美国心脏协会等七大协会于 2021 年 10 月 28 日首次联合发布了《2021 年 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR 胸痛评估与诊断指南》。此次指南强调了急性胸痛风险分层和诊断流程，考虑了低风险胸痛诊断检查的成本经济效益，并建议与患者共享决策。该指南主要涉及胸痛初始评估、以患者为中心的急性胸痛诊治流程和稳定型胸痛患者的评估。该文通过文献查阅，对指南推荐要点进行详细解读。
引用本文： 李东泽, 刘伯夫, 周法庭, 简孟瑶, 王智渊, 向昕杰, 唐颂岭, 马雯, 贾禹, 曹钰. 《2021 年 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR 胸痛评估与诊断指南》解读. 华西医学, 2021, 36(11): 1488-1496. doi: 10.7507/1002-0179.202111055 复制
胸痛是急诊常见的急危重症，占急诊总体就诊量的 4.7%[1]。胸痛疾病病因复杂，严重程度不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、标准化诊治、改善患者预后、合理利用医疗资源具有重要价值。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心脏超声学会（American Society of Echocardiography，ASE）、美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，CHEST）、急诊医学学术学会（Society for Academic Emergency Medicine，SAEM）、心血管计算机断层扫描学会（Society of Cardiovascular Computed Tomography，SCCT）以及心血管磁共振学会（Society for Cardiovascular Magnetic Resonance，SCMR）于 2021 年 10 月 28 日首次联合发布《2021 年 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR 胸痛评估与诊断指南》（以下简称“2021 年指南”）。基于当前证据，2021 年指南为临床医生评估和诊断成人胸痛提供了基于循证医学的推荐建议[1-2]。虽然胸痛是冠心病最常见的症状，但在所有胸痛患者中，只有 5.1% 为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），且超过半数为非心脏原因[3]。因此，2021 年指南强调以风险分层和诊断流程进行胸痛评估，在诊断检测中考量成本经济效益，并建议与患者共享决策。2021 年指南主要包含以下内容：胸痛初始评估、以患者为中心的急性胸痛诊治流程和稳定型胸痛患者的评估。该文就 2021 年指南重要推荐进行解读。
1 急性胸痛的早期评估
出现急性胸痛或胸痛类似症状的患者应立即呼叫急救中心就医。尽管大多数患者不会有心脏原因，但对所有患者的评估应侧重于早期识别或排除危及生命的原因。
1.1 病史采集
胸痛患者的病史采集应注意胸痛及其他伴随症状的特点与持续时间［推荐等级（class of recommendation，COR）：1 级；证据水平（level of evidence，LOE）：C 级］。虽然胸痛是许多致死性疾病的症状之一，但非特异性的胸痛往往提示预后可能良好[3-4]。胸痛的出现与病情严重程度并不对等，快速识别胸痛原因并采取相应诊疗措施已成为胸痛患者来到急诊科就诊的首要目的。因此，以非创伤性胸痛为主诉来急诊就诊患者的诊断成为广大急诊医务工作者的一项挑战[5]。
出现胸痛的女性存在诊断不足的风险，应始终考虑潜在的心脏原因（COR：1 级；LOE：B 级）。对于有胸痛症状的女性，在其病史采集过程中关注伴随症状（COR：1 级；LOE：B 级）。相较于男性胸痛患者，女性胸痛患者可能具有更多的伴随症，这意味着鉴别诊断难度的提升以及更多方面的辅助检查，这些措施可能在一定程度上会使得女性患者无法及时获得恰当诊治[6]。
对于大于 75 岁的胸痛患者，当伴有呼吸急促、晕厥或急性谵妄等症状，或发生不明原因的跌倒时，应考虑 ACS 可能（COR：1 级；LOE：C 级）。Grosmaitre 等[7]研究提示，大于 75 岁的 ACS 患者除胸痛外，可能同时还并发其他症状，包括呼吸急促、晕厥、智力障碍和腹痛症状或经历不明原因的跌倒，临床医师应提高对这些伴随症状的询问与关注。
应帮助医务工作者为不同种族和民族背景的胸痛患者提供更优质的医疗服务（COR：1 级；LOE：C 级）。在不同种族和民族的胸痛患者中，建议使用正式的翻译服务来解决语言障碍（COR：1 级；LOE：C 级）。胸痛患者的临床诊疗存在明显的种族和民族差异。相对于美国白人，亚裔和非洲裔具有更高的漏诊和延迟诊治风险，导致预后更差[8-9]。
对于出现胸痛的患者，应首先重点关注心血管相关症状体征，以帮助诊断 ACS 或其他可能导致胸痛的潜在危险因素（如主急性动脉夹层、肺栓塞或食管破裂）并确定并发症（COR：1 级；LOE：C 级）：① 严重胸痛或背痛突然发作提示急性主动脉夹层可能，一项回顾性病例对照研究发现撕裂样疼痛对急性主动脉夹层诊断灵敏度极高（99.7%）[10]，而没有急性发作的疼痛症状则有助于排除急性主动脉夹层；② 心动过速、呼吸困难可能提示肺栓塞；③ 脉搏改变及典型杂音常提示非冠状动脉性胸痛，如主动脉狭窄、主动脉瓣反流及肥厚型心肌病等；④ 胸痛并发腹痛提示致命性胃肠道病因，如食道破裂。
1.2 早期评估
