普外门诊手术是医院常见的外科手术。为优化患者就医流程，四川大学华西医院日间手术中心联合医务部、门诊部、手术室等医院相关管理部门，实施普外门诊手术患者全流程管理，结合普外门诊手术实际开展情况，从组织构架、管理制度及应急预案等方面进行总结，制定了四川大学华西医院普外门诊手术管理规范，以期为国内普外门诊手术规范化开展提供参考。
引用本文： 刘洋, 苑伟, 宋应寒, 蒋丽莎, 梁鹏, 戴燕, 黄明君, 李大江, 叶辉, 马洪升. 四川大学华西医院普外门诊手术管理规范. 华西医学, 2022, 37(2): 286-289. doi: 10.7507/1002-0179.202202018 复制
门诊手术是医院的一种常见外科手术，具体分类包括普外科、眼科、耳鼻喉科、妇科、皮肤科及口腔门诊手术等[1-2]。国外有文献报道门诊手术流程及医院感染防控措施，但是鲜有门诊手术管理制度、流程、规范等详细报道[3]。虽然门诊手术时间比较短，但患者需要因门诊就诊、检验检查、预约手术、手术治疗、术后观察以及术后换药拆线等多次往返医院，尤其是在新型冠状病毒肺炎疫情影响下，往返医院的环节更多，流程更为繁琐，患者就医满意度不高。国内文献报道一些护理干预、管理措施可以提高门诊手术患者的满意度[4-8]。为保障患者行门诊手术的医疗质量与安全，进一步提高患者满意度，优化患者就医流程，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）日间手术中心联合医务部、门诊部、手术室等医院相关管理部门，实施门诊手术患者全流程管理，结合普外门诊手术实际开展情况，制定了“四川大学华西医院普外门诊手术管理规范”。现报告如下。
1 门诊手术管理构架
为保障门诊手术医疗质量与安全，华西医院优化了门诊及住院患者行普外门诊手术的诊治流程，且对门诊手术主刀医师资质实施严格准入机制。由主刀医师申请，科室进行岗位胜任力评估，临床科室主任签字后送外科办公室审核，最后送医务部审定，对主刀医师职称、手术级别、医德医风、既往手术并发症发生情况、是否有投诉纠纷等进行全面评估，最终经分管院长签字后方可授权，医师才获得门诊手术主刀资质。
2 门诊手术管理制度
2008 年，原国家卫生部发布的《医院管理评价标准（2008 版）》中明确提出了医疗行业需实施的 13 项医疗核心制度。2015 年，原国家卫生和计划生育委员会将医疗核心制度作了修订，更新为 15 项。2016 年 7 月原国家卫生和计划生育委员会讨论通过《医疗质量管理办法》，在 15 项核心制度基础上进一步完善，形成了目前国内医疗机构需要执行的 18 项医疗核心制度[9-11]。目前国内无门诊手术相应的管理制度或规范，华西医院结合自身普外门诊手术实际开展情况，形成了华西医院普外门诊手术 5 项管理制度，包括首诊负责制度、手术预约排程制度、手术安全核查制度、病历管理制度、离院评估管理制度。
2.1 首诊负责制度
第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断和初步治疗方案等工作负责。首诊医师对所接诊的患者需要进行病情评估，通过问诊、体格检查、必要辅助检查及参阅病史资料等对所接诊的患者作出病情评估，并及时完成门诊病历，做好相关的医疗记录，保障医疗行为的可追溯性。门诊医生综合评估患者病情，若可行普外门诊手术，开具门诊手术预约导诊单。普外门诊手术收费按国家卫生健康委员会收费目录标准进行，不同术式手术费用不同，是否医疗保险、商业保险报销根据各地政策执行（华西医院所在地域医疗保险管理部门规定门诊手术不能报销）。普外门诊手术准入标准：淋巴结活检（颈部、腋窝、腹股沟）、肌肉活检（四肢及躯干等）、体表脓肿切开引流、体表包块切除、体表组织清创缝合及其他需要局部麻醉下外科活检的手术。普外门诊手术排除标准：① 患者一般情况差，不能耐受或不能配合完成手术；可建议患者行超声引导下穿刺活检。② 体表巨大包块，如颈部巨大包块侵犯大血管，局部麻醉下不能切除；建议患者至耳鼻咽喉头颈外科进一步诊治，可能需要收入住院部全身麻醉下手术切除。
