引用本文： 陈宜, 赵珍珍, 宋兴勃, 应斌武. 尿液标本 GeneXpert 结核分枝杆菌/利福平检测诊断结核病的应用价值. 华西医学, 2023, 38(8): 1133-1141. doi: 10.7507/1002-0179.202307063 复制
结核病是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）感染引起的慢性传染病，在全球范围内仍是单一性传染病导致死亡的主要原因[1]。2022 年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）全球结核病报告显示，我国作为结核病高负担国家，发病总数占全球的 7.4%，发病率为 55/10 万[1]。结核病的早期诊断对患者预后及控制 MTB 的传播至关重要。传统实验室诊断方法例如涂片法，快速、经济，但阳性检出率低。“金标准”培养法周期长，无法满足临床快速诊治的需求。随着分子生物学技术飞速发展，基于 GeneXpert 平台的 MTB/利福平（rifampin, RIF）耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术 GeneXpert MTB/RIF 已广泛应用于结核病诊断。该技术以全自动半巢式实时聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）技术为基础，检测 MTB 编码 RNA 聚合酶β亚基的 rpoB 基因中 81 bp RIF 耐药决定区是否突变[2]，2 h 可报告 MTB 检出情况和约 95%的 RIF 耐药突变[3]。2013 年 GeneXpert MTB/RIF 技术被 WHO 推荐用于疑似肺外结核患者的肺外标本快速检测[4]，其灵敏度可达 95%，特异度为 98%～99%[5-6]。相较于痰液、血液及其他组织液标本，尿液标本是唯一留取方便、无创、可以大量收集排泄出人体的体液，即使是无法产生痰液的重病患者也可获得尿液标本。目前已有多篇研究将尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测应用于泌尿系结核病的诊断研究中[7-9]。然而，将尿液标本应用于肺内及肺外非泌尿系各类型结核病诊断相关研究较少。因此，本研究为评估尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测对结核病的诊断价值，特对比分析其与其他实验室检测方法诊断结核病诊断的灵敏度、特异度、预测值等诊断性能，以探讨 GeneXpert MTB/RIF 检测在结核病诊断中的优势和特点。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性选择 2018 年 1 月 1 日—2023 年 6 月 1 日四川大学华西医院收治的临床高度疑似结核病患者。纳入标准：① 医院收治的疑似结核病患者，具有典型结核病相关的临床症状和体征。依照《肺结核诊断标准》（WS 288—2017）[10]及《结核病分类标准》（WS 196—2017）[11]，并结合临床医师判断，疑似结核病的诊断标准为：A. 疑似肺结核：a. 有发热、咳嗽、体重减轻等疑似症状；b. 入院前胸部影像学检查存在可疑征象。B. 疑似肺外结核：a. 入院前有发热、盗汗、体重减轻、腹泻、淋巴结肿大或破溃、尿频、尿急等临床可疑症状；b. 影像学检查可见淋巴结肿大、腹腔积液等可疑征象。② 留取尿液标本进行了 GeneXpert MTB/RIF 检测。排除标准：① 未提供尿液标本；② 已进行规律性抗结核治疗（≥1 个月）；③ 人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）阳性。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审批［2023 年审（102）号］。
本研究为单个诊断试验。以临床综合诊断为金标准，评价尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测对结核病的诊断价值。设双侧检验水准α=0.05，1−β=0.90，δ=0.10，研究对象脱落率为 10.0%，本研究将研究对象分为 2 组，匹配比例为 1∶1。根据以往文献报道，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测诊断肺结核灵敏度为 40.0%，特异度为 98.0%[12]。使用 PASS 2021 软件计算得每组需招募 112 例，共计 224 例研究对象。同时，另有文献报道尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测诊断泌尿系结核灵敏度为 64.4%，特异度为 100.0%[13]，PASS 计算得每组需招募 107 例，共计 214 例研究对象。由于现有研究缺乏对尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测诊断结核病的诊断准确性指标报道，因此本研究综合以上数据，选择每组招募至少 112 例，共计 224 例。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
根据临床综合诊断，将纳入患者分为临床非结核病组和临床结核病组。肺结核及肺外结核病（包括泌尿系结核、结核性脑膜炎、脊柱结核、肠结核等）的诊断依据结核病复合诊断标准（符合 ①，且符合 ②③④ 任何一项即可确诊）：① 符合疑似结核病诊断标准；② 送检痰液、支气管灌洗液或肺外标本培养阳性；③ 病理检查证实有结核病变；④ 影像学资料有结核病的典型表现并结合临床和实验室各种检查结果作出诊断[10-11]。现有研究通常将尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测应用于泌尿系结核病的诊断中[7-9]。为进一步探究尿液标本应用于肺内及肺外非泌尿系各类型结核病诊断，本研究按照结核病病变部位，根据《结核病分类标准》（WS 196—2017）[11]及实际纳入各类型结核病占比，对临床结核病组进行亚组分类，分为泌尿系结核病组和非泌尿系结核病组。
1.2.2 MTB 涂片抗酸染色（以下简称涂片法）
涂片法使用珠海贝索生物技术有限公司生产的抗酸染色液。按照《结核病实验室检验规程》[14]及试剂说明书（萋-尼抗酸染色法）进行涂片法，所有涂片部分应涂在玻片中央 2 cm2 的区域内。100 倍油镜下观察发现 3 条及以上抗酸杆菌/100 个视野判定为查见抗酸杆菌。
1.2.3 MTB 培养（以下简称培养法）及表型药物敏感（药敏）试验
