引用本文： 彭涛, 何永琴, 赵荣荣, 张玉梅. 髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率及危险因素的 Meta 分析. 华西医学, 2023, 38(9): 1338-1346. doi: 10.7507/1002-0179.202301030 复制
髋膝关节置换术是治疗严重髋膝关节病损、有效改善患者疼痛和功能的一种治疗方法[1]。近年来，髋膝关节置换治疗骨关节炎的需求不断增长，据调查显示，2011 年－2019 年我国髋膝关节置换年手术量从 221920 台增长到 951986 台[2]，增幅达到了 328.98%。报道显示，尿潴留是髋膝关节置换患者术后最常见的并发症，发生率为 4.1%～46.3%[3]。术后尿潴留是指患者无法自动排出膀胱内尿液或术后膀胱内遗留的尿液达到 400～600 mL[3-4]。其不仅阻碍患者术后快速康复，还会增加尿路感染机会和患者的医疗负担[5]。既往研究发现，髋膝关节置换患者术后尿潴留的危险因素包括高龄、男性、尿潴留病史、高血压、糖尿病病史、神经阻滞麻醉、麻醉时长、使用镇痛泵等[3]。但目前国内外学者对于髋膝关节置换患者术后尿潴留的发生率及危险因素尚未达成共识，因此本研究拟对其进行系统评价，以期为临床医护人员提前评估并识别高危人群提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：病例对照研究和队列研究；② 研究对象：行髋膝关节置换术的患者；③ 暴露因素：可能导致髋膝关节置换患者发生术后尿潴留的危险因素；④ 结局指标：术后尿潴留发生率。
1.1.2 排除标准
① 会议摘要；② 重复发表文献；③ 非中英文文献。
1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Medline、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库，检索时限为从建库至 2023 年 1 月。英文检索词：THA、THR、TKA、TKR、hip arthroplasty、hip replacement、knee replacement、knee arthroplasty、joint replacement、urinary retention、population at risk、incidence、factor、risk、predictor；中文检索词：关节置换术、关节成形术、膝关节置换、髋关节置换、膝关节表面置换术、尿潴留、重置尿管、二次导尿、发生率、影响因素、危险因素、相关因素、预测因素。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。以 PubMed 为例，具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
所有文献均导入 Endnote 20 软件去重。由 2 名研究人员独立对文章标题和摘要进行筛选，对所有初筛后的文献均阅读全文进行复筛，对纳入文章有异议时寻求第 3 名研究人员达成共识。必要时寻求原作者获取研究进一步相关信息。资料提取内容包括作者、发表时间、国家、研究设计、尿潴留诊断方法、总样本量、性别、年龄、髋/膝样本量、尿潴留例数、尿潴留发生率、暴露因素。
1.4 文献质量评价
2 名研究者独立采用评估病例对照研究和队列研究的 Newcastle-Ottawa 量表 [6]进行文献质量评价，内容包括研究人群的选择、组间的可比性、结果测量/暴露因素测量。量表总分为 9 分，总分≥6 分认为文献质量较高。评价过程中如遇意见分歧，则咨询第 3 名研究人员予以解决。
1.5 统计学方法
采用 Stata 14.0 软件计算合并髋膝关节术后尿潴留发生率及危险因素，危险因素用比值比（odds ratio, OR）为效应指标，区间估计用 95% 置信区间（confidence interval, CI）表示。当异质性检验 I2≤50% 且 P≥0.10 时，提示研究间存在异质性较低，选用固定效应模型进行 Meta 分析；当 I2>50% 或 P<0.10 时，提示研究间异质性较高，进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或进行描述性分析。当单个危险因素分析纳入文献数在 10 篇以上时，采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过文献数据库初检共获得 1417 篇文献，去重后获得文献 1011 篇，阅读题目及摘要后获得文献 78 篇，进一步阅读全文后，最终纳入文献 21 篇[7-27]。文献检索流程及结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*具体包括：PubMed（
