引用本文： 陈鑫华, 王毅, 吴凌云, 李伟, 杭春华, 杨咏波. 磁共振血管成像导航精准搭桥在烟雾病手术中的应用. 华西医学, 2023, 38(1): 34-38. doi: 10.7507/1002-0179.202205125 复制
烟雾病是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病[1]。近年来，随着影像技术的不断发展，其发病率呈逐年上升趋势[2-3]。烟雾病在临床上多表现为脑梗死或脑出血，且反复发作，致残率、致死率均较高[4]。颅内外血运重建手术能显著降低烟雾病患者再发脑梗死或脑出血的风险，是目前治疗烟雾病的主要手段。近年来的研究显示，直接血运重建（颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术）的手术效果优于间接血运重建[5-8]，而能否找到合适的受体血管是完成搭桥手术的关键。“精准搭桥（target bypass）”的理念有利于该问题的解决，其最早由日本 Kikuta 等[9]提出，即通过充分的影像学评估确定精准的颅骨开窗部位，并设计出合理的手术切口。本研究通过回顾性搜集在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊并手术的烟雾病患者，探讨时间飞跃法磁共振血管成像（time of flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA）序列结合导航技术在烟雾病精准搭桥手术中的应用价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2020 年 5 月 1 日－8 月 30 日在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊并手术的烟雾病患者。纳入标准（全部满足）：符合烟雾病诊断[10]，年龄 18～65 岁。排除标准（满足任意一条）：处于脑梗死或脑出血急性期；已发生严重功能残疾；合并严重的全身系统性疾病；因客观原因未完成手术。入组患者均签署知情同意书，本研究已获得南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会的批准。
1.2 研究方法
1.2.1 仪器与参数
本研究所用设备为荷兰飞利浦公司的 Achieva 3.0T TX。三维 TOF-MRA 参数：采用三维快速场回波采集序列，压缩感知因子=3.5，视野为 200 mm×200 mm×134 mm，回波时间/重复时间为 3.5/22 ms，翻转角度为 18°，体素为 0.60 mm×0.93 mm×1.00 mm，扫描时间为 4 min 44 s。将 DICOM（digital imaging and communication in medicine）格式的 MRI 原始图片输入手术导航系统（美国 Medtonic 公司，型号规格为 9733858 S7）实施手术导航。
1.2.2 术前评估及手术设计
所有患者术前完善 TOF-MRA 序列检查，手术由同一位高年资神经外科医师完成，术后 1 周复查 TOF-MRA 序列进行再评估。所有入组患者的术前评估方法一致，均以基于脑血管造影、头颅 CT 灌注、头颅 MRI 等影像学检查的综合评估为主。本研究主要利用 TOF-MRA 序列在术前评估供体血管、受体血管、脑膜中动脉，从而指导手术切口设计（图1）。根据术中是否使用导航技术，将患者分为导航组和对照组。其中导航组术中使用导航仪辅助。
图1
患者术前及术中图像
a. 术前 TOF-MRA 图像，白箭指示皮质动脉，红色圆指示脑膜中动脉前、后支，红箭指示颞浅动脉前、后支；b. 术后 TOF-MRA 图像，白箭指示吻合口，红色圆指示脑膜中动脉后支（术前有代偿，得以保留）；c. 根据导航设计手术切口，白箭（头部黑色实线）指示颞浅动脉，红箭（头部黑色虚线）指示脑膜中动脉后支，红色圆（头部黑色叉）指示可能的浅表受体动脉；d. 术前颈外动脉造影图像，红箭指示脑膜中动脉后支向颅内代偿；e. 患者术中导航图，图中亮点指示为术中验证受体血管位置；f. 患者术中照片，导航棒指示实际受体血管位置