所有操作均在有证明的生物安全柜中进行。① 培养法使用美国碧迪公司生产的分枝杆菌培养管及配套全自动分枝杆菌检测系统，按照厂商操作规范及说明执行。取 3～5 mL 标本加入等量的样本前处理液 2%氢氧化钠溶液、2.9%枸橼酸钠溶液、N-乙酰-L-半胱氨酸及无菌磷酸盐缓冲生理盐水（phosphate buffered saline, PBS）（pH 值 6.8）进行样本去污染及消化，震摇试管约 20 s 后室温静置 15 min。向试管中加入已消毒的 PBS（pH 值 6.8）至 50 mL 稀释标本，混匀后离心半径 10 cm，4 000 r/min 离心 15 min。弃上清液，向沉淀中加入 1～2 mL 已消毒的 PBS 混匀成悬液，取 0.5 mL 加入 MGIT 培管中后放入 BACTEC MGIT 960 全自动分枝杆菌培养监测仪中孵育。全自动分枝杆菌培养仪报告的阳性结果需用快速抗酸染色法确认。用 MGIT 培养管中的培养液进行次培养，用于鉴定和药敏试验。② MTB 表型药敏试验采用珠海贝索生物技术有限公司生产的结核分枝杆菌药敏试剂盒。按照厂商操作规范及实验室标准操作规程，将受试菌株配成 1 mg/mL（1.0 麦氏浊度单位）的菌悬液，稀释 100 倍后加入 100 μL/孔商品化药敏培养液中。接种后加盖并用封口膜密封，正面向上置于（36±1）℃培养。培养 48 h 查看有无污染，7 d 后查看药敏结果，最佳判读时间为 7～14 d，最长不超过 21 d。
1.2.4 GeneXpert MTB/RIF 检测
GeneXpert MTB/RIF 检测系统及配套试剂盒来自美国 Cepheid 公司，在生物安全柜内按照说明书规范操作。留取患者随机尿 10～15 mL，离心半径 10 cm，3 000 r/min 离心 15 min 后，弃上清液。按 1∶2 比例混合尿液沉渣与标配处理液，震摇后静置 15 min 充分消化标本。吸取 2 mL 处理好的标本液加入 GeneXpert 系统测试盒中，选择 Xpert MTB-RIF Assay G4 分析程序，约 2 h 报告 MTB 检测及 RIF 耐药结果。根据扩增阈值循环数（cycle threshold, Ct）值，GeneXpert MTB/RIF 报告系统将阳性结果从低到高分为 4 个等级：极低检出组（Ct 值 28～38）、低检出组（Ct 值 22～28）、中检出组（Ct 值 16～22）及高检出组（Ct 值<16）。
1.2.5 相关临床信息收集
纳入患者的临床信息由医院信息系统导出。① 基本信息：年龄、性别；② 临床信息：主诉、临床症状（咳嗽、咯血、发热、盗汗、体重等）、用药史、既往史等；③ 实验室检查信息：血常规、肝肾功能检查、尿常规等结果；④ 临床确诊为泌尿系结核病的患者，收集其胸部及泌尿系相关影像学资料。
1.3 质量控制（质控）
试验前制定操作手册与质控计划，培训研究团队人员。所有试验由经验丰富的专职医务人员按照实验室标准操作程序进行检验操作，以确保操作规范、结果准确。在数据收集阶段，及时、准确记录实验数据，记录保存完整；选择合适的电脑软件及硬件用于数据管理。在数据统计分析阶段，采取双人同时进行数据录入与检查；编写 Excel 限制规则及时识别并处理缺失值、异常值、不合逻辑值；尽量做到盲法，统计分析工作由对患者信息及分组不知情的研究人员完成；采用正确的统计分析方法。涂片法、培养法及药敏结果质控方法如下：
1.3.1 涂片法质控
阳性对照：分枝杆菌属；阴性对照：大肠埃希菌。
1.3.2 培养法质控
以 MTB 标准株 H37Rv 作为质控菌株，进行每个月质控。
1.3.3 药敏结果质控
以 MTB 标准株 H37Rv 为敏感参考菌株进行质控，用 2 种培养液分别稀释质控菌株，并分别接种于药敏板上对应微孔，置（36±1）℃恒温箱培养 14 d。阳性对照孔和吡嗪酰胺阳性对照孔应生长良好；将每一含药物孔与对应的生长对照孔比较，读取肉眼可见显著抑制 H37Rv 生长的各药物最低浓度，应小于或等于各药物判读浓度。试剂盒批号更换及每个月进行质控。质控菌株的使用应符合其来源的菌种保藏中心的相关要求，一般传代不应超过 3 代，否则即应更换。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。满足正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本 t 检验（正态、方差齐）；不符合正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2 检验。GeneXpert MTB/RIF 阳性结果等级与患者实验室计量资料指标相关性分析采用 Spearman 相关性分析；GeneXpert MTB/RIF 阳性结果等级与患者实验室计数资料指标相关性分析采用χ2 检验。在本研究中，以临床诊断为标准，评价尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法、培养法 3 种检测方法的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。同时，培养法是实验室诊断结核病的“金标准”，因此亦以培养法为标准，评价尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法作为实验室诊断方法诊断结核病的性能。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入 400 例患者，其中男 189 例，女 211 例。其中，临床结核病组 163 例［年龄为 46（32，59）岁；男 78 例，女 85 例］，临床非结核病组 237 例［年龄为 50（36，61）岁；男 111 例，女 126 例］；两组的年龄（Z=−1.429，P=0.153）、性别（χ2=0.010，P=0.922）比较，差异均无统计学意义。在临床结核病组中，泌尿系结核病 112 例（包括泌尿系结核病 105 例、泌尿系结核病合并肺结核 5 例、泌尿系结核病合并结核性脑膜炎 1 例、泌尿系结核病合并胸腰椎结核感染 1 例）、非泌尿系结核病 51 例（包括肺结核 29 例，其他肺外结核病 22 例）。共 96 例泌尿系结核病患者具有完整的影像学资料信息。其中，62 例具有输尿管肾盂积液、输尿管狭窄扩张等泌尿系统器官的病变特征，44 例存在肾脏局灶病变（结石、钙化、肉芽肿、囊肿），24 例存在肺部影像学改变，9 例存在一侧肾损毁或萎缩，34 例存在膀胱壁增厚、膀胱挛缩。
2.2 患者实验室检查结果比较
两组患者实验室检查结果比较见表1～3，临床非结核病组和临床结核病组在平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、红细胞体积分布宽度变异系数、白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、淋巴细胞数、间接胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、球蛋白、甘油三酯、β-羟基丁酸、尿酸、尿亚硝酸盐及尿隐血方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组在其余指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1
