病例介绍　患者，男，52 岁，因“发热伴头痛 7 d”于 2021 年 5 月 6 日入成都市第一人民医院神经内科。入院 7 d 前患者因在高原受凉后出现发热（最高体温 39℃），伴头痛，呈全头部持续胀痛，无恶心、呕吐，无意识障碍、精神行为异常发生，于当地医院行抗感染治疗（具体不详）后患者未再发热，但头痛仍未见明显缓解，遂于当地医院出院，出院诊断：化脓性脑膜炎，后为进一步诊治入我科。患者既往无特殊病史。

入院体格检查（查体）：体温 37℃，脉搏 80 次/min，呼吸 20 次/min，血压 132/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神经系统查体：神志清楚，答对切题，吐词清晰，高级皮质功能正常，颅神经查体无异常发现，四肢肌力 5 级，肌张力正常，腱反射（++），痛触觉对称，指鼻试验、跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征阴性，病理征阴性，无阳性定位体征。

入院后完善辅助检查。血常规：白细胞计数 13.95×10⁹/L，淋巴细胞 90%。头颅 MRI 未见异常改变。初步诊断为“颅内感染：病毒性脑膜炎？”暂给予注射用阿昔洛韦（0.5 g、每 8 小时 1 次）静脉滴注抗病毒，注射用头孢曲松钠（2 g、1 次/d）抗细菌，完善腰椎穿刺（腰穿，2021 年 5 月 6 日），行脑脊液常规、生化、涂片、培养及病原微生物宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）。脑脊液（2021 年 5 月 8 日）结果提示单核细胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）感染，见图1。及时更换治疗方案，停用注射用阿昔洛韦、头孢曲松钠，给予注射用氨苄西林钠（2 g、每 4 小时 1 次）静脉滴注抗感染治疗 20 d，复查腰穿（2021 年 5 月 26 日）。2 次腰穿脑脊液结果见表1，2 次脑脊液液基制片细胞学检查见图2。在整个病程中患者病情呈好转趋势，头痛逐渐消失，体温恢复正常（36.3℃），最终预后良好，无并发症发生。患者于 2021 年 6 月 3 日出院。

图1 LM 感染图

Pseudomonas_sp._QS1027：假单胞菌QS1027；Fusicatenibacter_saccharivorans：一种属于梭菌ⅩⅣ a亚群的细菌；Others：其他细菌

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表1 两次腰穿结果

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图2 脑脊液液基制片细胞学检查结果（苏木精-伊红染色 ×40）

a. 治疗前；b. 治疗 20 d 后

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讨论　LM 是一种革兰阳性杆菌，其遗传机制允许该细菌作为兼性胞内病原体生存^[1]。食用受污染的食物被认为是导致 LM 感染的主要原因。近年来，由于恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合发病率的增加和免疫抑制剂的使用，体内微生物疾病谱发生了改变，特别是 LM 引起的中枢神经系统感染的发病率呈上升趋势，已成为细菌性脑膜炎、脑炎的常见病原体之一^[2]。但李斯特菌脑膜脑炎（Listeria monocytogenes meningoencephalitis，LMM）的临床表现通常不具特征性，阻碍了该病的及时诊断。此外，外周血或脑脊液中病原的分离、培养、鉴定等传统检测方法操作要求高，检测时间长，阳性检出率低。因此，为了提高 LMM 的诊断准确性，需要一种无偏倚的诊断方法。mNGS 是一种有效的病原体检测工具，与传统检测不同，mNGS 可以在脑脊液或脑组织中识别新的或意想不到的病原体，筛查几乎所有潜在的颅内感染。迄今为止，只有少数研究评估了 mNGS 在 LMM 临床诊断中的应用。通过以“二代测序”或“mNGS”和“脑膜炎”或“脑炎”和“李斯特菌”作为关键词在万方数据库和中国知网数据库对 2012 年 1 月 1 日—2022 年 5 月 30 日的中文文献进行检索发现，目前有中文全文并有详细摘要的文献共 14 篇^[3-16]，其中 4 篇纳入 5 例患者以上，10 篇为 2 例患者及以下个案报道。在 14 篇文献中，共包括 LMM 患者 65 例，其中范张玲等^[3]、刘然等^[4]、王晓娟等^[5]、郭永征等^[6]纳入研究的病例数分别为 34、8、5、5 例；另外个案报道病例数共 13 例^[7-16]，其中预后不良 6 例^[7-11]，预后良好 7 例^[12-16]。在 65 例患者中，19 例（29.23%）预后不良，预后不良患者的脑脊液压力［中位数为 290 mm H₂O（1 mm H₂O=0.0098 kPa）］、脑脊液蛋白（中位数为 2.58 g/L）、细胞数（中位数为 1 457×10⁶/L）均更高，头颅 MRI 有更明显的脑积水表现。预后不良的主要原因表现为：① 院外治疗不当贻误病情；② 采用常规脑脊液涂片和培养，LM 检出阳性率低、周期长，致使诊断不明确，延误治疗；③ 未采取手术处理脑积水（患者家属拒绝或自动出院）。在 65 例患者中，9 例通过 mNGS 明确致病菌为 LM，其中 8 例在及时更换敏感抗菌药物预后良好，1 例存在明显脑积水，在接受侧脑室引流手术及合理使用抗菌药物后亦恢复良好，提示 mNGS 在早期诊断及指导临床治疗方面有重要的参考价值。