2.2 手术预约排程制度
患者在确定需要进行普外门诊手术并完成相关检查后，持门诊病历、门诊检验检查单、导诊单等资料至入院服务中心预约窗口审核资料，预约窗口医护人员在手术排程系统对患者进行手术排程，并向患者及家属宣教手术相关注意事项，内容包括手术时间、资料携带、正常口服基础疾病药物、进餐适宜、家属陪护、衣物配饰着装要求等术前准备。在手术前一天，排程系统自动发送短信，将手术相关注意事项再次告知患者。
2.3 手术安全核查制度
门诊手术主刀医师按照医院手术资格授权范围开展手术，根据医院相关规定对医师手术资质及授权实施动态管理，原则上需副高级职称或者高年资主治医师（主治医师 3 年以上）、医德医风良好、专业技术娴熟等才能获得主刀医师授权。普外门诊手术为局部麻醉手术，外科医生直接行手术部位局部麻醉，一般情况无需麻醉医生参与。特殊情况下，可安排麻醉医师参与患者的术中麻醉监测。
在患者进入手术室前，手术室总务护士及主刀医师根据手术排程单，共同核对患者基本信息，再次询问流行病学史、是否合并基础疾病、食物药物过敏史。主刀医师医疗组查看患者门诊病历，组内进行讨论，再次确认患者是否有手术禁忌，需要进行的手术部位、手术方式，核对患者检验检查结果是否异常、是否需要特殊处理等。总务护士做好患者手术相关宣教，对患者行术前宣教，协助患者更换病员服，正确佩戴口罩、帽子、鞋套等，询问并检查患者是否有耳环、手链的等金属饰品，协助其存储随身携带物品，嘱其排空小便，使患者有充分心理准备，缓解患者紧张情绪，便于更好地配合医生进行手术。主刀医师与患者和/或家属沟通患者病情、手术方式、麻醉方式、手术注意事项等，并签署手术同意书、麻醉同意书、授权委托书（60 岁以上老年人需要家属陪同）、新型冠状病毒肺炎疫情告知书等。
患者在进入手术室后，由巡回护士及主刀医师共同核对手术患者身份信息和手术部位，并进行宣教。为缓解患者紧张情绪，使患者更好地配合主刀医师手术，手术中主刀医师可适当与患者沟通手术情况。
2.4 病历管理制度
门诊病历由门诊医师按原国家卫生部于 2010 年 1 月 22 日出台的《病历书写基本规范》的要求书写[12]，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，且应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。书写的主要内容应包含主诉、现病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、既往健康状况、流行病学史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、个人婚育史、家族史及月经生育史（女性患者）等内容。
在预约手术当天，门诊手术结束后，手术护理记录单由巡回护士书写并签名，手术记录由主刀医师及时书写，应详细记录术中发现、手术过程、术后伤口换药拆线、病理报告领取及术后复诊等相关注意事项，手术记录应一式两份，主刀医师签字确认，一份存病历，一份交于患者，并与患者做好沟通[13]。
门诊病历及门诊手术记录单、护理记录单、手术器械清点单等病历资料于手术室保存，由医院医教部病历质量控制部门负责质量控制，定期检查。
2.5 离院评估管理制度
