引用本文： 王瑾, 陈维, 黄明君. 日间腹腔镜胆囊切除术多模式疼痛管理的效果研究. 华西医学, 2023, 38(2): 190-195. doi: 10.7507/1002-0179.202211075 复制
日间腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）是在 24 h 内完成的 LC[1]。手术后疼痛是机体对疾病本身即手术造成的组织损伤产生的一种复杂生理反应，是临床最常见和最需紧急处理的疼痛[2]。约有 65%的 LC 患者出现中重度的术后急性 24 h 疼痛[3]，严重影响患者术后康复时间，导致患者延迟出院，是延迟出院的最常见原因[4]。目前国内对日间手术的关注点更多集中在对手术管理模式、纳入病种的安全性、麻醉方式合理选择、经济效益等的探讨[5-6]，而对术后急性疼痛管理缺乏统一的标准和规范化的研究，因此，四川大学华西医院日间手术中心（以下简称“本中心”）积极探索多学科多模式的日间手术疼痛管理，建立日间无痛病房，旨在有效控制日间手术患者的术后急性疼痛，从而保证患者康复质量，提高日间手术的依从性，为无痛病房的下一步扩大建设奠定基础。本文将介绍本中心日间手术经典术式 LC 创新疼痛管理模式的应用效果。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入 2020 年 1 月－5 月、2021 年 1 月－5 月在本中心进行 LC 的患者。纳入标准（全部满足）：① 诊断为胆囊良性病变者；② 符合接受日间 LC 的标准，即年龄低于 65 岁，无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常，无心肺等脏器合并症，近 1 个月内无急性上腹痛发作史，美国麻醉医师协会麻醉分级[7]≤Ⅱ级；③ 能正确理解、回答问题，并表达疼痛感觉者。排除标准（满足任意一条）：① 合并肝外胆总管扩张、狭窄或伴有结石；② 腹腔粘连较重者。本研究在获得患者知情同意并签署知情同意书后进行，并于住院当天给予宣教及充分沟通。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审查批准通过，伦理编号 2020 年审（76）号。
1.2 研究分组
本研究为非随机历史对照研究。将接受日间手术单模式疼痛管理的 2020 年 1 月－5 月患者作为对照组，接受多学科团队多模式疼痛管理的 2021 年 1 月－5 月患者作为试验组。
1.3 疼痛管理方法
1.3.1 对照组
入院时责任护士对患者进行疼痛宣教，包括临床镇痛常用药物、使用方法、不良反应及处理，并指导患者进行疼痛自我评分。
术前 30 min 给予预防性镇痛，即静脉注射帕瑞昔布钠 40 mg，术后 6 h 再次静脉注射帕瑞昔布钠 40 mg，有磺胺过敏史的患者则不给予药物。手术当天睡前至术后 3 d 给予塞来昔布胶囊或布洛芬胶囊口服，每日早晚 2 次。
若术后发生疼痛，给予处理：① 药物止痛：对疼痛评分≥4 分的患者予地佐辛注射液 5 mg 静脉/肌肉注射补救治疗，观察患者用药后的效果，有无不良反应等；② 心理护理：鼓励患者表达感受，适当转移注意力。
1.3.2 试验组
通过建立多学科疼痛管理团队，制定相关措施，将疼痛教育前移后延，在围手术期对患者采用疼痛教育、预防性镇痛、按时镇痛、及时评估和处理、预防术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）等多模式镇痛方案。
① 建立多学科疼痛管理团队：多学科疼痛管理是指在行日间手术的外科医生、护士、麻醉医生、药师等的共同合作下，规范化术前和术后镇痛管理，为患者术后康复创造舒适、安全的医疗体验，包括“七化”，即疼痛培训常态化、疼痛管理协作化和多模式化、疼痛评估规范化、疼痛处理流程化、疼痛教育内容路径化、疼痛记录标准化的集束化管理措施。