① 颞浅动脉评估：TOF-MRA 三维重建可以清楚地看到颞浅动脉前后支，对比数字减影血管造影具有高度一致性。在薄层 TOF-MRA 中可以在皮肤与颞肌之间清楚地找到颞浅动脉前后支（图1a）。导航组在术中导航时，可以用导航针标记颞浅动脉走行，发现与手触定位具有一致性。
② 硬脑膜血管评估：首先由脑血管造影评估硬脑膜血管是否产生颅内代偿（图1d），TOF-MRA 薄层扫描找到对应的硬脑膜血管以及产生颅内代偿的颅内外吻合处。
③ 受体血管评估：数字减影血管造影往往无法评估大脑皮质的受体血管，而薄层 TOF-MRA 有脑组织参照，可以清楚显示皮质动静脉，并指导受体血管的选择。皮质静脉相对较粗且表浅，皮质动脉相对较细且多位于脑沟内（图1a）。
④ 切口设计：根据供体动脉、硬脑膜动脉、受体动脉走行可以合理设计头皮切口及骨窗范围。头皮切口一般根据颞浅动脉走行向周围延伸，使得骨窗尽可能避开脑膜中动脉，并且骨窗范围内覆盖合适受体血管。导航组在导航仪器的帮助下完成定位及手术切口，对照组根据术前评估经验性设计手术切口。
1.2.3 手术
所有患者均由同一位高年资神经外科医师完成手术，术式采用标准颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术，联合硬脑膜贴敷术。对于无法找到合适受体血管的患者，采取脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术（encephalo-duro-arterio synangiosis，EDAS）。
1.2.4 术后评价
所有病例均在术后 1 周复查 TOF-MRA，评估吻合口的通畅情况，同时通过显示的受体动脉与术前磁共振血管成像作对比（图1b），来验证术前对该受体血管判断的准确性。此外，还通过结合 MRI 其他序列作更为详尽的评估。
1.3 评估指标
为更好地比较 2 组患者的一般情况，本研究将烟雾病血管造影铃木分期[1]、是否累及后循环、既往是否脑出血纳入基线资料评估。评估的手术相关指标包括：2 组患者的手术时长、完成搭桥手术的比例，有颅内代偿的脑膜中动脉保留率，旨在评价手术过程。评估的术后相关指标包括：术后吻合口通畅情况，术后住院时长以及术后并发症发生的情况，旨在评价术后疗效。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 22.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2 检验或 Fisher 确切概率法，等级资料的组间比较采用非参数秩和检验（Mann-Whitney U 检验）。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术中使用导航患者与未使用导航患者的基线情况比较
最终纳入 48 例烟雾病患者。22 例使用术中导航的患者纳入导航组，平均年龄（46.7±7.6）岁；26 例同期烟雾病患者未使用术中导航，纳入对照组，平均年龄（48.0±10.8）岁。2 组患者性别、年龄、术前铃木分期、累及后循环比例、出血型比例、合并高血压的比例、合并糖尿病的比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
术中使用导航患者与未使用导航患者的基线情况比较
2.2 术中使用导航患者与未使用导航患者的手术情况比较
22 例导航组患者中，21 例完成了搭桥手术，1 例行 EDAS，9 例脑膜中动脉存在颅内外吻合，均得以保留。术后复查磁共振血管成像，19 例显示吻合口通畅，7 例患者术后出现一过性功能障碍，大约 1 周好转，1 例出现术后深部出血并发症。26 例对照组患者中，20 例完成了搭桥手术，6 例行 EDAS，9 例脑膜中动脉存在颅内外吻合，7 例得以保留。术后复查磁共振血管成像，18 例显示吻合口通畅，5 例患者术后出现一过性功能障碍，大约 1 周好转，1 例出现术后深部出血并发症。导航组的手术时长和术后住院时长比对照组短（P<0.05），2 组患者完成搭桥手术比例、脑膜中动脉（有代偿）保留比例、术后通畅率、术后一过性功能障碍比例、严重并发症比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
术中使用导航患者与未使用导航患者的手术情况比较