两组患者实验室血常规检查结果比较［M（QL，QU）］
表2
两组患者实验室血液肝肾功能检查结果比较
表3
两组患者实验室尿液检查结果比较
2.3 不同诊断标准下不同检测方法的诊断效能比较
由于存在部分患者临床医嘱未选择涂片法、培养法检查等情况，最终在 400 例患者中，行涂片法 314 例、培养法 261 例、尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 400 例。
以临床诊断为标准，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法、培养法的诊断效能见表4。其中，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法、培养法灵敏度分别为 55.2%（90/163）、17.3%（24/139）、31.8%（42/132），特异度分别为 97.5%（231/237）、98.3%（172/175）、95.3%（123/129），阳性预测值分别为 93.8%（90/96）、88.9%（24/27）、87.5%（42/48），阴性预测值分别为 76.0%（231/304）、59.9%（172/287）、57.7%（123/213）。
表4
不同检测方法以临床诊断为标准诊断结核病的效能比较（例）
以培养法为标准，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法的诊断效能见表5。其中，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法灵敏度分别为 77.1%（37/48）、34.8%（16/46），特异度分别为 79.3%（169/213）、95.2%（180/189），阳性预测值分别为 45.7%（37/81）、64.0%（16/25），阴性预测值分别为 93.9%（169/180）、85.7%（180/210）。
表5
不同检测方法以培养法为标准诊断结核病的效能比较（例）
2.4 尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测不同类型结核病的 MTB 检出情况
在临床结核病组 163 例患者中，含泌尿系结核病 112 例，非泌尿系结核病 51 例。根据结核组不同结核病类型，以临床诊断为标准，评价涂片法、培养法、尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测对结核病的检测效能结果，见表6。
表6
不同检测方法以临床诊断为标准诊断泌尿系和非泌尿系结核病的效能比较（例）
在泌尿系结核病诊断中，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法、培养法灵敏度分别为 65.2%（73/112）、12.8%（12/94）、32.6%（30/92），特异度分别为 92.0%（265/288）、93.2%（205/220）、89.3%（151/169），阳性预测值分别为 76.0%（73/96）、44.4%（12/27）、62.5%（30/48），阴性预测值分别为 87.2%（265/304）、71.4%（205/287）、70.9%（151/213）。
在非泌尿系结核病诊断中，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法、培养法灵敏度分别为33.3%（17/51）、26.7%（12/45）、30.0%（12/40），特异度分别为97.5%（231/237）、98.3%（172/175）、95.3%（123/129），阳性预测值分别为73.9%（17/23）、80.0%（12/15）、66.7%（12/18），阴性预测值87.2%（231/265）、83.9%（172/205）、81.5%（123/151）。
2.5 GeneXpert MTB/RIF 检测结果与结核病患者临床实验室指标损伤相关性分析
在96例 GeneXpert MTB 检出阳性的患者中，排除 9 例GeneXpert MTB原始报告结果资料不全的患者后，共得到极低检出组 23 例、低检出组 49 例、中检出组 11 例及高检出组 4 例。Spearman 相关性分析和χ2 检验分析结果显示，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测阳性水平等级与患者中性粒细胞数（r=0.242）、单核细胞数（r=0.292）、天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶（r=0.240）及乳酸脱氢酶（r=0.241）均呈正相关（P<0.05）；与血红蛋白（r=−0.262）、红细胞压积（r=−0.257）、血清总蛋白（r=−0.286）及血清白蛋白（r=−0.247）均呈负相关（P＜0.05）；与表1～3中其他血液和尿液实验室指标均不相关（P＞0.05）。
2.6 GeneXpert MTB/RIF 检测 RIF 耐药情况
在 163 例临床结核病患者中，90 例 GeneXpert MTB 阳性，其中 RIF 耐药 6 例，敏感 84 例。MTB 培养阳性 42 例，其中经表型药敏试验诊断为 RIF 敏感 13 例。MTB 培养与 GeneXpert MTB 均为阳性的结核病患者共 35 例，其中 13 例进行了表型药敏试验。除 2 例存在杂菌生长无法判断药敏结果外，11 例经表型药敏试验均诊断为 RIF 敏感，与对应 GeneXpert MTB/RIF 检查结果符合率 100%。
3 讨论
GeneXpert MTB/RIF 可同时进行 MTB 及 RIF 耐药检测，是集标本处理、PCR 扩增于一体的全封闭自动化分子检测平台[15]，其检测脑脊液[16-17]、淋巴结[18-20]及骨关节结核部位脓液[21-22]等各类型肺外结核病临床标本具有较高诊断价值。目前对尿液标本检测 MTB 相关研究较少。相较于痰液、血液及其他组织液标本，尿液标本留取简单方便。对于无法产生痰液的重病患者，较于支气管肺泡灌洗液等需要进行有创检查取得的标本，可轻易获得。尿液采集过程不会产生有害的传染性气溶胶，更便于基层实验室处理。有研究报道了粪便标本 GeneXpert MTB/RIF 检测 MTB 的诊断价值[23]，但目前用于进行 GeneXpert MTB/RIF 检测的粪便标本尚无规范统一的标本前处理共识，且粪便处理对实验室安全等级及操作人员专业技能要求较高。在本研究中，以临床诊断为标准，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测灵敏度最高（55.2%）。涂片法特异度虽高（98.3%），但其灵敏度过低（17.3%），分析原因，可能为涂片法在染色过程中，较易出现菌膜部分剥脱的现象，且涂片法无法进行 MTB 菌种鉴定及药敏表型表征。培养法灵敏度（31.8%）略低，培养之前标本的接种部分消化、去污染等前处理过程可能导致了 MTB 的活性降低甚至死亡，损失的活细胞使得培养法检测灵敏度下降。GeneXpert MTB/RIF 能够检测除死菌细胞中残存的 MTB 核酸片段，这可能解释了尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测更高的灵敏度结果。在 RIF 耐药检测方面，11 例GeneXpert RIF 检测结果（敏感）均与表型药敏试验结果相符，表明其具有较好的临床用药指导价值。