② 疼痛教育前移：疼痛教育分为 2 种方式：A. 面对面护患教育：日间手术预约处护士采取面对面的方式向患者讲解疼痛相关知识，围手术期的疼痛护理及配合要点，使患者及家属有充分的心理准备；B. 线上疼痛教育：本中心公众号制作“无痛病房”专区，对日间手术术后常见疼痛原因、疼痛发生机制、疼痛评估方式、镇痛方式、常见疼痛误区进行宣传。
③ 入院后镇痛措施：A. 疼痛宣教：入院时责任护士再次进行疼痛宣教，留置静脉留置针时评估患者的疼痛阈值，病房内张贴疼痛自评表，责任护士指导患者认识疼痛、正确使用量表。宣教内容主要包括：a. 疼痛的定义；b. 疼痛的原因，如化学刺激、物理损伤（手术的损伤）、心理因素等；c. 疼痛的发生机制；d. 疼痛可能导致的并发症；e. 疼痛评估的标准，即以患者主诉为疼痛评估金标准；f. 临床镇痛常用药物、使用方法、不良反应及处理；g. 指导患者及家属进行疼痛自我评分（评分方法同对照组）。B. 术前预防性镇痛：术前 30 min 使用注射用帕瑞昔布钠（同对照组措施），但对于有磺胺过敏史的患者给予氟比洛芬酯注射液 50 mg 静脉注射。C. 术中联合镇痛：麻醉医生在对患者麻醉诱导后静脉输注地塞米松磷酸钠注射液 5 mg，手术结束前 30 min 给予盐酸纳布啡注射液 10 mg 和 5-羟色胺 3 型受体拮抗剂预防恶心呕吐。手术医生在手术完成、戳孔腹膜层缝合后，采用 1%盐酸罗哌卡因注射液 10 mL 切口浸润，注射深度以药液不溢入切口为准。洗手护士需提醒和督促医生完成以上用药。D. 术后按时镇痛：术后 6 h 再次给予患者注射用帕瑞昔布钠 40 mg 静脉注射（过敏者或有禁忌者处理同前）。手术当天睡前至术后 3 d 给予塞来昔布胶囊（同对照组）。E. 预防 PONV[8]：入院后责任护士指导患者术前咀嚼口香糖 1～2 次，每次 10～15 min，术后指导患者清醒后开始咀嚼口香糖，术后 3 次，每次 10～15 min。术前评估筛选 PONV 高风险人群，采用 Apfel 简易评分法[9]，在病历上对中高危人群进行标注，以提醒麻醉医生，术中麻醉医生对 PONV 中高危人群进行全凭静脉麻醉，避免吸入麻醉。F. 疼痛处理：a. 药物止痛（同对照组）；b. 物理止痛：应用冷热疗法，如冰袋、冷湿敷、热水袋等；c. 心理护理：鼓励患者表达疼痛时的感受，减轻心理压力。通过转移注意力（患者感兴趣的活动，如看电视、听音乐、聊天等）和放松练习（深呼吸、轻轻地按摩、冥想等）来达到松弛和减轻疼痛的作用。G. 疼痛随访：日间手术随访人员于术后第 1、2 及 28 日追踪患者情况，指导患者疼痛评估，若分值≥3 分，则口服 200 mg 塞来昔布胶囊或布洛芬胶囊，观察 60 min，效果不明显则需电话联系随访人员进行处理指导。
1.4 评估方法
患者采用数字评定量表（Numeric Rating Scale）[10]进行疼痛自我评分，即用数字 0～10 分来表示疼痛的程度，0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛（安静平卧时基本不痛，不影响睡眠），4～6 分为中度疼痛（安静平卧时疼痛，轻度影响睡眠），7～9 分为重度疼痛（疼痛严重影响睡眠以致无法入睡），10 分表示剧痛（痛不欲生）。
