引用本文： 陈炳泽, 王小平. 动力髋螺钉联合防旋螺钉对比单用空心螺钉治疗成人股骨颈骨折的 Meta 分析. 华西医学, 2023, 38(4): 550-558. doi: 10.7507/1002-0179.202112071 复制
股骨颈骨折是一种常见的骨折，中国人群的股骨颈骨折约占全身骨折的 3.6%，占髋部骨折的 48%～52%[1]。骨质疏松患者的股骨颈骨折多由低能量损伤所致[2]，而中青年人群中的股骨颈骨折多由高能量损伤引起，并且多为不稳定骨折[3]。股骨颈骨折端的剪切力较大，术后极容易出现严重并发症，如骨不连、股骨头坏死、内固定失败等[4-5]。研究显示，中青年股骨颈骨折的再手术率约为 18%，骨不连发生率为 9%，股骨头缺血性坏死率为 14%，置入失败率约为 10%[6]。对于此类骨折的治疗仍是临床上面临的一大挑战[3-4, 7]。目前，对于成人股骨颈骨折的最佳治疗方法仍然缺乏共识[8]。常用于治疗成人股骨颈骨折的手术方式包括动力髋螺钉（dynamic hip screw, DHS）和空心螺钉[9]，但是由于 DHS 抗旋转能力较差等特点，生物力学研究表明 DHS 外加 1 枚防旋螺钉可以提高抗旋能力，增加稳定性[10-11]。近年来，已有研究对 DHS 外加 1 枚防旋螺钉与单用空心螺钉治疗成人股骨颈骨折的临床疗效进行比较，但得出的研究结果各异，并且各研究纳入的研究对象有限，这 2 种内固定方式临床疗效的优劣性尚缺乏高质量研究及循证医学证据[12]。因此，本研究对上述 2 种方法治疗成人股骨颈骨折的相关研究进行 Meta 分析，以期为临床治疗此类难度较大的骨折提供一定依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究对象：经 X 线片、CT 检查等确定为新鲜股骨颈骨折患者；患者年龄大于 18 岁，不限种族、地域；患者伤前髋关节功能正常；② 干预措施：试验组为 DHS+防旋螺钉，对照组为单用空心螺钉，研究中至少包含以上 2 种治疗措施的对比；③ 研究类型：2 组患者基线一致的临床研究，有对照组；语言为中文或英文的文献；④ 结局指标：至少包含骨不连、股骨头坏死、Harris 评分、手术时长、术中出血量、住院时长、骨折愈合时长、内固定失败、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）得分、切口长度其中 1 项。
1.1.2 排除标准
① 股骨颈骨折合并粗隆间骨折或股骨干骨折；② 重复文献、生物力学研究、综述；③ 系统评价、会议摘要、个案；④ 无法获取文献全文；⑤ 文献质量评分过低；⑥ 非对照研究。
1.2 文献检索策略
由第一作者检索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、维普数据库，搜索对比 DHS+防旋螺钉与单用空心螺钉治疗成人股骨颈骨折的相关文献。检索时间范围为建库至 2022 年。采用主题词+自由词的检索策略，并手动检索纳入文献的参考文献及相关灰色文献，以求尽可能查全。中文检索词包括“股骨颈骨折”“空心钉”“螺钉”“动力”“滑动”，英文检索词包括“Femoral Neck Fractures”“Femoral neck Fracture”“Femur neck Fractures”“Femur neck Fracture”“Fractures”“hip”“intracapsular hip fracture”“screw”“screws”“DHS”“dynamic”“sliding”。以 PubMed 为例，其检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名人员根据检索策略、纳入及排除标准分别进行独立检索和筛选，处理意见存在分歧时由第三方（系统评价方面经验丰富的专家等）仲裁。2 名人员分别独立进行文献质量评价，遇到分歧时请第三方仲裁。提取的资料包括 2 个主要结局指标：骨不连、股骨头坏死，以及 8 个次要结局指标：内固定失败、Harris 评分、骨折愈合时长、VAS 评分、切口长度、术中出血量、手术时长、住院时长。
1.4 文献的偏倚风险评价
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）根据 Cochrane 协作网的偏倚风险评价工具进行评价，包括 7 个方面：随机分配方法、分配方案隐藏、盲法的使用、研究结局盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源；非 RCT 研究根据非 RCT 方法学评价指标（Methodological Index For Non-Randomized Studies, MINORS）评分条目进行评分，包括 12 项：明确给出研究目的、纳入患者的连贯性、预期数据的收集、终点指标能恰当反映研究目的、终点指标评价的客观性、随访时间是否充足、失访率低于 5%、是否估算样本量、对照组的选择是否恰当、对照组是否同步、组间基线是否可比、统计分析是否恰当，每项 2 分，总共 24 分，<13 分排除，≥13 分纳入[13-15]。
1.5 统计学方法
使用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计数资料使用比值比（odds ratio, OR）作为合并统计量，计量资料使用均数差（mean difference, MD）作为合并统计量。区间估计采用 95%置信区间（confidence interval, CI），检验水准α=0.05。组间异质性检验采用 Q 统计量检验和 I²值统计量检验，若 P>0.1 且 I²≤50%则认为不存在明显异质性，选择固定效应模型；若 P≤0.1 或 I²>50%则认为存在不可接受的异质性，选择随机效应模型。存在重度异质性（I²>75%）时采取逐篇剔除法进行敏感性分析，查看其删除前后异质性是否发生明显改变，并对异质性来源进行分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检获得文献 2 002 篇，导入 NoteExpress，使用软件及手工删除重复文献后纳入 1413 篇，通过阅读文献标题、摘要后纳入 61 篇文献，阅读全文后最终纳入 25 篇临床研究[5, 10, 12, 16-37]。文献筛选流程见图1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：PubMed（