既往门诊手术患者术后直接回家，可能发生疼痛、伤口渗液、体位性低血压等并发症，为保障患者术后安全，患者术后在躺椅观察 1～2 h，由主管护士进行术后护理观察，并如实记录普外门诊手术术后观察记录表，内容包括患者基本信息、诊断、手术名称、手术开始及结束时间、入出观察时间、基本生命体征、伤口情况、特殊情况以及处理措施。在观察时间结束时，手术医师需评估患者情况，达到离院标准后方可准许离开，并告知患者手术后换药拆线、术后取得病理结果后需门诊复诊等注意事项，患者术后在主刀医师门诊复诊。为避免患者往返医院，有条件的医疗机构也可让患者网上在线门诊复诊，将伤口图片、病理结果等拍照上传，以便制定进一步治疗方案。根据患者病情，可选择合适的术后口服药，如镇痛药、抗菌药物等[14-15]。
在患者就医的整个医疗活动中，对患者应有充分的人文关怀，并注重保护患者隐私，患者的门诊病历、检验检查单、手术记录等医疗文书，未经患者或/和委托代理人同意，不得向第三人透露或者网络传播；若因科研需要患者病历相关资料，应征得患者或/和委托代理人同意，并隐去关键信息，保护患者隐私。
3 门诊手术应急预案
3.1 手术患者发生局部麻醉药毒性反应应急预案及程序
当手术患者在门诊手术室发生局部麻醉药毒性反应时[16]，应立即停止注射局部麻醉药，观察患者反应。大部分患者仅出现轻微症状，如出现听觉变化、口周麻木、口腔金属味和兴奋，需立即吸氧，并严密监护，恢复氧合和通气来预防缺氧和酸中毒，可以阻止循环衰竭和惊厥的发展，促进复苏。极少数患者发展为惊厥发作和/或中枢神经系统抑制（昏迷、呼吸停止）等重度反应，应立即使用苯二氮䓬类药物等控制惊厥发作，进一步使用脂肪乳剂迅速降低局部麻醉药血浆浓度，预防惊厥再次发作，同时呼叫麻醉医生和其他医生协助处理，根据情况进行心肺复苏和气管插管。抢救过程中和患者家属充分沟通，交代病情，签署医疗文书，汇报手术室护士长和科主任。参加抢救人员应注意互相密切配合、严格查对，并做好记录。
3.2 手术患者发生呼吸心脏骤停的应急预案及程序
当手术患者在门诊手术室发生呼吸心脏骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸，同时呼叫麻醉医生和其他医生协助处理，根据情况进行继续心肺复苏和气管插管，快速建立静脉通道，及时应用抢救药物，呼吸机辅助支持，自主循环恢复后送往急诊科重症监护病房继续支持治疗。抢救过程中要和患者家属充分沟通，交代病情，签署医疗文书，汇报手术室护士长和科主任。参加抢救人员应注意互相密切配合、有条不紊、严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安瓿及药瓶，做到据实准确记录抢救过程。急救物品和器械做到班班清点，完好率达 100%，保证应急使用。医护人员需熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。
3.3 手术中患者休克应急预案
当手术患者发生休克时，应立即去枕取中凹卧位，吸氧，保持呼吸道通畅；判断休克类型，如果是过敏性休克，立即停止过敏原，启动过敏性休克抢救程序；快速建立大的静脉通道，及时补充血容量。抗休克的原则是：扩容，纠酸，抗组胺，血管活性药物（肾上腺素）支持。应严格执行查对制度，迅速准确执行口头医嘱，及时补录抢救医嘱。抢救过程中医务人员应和患者家属充分沟通，交代病情，签署医疗文书，汇报手术室护士长和科主任。
3.4 手术室发生意外事件应急预案及程序
医护人员在手术过程中，如不慎被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒等污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒，冲洗伤口，并进行血源性传播疾病的检查和随访，启动针刺伤报告流程[17]。
传染病或特殊感染手术应放置于清洁手术之后，术前做好患者及病历标识，按照标准预防进行手术和操作，术中戴双层手套，避免暴露在锐器下，术后污染的物品和器械分类包装，按规定消毒手术间。
4 结语