责任护士通过医院信息系统、交班资料和随访系统记录 LC 患者资料，采集患者登记号、术后疼痛发生时间、疼痛评分、处理情况（用药、给药途径）、出院后随访（有无伤口感染、出血、疼痛、再就诊、再就诊原因、再入院、再入院原因）。责任护士于患者术前静脉穿刺时、术后 6、12 和 24 h 评估其在静息状态下的疼痛情况，包括患者的疼痛评分、部位（内脏痛、伤口痛、肩膀痛）、性质（胀痛、钝痛、刺痛、酸痛等），有无恶心、呕吐等不良反应[11]。静息痛评分≥4 分时，需要进行医学处理并复评疼痛分数。复评时间：口服给药 60 min 后复评，肌肉注射、皮下注射 30 min 后复评，静脉注射 15 min 后复评。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 27.0 软件进行数据录入和统计分析。对计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较用χ2 检验或 Fisher 确切概率法。对满足正态分布和方差齐性的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较用独立样本 t 检验。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者一般资料及术后疼痛情况
共纳入 731 例患者，其中试验组 496 例，对照组 235 例。两组患者的性别、年龄、体质量指数、民族、文化程度、诊断、婚姻、职业差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
不同模式疼痛管理患者的一般资料比较［例（%）］
试验组术后中度及以上疼痛患者（疼痛评分 4 分及以上）41 例，其中 3 例伴严重恶心呕吐。对照组术后中度及以上疼痛患者 41 例，其中 4 例伴严重恶心呕吐。试验组术后中度及以上疼痛和出院后疼痛的发生率低于对照组（P<0.05），两组的术后伴严重恶心呕吐和因术后疼痛延迟出院的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
不同模式疼痛管理患者的术后疼痛情况比较［例（%）］
2.2 两组中度及以上疼痛患者的一般资料及疼痛相关指标
两组中度及以上疼痛患者的性别、年龄、体质量指数、文化程度、诊断、疼痛发生距离手术结束的时间、疼痛部位、疼痛性质、止吐药物使用率、处理后再评分差异无统计学意义（P>0.05）；疼痛部位均以手术切口痛居多，疼痛性质均以胀痛居多。试验组中度及以上疼痛患者的疼痛评分低于对照组（P<0.05）。见表3。
表3
不同模式疼痛管理中度及以上疼痛患者的一般资料及疼痛相关指标比较（n=41）
3 讨论
术后急性疼痛是术后常见并发症，对于需要快速恢复和出院的日间手术患者而言，可能导致其延迟出院，从而影响日间手术的周转效率，甚至增加日间手术的非计划再入院事件[12-13]。因此，日间手术相关医疗工作者对疼痛控制高度重视。本中心在 2014 年即提出基于加速康复外科的疼痛管理，自 2020 年 6 月正式开始进行日间手术无痛病房的建设，首先选择了最具有代表性的日间术式 LC 进行模式创新。
日间 LC 术后疼痛与手术创伤、气腹建立（腹部膨胀和二氧化碳残留）、胆囊床局部创伤、化学介质对腹膜的刺激等因素有关，研究资料显示仍有 23%～65%的患者在术后 24 h 内承受着中重度疼痛[14-15]，中重度疼痛会导致患者心率加快、血压增高等生理变化，也会带来焦虑、烦躁等负性心理变化[16]，影响患者 24 h 出院的需求。因此，需要在传统镇痛模式的基础上进行完善，从而满足日间手术的镇痛要求。
本中心在 2014 年从单一应用术后曲马多等药物镇痛的方式，改变为术前术后采用帕瑞昔布进行超前镇痛和按时镇痛，并采用视觉模拟评分对患者进行术后 6 h 的常规评估，取得了一定的效果[16-17]。但日间手术无痛病房的探索随着医学观念、医学技术的进步而一直在进展。美国麻醉医师协会在 2016 年对急性疼痛管理指南进行了更新[18]，其推荐意见提到应规范评估和记录疼痛，建立围手术期疼痛管理的制度政策和程序，准确评估患者疼痛史，对患者进行体格检查，制定疼痛控制计划，应用疼痛管理技术如多模式镇痛。因此，疼痛管理不仅仅是镇痛药物的改进使用，还包含了医护团队的多学科合作，更包含了疼痛的宣教、评估和管理，因此本中心在对患者的疼痛控制中进行了“七化”管理。