2.2 纳入文献的基本情况及偏倚风险评价结果
纳入的文献包括 8 篇 RCT[10, 21, 27, 29-31, 33, 35]和 17 篇观察性研究[5, 12, 16-20, 22-26, 28, 32, 34, 36-37]；英文文献 5 篇[10, 25, 33-34, 37]，中文 20 篇[5, 12, 16-24, 26-32, 35-36]。总共 2099 例患者，其中 DHS+防旋螺钉组 989 例，单用空心螺钉组 1110 例，见表1。偏倚风险评价结果显示，纳入的 RCT 存在中等风险偏倚：6 篇文献[21, 27, 29-31, 33]提及随机系列产生，分配隐藏及受试者和研究者施盲分别只有 1 篇[33]，无 1 篇文献使用结果盲法评价，8 篇文献[10, 21, 27, 29-31, 33, 35]报道完整数据结果、无选择性报告偏倚及无其他偏倚来源，见图2。纳入的 17 篇观察性研究中 MINORS 评分为 20 分有 10 篇[5, 12, 16, 23-24, 26, 32, 34, 36-37]，见表1。
表1
纳入文献的基本情况及非 RCT 研究的 MINORS 评分
图2
纳入 RCT 研究的偏倚风险评价
a. 纳入 RCT 研究总的偏倚风险比例；b. 各纳入研究偏倚风险判断。绿色表示低偏倚风险，黄色表示不明确的偏倚风险，红色表示高偏倚风险。①：随机序列产生（选择偏倚）；②：分配隐藏（选择偏倚）；③：对研究者和受试者施盲（实施偏倚）；④：研究结果盲法评价（测量偏倚）；⑤：结果数据的完整性（随访偏倚）；⑥：选择性报告研究结果（报告偏倚）；⑦：其他偏倚
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 骨不连
共 22 篇文献[5, 12, 16-17, 19, 21-37]报道了骨不连的情况，DHS+防旋螺钉组 817 例，单用空心螺钉组 903 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的骨不连发生率低于单用空心螺钉组［OR=0.29，95%CI（0.17，0.48），P<0.05］，见表2。
表2
DHS+防旋螺钉对比单用空心螺钉治疗成人股骨颈骨折的 Meta 分析结果
2.3.2 股骨头坏死
共 22 篇文献[5, 10, 12, 16-18, 20, 22-36]报道了股骨头坏死的情况，DHS+防旋螺钉组 843 例，单用空心螺钉组 968 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组股骨头坏死发生率低于单用空心螺钉组［OR=0.48，95%CI（0.27，0.88），P<0.05］，见表2。
2.3.3 术中出血量
共 13 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 26-27, 29-32, 35-36]报道了术中出血量的情况，DHS+防旋螺钉组 521 例，单用空心螺钉组 519 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的术中出血量与单用空心螺钉组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。由于各研究间存在很高异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑很高的异质性可能与术者的不同止血理念相关，即某些术者可能止血较为彻底，某些术者则可能止血较为粗糙，还可能与不同患者凝血功能个体间差异、是否术前与术中使用止血药物有关。
2.3.4 手术时长
共 15 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 26-32, 35-37]报道了手术时长，DHS+防旋螺钉组 592 例，空心螺钉组 586 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的手术时长大于单用空心螺钉组［MD=9.91，95%CI（6.78，13.05），P<0.05］，见表2。由于各研究间存在很高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑很高的异质性可能与不同术者的手术操作熟练程度等有关。
2.3.5 切口长度
共 12 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 27-31, 35-36]报道了切口长度，DHS+防旋螺钉组 455 例，单用空心螺钉组 453 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的手术切口长于空心螺钉组［MD=1.25，95%CI（0.15，2.35），P<0.05］，见表2。由于各研究间存在很高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑异质性可能源于不同患者体重不同及不同术者手术操作习惯不同，如有些术者喜欢小切口，有些术者喜欢切口偏大，以方便操作。
2.3.6 Harris 评分
共 16 篇研究[5, 12, 17, 19-21, 23-24, 26-27, 29, 31-32, 35-37]报道了 Harris 评分，DHS+防旋螺钉组 639 例，单用空心螺钉组 641 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的 Harris 评分高于单用空心螺钉组［MD=6.77，95%CI（4.66，8.88），P<0.05］，见表2。由于各研究间存在较高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑异质性较高可能源于不同患者疼痛阈值不同以及术后所用镇痛药物不同等。
2.3.7 VAS 得分