2.2 纳入文献基本特征
纳入的 21 篇研究发表时间为 2000 年－2022 年，包括 15 项病例对照研究[8-12, 14, 17, 19, 21-27]、6 项队列研究[7, 13, 15-16, 18, 20]。总样本量为 9041 例。纳入文献基本特征见表1。
表1
纳入文献的基本特征
2.3 纳入文献方法学质量评价
纳入 21 篇文献的质量分数为 7～9 分，质量较高。纳入文献的质量评价见表2、3。
表2
纳入的队列研究的 Newcastle-Ottawa 量表评分
表3
纳入的病例对照研究的 Newcastle-Ottawa 量表评分
2.4 髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率
共有 20 项研究[7-15, 17-27]提及髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率。各研究间异质性较高（I2=98.50%，P<0.001），采用随机效应模型进行合并，结果显示髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率为 26%［95%CI（19%，32%）］，见图2。以研究地域、诊断方法、研究年份作为亚组分析探讨异质性来源（表4），结果显示：① 研究地域：亚洲地区（5 项研究[7-9, 17, 27]）、欧美地区（15 项研究[10-15, 18-26]）髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率分别为 19%、28%；② 诊断方法：方法 1：患者术后无法排尿或需要留置尿管（11 项研究[7, 9-10, 14, 17, 19, 21-22, 24-26]）、方法 2：患者术后无法排尿且经膀胱超声检查诊断为术后尿潴留（9 项研究[8, 11-13, 15, 18, 20, 23, 27]）髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率分别为 20%、32%；③ 研究年份：2010 年以前（4 项研究[17, 22, 24, 26]）、2010 年以后（16 项研究[7-15, 18-21, 23, 25, 27]）髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率分别为 21%、27%。敏感性分析结果表明，排除任何一篇文献，合并发生率无明显改变，Meta 分析结果稳定性较好，见图3。
图2
髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率的 Meta 分析森林图
表4
髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率亚组 Meta 分析结果
图3
髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率 Meta 分析的敏感性分析
2.5 髋膝关节置换患者术后尿潴留的危险因素
2.5.1 年龄
5 项研究[11, 16, 19, 21, 24]报告年龄对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，其中 4 项研究[11, 16, 19, 21]结果数据完整，纳入分析。研究结果之间异质性较高（I2=79.3%，P=0.002），采用随机效应模型进行分析。结果显示，老年患者相比于非老年患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=1.03，95%CI（1.00，1.05），P=0.03］。见图4。
图4
年龄对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.2 性别
5 项研究[9, 14-15, 17, 24]报告性别对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，其中 4 项研究[9, 14-15, 17]结果数据完整，纳入分析。研究结果之间无统计学异质性（I2=0.0%，P=0.434），采用固定效应模型进行分析。结果显示，与女性相比，男性患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=2.68，95%CI（1.72，4.18），P<0.001］。见图5。
图5
性别对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.3 术日输液量