泌尿系结核是临床上一种常见的肺外结核，约占肺外结核病例中 30%～40%[24]，其临床症状缺乏特异性，导致泌尿系结核患者常出现诊断延迟和治疗效果不佳。传统的筛查泌尿系结核实验室检查如尿沉渣镜检MTB、培养等则由于 MTB被局限在泌尿道病变部位[8]，排出量极少导致检出率偏低。在一项纳入了 112 例患者研究中报道了尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测泌尿系结核敏感度明显高于涂片法及培养法（53.2% vs. 12.9% vs. 29.0%），其特异度高达 100%[25]。Pang 等[13]以临床诊断为金标准，比较了培养法、涂片法与尿液 GeneXpert MTB/RIF 诊断泌尿系结核病的灵敏度，分别为 45.7%［37/81，95%CI（34.8%，56.5%）］、18.5%［15/81，95%CI（10.1%，27.0%）］和 63.0%［51/81，95%CI（52.4%，73.5%）］。在本研究中，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 诊断泌尿系结核病灵敏度远高于涂片法及培养（65.2% vs. 12.8% vs. 32.6%），基本与上述研究结果相符。本研究尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 诊断特异度为 92.0%，另一项比较尿液 RT-PCR 与 GeneXpert MTB/RIF 检测肾结核的诊断性能研究中报道了 GeneXpert MTB/RIF 检测灵敏度达 98.95%，特异度达 96.55%[26]。分析本研究的灵敏度和特异度相较于该研究均有降低，可能是本研究中部分泌尿系结核患者存在一侧肾损毁或萎缩（9 例）及输尿管狭窄（62 例）等器官影像学改变，此类患者分枝杆菌被局限在泌尿道病变部位，尿液中菌负荷量低。本研究留取尿液标本为随机尿，且曾有报道尿液 MTB 间歇排泄[27]，单次随机尿标本含菌量及浓度远少于晨尿与 24 h 尿标本。除了用于诊断泌尿系结核的效用外，使用 GeneXpert MTB/RIF 进行尿液检测还可进一步提高诊断率并在患者无法排痰时提供肺结核诊断的替代方法。以往文献报道了免疫抑制晚期 HIV 感染合并肺结核患者中，未处理[28]及离心浓缩后[12]的微量尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测肺结核的灵敏度可达 40%～44%。部分肺结核患者本身存在泌尿系结核合并感染，本研究中 GeneXpert MTB/RIF 检测共有 5 例尿液标本来自于泌尿系结核合并肺结核感染的患者。这些结果表明了在部分肺结核患者中，结核病的传播性和肾脏的高度受累。尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测与以往报道的肺外结核病变部位体液或组织标本相比，灵敏度有所下降，但其特异度高达 97.5%，接近文献报道水平[29-30]。在一项采用新一代灵敏度更高的 Xpert MTB/RIF Ultra（Ultra）检测技术对结核性淋巴结炎的诊断效能研究中，尿液 Ultra 检测结核性淋巴结炎灵敏度为 18%［95%CI（7%，35%）］，而特异度为 98%［95%CI（88%，100%）］，且浓缩的尿液标本 Ultra 检测阳性率更高[31]。结合本研究结果，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测结核病，尤其是肺外结核，具有更高灵敏度，标本获得更为简单、快速、足量。尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测可减少对诊断肺外结核所需进行侵入性采样（如脑脊液、关节液、胸腔穿刺液等）的患者例数，且具有良好的检出率、特异度等诊断性能，从而大幅降低医疗服务提供者和患者的经济和时间成本。多篇研究报道了在结核病合并 HIV 晚期或免疫缺陷患者人群中尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测具有更高的检出率[12，28，31]。由于本研究未纳入 HIV 阳性患者，在后续研究中可进一步纳入 HIV 阳性结核病人群验证尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 的诊断效能。
GeneXpert MTB/RIF 检测结果的 Ct 值代表探针信号被检测到所需的 PCR 循环次数（Ct 值低可认为细菌量载量高），可近似反映结核病患者细菌负载量[32]。在本研究中，GeneXpert MTB/RIF 阳性水平与患者血红蛋白、红细胞压积、中性粒细胞数、单核细胞数、血清总蛋白、天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及血清白蛋白水平呈相关关系。结核病是一种慢性消耗性疾病，患者常会出现蛋白减低等营养不良症状，而营养风险的发生对结核病的预后存在不良影响[33]，如肺结核空洞形成[34]。血清白蛋白和血红蛋白是人体血液中蛋白的主要组成成分。血清白蛋白由肝脏细胞产生，占血浆总蛋白的 40%～60%，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质运输及营养等方面起到重要作用。多篇研究报道了血清白蛋白浓度与结核病的营养风险、疾病发展相关情况及在抗结核病药物治疗检测中起的作用[33，35]。由于本相关性研究中纳入分析的病例较少，结果存在一定局限性。
本研究存在一定局限性：本研究留取的尿液标本为随机尿标本，含菌量少，可进一步分析 24 h 尿标本用于 GeneXpert MTB/RIF 检测结核病的诊断性能；尿液标本培养前依然使用了针对痰液标本设计的前处理方式，可能使得尿液中含菌量进一步减少及死亡；相关性分析中纳入的病例数量较少，可扩大样本量并将 MTB 培养及进一步将 MTB 表型药敏试验加入研究中。
综上所述，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测在结核病诊断中具有较好应用价值，有助于临床医生对结核病患者进行早期、快速的诊断，尤其是对于泌尿系结核病的早期发现。此外，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测结果的阳性水平可提示患者疾病严重程度。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