3 讨论
目前，直接颅内外血运重建术（可联合间接血运重建）被认为是治疗烟雾病的最佳手术方案，随着显微技术的进步，吻合技术趋于成熟，但是部分患者因不能找到合适的受体血管而难以完成搭桥手术[11]，部分烟雾病患者因长期低灌注，皮质表面血管广泛萎缩，而直径较粗的受体动脉往往位于深部脑沟内，常规术中探查难以准确获取，且盲目性大，可能造成副损伤。在术前磁共振血管成像的预判下和术中导航的指引下，寻找脑沟内受体动脉将更有针对性。此外，已经产生颅内代偿的脑膜中动脉往往异常增生，在开颅过程中极易损伤，如何保护该血管成为减少手术并发症的关键[12]。
3.1 TOF-MRA 序列结合神经导航可精准开颅和搭桥
TOF-MRA 具有无创、高分辨率的优势[13-14]，本研究中薄层 TOF-MRA 分辨率可达到 0.60 mm×0.93 mm×1.00 mm，足以显示颅内血管甚至烟雾状血管。另外，相对于传统数字减影血管造影和 MRI，TOF-MRA 在显示血管的同时，能清楚显示周围组织，即可见各血管之间以及其与相应脑沟、骨质之间的位置关系，这对于术前评估具有重要意义。
导航技术已被广泛用于神经外科手术[15]，可将 TOF-MRA 原始图像数据导入 Medtronic 导航仪进行实时导航，直接给予手术指导。术中可根据导航，精准定位颞浅动脉、已经产生代偿的脑膜中动脉以及合适的浅表受体血管（图1），从而更合理地设计出手术切口及骨窗，达到避免损伤已有代偿的同时，更快速、精准地完成搭桥手术。
本研究中导航组的手术时长和术后住院时长比对照组短，一方面在导航的指导下，我们采取更微创的开颅方式，小骨窗开颅可明显缩短手术时间；另一方面，也正是由于手术创伤更小，患者术后反应相对较轻，住院时间更短。虽然 2 组手术搭桥的比例差异无统计学意义，但已经显示出一定的趋势，即导航组的搭桥比例可能更高，尚需要更多的手术病例去验证。本研究中所有入组患者均进行了术前 TOF-MRA 的详细评估，对于对照组患者的受体血管，手术者术前也有一定的判断，可能缩小 2 组病例搭桥比例的差距。
此外，对于 TOF-MRA 提示小骨窗难以找到合适受体血管的患者，可考虑直接采取更大骨窗开颅甚至更改术式。导航组有 1 例患者术前磁共振血管成像见皮质血管广泛萎缩，遂直接采取大骨瓣开颅，术中探查果然未见合适受体血管，最后行 EDAS。
3.2 TOF-MRA 可有效完成术后评估
TOF-MRA 因其无创性，常常作为烟雾病术后评估桥血管是否通畅的重要检查手段。Ren 等[16]报道，高分辨率的 TOF-MRA 在烟雾病搭桥术后评价吻合血管、新生血管形成及烟雾状血管方面明显优于 CT 血管成像。本研究患者常规在术后 1 周行头颅 TOF-MRA 检查，评估术后桥血管通畅性，并且与术前对比。入组的 41 例完成搭桥手术的患者中，37 例吻合口通畅，并且我们发现，与术前 TOF-MRA 对比，吻合口周围血管出现不同程度的显影增强，其机理可能是吻合口周围血流量较术前明显增加。Sato 等[17]认为术后 TOF-MRA 信号强度较术前增强 1.5 倍甚至更高时，易发生过度灌注综合征。
术后过度灌注综合征和脑梗死是烟雾病术后常见的 2 种并发症，而其治疗方法截然相反，因此正确鉴别这 2 种情况极为重要。复查 TOF-MRA 同时会常规进行 T2 序列、弥散加权成像序列扫描，有利于鉴别术后过度灌注综合征与脑梗死[18]，本研究中导航组 7 例，对照组 5 例出现术后出现一过性神经功能障碍，其弥散加权成像序列未见高信号，故排除脑梗死，考虑为过度灌注综合征，经过治疗，均恢复正常。导航组更高的高灌注发生率可能与搭桥率更高有关[19]。
3.3 本技术的局限性与展望
本文阐述了 TOF-MRA 结合导航技术在烟雾病精准搭桥手术中的指导意义，但并未考虑吻合区域选择。在术前脑血管造影、术前 CT 灌注成像、术中多普勒超声、术中荧光造影 FLOW 800 血流分析等多种技术融合[20-21]的指导下确定更合理的吻合区域，并在此区域内完成搭桥手术可能是烟雾病精准搭桥的下一步方向。
综上所述，TOF-MRA 序列在术前能有效评估颅内外血管情况，尤其在评估皮质受体血管方面具有重要意义。TOF-MRA 结合导航技术可在术中指导硬脑膜血管的保护及受体血管的选择，以更精准地完成搭桥手术。术后能有效评估吻合口通畅情况，并有利于对术后过度灌注综合征与脑梗死的鉴别。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