有 ACS 临床表现或其他危及生命的急性胸痛疾病的患者应尽可能通过院前急救体系紧急送往急诊科（COR：1 级；LOE：C 级）。非专业人员缺乏急性胸痛急救处理经验，可能导致出现危急情况无法及时处理，增加不良预后风险。急救医疗服务转运优势包括：① 获得院前心电图；② 有专业人员在场，可以处理胸痛、心律失常，并在途中实施除颤；③ 转运时间更短。
除非明显的非心因性胸痛，其他胸痛患者均应进行心电图检查，如无法获得，则应尽快将患者转诊至急诊科，以便获得心电图（COR：1 级；LOE：B 级）。对所有出现急性胸痛的患者，都应在到达急诊科后 10 min 内获取心电图，快速筛查 ST 段抬高型心肌梗死（COR：1 级；LOE：C 级）。Diercks 等[11]分析发现院前接受心电图检查的患者更有可能接受初次经皮冠状动脉介入治疗（92.1% vs. 86.3%），且再灌注治疗的比例更高。
对于所有因急性胸痛和疑似 ACS 就诊的患者，应在就诊后尽快检测肌钙蛋白（COR：1 级；LOE：C 级）。高敏肌钙蛋白（high-sensitive-cardiac troponin，hs-cTn）可更快速地检测或排除心肌损伤并提高诊断准确性，因此 hs-cTn 是首选的胸痛诊断生物标志物（COR：1 级；LOE：B 级）。随着肌钙蛋白的普及度升高，肌酸激酶心肌同工酶和肌红蛋白对急性心肌损伤无明显的额外诊断价值（COR：3 级；LOE：B 级）。
指南中关于肌钙蛋白（肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T）的相关推荐较多，也体现其作为最重要的生物标志物在急性胸痛中诊断及评估的重要价值。肌钙蛋白是诊断急性心肌损伤最敏感的指标，结合其他临床资料（如病史、检查、心电图等）可对急性心肌损伤实施适当治疗。既往已有大量研究证实肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T 对心肌组织具有高灵敏度和特异度，因此它是监测或排除心肌损伤的首选生物标志物[12-14]。相较于传统肌钙蛋白检测，hs-cTn 水平在评估伴或不伴急性心肌梗死的胸痛患者的效能更佳。一项纳入 2813 例患者的多中心研究对比 3 种敏感性肌钙蛋白与 4 种 hs-cTn 对急性心肌梗死的诊断效能，发现 hs-cTn 对急性心肌梗死的敏感性更高，诊断效能更佳[15]。
2 以患者为中心选择正确的急性胸痛路径
2.1 急性胸痛患者处理原则
急性胸痛和疑似 ACS 的患者可能涵盖一系列疾病，应在排除 ST 段抬高型心肌梗死后根据临床决策路径将患者分为低、中、高危层，以方便处置和随后的诊断评估（COR：1 级；LOE：B 级）。在整个评估过程中，需考虑既往检测结果，另外需要使用肌钙蛋白来排除心肌损伤，建议 hs-cTn 的复查时间间隔为 1～3 h，常规肌钙蛋白复查时间间隔为 3～6 h（COR：1 级；LOE：B 级）。2021 年指南推荐的临床决策路径包含 HEART 路径（history, ECG, age, risk factors, troponin）[16]、EDACS（Emergency Department ACS）[17]、NOTR（No Objective Testing Rule）[18-19]、2020 ESC/hs-cTn（European Society of Cardiology/hs-cTn）[20]、2016 ESC/GRACE（European Society of Cardiology/Global Registry of Acute Coronary Events）[21]。
2.2 低危急性胸痛患者处理原则
根据 hs-cTn 及临床决策路径的评估结果，将 30 d 死亡或发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event, MACE）风险<1% 的急性胸痛患者定义为低风险（COR：1 级；LOE：B 级）。研究显示，根据临床症状、病史、非缺血性心电图、肌钙蛋白检测结果等，大部分急诊胸痛患者的死亡风险较低，这些患者在 30 d 内发生 ACS 或 MACE 的几率小于 1%[14, 22]。虽然传统肌钙蛋白识别低风险人群需要应用风险评分实施临床决策路径，但是可以考虑单独使用 hs-cTn。一项纳入 15 个中心、样本量为 22651 例的队列研究显示，胸痛症状出现 3 h 后，基于 hs-cTn 分类的低风险人群发生 30 d 心肌梗死或死亡的风险为 0.2%[23]。
急诊低危胸痛患者并不一定需要住院行运动负荷或紧急的心脏相关检查（COR：2a 级；LOE：B 级）。研究发现对于有急诊胸痛的低风险患者，冠状动脉造影对患者 30 d 预后无明显改善[24]。
2.3 中危急性胸痛患者处理原则
即使肌钙蛋白显示无急性心肌损伤，临床决策路径分类为中危的患者仍需要进行额外的心脏检查。由于需要定期复查，建议安排这类患者入院，或在观察单元进行管理（COR：2a 级；LOE：A 级）。推荐使用经胸超声心动图，快速评估心室和瓣膜功能以及心包积液等（COR：1 级；LOE：C 级）。
对于无冠心病病史的急性中危胸痛患者，在 ACS 评估为阴性或不确定后，建议行冠状动脉 CT 造影（coronary CT angiography，CCTA）排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性冠心病（COR：1 级；LOE：A 级）。如果运动负荷试验出现中/重度缺血，建议进行有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）（COR：1 级；LOE：C 级）。推荐使用负荷试验，包括负荷心电图、负荷超声心动图、负荷正电子发射断层扫描（positron emission computed tomography，PET）/心肌灌注成像、负荷心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）等，诊断心肌缺血（COR：1 级；LOE：B 级）。