结核病是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）感染引起的慢性传染病，在全球范围内仍是单一性传染病导致死亡的主要原因[1]。2022 年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）全球结核病报告显示，我国作为结核病高负担国家，发病总数占全球的 7.4%，发病率为 55/10 万[1]。结核病的早期诊断对患者预后及控制 MTB 的传播至关重要。传统实验室诊断方法例如涂片法，快速、经济，但阳性检出率低。“金标准”培养法周期长，无法满足临床快速诊治的需求。随着分子生物学技术飞速发展，基于 GeneXpert 平台的 MTB/利福平（rifampin, RIF）耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术 GeneXpert MTB/RIF 已广泛应用于结核病诊断。该技术以全自动半巢式实时聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）技术为基础，检测 MTB 编码 RNA 聚合酶β亚基的 rpoB 基因中 81 bp RIF 耐药决定区是否突变[2]，2 h 可报告 MTB 检出情况和约 95%的 RIF 耐药突变[3]。2013 年 GeneXpert MTB/RIF 技术被 WHO 推荐用于疑似肺外结核患者的肺外标本快速检测[4]，其灵敏度可达 95%，特异度为 98%～99%[5-6]。相较于痰液、血液及其他组织液标本，尿液标本是唯一留取方便、无创、可以大量收集排泄出人体的体液，即使是无法产生痰液的重病患者也可获得尿液标本。目前已有多篇研究将尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测应用于泌尿系结核病的诊断研究中[7-9]。然而，将尿液标本应用于肺内及肺外非泌尿系各类型结核病诊断相关研究较少。因此，本研究为评估尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测对结核病的诊断价值，特对比分析其与其他实验室检测方法诊断结核病诊断的灵敏度、特异度、预测值等诊断性能，以探讨 GeneXpert MTB/RIF 检测在结核病诊断中的优势和特点。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性选择 2018 年 1 月 1 日—2023 年 6 月 1 日四川大学华西医院收治的临床高度疑似结核病患者。纳入标准：① 医院收治的疑似结核病患者，具有典型结核病相关的临床症状和体征。依照《肺结核诊断标准》（WS 288—2017）[10]及《结核病分类标准》（WS 196—2017）[11]，并结合临床医师判断，疑似结核病的诊断标准为：A. 疑似肺结核：a. 有发热、咳嗽、体重减轻等疑似症状；b. 入院前胸部影像学检查存在可疑征象。B. 疑似肺外结核：a. 入院前有发热、盗汗、体重减轻、腹泻、淋巴结肿大或破溃、尿频、尿急等临床可疑症状；b. 影像学检查可见淋巴结肿大、腹腔积液等可疑征象。② 留取尿液标本进行了 GeneXpert MTB/RIF 检测。排除标准：① 未提供尿液标本；② 已进行规律性抗结核治疗（≥1 个月）；③ 人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）阳性。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审批［2023 年审（102）号］。
本研究为单个诊断试验。以临床综合诊断为金标准，评价尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测对结核病的诊断价值。设双侧检验水准α=0.05，1−β=0.90，δ=0.10，研究对象脱落率为 10.0%，本研究将研究对象分为 2 组，匹配比例为 1∶1。根据以往文献报道，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测诊断肺结核灵敏度为 40.0%，特异度为 98.0%[12]。使用 PASS 2021 软件计算得每组需招募 112 例，共计 224 例研究对象。同时，另有文献报道尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测诊断泌尿系结核灵敏度为 64.4%，特异度为 100.0%[13]，PASS 计算得每组需招募 107 例，共计 214 例研究对象。由于现有研究缺乏对尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测诊断结核病的诊断准确性指标报道，因此本研究综合以上数据，选择每组招募至少 112 例，共计 224 例。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
根据临床综合诊断，将纳入患者分为临床非结核病组和临床结核病组。肺结核及肺外结核病（包括泌尿系结核、结核性脑膜炎、脊柱结核、肠结核等）的诊断依据结核病复合诊断标准（符合 ①，且符合 ②③④ 任何一项即可确诊）：① 符合疑似结核病诊断标准；② 送检痰液、支气管灌洗液或肺外标本培养阳性；③ 病理检查证实有结核病变；④ 影像学资料有结核病的典型表现并结合临床和实验室各种检查结果作出诊断[10-11]。现有研究通常将尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测应用于泌尿系结核病的诊断中[7-9]。为进一步探究尿液标本应用于肺内及肺外非泌尿系各类型结核病诊断，本研究按照结核病病变部位，根据《结核病分类标准》（WS 196—2017）[11]及实际纳入各类型结核病占比，对临床结核病组进行亚组分类，分为泌尿系结核病组和非泌尿系结核病组。
1.2.2 MTB 涂片抗酸染色（以下简称涂片法）
涂片法使用珠海贝索生物技术有限公司生产的抗酸染色液。按照《结核病实验室检验规程》[14]及试剂说明书（萋-尼抗酸染色法）进行涂片法，所有涂片部分应涂在玻片中央 2 cm2 的区域内。100 倍油镜下观察发现 3 条及以上抗酸杆菌/100 个视野判定为查见抗酸杆菌。
1.2.3 MTB 培养（以下简称培养法）及表型药物敏感（药敏）试验