6 项研究[7-8, 11-12, 23, 27]报告术日输液量对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，其中 3 项研究[7-8, 11]结果数据完整，纳入分析。研究结果之间异质性较高（I2=67.8%，P=0.045），探究其异质性来源，删除因数据不合适引起异质性高的文献 1 篇[7]，剩余 2 篇[8, 11]异质性较低（I2=34.2%，P=0.218），采用固定效应模型进行分析。结果显示，术日输液量过多是髋膝关节置换患者术后尿潴留的危险因素［OR=2.17，95%CI（1.08，4.35），P=0.030］。见图6。
图6
术日输液量对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.4 椎管内麻醉
3 项研究[10, 18, 21]报告椎管内麻醉对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，均纳入分析。研究结果之间无统计学异质性（I2=0.0%，P=0.515），采用固定效应模型进行分析；结果显示，与非椎管内麻醉患者相比，椎管内麻醉患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=1.72，95%CI（1.29，2.30），P<0.001］。见图7。
图7
椎管内麻醉对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.5 尿潴留/尿道狭窄病史
7 项研究[8, 12, 16, 19, 22, 25, 27]报告尿潴留/尿道狭窄病史对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，其中 4 项研究[8, 16, 19, 25]结果数据完整，纳入分析。研究结果之间异质性较低（I2=16.3%，P=0.310），采用固定效应模型进行分析；结果显示，与无尿潴留/尿道狭窄病史的患者相比，既往尿潴留/尿道狭窄病史患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=1.84，95%CI（1.35，2.49），P<0.001］。见图8。
图8
尿潴留/尿道狭窄病史对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.6 镇痛泵使用
4 项研究[13, 17, 21, 24]报告镇痛泵使用对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，其中 2 项研究[17, 21]结果数据完整，纳入分析。研究结果之间无统计学异质性（I2=0.0%，P=0.483），采用固定效应模型进行分析；结果显示，与未使用镇痛泵的患者相比，围手术期使用镇痛泵患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=4.73，95%CI（2.29，9.78），P<0.001］。见图9。
图9
镇痛泵使用对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.7 格隆溴铵的使用
2 项研究[14, 20]报告格隆溴铵的使用对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，均纳入分析。研究结果之间异质性较高（I2=51.5%，P=0.151），采用随机效应模型进行分析；结果显示，与未使用格隆溴铵的患者相比，使用格隆溴铵的患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=2.79，95%CI（1.53，5.11），P=0.001］。见图10。
图10
格隆溴铵的使用对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.8 其他因素
本研究中多项因素由于只有单篇文献报告或数据难以合并，进行描述性分析。各文献研究结果显示，围手术期管理中术前排尿后残留尿量>50 mL[23]、术前使用非甾体类抗炎药[20]、术日尿量[9]、术中留置尿管[11]、留置尿管时间延长[25]、术后使用吗啡[22]以及手术类型[15, 19]等均与髋膝关节置换患者术后尿潴留发生相关。
3 讨论
3.1 髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率较高