LM 是一种重要的食源性病原体，主要通过食用受污染的蔬菜、动物产品和奶酪传播；这种病原体通过眼睛、受损的皮肤和黏膜侵入人体。LM 为条件致病菌，老年人、新生儿及免疫功能缺陷者易受感染。当受到 LM 感染时，可有胃肠道症状，中枢神经系统感染时常表现为细菌性脑膜炎、脑膜脑炎^[17]。本文报道的该例患者病前无确切进食污染食物史。据国内报道的病例^[3-16]均未报告确切食物污染源，推测可能是因为 LM 在自然界分布广泛，且潜伏期较长（2～90 d），故散发病例难以确定食物污染源。此外，该例患者为青壮年群体，人类免疫缺陷病毒、结核、体液免疫、肿瘤等指标均未见异常，排除了免疫功能缺陷可能。但患者在高原发病，有受凉病史，这可能是造成患者免疫力下降，从而产生了感染 LM 的条件。

中枢神经系统 LM 感染多累及背侧脑干、小脑及第四脑室，可出现头痛、发热及脑膜刺激征等症状和体征，若累及脑实质可出现意识障碍、精神障碍或者不对称性颅神经损伤、偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调等体征。该例患者以发热伴头痛起病，但无脑膜刺激征、脑实质受损相关体征；其腰穿脑脊液压力不高，虽细胞数增加，但以单核细胞增多为主，同时无糖、氯相关指标降低，这和典型的化脓性脑膜炎脑脊液表现不同。在未获得明确病原学证据情况下，更倾向于考虑病毒性感染，从而造成误诊。大部分文献报道 LMM 脑脊液中白细胞及多核细胞比例低于其他细菌性脑膜脑炎，白细胞计数多小于 1×10⁶/L^[3-16]。LM 可感染多种细胞类型，单核细胞和中性粒细胞向感染部位的募集对宿主防御 LM 至关重要。研究发现 LM 通过趋化因子受体显著改变骨髓的造血区室，促进单核细胞的增多，但尚不清楚具体的促迁徙途径^[18]。

LM 脑膜炎或脑炎外周血化验结果多无特异性表现，与其他中枢神经系统感染性疾病难鉴别，其诊断主要靠脑脊液中发现 LM。病原体细菌培养的方法已经存在多年，一直是 LM 感染诊断的金标准，但脑脊液 LM 培养阳性率仅为 46%～68%，且细菌培养存在假阳性和培养耗时长^[19]，易导致误诊或漏诊，可能使病情加重，因此需要快速、灵敏的检查方法。mNGS 可直接由病变脑组织、脑脊液及尿液中获取病原微生物信息^[20-21]。理论上，mNGS 可以根据特定的核酸序列识别几乎所有的微生物，具有足够长的读取量以及完整的参考数据库。mNGS 对病原体鉴定具有更高的敏感性，且不受此前使用抗菌药物的影响。mNGS 已成功应用于脑脊液病原体检测。多项研究表明，mNGS 比传统金标准方法更有效、更快速地检测中枢神经系统感染^[19-21]。