本研究结果显示，在实施多模式镇痛之前，LC 患者的术后疼痛发生率较高。本中心的疼痛控制团队倡导多模式镇痛，首先通过公众号推送、入院前预约时的术前疼痛教育、常见误区解答，帮助患者正确评估疼痛、报告疼痛。同时，多模式镇痛提倡多种药物联合使用。从手术前到麻醉中再到术后恢复，护士、手术医生、麻醉医生根据患者所处状态，采用局部神经阻滞+非甾体抗炎药或少量阿片类药物，通过不同途径给予镇痛药物联合使用，在消除单一药物所致副作用的同时，还能使药物效用达到最大。本中心在手术前及术后 6 h 采用注射用帕瑞昔布钠（非甾体抗炎药）进行预防性镇痛，手术中采用地塞米松进行辅助镇痛，地塞米松磷酸钠注射液属于皮质类固醇，具有抗炎作用，能有效减少术后组织损伤的炎症反应和疼痛的外周敏化反应，从而延长周围神经阻滞时间以缓解疼痛[19]。有研究认为，相比利多卡因、布比卡因等麻醉药物，罗哌卡因注射液的镇痛作用时间更长[20]，而且罗哌卡因属于酰胺类局部麻醉药，较布比卡因毒副作用更小[21]。因此，本中心采用的无痛管理流程中，也涉及到在手术结束时采用罗哌卡因对切口周围和腹膜进行局部浸润，对于减少术后 24 h 疼痛具有较好的效果。
本研究显示，手术切口痛仍然是 LC 最严重最常发生的疼痛，与其他研究一致[22]。腹部吸入残留的二氧化碳会持续刺激膈神经而产生肩背部疼痛，并且在术后 12 h 到出院前越发严重[3]。本研究中，两组患者的 LC 术后手术切口痛发生率均较高，可能与多模式镇痛中局部神经阻滞应用不到位有关，未来可以考虑加强手术结束前对手术医生应用伤口局部麻醉药的督导。同时日间无痛病房建设是一个不断分析、持续改进的过程，未来还需要通过对实施措施后的系列成效进行分析和判断，并深入研究，提供更有效的疼痛管理依据。
此外，由于恶心呕吐的发生可能导致患者进食减少，延迟术后康复，在对日间手术患者进行镇痛的同时，还应评估和关注 PONV，对 PONV 高危因素进行评估，以指导术中麻醉用药和术后恢复措施。控制恶心呕吐的发生不仅能充分止痛，而且可促使患者增加食欲、早期进食、早期下床，也符合加速康复外科的理念。帕瑞昔布和塞来昔布均是环氧化酶-2 选择性抑制剂[23]，相比传统的非甾体抗炎药可非选择性地同时抑制环氧化酶-1 和环氧化酶-2，帕瑞昔布和塞来昔布均不会引起胃肠道不适，能使患者处于无痛、无胃肠道症状的舒适状态。但本研究中试验组患者虽然疼痛发生率有所降低，但两组的 PONV 发生率差异无统计学意义，可能与本中心强调了医护人员对患者恶心呕吐的评估和观察，从而使得对 PONV 关注度提升有关。有研究显示，对于具有 PONV 风险的患者，需要多角度、全方位预防其发生 PONV，同时除采用全凭静脉麻醉外，还有止吐药物、补液治疗、内关穴位按压等方法可用于预防 PONV[24-25]，但仍有待进一步的研究进行深入探讨。
总之，日间手术患者的术后康复质量和医疗安全是日间手术中心运行的基础，术后镇痛良好的患者出院后依从性更高[23]，有利于日间手术的管理。本研究通过对日间 LC 术后疼痛控制采用多模式管理方式（评估、药物、程序改进、健康教育等），取得了一定效果，降低了患者术后疼痛发生率，为日间 LC 的围手术期质量管理提供了保障，也为其他病种的疼痛控制提供了参考依据。但对于 PONV 的控制、肩背痛的控制还需进行更多的循证研究和措施改进，并且还需纳入更多的手术种类进行疼痛控制，为日间手术围手术期快速康复提供有效的管理依据。需注意的是，无痛并非指保证患者术后完全无疼痛，而是在合理的疼痛管理下，减少患者的疼痛体验，使患者不会因疼痛导致日间手术康复出院延迟或导致术后严重并发症，使日间手术疼痛可控可预防的无痛病房是保障日间手术高效高质运行的关键要素。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