此次 Meta 分析结果显示，髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率为 26%，与以往研究[3]相符。Cha 等[3]对髋膝关节置换患者术后尿潴留进行范围综述发现术后尿潴留发生率为 4.1%～46.3%，而国内此类患者术后尿潴留发生率在 19.23%～24.36%[7-9, 27]。通过亚组分析，从地域分布来看亚洲髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率（19%）低于欧美地区（28%），可能原因是欧美地区多为发达国家，工业化程度高、生活水平高、动物蛋白摄入多等因素导致患者前列腺疾病高发从而影响术后尿潴留发生[28]；从诊断方式来看，通过术后尿潴留相关症状诊断的尿潴留发生率（20%）低于症状结合超声进行诊断的尿潴留发生率（32%），原因是部分患者因为麻醉术后早期无明显尿潴留症状，而超声检查可准确测量膀胱容量和残余尿量，尿潴留检出率更高。另外，术前排尿后残余尿量>50 mL 也是此类患者的高危因素，因此建议髋膝关节置换患者术前及术后均采用超声辅助检查，可早期识别尿潴留高危患者并提高术后尿潴留的检出率。
3.2 年龄越大的男性患者，髋膝关节置换术后尿潴留发生风险越高
本研究结果显示，年龄、男性及尿潴留/尿道狭窄病史是髋膝关节置换患者术后尿潴留发生的高危因素。一方面随着年龄增长，盆底肌肉组织松弛，腹肌及肛提肌收缩无力，神经功能恢复慢，从而导致患者术后麻醉药物代谢及泌尿系统功能恢复减慢[29]。另一方面男性解剖学上尿道弯曲、狭长，可能是导致术后尿潴留风险更高的原因[9]。且男性随着年龄的增长，前列腺增生的发病率不断上升，病程发展至一定程度后出现尿道狭窄及梗阻，从而导致术后尿潴留[28]。因此，针对此类患者，应尽早指导其进行排尿肌功能锻炼，并进行相关专科治疗，以降低术后尿潴留的发生风险。但本研究未对老年患者的不同年龄阶段尿潴留发生率进行分层分析，未来还需进一步研究。
3.3 围手术期液体及药物管理对髋膝关节患者术后尿潴留预防至关重要
此次 Meta 分析结果显示，椎管内麻醉、镇痛泵使用、术日输液量、格隆溴铵的使用是术后尿潴留发生的危险因素。这是因为人体排尿功能受第 2～4 骶髓神经中枢及大脑神经中枢控制，而椎管内麻醉和术后镇痛泵使用对盆骶神经、会阴部和排尿低级中枢有抑制作用，从而阻碍排尿反射引起术后尿潴留[29]。而术日过多输液量会引起机体液体蓄积，血浆渗透压降低，抗利尿激素释放减少，术后排尿时间缩短。患者术后早期，此时麻醉尚未或刚刚解除，括约肌处于痉挛状态，再加上活动不便等因素，极易引起尿潴留[9, 30]。为此，围手术期液体管理在加速康复策略中愈发受到重视。研究表明，限制性输液是髋膝关节置换患者首选的液体管理方案，液体量控制在 1500 mL 以内是安全可行的[30]。本次 Meta 分析结果还显示，格隆溴铵的使用是术后尿潴留发生的危险因素。格隆溴铵为长效季铵类抗胆碱能药，是选择性 M 受体拮抗剂，对 M3 和 M1 受体选择性是 M2 受体的 3～5 倍，而 M3 受体主要位于腺体、平滑肌，刺激腺体分泌，引起平滑肌收缩，因此格隆溴铵过量使用易引起尿潴留等泌尿系统症状[31]。患者相关危险因素和围手术期管理因素互相影响协同导致术后尿潴留发生[32]，本研究结果显示多项围手术期管理因素可能与髋膝关节置换患者术后尿潴留发生有关，包括术前使用非甾体类抗炎药、术后使用吗啡、术中留置尿管、留置尿管时间延长以及手术类型等，因此髋膝关节置换患者个人因素的风险识别和围手术期管理同等重要。
3.4 髋膝关节术后尿潴留风险预测与管理
目前国内外不同医疗机构和医疗人员对髋膝关节置换术后尿潴留风险预测方式各有不同。除了识别各类高危因素来判定患者尿潴留风险外，围手术期膀胱容量测定也常被用来预测尿潴留的发生[32]。研究显示，麻醉后膀胱容量>100 mL，术后尿潴留的发生率提高 1.4 倍，术后膀胱容量>300 mL，尿潴留的发生率提高 6.5 倍[33]。目前膀胱容量的监测多采用 B 型超声扫描[3]，但因操作的复杂性及经济性差，适用范围较局限。近年各种简易膀胱容量测量仪也逐渐面世，但由于其安全性及有效性还未得到验证，因此在临床上未广泛应用[32]。除了膀胱容量测定，各种预警模型和量表也是预测患者术后尿潴留风险的方式之一。国际前列腺症状评分已被证明是髋膝关节置换术患者术后尿潴留的预测因子，其操作简单利于推广[34]。Abdul-Muhsin 等[19]建立了下肢关节置换患者术后尿潴留发生风险的预测模型，结果显示该列线图能有效预测髋膝关节置换术患者发生术后尿潴留的风险。总之，术后尿潴留风险评估的研究从单因素到多个维度，从量表到智能化仪器，都各有优势和不足。如何针对不同地域特点的人群构建术后尿潴留风险分级评估模型从而制定分层管理策略是未来需要关注的方向。