所有操作均在有证明的生物安全柜中进行。① 培养法使用美国碧迪公司生产的分枝杆菌培养管及配套全自动分枝杆菌检测系统，按照厂商操作规范及说明执行。取 3～5 mL 标本加入等量的样本前处理液 2%氢氧化钠溶液、2.9%枸橼酸钠溶液、N-乙酰-L-半胱氨酸及无菌磷酸盐缓冲生理盐水（phosphate buffered saline, PBS）（pH 值 6.8）进行样本去污染及消化，震摇试管约 20 s 后室温静置 15 min。向试管中加入已消毒的 PBS（pH 值 6.8）至 50 mL 稀释标本，混匀后离心半径 10 cm，4 000 r/min 离心 15 min。弃上清液，向沉淀中加入 1～2 mL 已消毒的 PBS 混匀成悬液，取 0.5 mL 加入 MGIT 培管中后放入 BACTEC MGIT 960 全自动分枝杆菌培养监测仪中孵育。全自动分枝杆菌培养仪报告的阳性结果需用快速抗酸染色法确认。用 MGIT 培养管中的培养液进行次培养，用于鉴定和药敏试验。② MTB 表型药敏试验采用珠海贝索生物技术有限公司生产的结核分枝杆菌药敏试剂盒。按照厂商操作规范及实验室标准操作规程，将受试菌株配成 1 mg/mL（1.0 麦氏浊度单位）的菌悬液，稀释 100 倍后加入 100 μL/孔商品化药敏培养液中。接种后加盖并用封口膜密封，正面向上置于（36±1）℃培养。培养 48 h 查看有无污染，7 d 后查看药敏结果，最佳判读时间为 7～14 d，最长不超过 21 d。
1.2.4 GeneXpert MTB/RIF 检测
GeneXpert MTB/RIF 检测系统及配套试剂盒来自美国 Cepheid 公司，在生物安全柜内按照说明书规范操作。留取患者随机尿 10～15 mL，离心半径 10 cm，3 000 r/min 离心 15 min 后，弃上清液。按 1∶2 比例混合尿液沉渣与标配处理液，震摇后静置 15 min 充分消化标本。吸取 2 mL 处理好的标本液加入 GeneXpert 系统测试盒中，选择 Xpert MTB-RIF Assay G4 分析程序，约 2 h 报告 MTB 检测及 RIF 耐药结果。根据扩增阈值循环数（cycle threshold, Ct）值，GeneXpert MTB/RIF 报告系统将阳性结果从低到高分为 4 个等级：极低检出组（Ct 值 28～38）、低检出组（Ct 值 22～28）、中检出组（Ct 值 16～22）及高检出组（Ct 值<16）。
1.2.5 相关临床信息收集
纳入患者的临床信息由医院信息系统导出。① 基本信息：年龄、性别；② 临床信息：主诉、临床症状（咳嗽、咯血、发热、盗汗、体重等）、用药史、既往史等；③ 实验室检查信息：血常规、肝肾功能检查、尿常规等结果；④ 临床确诊为泌尿系结核病的患者，收集其胸部及泌尿系相关影像学资料。
1.3 质量控制（质控）
试验前制定操作手册与质控计划，培训研究团队人员。所有试验由经验丰富的专职医务人员按照实验室标准操作程序进行检验操作，以确保操作规范、结果准确。在数据收集阶段，及时、准确记录实验数据，记录保存完整；选择合适的电脑软件及硬件用于数据管理。在数据统计分析阶段，采取双人同时进行数据录入与检查；编写 Excel 限制规则及时识别并处理缺失值、异常值、不合逻辑值；尽量做到盲法，统计分析工作由对患者信息及分组不知情的研究人员完成；采用正确的统计分析方法。涂片法、培养法及药敏结果质控方法如下：
1.3.1 涂片法质控
阳性对照：分枝杆菌属；阴性对照：大肠埃希菌。
1.3.2 培养法质控
以 MTB 标准株 H37Rv 作为质控菌株，进行每个月质控。
1.3.3 药敏结果质控
以 MTB 标准株 H37Rv 为敏感参考菌株进行质控，用 2 种培养液分别稀释质控菌株，并分别接种于药敏板上对应微孔，置（36±1）℃恒温箱培养 14 d。阳性对照孔和吡嗪酰胺阳性对照孔应生长良好；将每一含药物孔与对应的生长对照孔比较，读取肉眼可见显著抑制 H37Rv 生长的各药物最低浓度，应小于或等于各药物判读浓度。试剂盒批号更换及每个月进行质控。质控菌株的使用应符合其来源的菌种保藏中心的相关要求，一般传代不应超过 3 代，否则即应更换。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。满足正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本 t 检验（正态、方差齐）；不符合正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2 检验。GeneXpert MTB/RIF 阳性结果等级与患者实验室计量资料指标相关性分析采用 Spearman 相关性分析；GeneXpert MTB/RIF 阳性结果等级与患者实验室计数资料指标相关性分析采用χ2 检验。在本研究中，以临床诊断为标准，评价尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法、培养法 3 种检测方法的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。同时，培养法是实验室诊断结核病的“金标准”，因此亦以培养法为标准，评价尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法作为实验室诊断方法诊断结核病的性能。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入 400 例患者，其中男 189 例，女 211 例。其中，临床结核病组 163 例［年龄为 46（32，59）岁；男 78 例，女 85 例］，临床非结核病组 237 例［年龄为 50（36，61）岁；男 111 例，女 126 例］；两组的年龄（Z=−1.429，P=0.153）、性别（χ2=0.010，P=0.922）比较，差异均无统计学意义。在临床结核病组中，泌尿系结核病 112 例（包括泌尿系结核病 105 例、泌尿系结核病合并肺结核 5 例、泌尿系结核病合并结核性脑膜炎 1 例、泌尿系结核病合并胸腰椎结核感染 1 例）、非泌尿系结核病 51 例（包括肺结核 29 例，其他肺外结核病 22 例）。共 96 例泌尿系结核病患者具有完整的影像学资料信息。其中，62 例具有输尿管肾盂积液、输尿管狭窄扩张等泌尿系统器官的病变特征，44 例存在肾脏局灶病变（结石、钙化、肉芽肿、囊肿），24 例存在肺部影像学改变，9 例存在一侧肾损毁或萎缩，34 例存在膀胱壁增厚、膀胱挛缩。
2.2 患者实验室检查结果比较
两组患者实验室检查结果比较见表1～3，临床非结核病组和临床结核病组在平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、红细胞体积分布宽度变异系数、白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、淋巴细胞数、间接胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、球蛋白、甘油三酯、β-羟基丁酸、尿酸、尿亚硝酸盐及尿隐血方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组在其余指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1
两组患者实验室血常规检查结果比较［M（QL，QU）］