日间腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）是在 24 h 内完成的 LC[1]。手术后疼痛是机体对疾病本身即手术造成的组织损伤产生的一种复杂生理反应，是临床最常见和最需紧急处理的疼痛[2]。约有 65%的 LC 患者出现中重度的术后急性 24 h 疼痛[3]，严重影响患者术后康复时间，导致患者延迟出院，是延迟出院的最常见原因[4]。目前国内对日间手术的关注点更多集中在对手术管理模式、纳入病种的安全性、麻醉方式合理选择、经济效益等的探讨[5-6]，而对术后急性疼痛管理缺乏统一的标准和规范化的研究，因此，四川大学华西医院日间手术中心（以下简称“本中心”）积极探索多学科多模式的日间手术疼痛管理，建立日间无痛病房，旨在有效控制日间手术患者的术后急性疼痛，从而保证患者康复质量，提高日间手术的依从性，为无痛病房的下一步扩大建设奠定基础。本文将介绍本中心日间手术经典术式 LC 创新疼痛管理模式的应用效果。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入 2020 年 1 月－5 月、2021 年 1 月－5 月在本中心进行 LC 的患者。纳入标准（全部满足）：① 诊断为胆囊良性病变者；② 符合接受日间 LC 的标准，即年龄低于 65 岁，无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常，无心肺等脏器合并症，近 1 个月内无急性上腹痛发作史，美国麻醉医师协会麻醉分级[7]≤Ⅱ级；③ 能正确理解、回答问题，并表达疼痛感觉者。排除标准（满足任意一条）：① 合并肝外胆总管扩张、狭窄或伴有结石；② 腹腔粘连较重者。本研究在获得患者知情同意并签署知情同意书后进行，并于住院当天给予宣教及充分沟通。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审查批准通过，伦理编号 2020 年审（76）号。
1.2 研究分组
本研究为非随机历史对照研究。将接受日间手术单模式疼痛管理的 2020 年 1 月－5 月患者作为对照组，接受多学科团队多模式疼痛管理的 2021 年 1 月－5 月患者作为试验组。
1.3 疼痛管理方法
1.3.1 对照组
入院时责任护士对患者进行疼痛宣教，包括临床镇痛常用药物、使用方法、不良反应及处理，并指导患者进行疼痛自我评分。
术前 30 min 给予预防性镇痛，即静脉注射帕瑞昔布钠 40 mg，术后 6 h 再次静脉注射帕瑞昔布钠 40 mg，有磺胺过敏史的患者则不给予药物。手术当天睡前至术后 3 d 给予塞来昔布胶囊或布洛芬胶囊口服，每日早晚 2 次。
若术后发生疼痛，给予处理：① 药物止痛：对疼痛评分≥4 分的患者予地佐辛注射液 5 mg 静脉/肌肉注射补救治疗，观察患者用药后的效果，有无不良反应等；② 心理护理：鼓励患者表达感受，适当转移注意力。
1.3.2 试验组
通过建立多学科疼痛管理团队，制定相关措施，将疼痛教育前移后延，在围手术期对患者采用疼痛教育、预防性镇痛、按时镇痛、及时评估和处理、预防术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）等多模式镇痛方案。
① 建立多学科疼痛管理团队：多学科疼痛管理是指在行日间手术的外科医生、护士、麻醉医生、药师等的共同合作下，规范化术前和术后镇痛管理，为患者术后康复创造舒适、安全的医疗体验，包括“七化”，即疼痛培训常态化、疼痛管理协作化和多模式化、疼痛评估规范化、疼痛处理流程化、疼痛教育内容路径化、疼痛记录标准化的集束化管理措施。
