21-22]。其中复发主要与切除不彻底和残留卫星病灶有关，因此，完整的初次手术切除是预防瘤体复发最有效的方法，可将复发率降低到6%[23]。尽管术后放疗被报道可有效抑制GCTTS的复发，但是需要特别注意适应证并警惕潜在的不良反应[24-25]。Kotwal等[26]针对切除不充分和有丝分裂活动旺盛的GCTTS患者进行放疗，使复发率降低到4%。此外，随着对GCTTS病因及发病机制的不断研究，自集落刺激因子1被发现在GCTTS中高度表达起，开发针对集落刺激因子1受体的选择性酪氨酸激酶抑制剂便成为有治疗前景的药物。培西达替尼于2019年获美国食品药品监督管理局批准成为了首个获准用于治疗GCTTS的集落刺激因子1受体抑制剂，主要用于治疗有严重并发症且无法手术治疗的成年GCTTS患者[27-28]。这一突破性成果为晚期GCTTS患者开辟了新的治疗途径，改善了生存质量。
综上所述，尽管GCTTS是一种良性病变，但若影响了患者生活，常需及时处理，避免对周围组织造成进一步的压迫。对于那些病灶界限清楚，无明显周围软组织破坏的病例，外科手术切除并远期密切随访是首选的治疗方式，术中应完整切除瘤体和包膜组织，减少远期复发的概率。本病例报道旨在提高手外科专科医师对多发GCTTS的认知，并回顾其临床表现、影像学及病理学特征，帮助专科医师优化诊疗策略。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
病例介绍 患者，女，44岁，因“发现左示指及左掌侧皮下无痛性肿物5年余”于2021年10月18日就诊于吉林大学第二医院（以下简称“我院”）手外科。患者自述于5年前发现左示指及左掌侧可触及4处无痛性皮下软组织肿物，呈串珠样分布，随时间逐渐增大。2021年10月15日外院左手彩色多普勒超声检查结果示：左手示指肌腱旁可见4处低回声结节，分别位于左示指近、远节、左第二掌指关节和左手掌，大小分别为16.5 mm×6.3 mm（图1a）、13.3 mm×8.5 mm（图1b）、7.0 mm×3.8 mm（图1c）和28.8 mm×11.3 mm（图1d），较大者位于手掌侧，形态规则，边界清晰，内部回声不均，未见明显血流信号。患者为求进一步诊治，遂于2021年10月18日就诊于我院，门诊以“左手多发肿物（性质待查）”收入手外科。
图1
患者腱鞘巨细胞瘤相关图像
a～d. 外院彩色多普勒超声提示左手示指肌腱旁可见 4 处低回声结节，分别位于左示指近、远节、左第二掌指关节和左手掌，较大者位于手掌侧，形态规则，边界清晰，内部回声不均，未见明显血流信号；e. X 线片示骨质未见异常，左示指周围软组织影增厚；f～j. 术中所见瘤体位置及手术过程（图 1f 中第 1 个白箭和图 1g 中白箭为手掌肿物，图 1f 中第 2 个白箭为左第二掌指关节肿物，图 1f 中第 3、4 个白箭和图 1h 中白箭为左示指近节和远节肿物）；k. CD163 免疫组化染色阳性（×200）；l. CD68 免疫组化染色阳性（×200）；m. Ki67 免疫组化染色阳性（×200）；n. 结蛋白免疫组化染色阴性（×200）
入院体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸频率20次/min，血压125/78mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高 163 cm，体重55 kg，体质量指数20.7 kg/m2，营养及发育良好，无贫血貌。专科查体见左手部肿物质软、界清、活动度差，触压痛阴性，示指远端皮肤感觉稍有麻木，关节活动可。2021年10月19日入院血常规、血生化、肝肾功能、凝血功能无明显异常。左手正斜位X线片示骨质未见异常，左示指周围软组织影增厚（图1e）。经医患沟通，患方决定采取手术治疗。完善术前准备，排除手术禁忌证后，于10月20日行左手部软组织病损切除术。