对于合并冠心病病史的急性中危胸痛患者，建议在进行其他心脏检查前优化指南导向的诊疗（COR：1 级；LOE：A 级）。对于有严重左主干、左前降支近端狭窄，或有多血管病变病史的中危急性胸痛患者，建议直接进行 ICA 检查（COR：1 级；LOE：A 级）。二级预防试验证实，合并冠心病的患者出现急性胸痛症状时，应当优化指南导向的诊疗[25-26]。对于既往有冠心病病史，每周或每天频繁出现胸痛症状的中危患者，推荐使用 ICA 检查，明确阻塞性冠心病诊断和指导冠状动脉重建术治疗。对于既往诊断非阻塞性冠心病的患者，出现急性胸痛时推荐使用 CCTA 检查，有助于评估患者斑块负荷进展[27-29]。CCTA 提示冠状动脉狭窄在 40%～90% 的急性胸痛患者进行血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）测量可从中获益，尤其是狭窄在冠状动脉近端或中段时。一项大型临床注册研究显示，在 FFR 检查结果正常的患者中，延迟冠状动脉重建与立即进行冠状动脉重建患者的 90 d MACE 发生率无明显差异[30]。
2.4 高危急性胸痛患者处理原则
心电图有新的缺血性改变、肌钙蛋白证实急性心肌损伤、新发左心室收缩功能障碍（射血分数<40%）、经运动负荷试验新诊断为中-重度缺血、血流动力学不稳定和/或临床决策路径高风险评分的患者应被认为存在短期 MACE 高风险（COR：1 级；LOE：B 级）。对于急性高危胸痛和疑似 ACS 的患者，建议采用 ICA 检查（COR：1 级；LOE：C 级）。对于肌钙蛋白阳性的急性高危胸痛患者，ICA 或者 CCTA 已排除阻塞性冠心病时，超声心动图或者 CMR 可作为有效的替代诊断（COR：2a 级；LOE：B 级）。有 6%～15% 的肌钙蛋白阳性的非阻塞性冠心病患者被诊断为 ACS[31-32]，因此额外的检测有助于明确病因及改变随后治疗策略。有证据支持 CMR 可以识别心室壁运动异常和心肌水肿，并区分梗死相关瘢痕与非冠心病原因（如心肌炎和非缺血性心肌病）。在 ACS 病程 2 周内进行 CMR，可用于识别心肌缺血与其他原因引起的梗死相关瘢痕[33-36]。
2.5 合并特殊情况的急性胸痛患者处理原则
对于冠状动脉搭桥术后急性胸痛患者，无创负荷成像测试是合理的，识别出缺血心肌区域有助于指导患者进行血管重建。与 ICA 相比，CCTA 检测移植血管完全闭塞的准确性较高，灵敏度和特异度均为 99%[37]。此外，在没有 ACS 特征的急性胸痛患者中，CCTA 在评估移植血管通畅方面有效性高，但在评估原生冠状动脉狭窄方面略有不足（COR：1 级；LOE：C 级）。对于既往行冠状动脉搭桥术的急性胸痛患者，ICA 有助于判断非 ACS 患者是否存在心肌缺血（COR：1 级；LOE：C 级）。
对于接受透析的急性胸痛患者，应进行 12 导联心电图检查，并紧急将患者转移到危重医疗救治中心，以明确诊断和进一步的临床治疗（COR：1 级；LOE：B 级）。
对于使用可卡因和甲基苯丙胺的急性胸痛患者，ACS 的发生率小于 10%，死亡也很少见[38-40]。可以合理地认为可卡因和甲基苯丙胺的使用是出现胸痛症状的一个重要原因（COR：2a 级；LOE：B 级）。
2.6 医疗决策共享
对于临床决策路径认为是低风险的急性胸痛和疑似 ACS 患者，患者的辅助决策有助于提高判定准确度和促进风险沟通（COR：1 级；LOE：B 级）。对于临床决策路径认为中等风险的急性胸痛和疑似 ACS 患者，建议临床医生和患者共同决定是否需要住院、观察、出院或在门诊进行进一步评估，以提高患者的理解和减少无意义的检查。
共享决策是指患者和临床医生共享信息，对首选的测试和治疗达成共识的过程。在共享决策中，患者能够更好地理解影响决策的相关因素，并分担责任。共享决策依赖于以患者为中心的原则，包括尊重患者的自主权，患者的知情和偏好应该是医疗行动的基础[41]。在一项单中心随机试验中，纳入 204 例以胸痛为主诉且分配至观察室拟进一步检查的成人患者，被随机分配到决策辅助组患者的疾病认知水平更高，参与决策程度更高，决定进行负荷测试的频率更低[42]，两组患者出院后均无 MACE 发生。该决策辅助模型随后在美国 6 个急诊科招募的 898 例患者中进行测试，也得到相似的结果[43-44]。
2.7 对非缺血性心脏病的急性胸痛评估
对于怀疑有其他潜在致命性的非缺血性心脏疾病（如主动脉病变、心包积液、心内膜炎）的急性胸痛患者，推荐进行经胸超声心动图检查（COR：1 级；LOE：C 级）。若考虑主动脉夹层，建议完善胸部、腹部和骨盆 CT 或 CT 造影检查（COR：1 级；LOE：C 级）。若有 CT 禁忌证或无法进行 CT 检查，则应完善经食道超声心动图或 CMR 检查（COR：1 级；LOE：C 级）。病情稳定且临床高度怀疑肺栓塞的胸痛患者，推荐完善肺动脉 CT 造影检查。而仅考虑肺栓塞，若需进一步检查，则应以测试前的患病风险为导向（COR：1 级；LOE：C 级）。
对于解剖检查无冠状动脉狭窄的心肌受损的胸痛患者，2021 年指南推荐 CMR 检查以评估心肌、心包的炎症和纤维化程度（COR：1 级；LOE：C 级）。对于疑似心包炎的患者，推荐采用超声心动图评估心室壁运动、心包积液和瓣膜功能情况。此外，心脏平扫或增强 CT 有助于判断心包增厚情况（COR：2b 级；LOE：C 级）。对于疑似或已明确有心脏瓣膜病的胸痛患者，超声心动图能评估瓣膜功能及病变严重程度（COR：1 级；LOE：C 级）。超声心动图诊断准确性不足时，可考虑联合三维超声心动图提高诊断的准确性（COR：1 级；LOE：C 级）。此外，CMR 成像可作为心脏瓣膜疾病胸痛患者的替代检查（COR：2a 级；LOE：C 级）。若急性胸痛患者的压力试验、心脏解剖检查阴性，或临床决策路径低风险，且持续或反复出现胸痛，指南建议积极寻找非心脏病因（COR：1 级；LOE：C 级）。排除心脏或肺部原因后，需要考虑胃肠道原因（COR：2a 级；LOE：C 级）。心肌缺血检查中没有阳性结果，则建议转诊给认知行为专业的治疗师，以排查焦虑或其他心身疾病（COR：2a 级；LOE：C 级）。