共 4 篇研究[5, 29, 35-36]报道了 VAS 得分，DHS+防旋螺钉组 104 例，单用空心螺钉组 111 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的 VAS 得分与单用空心螺钉组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。由于各研究间存在很高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑 VAS 评分主要来源于患者的主观意识，很高的异质性可能与此相关。
2.3.8 住院时长
共 14 篇研究[5, 12, 17, 20, 23-24, 27, 29-32, 35-37]报道了住院时长，DHS+防旋螺钉组 575 例，单用空心螺钉组 569 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的住院时长与单用空心螺钉组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。由于各研究间存在很高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑很高的异质性可能与不同患者的病情个体差异相关，如某些患者基础病较多，可能住院时间较长。
2.3.9 内固定失败率
共 18 篇研究[5, 10, 12, 17-21, 23-24, 26-32, 35]报道了内固定失败率，DHS+防旋螺钉组 806 例，单用空心螺钉组 837 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的内固定失败率低于单用空心螺钉组［OR=0.28，95%CI（0.15，0.51），P<0.05］，见表2。
2.3.10 骨折愈合时长
共 11 篇研究[5, 12, 17, 20, 23-24, 28-29, 31-32, 35]报道了骨折愈合时长，DHS+防旋螺钉组 452 例，空心螺钉组 448 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的骨折愈合时长与单用空心螺钉组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。由于各研究间存在很高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变。影响骨折愈合的因素很多，如血运、营养等，故考虑异质性很高可能源于此。
2.3.11 Pauwels Ⅲ型骨折的术后骨不连
共 8 篇文献[5, 12, 22-26, 36]报道了 Pauwels Ⅲ型骨折的术后骨不连，DHS+防旋螺钉组 280 例，单用空心螺钉组 327 例。Meta 分析结果显示，Pauwels Ⅲ型骨折后 DHS+防旋螺钉组的骨不连发生率低于单用空心螺钉组［OR=0.16，95%CI（0.05，0.50），P<0.05］，见表2。
2.3.12 Pauwels Ⅲ型骨折的术后股骨头坏死
共 8 篇文献[5, 12, 22-26, 36]报道了 Pauwels Ⅲ型骨折的术后股骨头坏死，DHS+防旋螺钉组 280 例，单用空心螺钉组 327 例。Meta 分析结果显示，Pauwels Ⅲ型骨折后 DHS+防旋螺钉组的股骨头坏死率与单用空心螺钉组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 发表偏倚
本研究仅对骨不连发生率的发表偏倚进行分析，从漏斗图中可见纳入文献无明显发表偏倚，见图3。
图3
DHS+防旋螺钉组与单用空心螺钉组骨不连发生率的 Meta 分析漏斗图
3 讨论
股骨颈骨折是一种常见的骨折，以往由于外科水平有限等原因，股骨颈骨折的预后往往令人失望，因此也被称之为“尚未被解决的骨折”[38]。股骨颈由于其特有的解剖及血供特点，骨折后极容易出现骨不连、股骨头坏等并发症，特别是不稳定性股骨颈骨折[13]。内固定是目前公认的治疗原则，现在对于青壮年和部分老年患者常用的内固定方式有 DHS+防旋螺钉及单用空心螺钉[9, 17, 20, 31]，但是这 2 种内固定方式中何种方式的并发症更少尚无定论[12]。常用 3 枚平行空心螺钉的置入方式有“正品字”及“倒品字”型，其优点包括操作简单、软组织破坏小等[5, 39]，其中“倒品字”型可提供皮质支撑及断端加压，促进骨折愈合[5, 40]；其缺点包括平行空心螺钉对抗垂直剪切力能力相对较差，特别是对于青壮年患者，常为垂直剪切力较大的骨折，容易出现内固定失效等并发症，失败率为 20%～48%[41]。而 DHS 联合防旋螺钉的优点包括能有效抵抗股骨头旋转，抗剪切能力强，有更好的生物力学稳定性，弥补了单纯 DHS 内固定的不足[11, 42-43]；其缺点是相比空心螺钉切口更大及软组织剥离较多等。
本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的骨不连发生率较空心螺钉组低。目前较多学者认为解剖复位及坚强内固定对骨折愈合具有决定性意义[12, 23, 25, 44]。有学者发现骨折不愈合者均未解剖复位，他们认为复位不良易导致骨折断端软组织卡压，断端对位不佳，容易出现骨折不愈合，并强调为达到解剖复位目的，闭合复位不良时可适当扩大切口复位，此外 Pauwels Ⅲ型骨折的骨折不愈合风险高，空心螺钉组易出现骨折不愈合[16, 45]，这与本 meta 分析结果一致。
本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的股骨头坏死发生率低于空心螺钉组。然而，有研究表明由于 DHS 主钉较大，对股骨头血供破坏较大，DHS 较空心螺钉更容易出现股骨头坏死[45-47]。而刘粤等[16]的研究表明 DHS 组与空心螺钉组的股骨头坏死差异无统计学意义。陈志兵等[5]研究发现空心螺钉组出现 3 例股骨头坏死，他们认为 3 枚空心螺钉位置不好把握，钻头多次钻入股骨头导致血供破坏较大，因此易出现股骨头坏死。邓宾等[18]研究发现 DHS 组与空心螺钉组的股骨头坏死率差异无统计学意义，他们认为对于股骨颈骨折的年轻患者，应尽快选择合适的内固定方式进行固定，这样可降低股骨头坏死等并发症的发生率。因此目前 DHS 与空心螺钉对股骨头坏死的影响尚无定论，考虑可能是由于各项研究的随访时间大多较短，故需要更长时间随访的研究来进一步探讨。