术中患者取仰卧位，左手置于外展架，臂丛阻滞满意后，手术在气囊止血带控制下进行。首先于肿物表面、手掌及示指作连续“Z”字切口，逐层切开，见肿物位于肌腱旁，侵及腱鞘。其中手掌肿物（图1f中第1个白箭）大小约40 mm×35 mm，质硬，表面有包膜但不完整，位于鱼际肌远侧，包绕在屈指深浅肌腱且大部分位于表面（图1g），腱鞘大部分被侵及，指总动脉及神经受挤压。示指近节屈指肌腱尺侧见大小约20 mm×5 mm的纵行肿物（图1f中第2个白箭），质硬，暗黄色，侵及腱鞘并向屈指肌腱深浅和背侧延伸，被纤维组织分隔成多块状。近侧指间关节尺侧见一大小15 mm×15 mm肿物（图1f中第3个白箭），质硬，暗黄色，位于肌腱表面偏尺侧，侵及肌腱，并向肌腱背侧长入。远侧指间关节尺侧偏近侧可见一大小约15 mm×15 mm肿物（图1f中第4个白箭），位于屈肌腱表面并将其包绕。肿物将尺侧指神经血管压迫并移位。术中仔细分离肿物与周围组织，并切除肿物粘连的腱鞘等软组织，注意保护神经血管束，将位于肌腱之间和背侧的肿物完整切除，仅留有远侧指间关节掌侧、掌指关节掌侧部分环形腱鞘（图1h～1j）。术中组织送快速病理结果显示为间叶源性肿瘤，考虑为腱鞘巨细胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath, GCTTS）。松开止血带，充分止血后冲洗，使用防粘连膜覆盖肌腱、神经表面，逐层缝合，置引流条，无菌敷料包扎固定，术毕。10月26日术后常规病理结果显示为间叶源性肿瘤，肿瘤大部分边界较清楚，免疫组化染色结果示细胞高表达CD163（图1k）、CD68（图1l）和Ki67（图1m），未表达结蛋白（图1n），考虑为局限型GCTTS。术后随访2年，未见肿物复发。
讨论 GCTTS在1852年被首次报道[1]，其常表现为位于关节滑膜、滑囊或腱鞘附近、缓慢生长、质韧、多叶、无触痛的良性软组织肿块，直径多在1～3 cm[2]。GCTTS具有一定的性别倾向，好发于30～50岁女性[3]。根据不同的好发部位、生长方式和生物学特性，GCTTS可分为局限型（L-GCTTS）、弥漫关节外型（D-GCTTS）、弥漫关节内型（色素绒毛结节性滑膜炎）和恶性型（M-GCTTS），其中前2种最常见[4-5]。L-GCTTS好发于手和脚的肌腱腱鞘内，具有清晰的界限。而D-GCTTS常发生在大关节，其生长模式具有侵袭性，且复发率较高[6]。
影像学是诊断GCTTS的重要辅助手段。彩色多普勒超声通常是软组织肿瘤的首选影像学检查，可实时动态观察肿瘤与邻近组织的位置关系和血流情况变化[7]。超声下GCTTS通常表现为实性、界清肿块，其形态多样，大部分内部呈均匀、低回声，少数内部可见点状、片状强回声区或少许无回声区，伴后方回声不同程度增强。彩色多普勒血流成像显示大多数肿块内部血流丰富，部分肿块内部仅见点状血流信号或无明显血流信号[8]。X线检查常用于明确是否伴随潜在的骨质破坏[9]。MRI目前是软组织肿瘤术前评估肿瘤大小、范围和邻近关节和腱鞘间隙的最佳工具，在区分L-GCTTS和D-GCTTS方面准确性很高。Wang等[10]的研究对38例GCTTS患者进行MRI检查，由于含铁血黄素的存在，GCTTS通常在T1加权像和T2加权像上表现为低信号。与L-GCTS相比，D-GCTS的异质性更强，在T1加权像和T2加权像上有较大的低密度区域，在造影剂增强的T1加权像上异质性增强，从而能够很好地区别两者。本例患者术前外院超声与上述描述吻合，考虑瘤体增大影响了手部功能，患者因经济条件问题，未予行术前MRI，术前拟根据术中快速病理判断瘤体性质和治疗方案。