LMM 发病率低，但病情极危重，即使经及时规范的抗感染治疗 LM 脑膜炎的总病死率为 31%，合并中枢神经系统实质损害者病死率为 38%～50%^[22]。目前在治疗 LM 感染的抗菌药物的选择上，氨苄西林仍作为首选药物，可以单独使用或同时联用氨基糖苷类抗菌药物以减少感染复发。同时国外研究还表明，碳青霉烯类、氟喹诺酮类亦是潜在治疗李斯特菌病的药物^[23]。LMM 的氨苄西林用量应>6 g/d 治疗至少维持 15～21 d 推荐 4～6 周^[22]。综合已有文献和本文报道病例可知，愈后良好的患者中抗菌药物的使用情况为：氨苄西林、氨苄西林+庆大霉素、青霉素+庆大霉素、青霉素+阿奇霉素、万古霉素等^[12-16]。而本病例根据患者病原学结果，积极调整抗菌药物使用亦取得了良好效果。

综上，通过对本例患者的诊治，总结了以下几点：① LM 脑膜炎不仅可见于年老患者、新生儿或免疫缺陷者，也可见于青壮年健康人；② LM 脑膜炎的临床表现复杂，脑脊液常规及生化检查无特异性，LM 培养阳性率低、周期长，而通过 mNGS 可以实现准确、快速诊断；③ 本例患者为轻症患者，通过 mNGS 实现早期诊断，在尽早更换抗菌药物为氨苄西林后避免了病情加重，愈后良好；④ LM 对头孢类抗菌药物耐药，按经验使用头孢曲松等抗菌药物，均不利于 LMM 的治疗。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。

病例介绍　患者，男，52 岁，因“发热伴头痛 7 d”于 2021 年 5 月 6 日入成都市第一人民医院神经内科。入院 7 d 前患者因在高原受凉后出现发热（最高体温 39℃），伴头痛，呈全头部持续胀痛，无恶心、呕吐，无意识障碍、精神行为异常发生，于当地医院行抗感染治疗（具体不详）后患者未再发热，但头痛仍未见明显缓解，遂于当地医院出院，出院诊断：化脓性脑膜炎，后为进一步诊治入我科。患者既往无特殊病史。

入院体格检查（查体）：体温 37℃，脉搏 80 次/min，呼吸 20 次/min，血压 132/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神经系统查体：神志清楚，答对切题，吐词清晰，高级皮质功能正常，颅神经查体无异常发现，四肢肌力 5 级，肌张力正常，腱反射（++），痛触觉对称，指鼻试验、跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征阴性，病理征阴性，无阳性定位体征。

入院后完善辅助检查。血常规：白细胞计数 13.95×10⁹/L，淋巴细胞 90%。头颅 MRI 未见异常改变。初步诊断为“颅内感染：病毒性脑膜炎？”暂给予注射用阿昔洛韦（0.5 g、每 8 小时 1 次）静脉滴注抗病毒，注射用头孢曲松钠（2 g、1 次/d）抗细菌，完善腰椎穿刺（腰穿，2021 年 5 月 6 日），行脑脊液常规、生化、涂片、培养及病原微生物宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）。脑脊液（2021 年 5 月 8 日）结果提示单核细胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）感染，见图1。及时更换治疗方案，停用注射用阿昔洛韦、头孢曲松钠，给予注射用氨苄西林钠（2 g、每 4 小时 1 次）静脉滴注抗感染治疗 20 d，复查腰穿（2021 年 5 月 26 日）。2 次腰穿脑脊液结果见表1，2 次脑脊液液基制片细胞学检查见图2。在整个病程中患者病情呈好转趋势，头痛逐渐消失，体温恢复正常（36.3℃），最终预后良好，无并发症发生。患者于 2021 年 6 月 3 日出院。