② 疼痛教育前移：疼痛教育分为 2 种方式：A. 面对面护患教育：日间手术预约处护士采取面对面的方式向患者讲解疼痛相关知识，围手术期的疼痛护理及配合要点，使患者及家属有充分的心理准备；B. 线上疼痛教育：本中心公众号制作“无痛病房”专区，对日间手术术后常见疼痛原因、疼痛发生机制、疼痛评估方式、镇痛方式、常见疼痛误区进行宣传。
③ 入院后镇痛措施：A. 疼痛宣教：入院时责任护士再次进行疼痛宣教，留置静脉留置针时评估患者的疼痛阈值，病房内张贴疼痛自评表，责任护士指导患者认识疼痛、正确使用量表。宣教内容主要包括：a. 疼痛的定义；b. 疼痛的原因，如化学刺激、物理损伤（手术的损伤）、心理因素等；c. 疼痛的发生机制；d. 疼痛可能导致的并发症；e. 疼痛评估的标准，即以患者主诉为疼痛评估金标准；f. 临床镇痛常用药物、使用方法、不良反应及处理；g. 指导患者及家属进行疼痛自我评分（评分方法同对照组）。B. 术前预防性镇痛：术前 30 min 使用注射用帕瑞昔布钠（同对照组措施），但对于有磺胺过敏史的患者给予氟比洛芬酯注射液 50 mg 静脉注射。C. 术中联合镇痛：麻醉医生在对患者麻醉诱导后静脉输注地塞米松磷酸钠注射液 5 mg，手术结束前 30 min 给予盐酸纳布啡注射液 10 mg 和 5-羟色胺 3 型受体拮抗剂预防恶心呕吐。手术医生在手术完成、戳孔腹膜层缝合后，采用 1%盐酸罗哌卡因注射液 10 mL 切口浸润，注射深度以药液不溢入切口为准。洗手护士需提醒和督促医生完成以上用药。D. 术后按时镇痛：术后 6 h 再次给予患者注射用帕瑞昔布钠 40 mg 静脉注射（过敏者或有禁忌者处理同前）。手术当天睡前至术后 3 d 给予塞来昔布胶囊（同对照组）。E. 预防 PONV[8]：入院后责任护士指导患者术前咀嚼口香糖 1～2 次，每次 10～15 min，术后指导患者清醒后开始咀嚼口香糖，术后 3 次，每次 10～15 min。术前评估筛选 PONV 高风险人群，采用 Apfel 简易评分法[9]，在病历上对中高危人群进行标注，以提醒麻醉医生，术中麻醉医生对 PONV 中高危人群进行全凭静脉麻醉，避免吸入麻醉。F. 疼痛处理：a. 药物止痛（同对照组）；b. 物理止痛：应用冷热疗法，如冰袋、冷湿敷、热水袋等；c. 心理护理：鼓励患者表达疼痛时的感受，减轻心理压力。通过转移注意力（患者感兴趣的活动，如看电视、听音乐、聊天等）和放松练习（深呼吸、轻轻地按摩、冥想等）来达到松弛和减轻疼痛的作用。G. 疼痛随访：日间手术随访人员于术后第 1、2 及 28 日追踪患者情况，指导患者疼痛评估，若分值≥3 分，则口服 200 mg 塞来昔布胶囊或布洛芬胶囊，观察 60 min，效果不明显则需电话联系随访人员进行处理指导。
1.4 评估方法
患者采用数字评定量表（Numeric Rating Scale）[10]进行疼痛自我评分，即用数字 0～10 分来表示疼痛的程度，0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛（安静平卧时基本不痛，不影响睡眠），4～6 分为中度疼痛（安静平卧时疼痛，轻度影响睡眠），7～9 分为重度疼痛（疼痛严重影响睡眠以致无法入睡），10 分表示剧痛（痛不欲生）。
责任护士通过医院信息系统、交班资料和随访系统记录 LC 患者资料，采集患者登记号、术后疼痛发生时间、疼痛评分、处理情况（用药、给药途径）、出院后随访（有无伤口感染、出血、疼痛、再就诊、再就诊原因、再入院、再入院原因）。责任护士于患者术前静脉穿刺时、术后 6、12 和 24 h 评估其在静息状态下的疼痛情况，包括患者的疼痛评分、部位（内脏痛、伤口痛、肩膀痛）、性质（胀痛、钝痛、刺痛、酸痛等），有无恶心、呕吐等不良反应[11]。静息痛评分≥4 分时，需要进行医学处理并复评疼痛分数。