为了保障普外门诊手术患者围手术期医疗质量与安全，提高患者就医满意度，我们从患者门诊就诊、检验检查、手术预约、术前准备、术后观察、应急预案等管理环节进行经验总结，并从医疗、护理及患者管理等多个方面优化了流程，最终制定了四川大学华西医院普外门诊手术管理规范，以期为国内普外门诊手术的规范化开展提供参考。
利益冲突：所有作者均不存在利益冲突。
门诊手术是医院的一种常见外科手术，具体分类包括普外科、眼科、耳鼻喉科、妇科、皮肤科及口腔门诊手术等[1-2]。国外有文献报道门诊手术流程及医院感染防控措施，但是鲜有门诊手术管理制度、流程、规范等详细报道[3]。虽然门诊手术时间比较短，但患者需要因门诊就诊、检验检查、预约手术、手术治疗、术后观察以及术后换药拆线等多次往返医院，尤其是在新型冠状病毒肺炎疫情影响下，往返医院的环节更多，流程更为繁琐，患者就医满意度不高。国内文献报道一些护理干预、管理措施可以提高门诊手术患者的满意度[4-8]。为保障患者行门诊手术的医疗质量与安全，进一步提高患者满意度，优化患者就医流程，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）日间手术中心联合医务部、门诊部、手术室等医院相关管理部门，实施门诊手术患者全流程管理，结合普外门诊手术实际开展情况，制定了“四川大学华西医院普外门诊手术管理规范”。现报告如下。
1 门诊手术管理构架
为保障门诊手术医疗质量与安全，华西医院优化了门诊及住院患者行普外门诊手术的诊治流程，且对门诊手术主刀医师资质实施严格准入机制。由主刀医师申请，科室进行岗位胜任力评估，临床科室主任签字后送外科办公室审核，最后送医务部审定，对主刀医师职称、手术级别、医德医风、既往手术并发症发生情况、是否有投诉纠纷等进行全面评估，最终经分管院长签字后方可授权，医师才获得门诊手术主刀资质。
2 门诊手术管理制度
2008 年，原国家卫生部发布的《医院管理评价标准（2008 版）》中明确提出了医疗行业需实施的 13 项医疗核心制度。2015 年，原国家卫生和计划生育委员会将医疗核心制度作了修订，更新为 15 项。2016 年 7 月原国家卫生和计划生育委员会讨论通过《医疗质量管理办法》，在 15 项核心制度基础上进一步完善，形成了目前国内医疗机构需要执行的 18 项医疗核心制度[9-11]。目前国内无门诊手术相应的管理制度或规范，华西医院结合自身普外门诊手术实际开展情况，形成了华西医院普外门诊手术 5 项管理制度，包括首诊负责制度、手术预约排程制度、手术安全核查制度、病历管理制度、离院评估管理制度。
2.1 首诊负责制度
第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断和初步治疗方案等工作负责。首诊医师对所接诊的患者需要进行病情评估，通过问诊、体格检查、必要辅助检查及参阅病史资料等对所接诊的患者作出病情评估，并及时完成门诊病历，做好相关的医疗记录，保障医疗行为的可追溯性。门诊医生综合评估患者病情，若可行普外门诊手术，开具门诊手术预约导诊单。普外门诊手术收费按国家卫生健康委员会收费目录标准进行，不同术式手术费用不同，是否医疗保险、商业保险报销根据各地政策执行（华西医院所在地域医疗保险管理部门规定门诊手术不能报销）。普外门诊手术准入标准：淋巴结活检（颈部、腋窝、腹股沟）、肌肉活检（四肢及躯干等）、体表脓肿切开引流、体表包块切除、体表组织清创缝合及其他需要局部麻醉下外科活检的手术。普外门诊手术排除标准：① 患者一般情况差，不能耐受或不能配合完成手术；可建议患者行超声引导下穿刺活检。② 体表巨大包块，如颈部巨大包块侵犯大血管，局部麻醉下不能切除；建议患者至耳鼻咽喉头颈外科进一步诊治，可能需要收入住院部全身麻醉下手术切除。
2.2 手术预约排程制度