图1 LM 感染图

Pseudomonas_sp._QS1027：假单胞菌QS1027；Fusicatenibacter_saccharivorans：一种属于梭菌ⅩⅣ a亚群的细菌；Others：其他细菌

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a. 治疗前；b. 治疗 20 d 后

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讨论　LM 是一种革兰阳性杆菌，其遗传机制允许该细菌作为兼性胞内病原体生存^[1]。食用受污染的食物被认为是导致 LM 感染的主要原因。近年来，由于恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合发病率的增加和免疫抑制剂的使用，体内微生物疾病谱发生了改变，特别是 LM 引起的中枢神经系统感染的发病率呈上升趋势，已成为细菌性脑膜炎、脑炎的常见病原体之一^[2]。但李斯特菌脑膜脑炎（Listeria monocytogenes meningoencephalitis，LMM）的临床表现通常不具特征性，阻碍了该病的及时诊断。此外，外周血或脑脊液中病原的分离、培养、鉴定等传统检测方法操作要求高，检测时间长，阳性检出率低。因此，为了提高 LMM 的诊断准确性，需要一种无偏倚的诊断方法。mNGS 是一种有效的病原体检测工具，与传统检测不同，mNGS 可以在脑脊液或脑组织中识别新的或意想不到的病原体，筛查几乎所有潜在的颅内感染。迄今为止，只有少数研究评估了 mNGS 在 LMM 临床诊断中的应用。通过以“二代测序”或“mNGS”和“脑膜炎”或“脑炎”和“李斯特菌”作为关键词在万方数据库和中国知网数据库对 2012 年 1 月 1 日—2022 年 5 月 30 日的中文文献进行检索发现，目前有中文全文并有详细摘要的文献共 14 篇^[3-16]，其中 4 篇纳入 5 例患者以上，10 篇为 2 例患者及以下个案报道。在 14 篇文献中，共包括 LMM 患者 65 例，其中范张玲等^[3]、刘然等^[4]、王晓娟等^[5]、郭永征等^[6]纳入研究的病例数分别为 34、8、5、5 例；另外个案报道病例数共 13 例^[7-16]，其中预后不良 6 例^[7-11]，预后良好 7 例^[12-16]。在 65 例患者中，19 例（29.23%）预后不良，预后不良患者的脑脊液压力［中位数为 290 mm H₂O（1 mm H₂O=0.0098 kPa）］、脑脊液蛋白（中位数为 2.58 g/L）、细胞数（中位数为 1 457×10⁶/L）均更高，头颅 MRI 有更明显的脑积水表现。预后不良的主要原因表现为：① 院外治疗不当贻误病情；② 采用常规脑脊液涂片和培养，LM 检出阳性率低、周期长，致使诊断不明确，延误治疗；③ 未采取手术处理脑积水（患者家属拒绝或自动出院）。在 65 例患者中，9 例通过 mNGS 明确致病菌为 LM，其中 8 例在及时更换敏感抗菌药物预后良好，1 例存在明显脑积水，在接受侧脑室引流手术及合理使用抗菌药物后亦恢复良好，提示 mNGS 在早期诊断及指导临床治疗方面有重要的参考价值。

LM 是一种重要的食源性病原体，主要通过食用受污染的蔬菜、动物产品和奶酪传播；这种病原体通过眼睛、受损的皮肤和黏膜侵入人体。LM 为条件致病菌，老年人、新生儿及免疫功能缺陷者易受感染。当受到 LM 感染时，可有胃肠道症状，中枢神经系统感染时常表现为细菌性脑膜炎、脑膜脑炎^[17]。本文报道的该例患者病前无确切进食污染食物史。据国内报道的病例^[3-16]均未报告确切食物污染源，推测可能是因为 LM 在自然界分布广泛，且潜伏期较长（2～90 d），故散发病例难以确定食物污染源。此外，该例患者为青壮年群体，人类免疫缺陷病毒、结核、体液免疫、肿瘤等指标均未见异常，排除了免疫功能缺陷可能。但患者在高原发病，有受凉病史，这可能是造成患者免疫力下降，从而产生了感染 LM 的条件。