本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的 Harris 评分高于空心螺钉组。较多研究结果显示 DHS+防旋螺钉组的 Harris 评分高于空心螺钉组[12, 26-27, 29, 31-32, 35-36]，与本研究结果一致。Şahin 等[37]认为空心螺钉组较 DHS+防旋螺钉组的术后股骨颈缩短发生率更高，因此 Harris 评分较低。赵喜东[21]对 DHS+防旋螺钉组和空心螺钉组治疗前后的 Harris 评分进行比较，发现虽然两组的治疗前 Harris 评分差异无统计学意义，但是经治疗后两组的 Harris 评分较术前均升高，并且以空心螺钉组升高明显，说明 2 种内固定方式均可改善 Harris 评分。笔者认为因 Harris 评分很大程度上取决于患者主观感受，围手术期积极管理、术后个体化护理、对患者进行心理疏导等对提高 Harris 评分有益，因此不同研究的结果可能存在差异。此外，VAS 评分与 Harris 评分一样主要源于患者主观感受，围手术期精心管理、术后合理镇痛及心理安慰等对于降低 VAS 评分也有益。本 meta 分析也对 VAS 评分进行分析，共纳入 4 项研究，结果发现两组间的 VAS 评分差异无统计学意义，但因纳入研究对象较少，结论可靠性值得商榷。
本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的内固定失败率低于空心螺钉组。陈志兵等[5]的研究中空心螺钉组出现 1 例术后螺钉穿出股骨头导致内固定失败，他们认为空心螺钉的位置不好把握，易导致内固定失败，螺钉穿出股骨头可能与空心螺钉未加垫圈且尾端直径较小有关。邓宾等[18]研究发现空心拉力螺钉内固定失败率高于 DHS 附加防旋螺钉，他们认为因为临床病例数较少，所以不能说明二者间疗效有差异，此外内固定失败率还可能与术者对内固定方法的熟练程度及术后管理有关。有研究显示对于 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，DHS+防旋螺钉组的治疗效果优于空心螺钉组[5, 23]。Siavashi 等[10]认为 DHS+防旋螺钉对抗弯曲及剪切的能力较空心螺钉强，并且是角度固定，抗变形能力强，而空心螺钉为非角度固定且抗变形能力较差，故易早期出现内固定失败。
本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的手术时长高于空心螺钉组。陈志兵等[5]认为空心螺钉操作简单，局部软组织剥离较少，因此手术时长较 DHS+防旋螺钉组更短，与本研究结果一致。汪波[32]认为 DHS+防旋螺钉组手术切口大，创伤大，因此延长了手术时间。侯吴仁等[23]的研究结果显示两组内固定方式的手术时长差异无统计学意义，但是其认为随着微创固定技术的不断进步，DHS+防旋螺钉组的手术用时将在未来进一步缩短。
本研究结果显示，两组的术中出血量差异无统计学意义。这与崔巍等[27]的研究结果一致。而陈志兵等[5]认为空心螺钉组切口小，剥离组织少，操作时间短，故出血会比 DHS+防旋螺钉组少，汪波[32]也持一样的观点。本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的手术切口长于空心螺钉组。考虑术中出血量和手术切口的差异源于术者操作习惯差异和患者个体情况差异。
本研究结果显示，两组的住院时长差异无统计学意义。这与侯吴仁等[23]的研究结果一致。但也有学者发现空心螺钉组的住院时长和手术时长更短，考虑是因为空心螺钉具有很高的生物力学强度[29, 31]。
本研究结果显示，两组的骨折愈合时长差异无统计学意义。陈志兵等[5]的研究结果与本研究结果一致。但也有研究发现空心螺钉组的骨折愈合时长比 DHS+防旋螺钉组短[12, 17]；还有学者认为空心螺钉组的骨折愈合时长较 DHS+防旋螺钉组短的原因与住院时长及手术时长一样，因为空心螺钉在股骨颈内呈品字形分布，与骨组织构成立体结构，抗旋转能力强，具有较高的生物力学强度，更利于骨折愈合[29, 31]。而汪波[32]认为 DHS+防旋螺钉组较空心螺钉切口大、手术损伤更大，故骨折愈合时间较长。
此外，本研究还对纳入的 8 篇股骨颈骨折分型均为 Pauwels Ⅲ型的文献中骨不连及股骨头坏死率这 2 个最重要的并发症进行综合分析。结果显示 DHS+防旋螺钉组的骨不连发生率低于单用空心螺钉组，而两组的股骨头坏死率差异无统计学意义。相对于本研究总纳入的 22 篇文献对于骨不连及股骨头坏死率的分析，两者的骨不连发生率结果是一致的，但股骨头坏死率结果不一致，笔者认为原因可能是 8 篇文献所纳入的研究对象数量较少，因为 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的病例数量本就不多。此外，Pauwels Ⅲ型骨折常见于年轻人，相对于老年人股骨头不容易出现股骨头坏死，这也可能也是两组 Pauwels Ⅲ型股骨头坏死率无明显差异的原因。本研究将此两种结果进行对比，希望能为成人股骨颈骨折甚至为更难处理的 Pauwels Ⅲ型骨折提供一定指导，期望对于 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折未来能开展更多高质量、大样本量的多中心 RCT。
然而，虽然本次 Meta 分析尽可能检索全面并严格依据 Cochrane 协作网要求完成检索，但是仍有不足之处：受限于作者的检索水平，不排除文献漏检的可能；虽然大多数研究对患者的基线资料进行了比较，但是仍可能存在某些变量缺乏描述，如内固定器材材质、人口学特征等；本研究纳入的文献不少，但是总体文献质量不高，仍需要更多的高质量、大样本、多中心的 RCT，以收集更多临床证据，为治疗股骨颈骨折，特别是对于 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折提供更好的治疗手段。
综上，对于治疗成人股骨颈骨折，DHS 联合防旋螺钉与空心螺钉两种内固定方式的临床疗效均较佳，但是两种内固定方式各有优缺点，简单来说，DHS+防旋螺钉组远期效果更佳，如骨不连、股骨头坏死、内固定失败率等更低，并有较高的 Harris 评分；但是 DHS+防旋螺钉组手术时长和手术切口长度均大于空心螺钉组。此外，对于 Pauwels Ⅲ型等不稳定型股骨颈骨折，DHS+防旋螺钉相对于空心螺钉可能是更好的选择。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