综上所述，此次 Meta 分析发现，髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率较高，年龄、男性、术日输液量、椎管内麻醉、尿潴留/尿道狭窄病史、镇痛泵使用、格隆溴铵的使用是发生术后尿潴留的危险因素。医护人员可结合本研究结果，构建髋膝关节置换患者术后尿潴留评估量表或风险预测模型，加强对高危患者的评估和筛查，以及早干预，改善患者临床结局。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
髋膝关节置换术是治疗严重髋膝关节病损、有效改善患者疼痛和功能的一种治疗方法[1]。近年来，髋膝关节置换治疗骨关节炎的需求不断增长，据调查显示，2011 年－2019 年我国髋膝关节置换年手术量从 221920 台增长到 951986 台[2]，增幅达到了 328.98%。报道显示，尿潴留是髋膝关节置换患者术后最常见的并发症，发生率为 4.1%～46.3%[3]。术后尿潴留是指患者无法自动排出膀胱内尿液或术后膀胱内遗留的尿液达到 400～600 mL[3-4]。其不仅阻碍患者术后快速康复，还会增加尿路感染机会和患者的医疗负担[5]。既往研究发现，髋膝关节置换患者术后尿潴留的危险因素包括高龄、男性、尿潴留病史、高血压、糖尿病病史、神经阻滞麻醉、麻醉时长、使用镇痛泵等[3]。但目前国内外学者对于髋膝关节置换患者术后尿潴留的发生率及危险因素尚未达成共识，因此本研究拟对其进行系统评价，以期为临床医护人员提前评估并识别高危人群提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：病例对照研究和队列研究；② 研究对象：行髋膝关节置换术的患者；③ 暴露因素：可能导致髋膝关节置换患者发生术后尿潴留的危险因素；④ 结局指标：术后尿潴留发生率。
1.1.2 排除标准
① 会议摘要；② 重复发表文献；③ 非中英文文献。
1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Medline、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库，检索时限为从建库至 2023 年 1 月。英文检索词：THA、THR、TKA、TKR、hip arthroplasty、hip replacement、knee replacement、knee arthroplasty、joint replacement、urinary retention、population at risk、incidence、factor、risk、predictor；中文检索词：关节置换术、关节成形术、膝关节置换、髋关节置换、膝关节表面置换术、尿潴留、重置尿管、二次导尿、发生率、影响因素、危险因素、相关因素、预测因素。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。以 PubMed 为例，具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
所有文献均导入 Endnote 20 软件去重。由 2 名研究人员独立对文章标题和摘要进行筛选，对所有初筛后的文献均阅读全文进行复筛，对纳入文章有异议时寻求第 3 名研究人员达成共识。必要时寻求原作者获取研究进一步相关信息。资料提取内容包括作者、发表时间、国家、研究设计、尿潴留诊断方法、总样本量、性别、年龄、髋/膝样本量、尿潴留例数、尿潴留发生率、暴露因素。
1.4 文献质量评价
2 名研究者独立采用评估病例对照研究和队列研究的 Newcastle-Ottawa 量表 [6]进行文献质量评价，内容包括研究人群的选择、组间的可比性、结果测量/暴露因素测量。量表总分为 9 分，总分≥6 分认为文献质量较高。评价过程中如遇意见分歧，则咨询第 3 名研究人员予以解决。
1.5 统计学方法
采用 Stata 14.0 软件计算合并髋膝关节术后尿潴留发生率及危险因素，危险因素用比值比（odds ratio, OR）为效应指标，区间估计用 95% 置信区间（confidence interval, CI）表示。当异质性检验 I2≤50% 且 P≥0.10 时，提示研究间存在异质性较低，选用固定效应模型进行 Meta 分析；当 I2>50% 或 P<0.10 时，提示研究间异质性较高，进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或进行描述性分析。当单个危险因素分析纳入文献数在 10 篇以上时，采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过文献数据库初检共获得 1417 篇文献，去重后获得文献 1011 篇，阅读题目及摘要后获得文献 78 篇，进一步阅读全文后，最终纳入文献 21 篇[7-27]。文献检索流程及结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*具体包括：PubMed（