烟雾病是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病[1]。近年来，随着影像技术的不断发展，其发病率呈逐年上升趋势[2-3]。烟雾病在临床上多表现为脑梗死或脑出血，且反复发作，致残率、致死率均较高[4]。颅内外血运重建手术能显著降低烟雾病患者再发脑梗死或脑出血的风险，是目前治疗烟雾病的主要手段。近年来的研究显示，直接血运重建（颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术）的手术效果优于间接血运重建[5-8]，而能否找到合适的受体血管是完成搭桥手术的关键。“精准搭桥（target bypass）”的理念有利于该问题的解决，其最早由日本 Kikuta 等[9]提出，即通过充分的影像学评估确定精准的颅骨开窗部位，并设计出合理的手术切口。本研究通过回顾性搜集在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊并手术的烟雾病患者，探讨时间飞跃法磁共振血管成像（time of flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA）序列结合导航技术在烟雾病精准搭桥手术中的应用价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2020 年 5 月 1 日－8 月 30 日在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊并手术的烟雾病患者。纳入标准（全部满足）：符合烟雾病诊断[10]，年龄 18～65 岁。排除标准（满足任意一条）：处于脑梗死或脑出血急性期；已发生严重功能残疾；合并严重的全身系统性疾病；因客观原因未完成手术。入组患者均签署知情同意书，本研究已获得南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会的批准。
1.2 研究方法
1.2.1 仪器与参数
本研究所用设备为荷兰飞利浦公司的 Achieva 3.0T TX。三维 TOF-MRA 参数：采用三维快速场回波采集序列，压缩感知因子=3.5，视野为 200 mm×200 mm×134 mm，回波时间/重复时间为 3.5/22 ms，翻转角度为 18°，体素为 0.60 mm×0.93 mm×1.00 mm，扫描时间为 4 min 44 s。将 DICOM（digital imaging and communication in medicine）格式的 MRI 原始图片输入手术导航系统（美国 Medtonic 公司，型号规格为 9733858 S7）实施手术导航。
1.2.2 术前评估及手术设计
所有患者术前完善 TOF-MRA 序列检查，手术由同一位高年资神经外科医师完成，术后 1 周复查 TOF-MRA 序列进行再评估。所有入组患者的术前评估方法一致，均以基于脑血管造影、头颅 CT 灌注、头颅 MRI 等影像学检查的综合评估为主。本研究主要利用 TOF-MRA 序列在术前评估供体血管、受体血管、脑膜中动脉，从而指导手术切口设计（图1）。根据术中是否使用导航技术，将患者分为导航组和对照组。其中导航组术中使用导航仪辅助。
图1
患者术前及术中图像
a. 术前 TOF-MRA 图像，白箭指示皮质动脉，红色圆指示脑膜中动脉前、后支，红箭指示颞浅动脉前、后支；b. 术后 TOF-MRA 图像，白箭指示吻合口，红色圆指示脑膜中动脉后支（术前有代偿，得以保留）；c. 根据导航设计手术切口，白箭（头部黑色实线）指示颞浅动脉，红箭（头部黑色虚线）指示脑膜中动脉后支，红色圆（头部黑色叉）指示可能的浅表受体动脉；d. 术前颈外动脉造影图像，红箭指示脑膜中动脉后支向颅内代偿；e. 患者术中导航图，图中亮点指示为术中验证受体血管位置；f. 患者术中照片，导航棒指示实际受体血管位置