复评时间：口服给药 60 min 后复评，肌肉注射、皮下注射 30 min 后复评，静脉注射 15 min 后复评。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 27.0 软件进行数据录入和统计分析。对计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较用χ2 检验或 Fisher 确切概率法。对满足正态分布和方差齐性的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较用独立样本 t 检验。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者一般资料及术后疼痛情况
共纳入 731 例患者，其中试验组 496 例，对照组 235 例。两组患者的性别、年龄、体质量指数、民族、文化程度、诊断、婚姻、职业差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
不同模式疼痛管理患者的一般资料比较［例（%）］
试验组术后中度及以上疼痛患者（疼痛评分 4 分及以上）41 例，其中 3 例伴严重恶心呕吐。对照组术后中度及以上疼痛患者 41 例，其中 4 例伴严重恶心呕吐。试验组术后中度及以上疼痛和出院后疼痛的发生率低于对照组（P<0.05），两组的术后伴严重恶心呕吐和因术后疼痛延迟出院的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
不同模式疼痛管理患者的术后疼痛情况比较［例（%）］
2.2 两组中度及以上疼痛患者的一般资料及疼痛相关指标
两组中度及以上疼痛患者的性别、年龄、体质量指数、文化程度、诊断、疼痛发生距离手术结束的时间、疼痛部位、疼痛性质、止吐药物使用率、处理后再评分差异无统计学意义（P>0.05）；疼痛部位均以手术切口痛居多，疼痛性质均以胀痛居多。试验组中度及以上疼痛患者的疼痛评分低于对照组（P<0.05）。见表3。
表3
不同模式疼痛管理中度及以上疼痛患者的一般资料及疼痛相关指标比较（n=41）
3 讨论
术后急性疼痛是术后常见并发症，对于需要快速恢复和出院的日间手术患者而言，可能导致其延迟出院，从而影响日间手术的周转效率，甚至增加日间手术的非计划再入院事件[12-13]。因此，日间手术相关医疗工作者对疼痛控制高度重视。本中心在 2014 年即提出基于加速康复外科的疼痛管理，自 2020 年 6 月正式开始进行日间手术无痛病房的建设，首先选择了最具有代表性的日间术式 LC 进行模式创新。
日间 LC 术后疼痛与手术创伤、气腹建立（腹部膨胀和二氧化碳残留）、胆囊床局部创伤、化学介质对腹膜的刺激等因素有关，研究资料显示仍有 23%～65%的患者在术后 24 h 内承受着中重度疼痛[14-15]，中重度疼痛会导致患者心率加快、血压增高等生理变化，也会带来焦虑、烦躁等负性心理变化[16]，影响患者 24 h 出院的需求。因此，需要在传统镇痛模式的基础上进行完善，从而满足日间手术的镇痛要求。
本中心在 2014 年从单一应用术后曲马多等药物镇痛的方式，改变为术前术后采用帕瑞昔布进行超前镇痛和按时镇痛，并采用视觉模拟评分对患者进行术后 6 h 的常规评估，取得了一定的效果[16-17]。但日间手术无痛病房的探索随着医学观念、医学技术的进步而一直在进展。美国麻醉医师协会在 2016 年对急性疼痛管理指南进行了更新[18]，其推荐意见提到应规范评估和记录疼痛，建立围手术期疼痛管理的制度政策和程序，准确评估患者疼痛史，对患者进行体格检查，制定疼痛控制计划，应用疼痛管理技术如多模式镇痛。因此，疼痛管理不仅仅是镇痛药物的改进使用，还包含了医护团队的多学科合作，更包含了疼痛的宣教、评估和管理，因此本中心在对患者的疼痛控制中进行了“七化”管理。