2.2 纳入文献基本特征
纳入的 21 篇研究发表时间为 2000 年－2022 年，包括 15 项病例对照研究[8-12, 14, 17, 19, 21-27]、6 项队列研究[7, 13, 15-16, 18, 20]。总样本量为 9041 例。纳入文献基本特征见表1。
表1
纳入文献的基本特征
2.3 纳入文献方法学质量评价
纳入 21 篇文献的质量分数为 7～9 分，质量较高。纳入文献的质量评价见表2、3。
表2
纳入的队列研究的 Newcastle-Ottawa 量表评分
表3
纳入的病例对照研究的 Newcastle-Ottawa 量表评分
2.4 髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率
共有 20 项研究[7-15, 17-27]提及髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率。各研究间异质性较高（I2=98.50%，P<0.001），采用随机效应模型进行合并，结果显示髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率为 26%［95%CI（19%，32%）］，见图2。以研究地域、诊断方法、研究年份作为亚组分析探讨异质性来源（表4），结果显示：① 研究地域：亚洲地区（5 项研究[7-9, 17, 27]）、欧美地区（15 项研究[10-15, 18-26]）髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率分别为 19%、28%；② 诊断方法：方法 1：患者术后无法排尿或需要留置尿管（11 项研究[7, 9-10, 14, 17, 19, 21-22, 24-26]）、方法 2：患者术后无法排尿且经膀胱超声检查诊断为术后尿潴留（9 项研究[8, 11-13, 15, 18, 20, 23, 27]）髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率分别为 20%、32%；③ 研究年份：2010 年以前（4 项研究[17, 22, 24, 26]）、2010 年以后（16 项研究[7-15, 18-21, 23, 25, 27]）髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率分别为 21%、27%。敏感性分析结果表明，排除任何一篇文献，合并发生率无明显改变，Meta 分析结果稳定性较好，见图3。
图2
髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率的 Meta 分析森林图
表4
髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率亚组 Meta 分析结果
图3
髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率 Meta 分析的敏感性分析
2.5 髋膝关节置换患者术后尿潴留的危险因素
2.5.1 年龄
5 项研究[11, 16, 19, 21, 24]报告年龄对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，其中 4 项研究[11, 16, 19, 21]结果数据完整，纳入分析。研究结果之间异质性较高（I2=79.3%，P=0.002），采用随机效应模型进行分析。结果显示，老年患者相比于非老年患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=1.03，95%CI（1.00，1.05），P=0.03］。见图4。
图4
年龄对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.2 性别
5 项研究[9, 14-15, 17, 24]报告性别对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，其中 4 项研究[9, 14-15, 17]结果数据完整，纳入分析。研究结果之间无统计学异质性（I2=0.0%，P=0.434），采用固定效应模型进行分析。结果显示，与女性相比，男性患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=2.68，95%CI（1.72，4.18），P<0.001］。见图5。
图5
性别对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.3 术日输液量