股骨颈骨折是一种常见的骨折，中国人群的股骨颈骨折约占全身骨折的 3.6%，占髋部骨折的 48%～52%[1]。骨质疏松患者的股骨颈骨折多由低能量损伤所致[2]，而中青年人群中的股骨颈骨折多由高能量损伤引起，并且多为不稳定骨折[3]。股骨颈骨折端的剪切力较大，术后极容易出现严重并发症，如骨不连、股骨头坏死、内固定失败等[4-5]。研究显示，中青年股骨颈骨折的再手术率约为 18%，骨不连发生率为 9%，股骨头缺血性坏死率为 14%，置入失败率约为 10%[6]。对于此类骨折的治疗仍是临床上面临的一大挑战[3-4, 7]。目前，对于成人股骨颈骨折的最佳治疗方法仍然缺乏共识[8]。常用于治疗成人股骨颈骨折的手术方式包括动力髋螺钉（dynamic hip screw, DHS）和空心螺钉[9]，但是由于 DHS 抗旋转能力较差等特点，生物力学研究表明 DHS 外加 1 枚防旋螺钉可以提高抗旋能力，增加稳定性[10-11]。近年来，已有研究对 DHS 外加 1 枚防旋螺钉与单用空心螺钉治疗成人股骨颈骨折的临床疗效进行比较，但得出的研究结果各异，并且各研究纳入的研究对象有限，这 2 种内固定方式临床疗效的优劣性尚缺乏高质量研究及循证医学证据[12]。因此，本研究对上述 2 种方法治疗成人股骨颈骨折的相关研究进行 Meta 分析，以期为临床治疗此类难度较大的骨折提供一定依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究对象：经 X 线片、CT 检查等确定为新鲜股骨颈骨折患者；患者年龄大于 18 岁，不限种族、地域；患者伤前髋关节功能正常；② 干预措施：试验组为 DHS+防旋螺钉，对照组为单用空心螺钉，研究中至少包含以上 2 种治疗措施的对比；③ 研究类型：2 组患者基线一致的临床研究，有对照组；语言为中文或英文的文献；④ 结局指标：至少包含骨不连、股骨头坏死、Harris 评分、手术时长、术中出血量、住院时长、骨折愈合时长、内固定失败、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）得分、切口长度其中 1 项。
1.1.2 排除标准
① 股骨颈骨折合并粗隆间骨折或股骨干骨折；② 重复文献、生物力学研究、综述；③ 系统评价、会议摘要、个案；④ 无法获取文献全文；⑤ 文献质量评分过低；⑥ 非对照研究。
1.2 文献检索策略
由第一作者检索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、维普数据库，搜索对比 DHS+防旋螺钉与单用空心螺钉治疗成人股骨颈骨折的相关文献。检索时间范围为建库至 2022 年。采用主题词+自由词的检索策略，并手动检索纳入文献的参考文献及相关灰色文献，以求尽可能查全。中文检索词包括“股骨颈骨折”“空心钉”“螺钉”“动力”“滑动”，英文检索词包括“Femoral Neck Fractures”“Femoral neck Fracture”“Femur neck Fractures”“Femur neck Fracture”“Fractures”“hip”“intracapsular hip fracture”“screw”“screws”“DHS”“dynamic”“sliding”。以 PubMed 为例，其检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名人员根据检索策略、纳入及排除标准分别进行独立检索和筛选，处理意见存在分歧时由第三方（系统评价方面经验丰富的专家等）仲裁。2 名人员分别独立进行文献质量评价，遇到分歧时请第三方仲裁。提取的资料包括 2 个主要结局指标：骨不连、股骨头坏死，以及 8 个次要结局指标：内固定失败、Harris 评分、骨折愈合时长、VAS 评分、切口长度、术中出血量、手术时长、住院时长。
1.4 文献的偏倚风险评价
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）根据 Cochrane 协作网的偏倚风险评价工具进行评价，包括 7 个方面：随机分配方法、分配方案隐藏、盲法的使用、研究结局盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源；非 RCT 研究根据非 RCT 方法学评价指标（Methodological Index For Non-Randomized Studies, MINORS）评分条目进行评分，包括 12 项：明确给出研究目的、纳入患者的连贯性、预期数据的收集、终点指标能恰当反映研究目的、终点指标评价的客观性、随访时间是否充足、失访率低于 5%、是否估算样本量、对照组的选择是否恰当、对照组是否同步、组间基线是否可比、统计分析是否恰当，每项 2 分，总共 24 分，<13 分排除，≥13 分纳入[13-15]。
1.5 统计学方法
使用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计数资料使用比值比（odds ratio, OR）作为合并统计量，计量资料使用均数差（mean difference, MD）作为合并统计量。区间估计采用 95%置信区间（confidence interval, CI），检验水准α=0.05。组间异质性检验采用 Q 统计量检验和 I²值统计量检验，若 P>0.1 且 I²≤50%则认为不存在明显异质性，选择固定效应模型；若 P≤0.1 或 I²>50%则认为存在不可接受的异质性，选择随机效应模型。存在重度异质性（I²>75%）时采取逐篇剔除法进行敏感性分析，查看其删除前后异质性是否发生明显改变，并对异质性来源进行分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检获得文献 2 002 篇，导入 NoteExpress，使用软件及手工删除重复文献后纳入 1413 篇，通过阅读文献标题、摘要后纳入 61 篇文献，阅读全文后最终纳入 25 篇临床研究[5, 10, 12, 16-37]。文献筛选流程见图1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：PubMed（