本研究结果显示，在实施多模式镇痛之前，LC 患者的术后疼痛发生率较高。本中心的疼痛控制团队倡导多模式镇痛，首先通过公众号推送、入院前预约时的术前疼痛教育、常见误区解答，帮助患者正确评估疼痛、报告疼痛。同时，多模式镇痛提倡多种药物联合使用。从手术前到麻醉中再到术后恢复，护士、手术医生、麻醉医生根据患者所处状态，采用局部神经阻滞+非甾体抗炎药或少量阿片类药物，通过不同途径给予镇痛药物联合使用，在消除单一药物所致副作用的同时，还能使药物效用达到最大。本中心在手术前及术后 6 h 采用注射用帕瑞昔布钠（非甾体抗炎药）进行预防性镇痛，手术中采用地塞米松进行辅助镇痛，地塞米松磷酸钠注射液属于皮质类固醇，具有抗炎作用，能有效减少术后组织损伤的炎症反应和疼痛的外周敏化反应，从而延长周围神经阻滞时间以缓解疼痛[19]。有研究认为，相比利多卡因、布比卡因等麻醉药物，罗哌卡因注射液的镇痛作用时间更长[20]，而且罗哌卡因属于酰胺类局部麻醉药，较布比卡因毒副作用更小[21]。因此，本中心采用的无痛管理流程中，也涉及到在手术结束时采用罗哌卡因对切口周围和腹膜进行局部浸润，对于减少术后 24 h 疼痛具有较好的效果。
本研究显示，手术切口痛仍然是 LC 最严重最常发生的疼痛，与其他研究一致[22]。腹部吸入残留的二氧化碳会持续刺激膈神经而产生肩背部疼痛，并且在术后 12 h 到出院前越发严重[3]。本研究中，两组患者的 LC 术后手术切口痛发生率均较高，可能与多模式镇痛中局部神经阻滞应用不到位有关，未来可以考虑加强手术结束前对手术医生应用伤口局部麻醉药的督导。同时日间无痛病房建设是一个不断分析、持续改进的过程，未来还需要通过对实施措施后的系列成效进行分析和判断，并深入研究，提供更有效的疼痛管理依据。
此外，由于恶心呕吐的发生可能导致患者进食减少，延迟术后康复，在对日间手术患者进行镇痛的同时，还应评估和关注 PONV，对 PONV 高危因素进行评估，以指导术中麻醉用药和术后恢复措施。控制恶心呕吐的发生不仅能充分止痛，而且可促使患者增加食欲、早期进食、早期下床，也符合加速康复外科的理念。帕瑞昔布和塞来昔布均是环氧化酶-2 选择性抑制剂[23]，相比传统的非甾体抗炎药可非选择性地同时抑制环氧化酶-1 和环氧化酶-2，帕瑞昔布和塞来昔布均不会引起胃肠道不适，能使患者处于无痛、无胃肠道症状的舒适状态。但本研究中试验组患者虽然疼痛发生率有所降低，但两组的 PONV 发生率差异无统计学意义，可能与本中心强调了医护人员对患者恶心呕吐的评估和观察，从而使得对 PONV 关注度提升有关。有研究显示，对于具有 PONV 风险的患者，需要多角度、全方位预防其发生 PONV，同时除采用全凭静脉麻醉外，还有止吐药物、补液治疗、内关穴位按压等方法可用于预防 PONV[24-25]，但仍有待进一步的研究进行深入探讨。
总之，日间手术患者的术后康复质量和医疗安全是日间手术中心运行的基础，术后镇痛良好的患者出院后依从性更高[23]，有利于日间手术的管理。本研究通过对日间 LC 术后疼痛控制采用多模式管理方式（评估、药物、程序改进、健康教育等），取得了一定效果，降低了患者术后疼痛发生率，为日间 LC 的围手术期质量管理提供了保障，也为其他病种的疼痛控制提供了参考依据。但对于 PONV 的控制、肩背痛的控制还需进行更多的循证研究和措施改进，并且还需纳入更多的手术种类进行疼痛控制，为日间手术围手术期快速康复提供有效的管理依据。需注意的是，无痛并非指保证患者术后完全无疼痛，而是在合理的疼痛管理下，减少患者的疼痛体验，使患者不会因疼痛导致日间手术康复出院延迟或导致术后严重并发症，使日间手术疼痛可控可预防的无痛病房是保障日间手术高效高质运行的关键要素。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