表2
两组患者实验室血液肝肾功能检查结果比较
表3
两组患者实验室尿液检查结果比较
2.3 不同诊断标准下不同检测方法的诊断效能比较
由于存在部分患者临床医嘱未选择涂片法、培养法检查等情况，最终在 400 例患者中，行涂片法 314 例、培养法 261 例、尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 400 例。
以临床诊断为标准，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法、培养法的诊断效能见表4。其中，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法、培养法灵敏度分别为 55.2%（90/163）、17.3%（24/139）、31.8%（42/132），特异度分别为 97.5%（231/237）、98.3%（172/175）、95.3%（123/129），阳性预测值分别为 93.8%（90/96）、88.9%（24/27）、87.5%（42/48），阴性预测值分别为 76.0%（231/304）、59.9%（172/287）、57.7%（123/213）。
表4
不同检测方法以临床诊断为标准诊断结核病的效能比较（例）
以培养法为标准，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法的诊断效能见表5。其中，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法灵敏度分别为 77.1%（37/48）、34.8%（16/46），特异度分别为 79.3%（169/213）、95.2%（180/189），阳性预测值分别为 45.7%（37/81）、64.0%（16/25），阴性预测值分别为 93.9%（169/180）、85.7%（180/210）。
表5
不同检测方法以培养法为标准诊断结核病的效能比较（例）
2.4 尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测不同类型结核病的 MTB 检出情况
在临床结核病组 163 例患者中，含泌尿系结核病 112 例，非泌尿系结核病 51 例。根据结核组不同结核病类型，以临床诊断为标准，评价涂片法、培养法、尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测对结核病的检测效能结果，见表6。
表6
不同检测方法以临床诊断为标准诊断泌尿系和非泌尿系结核病的效能比较（例）
在泌尿系结核病诊断中，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法、培养法灵敏度分别为 65.2%（73/112）、12.8%（12/94）、32.6%（30/92），特异度分别为 92.0%（265/288）、93.2%（205/220）、89.3%（151/169），阳性预测值分别为 76.0%（73/96）、44.4%（12/27）、62.5%（30/48），阴性预测值分别为 87.2%（265/304）、71.4%（205/287）、70.9%（151/213）。
在非泌尿系结核病诊断中，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF、涂片法、培养法灵敏度分别为33.3%（17/51）、26.7%（12/45）、30.0%（12/40），特异度分别为97.5%（231/237）、98.3%（172/175）、95.3%（123/129），阳性预测值分别为73.9%（17/23）、80.0%（12/15）、66.7%（12/18），阴性预测值87.2%（231/265）、83.9%（172/205）、81.5%（123/151）。
2.5 GeneXpert MTB/RIF 检测结果与结核病患者临床实验室指标损伤相关性分析
在96例 GeneXpert MTB 检出阳性的患者中，排除 9 例GeneXpert MTB原始报告结果资料不全的患者后，共得到极低检出组 23 例、低检出组 49 例、中检出组 11 例及高检出组 4 例。Spearman 相关性分析和χ2 检验分析结果显示，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测阳性水平等级与患者中性粒细胞数（r=0.242）、单核细胞数（r=0.292）、天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶（r=0.240）及乳酸脱氢酶（r=0.241）均呈正相关（P<0.05）；与血红蛋白（r=−0.262）、红细胞压积（r=−0.257）、血清总蛋白（r=−0.286）及血清白蛋白（r=−0.247）均呈负相关（P＜0.05）；与表1～3中其他血液和尿液实验室指标均不相关（P＞0.05）。
2.6 GeneXpert MTB/RIF 检测 RIF 耐药情况
在 163 例临床结核病患者中，90 例 GeneXpert MTB 阳性，其中 RIF 耐药 6 例，敏感 84 例。MTB 培养阳性 42 例，其中经表型药敏试验诊断为 RIF 敏感 13 例。MTB 培养与 GeneXpert MTB 均为阳性的结核病患者共 35 例，其中 13 例进行了表型药敏试验。除 2 例存在杂菌生长无法判断药敏结果外，11 例经表型药敏试验均诊断为 RIF 敏感，与对应 GeneXpert MTB/RIF 检查结果符合率 100%。
3 讨论
GeneXpert MTB/RIF 可同时进行 MTB 及 RIF 耐药检测，是集标本处理、PCR 扩增于一体的全封闭自动化分子检测平台[15]，其检测脑脊液[16-17]、淋巴结[18-20]及骨关节结核部位脓液[21-22]等各类型肺外结核病临床标本具有较高诊断价值。目前对尿液标本检测 MTB 相关研究较少。相较于痰液、血液及其他组织液标本，尿液标本留取简单方便。对于无法产生痰液的重病患者，较于支气管肺泡灌洗液等需要进行有创检查取得的标本，可轻易获得。尿液采集过程不会产生有害的传染性气溶胶，更便于基层实验室处理。有研究报道了粪便标本 GeneXpert MTB/RIF 检测 MTB 的诊断价值[23]，但目前用于进行 GeneXpert MTB/RIF 检测的粪便标本尚无规范统一的标本前处理共识，且粪便处理对实验室安全等级及操作人员专业技能要求较高。在本研究中，以临床诊断为标准，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测灵敏度最高（55.2%）。涂片法特异度虽高（98.3%），但其灵敏度过低（17.3%），分析原因，可能为涂片法在染色过程中，较易出现菌膜部分剥脱的现象，且涂片法无法进行 MTB 菌种鉴定及药敏表型表征。培养法灵敏度（31.8%）略低，培养之前标本的接种部分消化、去污染等前处理过程可能导致了 MTB 的活性降低甚至死亡，损失的活细胞使得培养法检测灵敏度下降。GeneXpert MTB/RIF 能够检测除死菌细胞中残存的 MTB 核酸片段，这可能解释了尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测更高的灵敏度结果。在 RIF 耐药检测方面，11 例GeneXpert RIF 检测结果（敏感）均与表型药敏试验结果相符，表明其具有较好的临床用药指导价值。