① 颞浅动脉评估：TOF-MRA 三维重建可以清楚地看到颞浅动脉前后支，对比数字减影血管造影具有高度一致性。在薄层 TOF-MRA 中可以在皮肤与颞肌之间清楚地找到颞浅动脉前后支（图1a）。导航组在术中导航时，可以用导航针标记颞浅动脉走行，发现与手触定位具有一致性。
② 硬脑膜血管评估：首先由脑血管造影评估硬脑膜血管是否产生颅内代偿（图1d），TOF-MRA 薄层扫描找到对应的硬脑膜血管以及产生颅内代偿的颅内外吻合处。
③ 受体血管评估：数字减影血管造影往往无法评估大脑皮质的受体血管，而薄层 TOF-MRA 有脑组织参照，可以清楚显示皮质动静脉，并指导受体血管的选择。皮质静脉相对较粗且表浅，皮质动脉相对较细且多位于脑沟内（图1a）。
④ 切口设计：根据供体动脉、硬脑膜动脉、受体动脉走行可以合理设计头皮切口及骨窗范围。头皮切口一般根据颞浅动脉走行向周围延伸，使得骨窗尽可能避开脑膜中动脉，并且骨窗范围内覆盖合适受体血管。导航组在导航仪器的帮助下完成定位及手术切口，对照组根据术前评估经验性设计手术切口。
1.2.3 手术
所有患者均由同一位高年资神经外科医师完成手术，术式采用标准颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术，联合硬脑膜贴敷术。对于无法找到合适受体血管的患者，采取脑-硬膜-颞浅动脉贴敷术（encephalo-duro-arterio synangiosis，EDAS）。
1.2.4 术后评价
所有病例均在术后 1 周复查 TOF-MRA，评估吻合口的通畅情况，同时通过显示的受体动脉与术前磁共振血管成像作对比（图1b），来验证术前对该受体血管判断的准确性。此外，还通过结合 MRI 其他序列作更为详尽的评估。
1.3 评估指标
为更好地比较 2 组患者的一般情况，本研究将烟雾病血管造影铃木分期[1]、是否累及后循环、既往是否脑出血纳入基线资料评估。评估的手术相关指标包括：2 组患者的手术时长、完成搭桥手术的比例，有颅内代偿的脑膜中动脉保留率，旨在评价手术过程。评估的术后相关指标包括：术后吻合口通畅情况，术后住院时长以及术后并发症发生的情况，旨在评价术后疗效。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 22.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2 检验或 Fisher 确切概率法，等级资料的组间比较采用非参数秩和检验（Mann-Whitney U 检验）。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术中使用导航患者与未使用导航患者的基线情况比较
最终纳入 48 例烟雾病患者。22 例使用术中导航的患者纳入导航组，平均年龄（46.7±7.6）岁；26 例同期烟雾病患者未使用术中导航，纳入对照组，平均年龄（48.0±10.8）岁。2 组患者性别、年龄、术前铃木分期、累及后循环比例、出血型比例、合并高血压的比例、合并糖尿病的比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
术中使用导航患者与未使用导航患者的基线情况比较
2.2 术中使用导航患者与未使用导航患者的手术情况比较
22 例导航组患者中，21 例完成了搭桥手术，1 例行 EDAS，9 例脑膜中动脉存在颅内外吻合，均得以保留。术后复查磁共振血管成像，19 例显示吻合口通畅，7 例患者术后出现一过性功能障碍，大约 1 周好转，1 例出现术后深部出血并发症。26 例对照组患者中，20 例完成了搭桥手术，6 例行 EDAS，9 例脑膜中动脉存在颅内外吻合，7 例得以保留。术后复查磁共振血管成像，18 例显示吻合口通畅，5 例患者术后出现一过性功能障碍，大约 1 周好转，1 例出现术后深部出血并发症。导航组的手术时长和术后住院时长比对照组短（P<0.05），2 组患者完成搭桥手术比例、脑膜中动脉（有代偿）保留比例、术后通畅率、术后一过性功能障碍比例、严重并发症比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
术中使用导航患者与未使用导航患者的手术情况比较
3 讨论