超声心动图不仅可以检测心脏肿块、栓子、心内分流等，而且可以评估心脏容积、肺动脉压力、瓣膜狭窄和反流等，成为心包积液、主动脉夹层等疾病主要检查方法，多个指南推荐使用超声心动图寻找胸痛的心脏病因[5, 21, 45-48]。心脏 CT 诊断急性心包炎的灵敏度有限，心包增厚或信号增强是诊断心包炎的依据。多项研究报道心脏 CT 诊断心包炎的灵敏度为 54%～59%，特异度为 91%～96%[49-51]。因此，心脏 CT 是评估急性心包炎的二线检查方法。CT 造影具有高灵敏度和特异度，适用于病情稳定的胸痛患者。CMR 可评估心包炎患者的心肌水肿和增厚情况，多项研究报道 CMR 诊断心包炎的灵敏度高，达到 94%～100%[50, 52-54]。因此，2021 年指南推荐采用 CMR 以评估解剖检查无冠状动脉狭窄的心肌受损的胸痛患者的心肌、心包的炎症和纤维化程度。心脏瓣膜病也可能会出现胸痛，尤其是瓣膜狭窄、严重瓣膜反流伴乳状肌破裂等患者[55]。
10%～20% 的胸痛门诊患者诊断为胃肠道疾病[56]，因此询问病史和治疗史是评估胃肠道源性胸痛的第一步。若临床表现为吞咽困难、咽痛、胃肠道出血、不明原因的缺铁性贫血、体重减轻和反复反酸呕吐等症状，应考虑为食道源性胸痛，应完善上消化道相关检查。大多数低风险病情平稳的胸痛患者诊断为躯体化或非心脏源胸痛。据报道在无心脏病迹象的低风险胸痛患者中，抑郁、焦虑和胃食管综合征患者是冠心病患者数量的 10 余倍。一项系统综述显示，抗抑郁药和抗焦虑药治疗非心脏病病因和心理障碍胸痛患者的疗效证据不确切[57]，但在随机对照试验中，心理治疗能够有效降低 3 个月内胸痛发作频率 32%[58]。虽然这些结果受到样本和患者异质性的影响，但确实表明心理因素对那些继续寻求胸痛评估的患者是有益的。因此，2021 年指南推荐排除心脏或肺部原因后的胸痛患者，建议转诊给认知行为治疗师。
3 稳定型胸痛的评估
3.1 无冠心病病史的稳定型胸痛评估
对于有稳定型胸痛和既往未发现冠心病的患者，估计阻塞性冠心病预测概率的模型可以有效地识别阻塞性冠心病风险较低和预后良好的患者，这类患者可以延后额外的诊断检查（COR：1 级；LOE：B 级）。若不确定是否为低危冠心病的患者，冠状动脉钙化（coronary artery calcification，CAC）斑块扫描是排除钙化斑块和识别低风险冠心病患者的首选检测方法（COR：2a 级；LOE：B 级）。在有症状的患者中，CAC 评分为 0 分的患者属于低风险队列，不需要额外的诊断检测。PROMISE 研究中，84% 的事件发生在 CAC 评分阳性的患者中[59]。CRESCENT 1 试验将 350 例有症状的胸痛患者随机分为 CAC 组和心电图运动负荷试验组，1 年后，CAC 组患者比心电图运动负荷试验组的患者心血管事件发生风险更小[60]。
对于稳定型胸痛且无冠心病病史的低风险患者，推荐心电图运动负荷试验检查排除心肌缺血（COR：2a 级；LOE：B 级）。心电图运动负荷试验被证明是一种有效的诊断策略；在 WOMEN 试验的低风险有症状的妇女中，与负荷心肌灌注成像相比，冠心病死亡或因 ACS 或心力衰竭住院等事件无显著差异，但心电图运动负荷试验可显著节约医疗成本[61]。
对于无已知冠心病的中高危稳定型胸痛患者，CCTA 可有效诊断冠心病，进行风险分层，并指导治疗决策（COR：1 级；LOE：A 级）。负荷显像是诊断心肌缺血和估计 MACE 风险的有效方法（COR：1 级；LOE：B 级）。临床试验表明，与负荷试验相比，CCTA 诊断梗阻性冠心病的灵敏度更高，CCTA 无狭窄或斑块的冠心病事件发生率较低。在 SCOT-HEART 试验中，与运动心电图负荷试验相比，将 CCTA 添加到标准诊疗中可以减少 5 年冠心病死亡或急性心肌梗死发生[62]。CAC 扫描在胸痛患者中诊断冠心病的灵敏度为 99%，特异度为 64%[63]。
对于有稳定性胸痛和未知冠心病病史且选择心肌灌注显像的中高危患者，PET 在提高诊断准确性上优于单光子发射计算机断层扫描（single photon emission computed tomography，SPECT）（COR：2a 级；LOE：B 级）；对于心电图检查证据明确且能够达到最大运动水平（≥5 代谢任务当量）的患者，可推荐心电图运动负荷试验（COR：2a 级；LOE：B 级）；在使用 SPECT 进行负荷心肌灌注显像的患者中，推荐衰减校正或俯卧位成像以降低假阳性（COR：2b 级；LOE：B 级）。在 PROMISE 试验中，与 CCTA 相比，接受负荷测试的患者在死亡、ACS 或主要并发症等主要结果方面没有差异[64]。负荷超声心动图对在低风险冠心病患者有预后评估价值[47, 65]。对于负荷核成像，多中心随机对照试验支持采用基于心肌灌注显像和左心室功能的风险分层[66-68]。
对于有病理性 Q 波、提示心力衰竭的症状或体征、复杂性室性心律失常或诊断不明的心脏杂音的中高危稳定型胸痛患者，使用超声心动图可以有效诊断静息状态下的左心室收缩和舒张功能，并发现心肌、瓣膜和心包的异常（COR：1 级；LOE：B 级）。临床实践指南支持在评估局部和整体左心室功能时适当使用超声心动图[69-70]。