泌尿系结核是临床上一种常见的肺外结核，约占肺外结核病例中 30%～40%[24]，其临床症状缺乏特异性，导致泌尿系结核患者常出现诊断延迟和治疗效果不佳。传统的筛查泌尿系结核实验室检查如尿沉渣镜检MTB、培养等则由于 MTB被局限在泌尿道病变部位[8]，排出量极少导致检出率偏低。在一项纳入了 112 例患者研究中报道了尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测泌尿系结核敏感度明显高于涂片法及培养法（53.2% vs. 12.9% vs. 29.0%），其特异度高达 100%[25]。Pang 等[13]以临床诊断为金标准，比较了培养法、涂片法与尿液 GeneXpert MTB/RIF 诊断泌尿系结核病的灵敏度，分别为 45.7%［37/81，95%CI（34.8%，56.5%）］、18.5%［15/81，95%CI（10.1%，27.0%）］和 63.0%［51/81，95%CI（52.4%，73.5%）］。在本研究中，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 诊断泌尿系结核病灵敏度远高于涂片法及培养（65.2% vs. 12.8% vs. 32.6%），基本与上述研究结果相符。本研究尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 诊断特异度为 92.0%，另一项比较尿液 RT-PCR 与 GeneXpert MTB/RIF 检测肾结核的诊断性能研究中报道了 GeneXpert MTB/RIF 检测灵敏度达 98.95%，特异度达 96.55%[26]。分析本研究的灵敏度和特异度相较于该研究均有降低，可能是本研究中部分泌尿系结核患者存在一侧肾损毁或萎缩（9 例）及输尿管狭窄（62 例）等器官影像学改变，此类患者分枝杆菌被局限在泌尿道病变部位，尿液中菌负荷量低。本研究留取尿液标本为随机尿，且曾有报道尿液 MTB 间歇排泄[27]，单次随机尿标本含菌量及浓度远少于晨尿与 24 h 尿标本。除了用于诊断泌尿系结核的效用外，使用 GeneXpert MTB/RIF 进行尿液检测还可进一步提高诊断率并在患者无法排痰时提供肺结核诊断的替代方法。以往文献报道了免疫抑制晚期 HIV 感染合并肺结核患者中，未处理[28]及离心浓缩后[12]的微量尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测肺结核的灵敏度可达 40%～44%。部分肺结核患者本身存在泌尿系结核合并感染，本研究中 GeneXpert MTB/RIF 检测共有 5 例尿液标本来自于泌尿系结核合并肺结核感染的患者。这些结果表明了在部分肺结核患者中，结核病的传播性和肾脏的高度受累。尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测与以往报道的肺外结核病变部位体液或组织标本相比，灵敏度有所下降，但其特异度高达 97.5%，接近文献报道水平[29-30]。在一项采用新一代灵敏度更高的 Xpert MTB/RIF Ultra（Ultra）检测技术对结核性淋巴结炎的诊断效能研究中，尿液 Ultra 检测结核性淋巴结炎灵敏度为 18%［95%CI（7%，35%）］，而特异度为 98%［95%CI（88%，100%）］，且浓缩的尿液标本 Ultra 检测阳性率更高[31]。结合本研究结果，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测结核病，尤其是肺外结核，具有更高灵敏度，标本获得更为简单、快速、足量。尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测可减少对诊断肺外结核所需进行侵入性采样（如脑脊液、关节液、胸腔穿刺液等）的患者例数，且具有良好的检出率、特异度等诊断性能，从而大幅降低医疗服务提供者和患者的经济和时间成本。多篇研究报道了在结核病合并 HIV 晚期或免疫缺陷患者人群中尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测具有更高的检出率[12，28，31]。由于本研究未纳入 HIV 阳性患者，在后续研究中可进一步纳入 HIV 阳性结核病人群验证尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 的诊断效能。
GeneXpert MTB/RIF 检测结果的 Ct 值代表探针信号被检测到所需的 PCR 循环次数（Ct 值低可认为细菌量载量高），可近似反映结核病患者细菌负载量[32]。在本研究中，GeneXpert MTB/RIF 阳性水平与患者血红蛋白、红细胞压积、中性粒细胞数、单核细胞数、血清总蛋白、天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及血清白蛋白水平呈相关关系。结核病是一种慢性消耗性疾病，患者常会出现蛋白减低等营养不良症状，而营养风险的发生对结核病的预后存在不良影响[33]，如肺结核空洞形成[34]。血清白蛋白和血红蛋白是人体血液中蛋白的主要组成成分。血清白蛋白由肝脏细胞产生，占血浆总蛋白的 40%～60%，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质运输及营养等方面起到重要作用。多篇研究报道了血清白蛋白浓度与结核病的营养风险、疾病发展相关情况及在抗结核病药物治疗检测中起的作用[33，35]。由于本相关性研究中纳入分析的病例较少，结果存在一定局限性。
本研究存在一定局限性：本研究留取的尿液标本为随机尿标本，含菌量少，可进一步分析 24 h 尿标本用于 GeneXpert MTB/RIF 检测结核病的诊断性能；尿液标本培养前依然使用了针对痰液标本设计的前处理方式，可能使得尿液中含菌量进一步减少及死亡；相关性分析中纳入的病例数量较少，可扩大样本量并将 MTB 培养及进一步将 MTB 表型药敏试验加入研究中。
综上所述，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测在结核病诊断中具有较好应用价值，有助于临床医生对结核病患者进行早期、快速的诊断，尤其是对于泌尿系结核病的早期发现。此外，尿液标本 GeneXpert MTB/RIF 检测结果的阳性水平可提示患者疾病严重程度。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