目前，直接颅内外血运重建术（可联合间接血运重建）被认为是治疗烟雾病的最佳手术方案，随着显微技术的进步，吻合技术趋于成熟，但是部分患者因不能找到合适的受体血管而难以完成搭桥手术[11]，部分烟雾病患者因长期低灌注，皮质表面血管广泛萎缩，而直径较粗的受体动脉往往位于深部脑沟内，常规术中探查难以准确获取，且盲目性大，可能造成副损伤。在术前磁共振血管成像的预判下和术中导航的指引下，寻找脑沟内受体动脉将更有针对性。此外，已经产生颅内代偿的脑膜中动脉往往异常增生，在开颅过程中极易损伤，如何保护该血管成为减少手术并发症的关键[12]。
3.1 TOF-MRA 序列结合神经导航可精准开颅和搭桥
TOF-MRA 具有无创、高分辨率的优势[13-14]，本研究中薄层 TOF-MRA 分辨率可达到 0.60 mm×0.93 mm×1.00 mm，足以显示颅内血管甚至烟雾状血管。另外，相对于传统数字减影血管造影和 MRI，TOF-MRA 在显示血管的同时，能清楚显示周围组织，即可见各血管之间以及其与相应脑沟、骨质之间的位置关系，这对于术前评估具有重要意义。
导航技术已被广泛用于神经外科手术[15]，可将 TOF-MRA 原始图像数据导入 Medtronic 导航仪进行实时导航，直接给予手术指导。术中可根据导航，精准定位颞浅动脉、已经产生代偿的脑膜中动脉以及合适的浅表受体血管（图1），从而更合理地设计出手术切口及骨窗，达到避免损伤已有代偿的同时，更快速、精准地完成搭桥手术。
本研究中导航组的手术时长和术后住院时长比对照组短，一方面在导航的指导下，我们采取更微创的开颅方式，小骨窗开颅可明显缩短手术时间；另一方面，也正是由于手术创伤更小，患者术后反应相对较轻，住院时间更短。虽然 2 组手术搭桥的比例差异无统计学意义，但已经显示出一定的趋势，即导航组的搭桥比例可能更高，尚需要更多的手术病例去验证。本研究中所有入组患者均进行了术前 TOF-MRA 的详细评估，对于对照组患者的受体血管，手术者术前也有一定的判断，可能缩小 2 组病例搭桥比例的差距。
此外，对于 TOF-MRA 提示小骨窗难以找到合适受体血管的患者，可考虑直接采取更大骨窗开颅甚至更改术式。导航组有 1 例患者术前磁共振血管成像见皮质血管广泛萎缩，遂直接采取大骨瓣开颅，术中探查果然未见合适受体血管，最后行 EDAS。
3.2 TOF-MRA 可有效完成术后评估
TOF-MRA 因其无创性，常常作为烟雾病术后评估桥血管是否通畅的重要检查手段。Ren 等[16]报道，高分辨率的 TOF-MRA 在烟雾病搭桥术后评价吻合血管、新生血管形成及烟雾状血管方面明显优于 CT 血管成像。本研究患者常规在术后 1 周行头颅 TOF-MRA 检查，评估术后桥血管通畅性，并且与术前对比。入组的 41 例完成搭桥手术的患者中，37 例吻合口通畅，并且我们发现，与术前 TOF-MRA 对比，吻合口周围血管出现不同程度的显影增强，其机理可能是吻合口周围血流量较术前明显增加。Sato 等[17]认为术后 TOF-MRA 信号强度较术前增强 1.5 倍甚至更高时，易发生过度灌注综合征。
术后过度灌注综合征和脑梗死是烟雾病术后常见的 2 种并发症，而其治疗方法截然相反，因此正确鉴别这 2 种情况极为重要。复查 TOF-MRA 同时会常规进行 T2 序列、弥散加权成像序列扫描，有利于鉴别术后过度灌注综合征与脑梗死[18]，本研究中导航组 7 例，对照组 5 例出现术后出现一过性神经功能障碍，其弥散加权成像序列未见高信号，故排除脑梗死，考虑为过度灌注综合征，经过治疗，均恢复正常。导航组更高的高灌注发生率可能与搭桥率更高有关[19]。
3.3 本技术的局限性与展望
本文阐述了 TOF-MRA 结合导航技术在烟雾病精准搭桥手术中的指导意义，但并未考虑吻合区域选择。在术前脑血管造影、术前 CT 灌注成像、术中多普勒超声、术中荧光造影 FLOW 800 血流分析等多种技术融合[20-21]的指导下确定更合理的吻合区域，并在此区域内完成搭桥手术可能是烟雾病精准搭桥的下一步方向。
综上所述，TOF-MRA 序列在术前能有效评估颅内外血管情况，尤其在评估皮质受体血管方面具有重要意义。TOF-MRA 结合导航技术可在术中指导硬脑膜血管的保护及受体血管的选择，以更精准地完成搭桥手术。术后能有效评估吻合口通畅情况，并有利于对术后过度灌注综合征与脑梗死的鉴别。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