对于胸痛稳定、CCTA 冠状动脉近端或中段狭窄 40%～90% 的中高危患者，冠状动脉 FFR 可用于心肌特异性缺血的诊断和指导冠状动脉血运重建的决策（COR：2a 级；LOE：B 级）；对于心电图运动负荷试验或负荷显像检查不确定或异常后有稳定型胸痛的中高危患者，可推荐 CCTA（COR：2a 级；LOE：B 级）；在接受负荷测试的患者中，增加 CAC 检测可能是有用的（COR：2a 级；LOE：B 级）；对于 CCTA 结果不确定的中高危稳定型胸痛患者，可推荐负荷显像（COR：2a 级；LOE：B 级）。一项研究报告指出，当应用有创冠状动脉 FFR 作为“金标准”时，与单独使用 CCTA 相比，FFR-CT 可提高诊断准确性。FFR-CT 在测量冠状动脉近端或中段 40%～90% 严重程度的冠状动脉狭窄时是最有益的[71-72]。在没有其他用于诊断和预后评估的高效无创临床工具的人群中，CCTA 对 2 年 MACE 的总体阴性预测值为 99%[73]。加入 CAC 可以改善风险评估效能，减少诊断不确定性。CAC 评分≥709 分是检测 SPECT 漏诊的最佳截点值。单独使用 SPECT 检测冠心病的灵敏度和特异度分别为 76% 和 91%。将 SPECT 与 CAC 评分相结合，可提高 SPECT 检测冠心病的灵敏度（从 76% 到 86%），同时特异度降低不显著[74-75]。
3.2 既往有冠心病病史的稳定型胸痛评估
对于有阻塞性冠心病的稳定型胸痛患者，建议优化指南指导的药物治疗方案（COR：1 级；LOE：A 级）；对于非梗阻性冠心病的稳定型胸痛患者，建议优化预防性治疗（COR：1 级；LOE：C 级）。对于中重度缺血的阻塞性冠心病患者，建议 ICA 指导治疗决策（COR：1 级；LOE：A 级）。负荷 PET/SPECT、心肌灌注显像、CMR 或超声心动图是诊断心肌缺血、预测 MACE 风险和指导治疗决策的推荐方法（COR：1 级；LOE：B 级）。对于有冠状动脉旁路移植术病史且出现稳定型胸痛的患者，如果无创负荷试验结果显示中重度缺血，或疑似心肌缺血的患者，ICA 可用来指导治疗决策（COR：1 级；LOE：C 级）。
对于有稳定型胸痛症状的非阻塞性冠心病患者，CCTA 可用于评估动脉粥样硬化斑块负荷和阻塞性冠心病进展，并指导治疗决策（COR：2a 级；LOE：C 级）。对于胸痛症状稳定的冠状动脉狭窄患者（40%～90% 冠状动脉狭窄），FFR 可用于诊断冠状动脉血管特异性缺血，并指导 ICA（COR：2a 级；LOE：C 级）。对于存在广泛性非阻塞性冠心病的稳定胸痛患者，推荐负荷显像（PET/SPECT、CMR 或超声心动图）判断心肌缺血（COR：2a 级；LOE：C 级）。在影像学上有轻度心肌缺血的患者，考虑有创冠状动脉功能测试，以明确冠状动脉微血管功能障碍，加强危险分层（COR：2a 级；LOE：B 级）。负荷 PET 或 CMR 结合心肌血流储备有助于评估缺血性心功能障碍，增加 MACE 风险判断能力（COR：2a 级；LOE：B 级）。
4 总结
2021 年指南对胸痛评估与诊断强调 10 个推荐要点，即“胸痛”不仅是胸痛、首选 hs-cTn、急性症状早期照护、共同决策、低危患者不需常规检查、临床决策路径、伴随症状、确定最有可能从进一步检测中获益的患者、“非心源性”取代“不典型”和应当使用结构化风险评估。未来胸痛诊治应在注重缩短症状发生到就诊的时间基础上，优化合理危险分层，充分完成中高危胸痛的及时救治；医患共同决策，解决低危胸痛的管理和治疗，实现胸痛疾病的个体化精准施救和延续性管理。本指南为胸痛患者救治和管理提供了基于循证医学的临床路径和救治方案，为提高我国胸痛救治质量提供了理论和实践的技术支撑。
胸痛是急诊常见的急危重症，占急诊总体就诊量的 4.7%[1]。胸痛疾病病因复杂，严重程度不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、标准化诊治、改善患者预后、合理利用医疗资源具有重要价值。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心脏超声学会（American Society of Echocardiography，ASE）、美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，CHEST）、急诊医学学术学会（Society for Academic Emergency Medicine，SAEM）、心血管计算机断层扫描学会（Society of Cardiovascular Computed Tomography，SCCT）以及心血管磁共振学会（Society for Cardiovascular Magnetic Resonance，SCMR）于 2021 年 10 月 28 日首次联合发布《2021 年 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR 胸痛评估与诊断指南》（以下简称“2021 年指南”）。基于当前证据，2021 年指南为临床医生评估和诊断成人胸痛提供了基于循证医学的推荐建议[1-2]。虽然胸痛是冠心病最常见的症状，但在所有胸痛患者中，只有 5.1% 为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），且超过半数为非心脏原因[3]。因此，2021 年指南强调以风险分层和诊断流程进行胸痛评估，在诊断检测中考量成本经济效益，并建议与患者共享决策。2021 年指南主要包含以下内容：胸痛初始评估、以患者为中心的急性胸痛诊治流程和稳定型胸痛患者的评估。该文就 2021 年指南重要推荐进行解读。
1 急性胸痛的早期评估
出现急性胸痛或胸痛类似症状的患者应立即呼叫急救中心就医。尽管大多数患者不会有心脏原因，但对所有患者的评估应侧重于早期识别或排除危及生命的原因。
1.1 病史采集
胸痛患者的病史采集应注意胸痛及其他伴随症状的特点与持续时间［推荐等级（class of recommendation，COR）：1 级；证据水平（level of evidence，LOE）：C 级］。虽然胸痛是许多致死性疾病的症状之一，但非特异性的胸痛往往提示预后可能良好[3-4]。胸痛的出现与病情严重程度并不对等，快速识别胸痛原因并采取相应诊疗措施已成为胸痛患者来到急诊科就诊的首要目的。因此，以非创伤性胸痛为主诉来急诊就诊患者的诊断成为广大急诊医务工作者的一项挑战[5]。