2.2 纳入文献的基本情况及偏倚风险评价结果
纳入的文献包括 8 篇 RCT[10, 21, 27, 29-31, 33, 35]和 17 篇观察性研究[5, 12, 16-20, 22-26, 28, 32, 34, 36-37]；英文文献 5 篇[10, 25, 33-34, 37]，中文 20 篇[5, 12, 16-24, 26-32, 35-36]。总共 2099 例患者，其中 DHS+防旋螺钉组 989 例，单用空心螺钉组 1110 例，见表1。偏倚风险评价结果显示，纳入的 RCT 存在中等风险偏倚：6 篇文献[21, 27, 29-31, 33]提及随机系列产生，分配隐藏及受试者和研究者施盲分别只有 1 篇[33]，无 1 篇文献使用结果盲法评价，8 篇文献[10, 21, 27, 29-31, 33, 35]报道完整数据结果、无选择性报告偏倚及无其他偏倚来源，见图2。纳入的 17 篇观察性研究中 MINORS 评分为 20 分有 10 篇[5, 12, 16, 23-24, 26, 32, 34, 36-37]，见表1。
表1
纳入文献的基本情况及非 RCT 研究的 MINORS 评分
图2
纳入 RCT 研究的偏倚风险评价
a. 纳入 RCT 研究总的偏倚风险比例；b. 各纳入研究偏倚风险判断。绿色表示低偏倚风险，黄色表示不明确的偏倚风险，红色表示高偏倚风险。①：随机序列产生（选择偏倚）；②：分配隐藏（选择偏倚）；③：对研究者和受试者施盲（实施偏倚）；④：研究结果盲法评价（测量偏倚）；⑤：结果数据的完整性（随访偏倚）；⑥：选择性报告研究结果（报告偏倚）；⑦：其他偏倚
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 骨不连
共 22 篇文献[5, 12, 16-17, 19, 21-37]报道了骨不连的情况，DHS+防旋螺钉组 817 例，单用空心螺钉组 903 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的骨不连发生率低于单用空心螺钉组［OR=0.29，95%CI（0.17，0.48），P<0.05］，见表2。
表2
DHS+防旋螺钉对比单用空心螺钉治疗成人股骨颈骨折的 Meta 分析结果
2.3.2 股骨头坏死
共 22 篇文献[5, 10, 12, 16-18, 20, 22-36]报道了股骨头坏死的情况，DHS+防旋螺钉组 843 例，单用空心螺钉组 968 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组股骨头坏死发生率低于单用空心螺钉组［OR=0.48，95%CI（0.27，0.88），P<0.05］，见表2。
2.3.3 术中出血量
共 13 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 26-27, 29-32, 35-36]报道了术中出血量的情况，DHS+防旋螺钉组 521 例，单用空心螺钉组 519 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的术中出血量与单用空心螺钉组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。由于各研究间存在很高异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑很高的异质性可能与术者的不同止血理念相关，即某些术者可能止血较为彻底，某些术者则可能止血较为粗糙，还可能与不同患者凝血功能个体间差异、是否术前与术中使用止血药物有关。
2.3.4 手术时长
共 15 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 26-32, 35-37]报道了手术时长，DHS+防旋螺钉组 592 例，空心螺钉组 586 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的手术时长大于单用空心螺钉组［MD=9.91，95%CI（6.78，13.05），P<0.05］，见表2。由于各研究间存在很高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑很高的异质性可能与不同术者的手术操作熟练程度等有关。
2.3.5 切口长度
共 12 篇研究[5, 12, 17, 23-24, 27-31, 35-36]报道了切口长度，DHS+防旋螺钉组 455 例，单用空心螺钉组 453 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的手术切口长于空心螺钉组［MD=1.25，95%CI（0.15，2.35），P<0.05］，见表2。由于各研究间存在很高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑异质性可能源于不同患者体重不同及不同术者手术操作习惯不同，如有些术者喜欢小切口，有些术者喜欢切口偏大，以方便操作。
2.3.6 Harris 评分
共 16 篇研究[5, 12, 17, 19-21, 23-24, 26-27, 29, 31-32, 35-37]报道了 Harris 评分，DHS+防旋螺钉组 639 例，单用空心螺钉组 641 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的 Harris 评分高于单用空心螺钉组［MD=6.77，95%CI（4.66，8.88），P<0.05］，见表2。由于各研究间存在较高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑异质性较高可能源于不同患者疼痛阈值不同以及术后所用镇痛药物不同等。
2.3.7 VAS 得分