6 项研究[7-8, 11-12, 23, 27]报告术日输液量对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，其中 3 项研究[7-8, 11]结果数据完整，纳入分析。研究结果之间异质性较高（I2=67.8%，P=0.045），探究其异质性来源，删除因数据不合适引起异质性高的文献 1 篇[7]，剩余 2 篇[8, 11]异质性较低（I2=34.2%，P=0.218），采用固定效应模型进行分析。结果显示，术日输液量过多是髋膝关节置换患者术后尿潴留的危险因素［OR=2.17，95%CI（1.08，4.35），P=0.030］。见图6。
图6
术日输液量对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.4 椎管内麻醉
3 项研究[10, 18, 21]报告椎管内麻醉对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，均纳入分析。研究结果之间无统计学异质性（I2=0.0%，P=0.515），采用固定效应模型进行分析；结果显示，与非椎管内麻醉患者相比，椎管内麻醉患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=1.72，95%CI（1.29，2.30），P<0.001］。见图7。
图7
椎管内麻醉对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.5 尿潴留/尿道狭窄病史
7 项研究[8, 12, 16, 19, 22, 25, 27]报告尿潴留/尿道狭窄病史对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，其中 4 项研究[8, 16, 19, 25]结果数据完整，纳入分析。研究结果之间异质性较低（I2=16.3%，P=0.310），采用固定效应模型进行分析；结果显示，与无尿潴留/尿道狭窄病史的患者相比，既往尿潴留/尿道狭窄病史患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=1.84，95%CI（1.35，2.49），P<0.001］。见图8。
图8
尿潴留/尿道狭窄病史对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.6 镇痛泵使用
4 项研究[13, 17, 21, 24]报告镇痛泵使用对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，其中 2 项研究[17, 21]结果数据完整，纳入分析。研究结果之间无统计学异质性（I2=0.0%，P=0.483），采用固定效应模型进行分析；结果显示，与未使用镇痛泵的患者相比，围手术期使用镇痛泵患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=4.73，95%CI（2.29，9.78），P<0.001］。见图9。
图9
镇痛泵使用对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.7 格隆溴铵的使用
2 项研究[14, 20]报告格隆溴铵的使用对髋膝关节置换患者术后尿潴留的影响，均纳入分析。研究结果之间异质性较高（I2=51.5%，P=0.151），采用随机效应模型进行分析；结果显示，与未使用格隆溴铵的患者相比，使用格隆溴铵的患者髋膝关节置换术后尿潴留风险更高，差异有统计学意义［OR=2.79，95%CI（1.53，5.11），P=0.001］。见图10。
图10
格隆溴铵的使用对髋膝关节置换患者发生术后尿潴留影响的 Meta 分析森林图
2.5.8 其他因素
本研究中多项因素由于只有单篇文献报告或数据难以合并，进行描述性分析。各文献研究结果显示，围手术期管理中术前排尿后残留尿量>50 mL[23]、术前使用非甾体类抗炎药[20]、术日尿量[9]、术中留置尿管[11]、留置尿管时间延长[25]、术后使用吗啡[22]以及手术类型[15, 19]等均与髋膝关节置换患者术后尿潴留发生相关。
3 讨论
3.1 髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率较高