出现胸痛的女性存在诊断不足的风险，应始终考虑潜在的心脏原因（COR：1 级；LOE：B 级）。对于有胸痛症状的女性，在其病史采集过程中关注伴随症状（COR：1 级；LOE：B 级）。相较于男性胸痛患者，女性胸痛患者可能具有更多的伴随症，这意味着鉴别诊断难度的提升以及更多方面的辅助检查，这些措施可能在一定程度上会使得女性患者无法及时获得恰当诊治[6]。
对于大于 75 岁的胸痛患者，当伴有呼吸急促、晕厥或急性谵妄等症状，或发生不明原因的跌倒时，应考虑 ACS 可能（COR：1 级；LOE：C 级）。Grosmaitre 等[7]研究提示，大于 75 岁的 ACS 患者除胸痛外，可能同时还并发其他症状，包括呼吸急促、晕厥、智力障碍和腹痛症状或经历不明原因的跌倒，临床医师应提高对这些伴随症状的询问与关注。
应帮助医务工作者为不同种族和民族背景的胸痛患者提供更优质的医疗服务（COR：1 级；LOE：C 级）。在不同种族和民族的胸痛患者中，建议使用正式的翻译服务来解决语言障碍（COR：1 级；LOE：C 级）。胸痛患者的临床诊疗存在明显的种族和民族差异。相对于美国白人，亚裔和非洲裔具有更高的漏诊和延迟诊治风险，导致预后更差[8-9]。
对于出现胸痛的患者，应首先重点关注心血管相关症状体征，以帮助诊断 ACS 或其他可能导致胸痛的潜在危险因素（如主急性动脉夹层、肺栓塞或食管破裂）并确定并发症（COR：1 级；LOE：C 级）：① 严重胸痛或背痛突然发作提示急性主动脉夹层可能，一项回顾性病例对照研究发现撕裂样疼痛对急性主动脉夹层诊断灵敏度极高（99.7%）[10]，而没有急性发作的疼痛症状则有助于排除急性主动脉夹层；② 心动过速、呼吸困难可能提示肺栓塞；③ 脉搏改变及典型杂音常提示非冠状动脉性胸痛，如主动脉狭窄、主动脉瓣反流及肥厚型心肌病等；④ 胸痛并发腹痛提示致命性胃肠道病因，如食道破裂。
1.2 早期评估
有 ACS 临床表现或其他危及生命的急性胸痛疾病的患者应尽可能通过院前急救体系紧急送往急诊科（COR：1 级；LOE：C 级）。非专业人员缺乏急性胸痛急救处理经验，可能导致出现危急情况无法及时处理，增加不良预后风险。急救医疗服务转运优势包括：① 获得院前心电图；② 有专业人员在场，可以处理胸痛、心律失常，并在途中实施除颤；③ 转运时间更短。
除非明显的非心因性胸痛，其他胸痛患者均应进行心电图检查，如无法获得，则应尽快将患者转诊至急诊科，以便获得心电图（COR：1 级；LOE：B 级）。对所有出现急性胸痛的患者，都应在到达急诊科后 10 min 内获取心电图，快速筛查 ST 段抬高型心肌梗死（COR：1 级；LOE：C 级）。Diercks 等[11]分析发现院前接受心电图检查的患者更有可能接受初次经皮冠状动脉介入治疗（92.1% vs. 86.3%），且再灌注治疗的比例更高。
对于所有因急性胸痛和疑似 ACS 就诊的患者，应在就诊后尽快检测肌钙蛋白（COR：1 级；LOE：C 级）。高敏肌钙蛋白（high-sensitive-cardiac troponin，hs-cTn）可更快速地检测或排除心肌损伤并提高诊断准确性，因此 hs-cTn 是首选的胸痛诊断生物标志物（COR：1 级；LOE：B 级）。随着肌钙蛋白的普及度升高，肌酸激酶心肌同工酶和肌红蛋白对急性心肌损伤无明显的额外诊断价值（COR：3 级；LOE：B 级）。
指南中关于肌钙蛋白（肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T）的相关推荐较多，也体现其作为最重要的生物标志物在急性胸痛中诊断及评估的重要价值。肌钙蛋白是诊断急性心肌损伤最敏感的指标，结合其他临床资料（如病史、检查、心电图等）可对急性心肌损伤实施适当治疗。既往已有大量研究证实肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T 对心肌组织具有高灵敏度和特异度，因此它是监测或排除心肌损伤的首选生物标志物[12-14]。相较于传统肌钙蛋白检测，hs-cTn 水平在评估伴或不伴急性心肌梗死的胸痛患者的效能更佳。一项纳入 2813 例患者的多中心研究对比 3 种敏感性肌钙蛋白与 4 种 hs-cTn 对急性心肌梗死的诊断效能，发现 hs-cTn 对急性心肌梗死的敏感性更高，诊断效能更佳[15]。
2 以患者为中心选择正确的急性胸痛路径
2.1 急性胸痛患者处理原则
急性胸痛和疑似 ACS 的患者可能涵盖一系列疾病，应在排除 ST 段抬高型心肌梗死后根据临床决策路径将患者分为低、中、高危层，以方便处置和随后的诊断评估（COR：1 级；LOE：B 级）。在整个评估过程中，需考虑既往检测结果，另外需要使用肌钙蛋白来排除心肌损伤，建议 hs-cTn 的复查时间间隔为 1～3 h，常规肌钙蛋白复查时间间隔为 3～6 h（COR：1 级；LOE：B 级）。2021 年指南推荐的临床决策路径包含 HEART 路径（history, ECG, age, risk factors, troponin）[16]、EDACS（Emergency Department ACS）[17]、NOTR（No Objective Testing Rule）[18-19]、2020 ESC/hs-cTn（European Society of Cardiology/hs-cTn）[20]、2016 ESC/GRACE（European Society of Cardiology/Global Registry of Acute Coronary Events）[21]。
2.2 低危急性胸痛患者处理原则