患者在确定需要进行普外门诊手术并完成相关检查后，持门诊病历、门诊检验检查单、导诊单等资料至入院服务中心预约窗口审核资料，预约窗口医护人员在手术排程系统对患者进行手术排程，并向患者及家属宣教手术相关注意事项，内容包括手术时间、资料携带、正常口服基础疾病药物、进餐适宜、家属陪护、衣物配饰着装要求等术前准备。在手术前一天，排程系统自动发送短信，将手术相关注意事项再次告知患者。
2.3 手术安全核查制度
门诊手术主刀医师按照医院手术资格授权范围开展手术，根据医院相关规定对医师手术资质及授权实施动态管理，原则上需副高级职称或者高年资主治医师（主治医师 3 年以上）、医德医风良好、专业技术娴熟等才能获得主刀医师授权。普外门诊手术为局部麻醉手术，外科医生直接行手术部位局部麻醉，一般情况无需麻醉医生参与。特殊情况下，可安排麻醉医师参与患者的术中麻醉监测。
在患者进入手术室前，手术室总务护士及主刀医师根据手术排程单，共同核对患者基本信息，再次询问流行病学史、是否合并基础疾病、食物药物过敏史。主刀医师医疗组查看患者门诊病历，组内进行讨论，再次确认患者是否有手术禁忌，需要进行的手术部位、手术方式，核对患者检验检查结果是否异常、是否需要特殊处理等。总务护士做好患者手术相关宣教，对患者行术前宣教，协助患者更换病员服，正确佩戴口罩、帽子、鞋套等，询问并检查患者是否有耳环、手链的等金属饰品，协助其存储随身携带物品，嘱其排空小便，使患者有充分心理准备，缓解患者紧张情绪，便于更好地配合医生进行手术。主刀医师与患者和/或家属沟通患者病情、手术方式、麻醉方式、手术注意事项等，并签署手术同意书、麻醉同意书、授权委托书（60 岁以上老年人需要家属陪同）、新型冠状病毒肺炎疫情告知书等。
患者在进入手术室后，由巡回护士及主刀医师共同核对手术患者身份信息和手术部位，并进行宣教。为缓解患者紧张情绪，使患者更好地配合主刀医师手术，手术中主刀医师可适当与患者沟通手术情况。
2.4 病历管理制度
门诊病历由门诊医师按原国家卫生部于 2010 年 1 月 22 日出台的《病历书写基本规范》的要求书写[12]，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，且应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。书写的主要内容应包含主诉、现病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、既往健康状况、流行病学史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、个人婚育史、家族史及月经生育史（女性患者）等内容。
在预约手术当天，门诊手术结束后，手术护理记录单由巡回护士书写并签名，手术记录由主刀医师及时书写，应详细记录术中发现、手术过程、术后伤口换药拆线、病理报告领取及术后复诊等相关注意事项，手术记录应一式两份，主刀医师签字确认，一份存病历，一份交于患者，并与患者做好沟通[13]。
门诊病历及门诊手术记录单、护理记录单、手术器械清点单等病历资料于手术室保存，由医院医教部病历质量控制部门负责质量控制，定期检查。
2.5 离院评估管理制度
既往门诊手术患者术后直接回家，可能发生疼痛、伤口渗液、体位性低血压等并发症，为保障患者术后安全，患者术后在躺椅观察 1～2 h，由主管护士进行术后护理观察，并如实记录普外门诊手术术后观察记录表，内容包括患者基本信息、诊断、手术名称、手术开始及结束时间、入出观察时间、基本生命体征、伤口情况、特殊情况以及处理措施。在观察时间结束时，手术医师需评估患者情况，达到离院标准后方可准许离开，并告知患者手术后换药拆线、术后取得病理结果后需门诊复诊等注意事项，患者术后在主刀医师门诊复诊。为避免患者往返医院，有条件的医疗机构也可让患者网上在线门诊复诊，将伤口图片、病理结果等拍照上传，以便制定进一步治疗方案。根据患者病情，可选择合适的术后口服药，如镇痛药、抗菌药物等[14-15]。