病理检查是诊断GCTTS的金标准。肉眼可见瘤体呈圆形或卵圆形，结节或分叶状，界清，多有完整包膜，切面实性，呈棕色、棕褐色、黄色，甚至暗红色，在大多数情况下，由于含铁血黄素的沉积，颜色呈棕褐色[11]。显微镜下可见肿瘤主要由增生活跃的单核细胞、破骨细胞样多核巨细胞、数量不等的泡沫细胞和纤维母细胞构成，其中混有以淋巴细胞为主的炎细胞，同时间质有不同程度的纤维化和含量不等的含铁血黄素[12]。丁洪基等[12]根据GCTTS组织形态的特征，将其分为增生型、纤维组织细胞瘤样型和纤维化型3种组织学类型，各型之间常有重叠，呈一谱系的变化规律。免疫组化多表达簇集素、CD163、CD68、波形蛋白和Ki-67，而CD34、结蛋白、平滑肌肌动蛋白、雌激素受体和孕激素受体常为阴性[12-13]。本例患者病理检查符合上述描述。此外，RNA scope显色原位杂交技术显示GCTTS中集落刺激因子1 mRNA高表达，其用于诊断GCTTS的灵敏度和特异度分别高达100%和90%，是一种有价值的辅助诊断方法[14]。
发生于手部的L-GCTTS需与以下疾病鉴别：① 腱鞘纤维瘤[15-16]：该病多见于男性，是位于手部肌腱或腱鞘附近的界限清楚的纤维性结节肿瘤，肿瘤内的细胞是成纤维细胞，伴少量梭形纤维母细胞和散在的裂隙状血管腔隙存在于致密的胶原性间质中，尽管具有与L-GCTS相似的好发部位和组织形态，但少见单核细胞、多核巨细胞和含铁血黄素。利用超声和MRI可较好地鉴别两者，徐小丽等[15]认为GCTTS是包绕肌腱生长的形态不规则、不均匀伴钙化且有骨侵蚀的包块，而腱鞘纤维瘤则为肌腱旁或关节旁生长的形态规则、边界清晰的实性包块，多无骨侵蚀。此外，腱鞘纤维瘤在MRI下呈结节或肿块状，T2加权像上的内部低信号形态多呈细丝或者条带状，范围多大于病灶的1/3，增强扫描显示有明显强化，而L-GCTTS多呈分叶状，邻近骨质可见吸收，T2加权像周围可见低信号环，内部的低信号形态呈分隔状或颗粒状，范围多小于病灶的1/3。② 神经鞘瘤[17]：有神经压迫症状的GCTTS应与神经鞘瘤鉴别。神经鞘瘤的瘤体界限清楚，形态规则，部分呈椭圆形，超声下常显示实性低回声，内部回声欠均匀，常伴有囊变区，彩色多普勒血流成像提示少量血流信号，部分可有“鼠尾”征或“手表”征，是其特征性表现，组织学形态可具有特征性的栅栏样或束状排列，可据此进行鉴别。
尽管L-GCTTS是一种良性无痛性肿瘤，但常因瘤体增大影响患者生活和潜在的恶变性需及时治疗。显微外科辅助下行手术切除仍是治疗GCTTS的主要手段[18]。肿瘤常与肌腱紧密相连，宜充分暴露瘤体，紧贴肌腱表面行锐性切除，避免不必要的组织残留[19]。值得注意的是，据文献报道GCTTS的局部复发率为9%～45%，复发增加了疾病恶变的风险[9, 20]。既往研究显示，切除不彻底、肿瘤扩散、边界不清、有卫星灶病变、累及肌腱、关节和骨内等可能导致复发风险较高[21-22]。其中复发主要与切除不彻底和残留卫星病灶有关，因此，完整的初次手术切除是预防瘤体复发最有效的方法，可将复发率降低到6%[23]。尽管术后放疗被报道可有效抑制GCTTS的复发，但是需要特别注意适应证并警惕潜在的不良反应[24-25]。Kotwal等[26]针对切除不充分和有丝分裂活动旺盛的GCTTS患者进行放疗，使复发率降低到4%。此外，随着对GCTTS病因及发病机制的不断研究，自集落刺激因子1被发现在GCTTS中高度表达起，开发针对集落刺激因子1受体的选择性酪氨酸激酶抑制剂便成为有治疗前景的药物。培西达替尼于2019年获美国食品药品监督管理局批准成为了首个获准用于治疗GCTTS的集落刺激因子1受体抑制剂，主要用于治疗有严重并发症且无法手术治疗的成年GCTTS患者[27-28]。这一突破性成果为晚期GCTTS患者开辟了新的治疗途径，改善了生存质量。
综上所述，尽管GCTTS是一种良性病变，但若影响了患者生活，常需及时处理，避免对周围组织造成进一步的压迫。对于那些病灶界限清楚，无明显周围软组织破坏的病例，外科手术切除并远期密切随访是首选的治疗方式，术中应完整切除瘤体和包膜组织，减少远期复发的概率。本病例报道旨在提高手外科专科医师对多发GCTTS的认知，并回顾其临床表现、影像学及病理学特征，帮助专科医师优化诊疗策略。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