根据 hs-cTn 及临床决策路径的评估结果，将 30 d 死亡或发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event, MACE）风险<1% 的急性胸痛患者定义为低风险（COR：1 级；LOE：B 级）。研究显示，根据临床症状、病史、非缺血性心电图、肌钙蛋白检测结果等，大部分急诊胸痛患者的死亡风险较低，这些患者在 30 d 内发生 ACS 或 MACE 的几率小于 1%[14, 22]。虽然传统肌钙蛋白识别低风险人群需要应用风险评分实施临床决策路径，但是可以考虑单独使用 hs-cTn。一项纳入 15 个中心、样本量为 22651 例的队列研究显示，胸痛症状出现 3 h 后，基于 hs-cTn 分类的低风险人群发生 30 d 心肌梗死或死亡的风险为 0.2%[23]。
急诊低危胸痛患者并不一定需要住院行运动负荷或紧急的心脏相关检查（COR：2a 级；LOE：B 级）。研究发现对于有急诊胸痛的低风险患者，冠状动脉造影对患者 30 d 预后无明显改善[24]。
2.3 中危急性胸痛患者处理原则
即使肌钙蛋白显示无急性心肌损伤，临床决策路径分类为中危的患者仍需要进行额外的心脏检查。由于需要定期复查，建议安排这类患者入院，或在观察单元进行管理（COR：2a 级；LOE：A 级）。推荐使用经胸超声心动图，快速评估心室和瓣膜功能以及心包积液等（COR：1 级；LOE：C 级）。
对于无冠心病病史的急性中危胸痛患者，在 ACS 评估为阴性或不确定后，建议行冠状动脉 CT 造影（coronary CT angiography，CCTA）排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性冠心病（COR：1 级；LOE：A 级）。如果运动负荷试验出现中/重度缺血，建议进行有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）（COR：1 级；LOE：C 级）。推荐使用负荷试验，包括负荷心电图、负荷超声心动图、负荷正电子发射断层扫描（positron emission computed tomography，PET）/心肌灌注成像、负荷心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）等，诊断心肌缺血（COR：1 级；LOE：B 级）。
对于合并冠心病病史的急性中危胸痛患者，建议在进行其他心脏检查前优化指南导向的诊疗（COR：1 级；LOE：A 级）。对于有严重左主干、左前降支近端狭窄，或有多血管病变病史的中危急性胸痛患者，建议直接进行 ICA 检查（COR：1 级；LOE：A 级）。二级预防试验证实，合并冠心病的患者出现急性胸痛症状时，应当优化指南导向的诊疗[25-26]。对于既往有冠心病病史，每周或每天频繁出现胸痛症状的中危患者，推荐使用 ICA 检查，明确阻塞性冠心病诊断和指导冠状动脉重建术治疗。对于既往诊断非阻塞性冠心病的患者，出现急性胸痛时推荐使用 CCTA 检查，有助于评估患者斑块负荷进展[27-29]。CCTA 提示冠状动脉狭窄在 40%～90% 的急性胸痛患者进行血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）测量可从中获益，尤其是狭窄在冠状动脉近端或中段时。一项大型临床注册研究显示，在 FFR 检查结果正常的患者中，延迟冠状动脉重建与立即进行冠状动脉重建患者的 90 d MACE 发生率无明显差异[30]。
2.4 高危急性胸痛患者处理原则
心电图有新的缺血性改变、肌钙蛋白证实急性心肌损伤、新发左心室收缩功能障碍（射血分数<40%）、经运动负荷试验新诊断为中-重度缺血、血流动力学不稳定和/或临床决策路径高风险评分的患者应被认为存在短期 MACE 高风险（COR：1 级；LOE：B 级）。对于急性高危胸痛和疑似 ACS 的患者，建议采用 ICA 检查（COR：1 级；LOE：C 级）。对于肌钙蛋白阳性的急性高危胸痛患者，ICA 或者 CCTA 已排除阻塞性冠心病时，超声心动图或者 CMR 可作为有效的替代诊断（COR：2a 级；LOE：B 级）。有 6%～15% 的肌钙蛋白阳性的非阻塞性冠心病患者被诊断为 ACS[31-32]，因此额外的检测有助于明确病因及改变随后治疗策略。有证据支持 CMR 可以识别心室壁运动异常和心肌水肿，并区分梗死相关瘢痕与非冠心病原因（如心肌炎和非缺血性心肌病）。在 ACS 病程 2 周内进行 CMR，可用于识别心肌缺血与其他原因引起的梗死相关瘢痕[33-36]。
2.5 合并特殊情况的急性胸痛患者处理原则
对于冠状动脉搭桥术后急性胸痛患者，无创负荷成像测试是合理的，识别出缺血心肌区域有助于指导患者进行血管重建。与 ICA 相比，CCTA 检测移植血管完全闭塞的准确性较高，灵敏度和特异度均为 99%[37]。此外，在没有 ACS 特征的急性胸痛患者中，CCTA 在评估移植血管通畅方面有效性高，但在评估原生冠状动脉狭窄方面略有不足（COR：1 级；LOE：C 级）。对于既往行冠状动脉搭桥术的急性胸痛患者，ICA 有助于判断非 ACS 患者是否存在心肌缺血（COR：1 级；LOE：C 级）。
对于接受透析的急性胸痛患者，应进行 12 导联心电图检查，并紧急将患者转移到危重医疗救治中心，以明确诊断和进一步的临床治疗（COR：1 级；LOE：B 级）。
对于使用可卡因和甲基苯丙胺的急性胸痛患者，ACS 的发生率小于 10%，死亡也很少见[38-40]。可以合理地认为可卡因和甲基苯丙胺的使用是出现胸痛症状的一个重要原因（COR：2a 级；LOE：B 级）。
2.6 医疗决策共享
对于临床决策路径认为是低风险的急性胸痛和疑似 ACS 患者，患者的辅助决策有助于提高判定准确度和促进风险沟通（COR：1 级；LOE：B 级）。对于临床决策路径认为中等风险的急性胸痛和疑似 ACS 患者，建议临床医生和患者共同决定是否需要住院、观察、出院或在门诊进行进一步评估，以提高患者的理解和减少无意义的检查。