在患者就医的整个医疗活动中，对患者应有充分的人文关怀，并注重保护患者隐私，患者的门诊病历、检验检查单、手术记录等医疗文书，未经患者或/和委托代理人同意，不得向第三人透露或者网络传播；若因科研需要患者病历相关资料，应征得患者或/和委托代理人同意，并隐去关键信息，保护患者隐私。
3 门诊手术应急预案
3.1 手术患者发生局部麻醉药毒性反应应急预案及程序
当手术患者在门诊手术室发生局部麻醉药毒性反应时[16]，应立即停止注射局部麻醉药，观察患者反应。大部分患者仅出现轻微症状，如出现听觉变化、口周麻木、口腔金属味和兴奋，需立即吸氧，并严密监护，恢复氧合和通气来预防缺氧和酸中毒，可以阻止循环衰竭和惊厥的发展，促进复苏。极少数患者发展为惊厥发作和/或中枢神经系统抑制（昏迷、呼吸停止）等重度反应，应立即使用苯二氮䓬类药物等控制惊厥发作，进一步使用脂肪乳剂迅速降低局部麻醉药血浆浓度，预防惊厥再次发作，同时呼叫麻醉医生和其他医生协助处理，根据情况进行心肺复苏和气管插管。抢救过程中和患者家属充分沟通，交代病情，签署医疗文书，汇报手术室护士长和科主任。参加抢救人员应注意互相密切配合、严格查对，并做好记录。
3.2 手术患者发生呼吸心脏骤停的应急预案及程序
当手术患者在门诊手术室发生呼吸心脏骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸，同时呼叫麻醉医生和其他医生协助处理，根据情况进行继续心肺复苏和气管插管，快速建立静脉通道，及时应用抢救药物，呼吸机辅助支持，自主循环恢复后送往急诊科重症监护病房继续支持治疗。抢救过程中要和患者家属充分沟通，交代病情，签署医疗文书，汇报手术室护士长和科主任。参加抢救人员应注意互相密切配合、有条不紊、严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安瓿及药瓶，做到据实准确记录抢救过程。急救物品和器械做到班班清点，完好率达 100%，保证应急使用。医护人员需熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。
3.3 手术中患者休克应急预案
当手术患者发生休克时，应立即去枕取中凹卧位，吸氧，保持呼吸道通畅；判断休克类型，如果是过敏性休克，立即停止过敏原，启动过敏性休克抢救程序；快速建立大的静脉通道，及时补充血容量。抗休克的原则是：扩容，纠酸，抗组胺，血管活性药物（肾上腺素）支持。应严格执行查对制度，迅速准确执行口头医嘱，及时补录抢救医嘱。抢救过程中医务人员应和患者家属充分沟通，交代病情，签署医疗文书，汇报手术室护士长和科主任。
3.4 手术室发生意外事件应急预案及程序
医护人员在手术过程中，如不慎被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒等污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒，冲洗伤口，并进行血源性传播疾病的检查和随访，启动针刺伤报告流程[17]。
传染病或特殊感染手术应放置于清洁手术之后，术前做好患者及病历标识，按照标准预防进行手术和操作，术中戴双层手套，避免暴露在锐器下，术后污染的物品和器械分类包装，按规定消毒手术间。
4 结语
为了保障普外门诊手术患者围手术期医疗质量与安全，提高患者就医满意度，我们从患者门诊就诊、检验检查、手术预约、术前准备、术后观察、应急预案等管理环节进行经验总结，并从医疗、护理及患者管理等多个方面优化了流程，最终制定了四川大学华西医院普外门诊手术管理规范，以期为国内普外门诊手术的规范化开展提供参考。
利益冲突：所有作者均不存在利益冲突。