共 4 篇研究[5, 29, 35-36]报道了 VAS 得分，DHS+防旋螺钉组 104 例，单用空心螺钉组 111 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的 VAS 得分与单用空心螺钉组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。由于各研究间存在很高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑 VAS 评分主要来源于患者的主观意识，很高的异质性可能与此相关。
2.3.8 住院时长
共 14 篇研究[5, 12, 17, 20, 23-24, 27, 29-32, 35-37]报道了住院时长，DHS+防旋螺钉组 575 例，单用空心螺钉组 569 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的住院时长与单用空心螺钉组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。由于各研究间存在很高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变，考虑很高的异质性可能与不同患者的病情个体差异相关，如某些患者基础病较多，可能住院时间较长。
2.3.9 内固定失败率
共 18 篇研究[5, 10, 12, 17-21, 23-24, 26-32, 35]报道了内固定失败率，DHS+防旋螺钉组 806 例，单用空心螺钉组 837 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的内固定失败率低于单用空心螺钉组［OR=0.28，95%CI（0.15，0.51），P<0.05］，见表2。
2.3.10 骨折愈合时长
共 11 篇研究[5, 12, 17, 20, 23-24, 28-29, 31-32, 35]报道了骨折愈合时长，DHS+防旋螺钉组 452 例，空心螺钉组 448 例。Meta 分析结果显示，DHS+防旋螺钉组的骨折愈合时长与单用空心螺钉组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。由于各研究间存在很高的异质性，进行敏感性分析，逐个剔除后各研究间异质性无明显改变。影响骨折愈合的因素很多，如血运、营养等，故考虑异质性很高可能源于此。
2.3.11 Pauwels Ⅲ型骨折的术后骨不连
共 8 篇文献[5, 12, 22-26, 36]报道了 Pauwels Ⅲ型骨折的术后骨不连，DHS+防旋螺钉组 280 例，单用空心螺钉组 327 例。Meta 分析结果显示，Pauwels Ⅲ型骨折后 DHS+防旋螺钉组的骨不连发生率低于单用空心螺钉组［OR=0.16，95%CI（0.05，0.50），P<0.05］，见表2。
2.3.12 Pauwels Ⅲ型骨折的术后股骨头坏死
共 8 篇文献[5, 12, 22-26, 36]报道了 Pauwels Ⅲ型骨折的术后股骨头坏死，DHS+防旋螺钉组 280 例，单用空心螺钉组 327 例。Meta 分析结果显示，Pauwels Ⅲ型骨折后 DHS+防旋螺钉组的股骨头坏死率与单用空心螺钉组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 发表偏倚
本研究仅对骨不连发生率的发表偏倚进行分析，从漏斗图中可见纳入文献无明显发表偏倚，见图3。
图3
DHS+防旋螺钉组与单用空心螺钉组骨不连发生率的 Meta 分析漏斗图
3 讨论
股骨颈骨折是一种常见的骨折，以往由于外科水平有限等原因，股骨颈骨折的预后往往令人失望，因此也被称之为“尚未被解决的骨折”[38]。股骨颈由于其特有的解剖及血供特点，骨折后极容易出现骨不连、股骨头坏等并发症，特别是不稳定性股骨颈骨折[13]。内固定是目前公认的治疗原则，现在对于青壮年和部分老年患者常用的内固定方式有 DHS+防旋螺钉及单用空心螺钉[9, 17, 20, 31]，但是这 2 种内固定方式中何种方式的并发症更少尚无定论[12]。常用 3 枚平行空心螺钉的置入方式有“正品字”及“倒品字”型，其优点包括操作简单、软组织破坏小等[5, 39]，其中“倒品字”型可提供皮质支撑及断端加压，促进骨折愈合[5, 40]；其缺点包括平行空心螺钉对抗垂直剪切力能力相对较差，特别是对于青壮年患者，常为垂直剪切力较大的骨折，容易出现内固定失效等并发症，失败率为 20%～48%[41]。而 DHS 联合防旋螺钉的优点包括能有效抵抗股骨头旋转，抗剪切能力强，有更好的生物力学稳定性，弥补了单纯 DHS 内固定的不足[11, 42-43]；其缺点是相比空心螺钉切口更大及软组织剥离较多等。
本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的骨不连发生率较空心螺钉组低。目前较多学者认为解剖复位及坚强内固定对骨折愈合具有决定性意义[12, 23, 25, 44]。有学者发现骨折不愈合者均未解剖复位，他们认为复位不良易导致骨折断端软组织卡压，断端对位不佳，容易出现骨折不愈合，并强调为达到解剖复位目的，闭合复位不良时可适当扩大切口复位，此外 Pauwels Ⅲ型骨折的骨折不愈合风险高，空心螺钉组易出现骨折不愈合[16, 45]，这与本 meta 分析结果一致。
本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的股骨头坏死发生率低于空心螺钉组。然而，有研究表明由于 DHS 主钉较大，对股骨头血供破坏较大，DHS 较空心螺钉更容易出现股骨头坏死[45-47]。而刘粤等[16]的研究表明 DHS 组与空心螺钉组的股骨头坏死差异无统计学意义。陈志兵等[5]研究发现空心螺钉组出现 3 例股骨头坏死，他们认为 3 枚空心螺钉位置不好把握，钻头多次钻入股骨头导致血供破坏较大，因此易出现股骨头坏死。邓宾等[18]研究发现 DHS 组与空心螺钉组的股骨头坏死率差异无统计学意义，他们认为对于股骨颈骨折的年轻患者，应尽快选择合适的内固定方式进行固定，这样可降低股骨头坏死等并发症的发生率。因此目前 DHS 与空心螺钉对股骨头坏死的影响尚无定论，考虑可能是由于各项研究的随访时间大多较短，故需要更长时间随访的研究来进一步探讨。