此次 Meta 分析结果显示，髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率为 26%，与以往研究[3]相符。Cha 等[3]对髋膝关节置换患者术后尿潴留进行范围综述发现术后尿潴留发生率为 4.1%～46.3%，而国内此类患者术后尿潴留发生率在 19.23%～24.36%[7-9, 27]。通过亚组分析，从地域分布来看亚洲髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率（19%）低于欧美地区（28%），可能原因是欧美地区多为发达国家，工业化程度高、生活水平高、动物蛋白摄入多等因素导致患者前列腺疾病高发从而影响术后尿潴留发生[28]；从诊断方式来看，通过术后尿潴留相关症状诊断的尿潴留发生率（20%）低于症状结合超声进行诊断的尿潴留发生率（32%），原因是部分患者因为麻醉术后早期无明显尿潴留症状，而超声检查可准确测量膀胱容量和残余尿量，尿潴留检出率更高。另外，术前排尿后残余尿量>50 mL 也是此类患者的高危因素，因此建议髋膝关节置换患者术前及术后均采用超声辅助检查，可早期识别尿潴留高危患者并提高术后尿潴留的检出率。
3.2 年龄越大的男性患者，髋膝关节置换术后尿潴留发生风险越高
本研究结果显示，年龄、男性及尿潴留/尿道狭窄病史是髋膝关节置换患者术后尿潴留发生的高危因素。一方面随着年龄增长，盆底肌肉组织松弛，腹肌及肛提肌收缩无力，神经功能恢复慢，从而导致患者术后麻醉药物代谢及泌尿系统功能恢复减慢[29]。另一方面男性解剖学上尿道弯曲、狭长，可能是导致术后尿潴留风险更高的原因[9]。且男性随着年龄的增长，前列腺增生的发病率不断上升，病程发展至一定程度后出现尿道狭窄及梗阻，从而导致术后尿潴留[28]。因此，针对此类患者，应尽早指导其进行排尿肌功能锻炼，并进行相关专科治疗，以降低术后尿潴留的发生风险。但本研究未对老年患者的不同年龄阶段尿潴留发生率进行分层分析，未来还需进一步研究。
3.3 围手术期液体及药物管理对髋膝关节患者术后尿潴留预防至关重要
此次 Meta 分析结果显示，椎管内麻醉、镇痛泵使用、术日输液量、格隆溴铵的使用是术后尿潴留发生的危险因素。这是因为人体排尿功能受第 2～4 骶髓神经中枢及大脑神经中枢控制，而椎管内麻醉和术后镇痛泵使用对盆骶神经、会阴部和排尿低级中枢有抑制作用，从而阻碍排尿反射引起术后尿潴留[29]。而术日过多输液量会引起机体液体蓄积，血浆渗透压降低，抗利尿激素释放减少，术后排尿时间缩短。患者术后早期，此时麻醉尚未或刚刚解除，括约肌处于痉挛状态，再加上活动不便等因素，极易引起尿潴留[9, 30]。为此，围手术期液体管理在加速康复策略中愈发受到重视。研究表明，限制性输液是髋膝关节置换患者首选的液体管理方案，液体量控制在 1500 mL 以内是安全可行的[30]。本次 Meta 分析结果还显示，格隆溴铵的使用是术后尿潴留发生的危险因素。格隆溴铵为长效季铵类抗胆碱能药，是选择性 M 受体拮抗剂，对 M3 和 M1 受体选择性是 M2 受体的 3～5 倍，而 M3 受体主要位于腺体、平滑肌，刺激腺体分泌，引起平滑肌收缩，因此格隆溴铵过量使用易引起尿潴留等泌尿系统症状[31]。患者相关危险因素和围手术期管理因素互相影响协同导致术后尿潴留发生[32]，本研究结果显示多项围手术期管理因素可能与髋膝关节置换患者术后尿潴留发生有关，包括术前使用非甾体类抗炎药、术后使用吗啡、术中留置尿管、留置尿管时间延长以及手术类型等，因此髋膝关节置换患者个人因素的风险识别和围手术期管理同等重要。
3.4 髋膝关节术后尿潴留风险预测与管理
目前国内外不同医疗机构和医疗人员对髋膝关节置换术后尿潴留风险预测方式各有不同。除了识别各类高危因素来判定患者尿潴留风险外，围手术期膀胱容量测定也常被用来预测尿潴留的发生[32]。研究显示，麻醉后膀胱容量>100 mL，术后尿潴留的发生率提高 1.4 倍，术后膀胱容量>300 mL，尿潴留的发生率提高 6.5 倍[33]。目前膀胱容量的监测多采用 B 型超声扫描[3]，但因操作的复杂性及经济性差，适用范围较局限。近年各种简易膀胱容量测量仪也逐渐面世，但由于其安全性及有效性还未得到验证，因此在临床上未广泛应用[32]。除了膀胱容量测定，各种预警模型和量表也是预测患者术后尿潴留风险的方式之一。国际前列腺症状评分已被证明是髋膝关节置换术患者术后尿潴留的预测因子，其操作简单利于推广[34]。Abdul-Muhsin 等[19]建立了下肢关节置换患者术后尿潴留发生风险的预测模型，结果显示该列线图能有效预测髋膝关节置换术患者发生术后尿潴留的风险。总之，术后尿潴留风险评估的研究从单因素到多个维度，从量表到智能化仪器，都各有优势和不足。如何针对不同地域特点的人群构建术后尿潴留风险分级评估模型从而制定分层管理策略是未来需要关注的方向。
综上所述，此次 Meta 分析发现，髋膝关节置换患者术后尿潴留发生率较高，年龄、男性、术日输液量、椎管内麻醉、尿潴留/尿道狭窄病史、镇痛泵使用、格隆溴铵的使用是发生术后尿潴留的危险因素。医护人员可结合本研究结果，构建髋膝关节置换患者术后尿潴留评估量表或风险预测模型，加强对高危患者的评估和筛查，以及早干预，改善患者临床结局。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