中枢神经系统 LM 感染多累及背侧脑干、小脑及第四脑室，可出现头痛、发热及脑膜刺激征等症状和体征，若累及脑实质可出现意识障碍、精神障碍或者不对称性颅神经损伤、偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调等体征。该例患者以发热伴头痛起病，但无脑膜刺激征、脑实质受损相关体征；其腰穿脑脊液压力不高，虽细胞数增加，但以单核细胞增多为主，同时无糖、氯相关指标降低，这和典型的化脓性脑膜炎脑脊液表现不同。在未获得明确病原学证据情况下，更倾向于考虑病毒性感染，从而造成误诊。大部分文献报道 LMM 脑脊液中白细胞及多核细胞比例低于其他细菌性脑膜脑炎，白细胞计数多小于 1×10⁶/L^[3-16]。LM 可感染多种细胞类型，单核细胞和中性粒细胞向感染部位的募集对宿主防御 LM 至关重要。研究发现 LM 通过趋化因子受体显著改变骨髓的造血区室，促进单核细胞的增多，但尚不清楚具体的促迁徙途径^[18]。

LM 脑膜炎或脑炎外周血化验结果多无特异性表现，与其他中枢神经系统感染性疾病难鉴别，其诊断主要靠脑脊液中发现 LM。病原体细菌培养的方法已经存在多年，一直是 LM 感染诊断的金标准，但脑脊液 LM 培养阳性率仅为 46%～68%，且细菌培养存在假阳性和培养耗时长^[19]，易导致误诊或漏诊，可能使病情加重，因此需要快速、灵敏的检查方法。mNGS 可直接由病变脑组织、脑脊液及尿液中获取病原微生物信息^[20-21]。理论上，mNGS 可以根据特定的核酸序列识别几乎所有的微生物，具有足够长的读取量以及完整的参考数据库。mNGS 对病原体鉴定具有更高的敏感性，且不受此前使用抗菌药物的影响。mNGS 已成功应用于脑脊液病原体检测。多项研究表明，mNGS 比传统金标准方法更有效、更快速地检测中枢神经系统感染^[19-21]。

LMM 发病率低，但病情极危重，即使经及时规范的抗感染治疗 LM 脑膜炎的总病死率为 31%，合并中枢神经系统实质损害者病死率为 38%～50%^[22]。目前在治疗 LM 感染的抗菌药物的选择上，氨苄西林仍作为首选药物，可以单独使用或同时联用氨基糖苷类抗菌药物以减少感染复发。同时国外研究还表明，碳青霉烯类、氟喹诺酮类亦是潜在治疗李斯特菌病的药物^[23]。LMM 的氨苄西林用量应>6 g/d 治疗至少维持 15～21 d 推荐 4～6 周^[22]。综合已有文献和本文报道病例可知，愈后良好的患者中抗菌药物的使用情况为：氨苄西林、氨苄西林+庆大霉素、青霉素+庆大霉素、青霉素+阿奇霉素、万古霉素等^[12-16]。而本病例根据患者病原学结果，积极调整抗菌药物使用亦取得了良好效果。

综上，通过对本例患者的诊治，总结了以下几点：① LM 脑膜炎不仅可见于年老患者、新生儿或免疫缺陷者，也可见于青壮年健康人；② LM 脑膜炎的临床表现复杂，脑脊液常规及生化检查无特异性，LM 培养阳性率低、周期长，而通过 mNGS 可以实现准确、快速诊断；③ 本例患者为轻症患者，通过 mNGS 实现早期诊断，在尽早更换抗菌药物为氨苄西林后避免了病情加重，愈后良好；④ LM 对头孢类抗菌药物耐药，按经验使用头孢曲松等抗菌药物，均不利于 LMM 的治疗。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。