本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的 Harris 评分高于空心螺钉组。较多研究结果显示 DHS+防旋螺钉组的 Harris 评分高于空心螺钉组[12, 26-27, 29, 31-32, 35-36]，与本研究结果一致。Şahin 等[37]认为空心螺钉组较 DHS+防旋螺钉组的术后股骨颈缩短发生率更高，因此 Harris 评分较低。赵喜东[21]对 DHS+防旋螺钉组和空心螺钉组治疗前后的 Harris 评分进行比较，发现虽然两组的治疗前 Harris 评分差异无统计学意义，但是经治疗后两组的 Harris 评分较术前均升高，并且以空心螺钉组升高明显，说明 2 种内固定方式均可改善 Harris 评分。笔者认为因 Harris 评分很大程度上取决于患者主观感受，围手术期积极管理、术后个体化护理、对患者进行心理疏导等对提高 Harris 评分有益，因此不同研究的结果可能存在差异。此外，VAS 评分与 Harris 评分一样主要源于患者主观感受，围手术期精心管理、术后合理镇痛及心理安慰等对于降低 VAS 评分也有益。本 meta 分析也对 VAS 评分进行分析，共纳入 4 项研究，结果发现两组间的 VAS 评分差异无统计学意义，但因纳入研究对象较少，结论可靠性值得商榷。
本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的内固定失败率低于空心螺钉组。陈志兵等[5]的研究中空心螺钉组出现 1 例术后螺钉穿出股骨头导致内固定失败，他们认为空心螺钉的位置不好把握，易导致内固定失败，螺钉穿出股骨头可能与空心螺钉未加垫圈且尾端直径较小有关。邓宾等[18]研究发现空心拉力螺钉内固定失败率高于 DHS 附加防旋螺钉，他们认为因为临床病例数较少，所以不能说明二者间疗效有差异，此外内固定失败率还可能与术者对内固定方法的熟练程度及术后管理有关。有研究显示对于 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，DHS+防旋螺钉组的治疗效果优于空心螺钉组[5, 23]。Siavashi 等[10]认为 DHS+防旋螺钉对抗弯曲及剪切的能力较空心螺钉强，并且是角度固定，抗变形能力强，而空心螺钉为非角度固定且抗变形能力较差，故易早期出现内固定失败。
本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的手术时长高于空心螺钉组。陈志兵等[5]认为空心螺钉操作简单，局部软组织剥离较少，因此手术时长较 DHS+防旋螺钉组更短，与本研究结果一致。汪波[32]认为 DHS+防旋螺钉组手术切口大，创伤大，因此延长了手术时间。侯吴仁等[23]的研究结果显示两组内固定方式的手术时长差异无统计学意义，但是其认为随着微创固定技术的不断进步，DHS+防旋螺钉组的手术用时将在未来进一步缩短。
本研究结果显示，两组的术中出血量差异无统计学意义。这与崔巍等[27]的研究结果一致。而陈志兵等[5]认为空心螺钉组切口小，剥离组织少，操作时间短，故出血会比 DHS+防旋螺钉组少，汪波[32]也持一样的观点。本研究结果显示，DHS+防旋螺钉组的手术切口长于空心螺钉组。考虑术中出血量和手术切口的差异源于术者操作习惯差异和患者个体情况差异。
本研究结果显示，两组的住院时长差异无统计学意义。这与侯吴仁等[23]的研究结果一致。但也有学者发现空心螺钉组的住院时长和手术时长更短，考虑是因为空心螺钉具有很高的生物力学强度[29, 31]。
本研究结果显示，两组的骨折愈合时长差异无统计学意义。陈志兵等[5]的研究结果与本研究结果一致。但也有研究发现空心螺钉组的骨折愈合时长比 DHS+防旋螺钉组短[12, 17]；还有学者认为空心螺钉组的骨折愈合时长较 DHS+防旋螺钉组短的原因与住院时长及手术时长一样，因为空心螺钉在股骨颈内呈品字形分布，与骨组织构成立体结构，抗旋转能力强，具有较高的生物力学强度，更利于骨折愈合[29, 31]。而汪波[32]认为 DHS+防旋螺钉组较空心螺钉切口大、手术损伤更大，故骨折愈合时间较长。
此外，本研究还对纳入的 8 篇股骨颈骨折分型均为 Pauwels Ⅲ型的文献中骨不连及股骨头坏死率这 2 个最重要的并发症进行综合分析。结果显示 DHS+防旋螺钉组的骨不连发生率低于单用空心螺钉组，而两组的股骨头坏死率差异无统计学意义。相对于本研究总纳入的 22 篇文献对于骨不连及股骨头坏死率的分析，两者的骨不连发生率结果是一致的，但股骨头坏死率结果不一致，笔者认为原因可能是 8 篇文献所纳入的研究对象数量较少，因为 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的病例数量本就不多。此外，Pauwels Ⅲ型骨折常见于年轻人，相对于老年人股骨头不容易出现股骨头坏死，这也可能也是两组 Pauwels Ⅲ型股骨头坏死率无明显差异的原因。本研究将此两种结果进行对比，希望能为成人股骨颈骨折甚至为更难处理的 Pauwels Ⅲ型骨折提供一定指导，期望对于 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折未来能开展更多高质量、大样本量的多中心 RCT。
然而，虽然本次 Meta 分析尽可能检索全面并严格依据 Cochrane 协作网要求完成检索，但是仍有不足之处：受限于作者的检索水平，不排除文献漏检的可能；虽然大多数研究对患者的基线资料进行了比较，但是仍可能存在某些变量缺乏描述，如内固定器材材质、人口学特征等；本研究纳入的文献不少，但是总体文献质量不高，仍需要更多的高质量、大样本、多中心的 RCT，以收集更多临床证据，为治疗股骨颈骨折，特别是对于 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折提供更好的治疗手段。
综上，对于治疗成人股骨颈骨折，DHS 联合防旋螺钉与空心螺钉两种内固定方式的临床疗效均较佳，但是两种内固定方式各有优缺点，简单来说，DHS+防旋螺钉组远期效果更佳，如骨不连、股骨头坏死、内固定失败率等更低，并有较高的 Harris 评分；但是 DHS+防旋螺钉组手术时长和手术切口长度均大于空心螺钉组。此外，对于 Pauwels Ⅲ型等不稳定型股骨颈骨折，DHS+防旋螺钉相对于空心螺钉可能是更好的选择。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