共享决策是指患者和临床医生共享信息，对首选的测试和治疗达成共识的过程。在共享决策中，患者能够更好地理解影响决策的相关因素，并分担责任。共享决策依赖于以患者为中心的原则，包括尊重患者的自主权，患者的知情和偏好应该是医疗行动的基础[41]。在一项单中心随机试验中，纳入 204 例以胸痛为主诉且分配至观察室拟进一步检查的成人患者，被随机分配到决策辅助组患者的疾病认知水平更高，参与决策程度更高，决定进行负荷测试的频率更低[42]，两组患者出院后均无 MACE 发生。该决策辅助模型随后在美国 6 个急诊科招募的 898 例患者中进行测试，也得到相似的结果[43-44]。
2.7 对非缺血性心脏病的急性胸痛评估
对于怀疑有其他潜在致命性的非缺血性心脏疾病（如主动脉病变、心包积液、心内膜炎）的急性胸痛患者，推荐进行经胸超声心动图检查（COR：1 级；LOE：C 级）。若考虑主动脉夹层，建议完善胸部、腹部和骨盆 CT 或 CT 造影检查（COR：1 级；LOE：C 级）。若有 CT 禁忌证或无法进行 CT 检查，则应完善经食道超声心动图或 CMR 检查（COR：1 级；LOE：C 级）。病情稳定且临床高度怀疑肺栓塞的胸痛患者，推荐完善肺动脉 CT 造影检查。而仅考虑肺栓塞，若需进一步检查，则应以测试前的患病风险为导向（COR：1 级；LOE：C 级）。
对于解剖检查无冠状动脉狭窄的心肌受损的胸痛患者，2021 年指南推荐 CMR 检查以评估心肌、心包的炎症和纤维化程度（COR：1 级；LOE：C 级）。对于疑似心包炎的患者，推荐采用超声心动图评估心室壁运动、心包积液和瓣膜功能情况。此外，心脏平扫或增强 CT 有助于判断心包增厚情况（COR：2b 级；LOE：C 级）。对于疑似或已明确有心脏瓣膜病的胸痛患者，超声心动图能评估瓣膜功能及病变严重程度（COR：1 级；LOE：C 级）。超声心动图诊断准确性不足时，可考虑联合三维超声心动图提高诊断的准确性（COR：1 级；LOE：C 级）。此外，CMR 成像可作为心脏瓣膜疾病胸痛患者的替代检查（COR：2a 级；LOE：C 级）。若急性胸痛患者的压力试验、心脏解剖检查阴性，或临床决策路径低风险，且持续或反复出现胸痛，指南建议积极寻找非心脏病因（COR：1 级；LOE：C 级）。排除心脏或肺部原因后，需要考虑胃肠道原因（COR：2a 级；LOE：C 级）。心肌缺血检查中没有阳性结果，则建议转诊给认知行为专业的治疗师，以排查焦虑或其他心身疾病（COR：2a 级；LOE：C 级）。
超声心动图不仅可以检测心脏肿块、栓子、心内分流等，而且可以评估心脏容积、肺动脉压力、瓣膜狭窄和反流等，成为心包积液、主动脉夹层等疾病主要检查方法，多个指南推荐使用超声心动图寻找胸痛的心脏病因[5, 21, 45-48]。心脏 CT 诊断急性心包炎的灵敏度有限，心包增厚或信号增强是诊断心包炎的依据。多项研究报道心脏 CT 诊断心包炎的灵敏度为 54%～59%，特异度为 91%～96%[49-51]。因此，心脏 CT 是评估急性心包炎的二线检查方法。CT 造影具有高灵敏度和特异度，适用于病情稳定的胸痛患者。CMR 可评估心包炎患者的心肌水肿和增厚情况，多项研究报道 CMR 诊断心包炎的灵敏度高，达到 94%～100%[50, 52-54]。因此，2021 年指南推荐采用 CMR 以评估解剖检查无冠状动脉狭窄的心肌受损的胸痛患者的心肌、心包的炎症和纤维化程度。心脏瓣膜病也可能会出现胸痛，尤其是瓣膜狭窄、严重瓣膜反流伴乳状肌破裂等患者[55]。
10%～20% 的胸痛门诊患者诊断为胃肠道疾病[56]，因此询问病史和治疗史是评估胃肠道源性胸痛的第一步。若临床表现为吞咽困难、咽痛、胃肠道出血、不明原因的缺铁性贫血、体重减轻和反复反酸呕吐等症状，应考虑为食道源性胸痛，应完善上消化道相关检查。大多数低风险病情平稳的胸痛患者诊断为躯体化或非心脏源胸痛。据报道在无心脏病迹象的低风险胸痛患者中，抑郁、焦虑和胃食管综合征患者是冠心病患者数量的 10 余倍。一项系统综述显示，抗抑郁药和抗焦虑药治疗非心脏病病因和心理障碍胸痛患者的疗效证据不确切[57]，但在随机对照试验中，心理治疗能够有效降低 3 个月内胸痛发作频率 32%[58]。虽然这些结果受到样本和患者异质性的影响，但确实表明心理因素对那些继续寻求胸痛评估的患者是有益的。因此，2021 年指南推荐排除心脏或肺部原因后的胸痛患者，建议转诊给认知行为治疗师。
3 稳定型胸痛的评估
3.1 无冠心病病史的稳定型胸痛评估
对于有稳定型胸痛和既往未发现冠心病的患者，估计阻塞性冠心病预测概率的模型可以有效地识别阻塞性冠心病风险较低和预后良好的患者，这类患者可以延后额外的诊断检查（COR：1 级；LOE：B 级）。若不确定是否为低危冠心病的患者，冠状动脉钙化（coronary artery calcification，CAC）斑块扫描是排除钙化斑块和识别低风险冠心病患者的首选检测方法（COR：2a 级；LOE：B 级）。在有症状的患者中，CAC 评分为 0 分的患者属于低风险队列，不需要额外的诊断检测。PROMISE 研究中，84% 的事件发生在 CAC 评分阳性的患者中[59]。CRESCENT 1 试验将 350 例有症状的胸痛患者随机分为 CAC 组和心电图运动负荷试验组，1 年后，CAC 组患者比心电图运动负荷试验组的患者心血管事件发生风险更小[60]。
对于稳定型胸痛且无冠心病病史的低风险患者，推荐心电图运动负荷试验检查排除心肌缺血（COR：2a 级；LOE：B 级）。心电图运动负荷试验被证明是一种有效的诊断策略；在 WOMEN 试验的低风险有症状的妇女中，与负荷心肌灌注成像相比，冠心病死亡或因 ACS 或心力衰竭住院等事件无显著差异，但心电图运动负荷试验可显著节约医疗成本[61]。
对于无已知冠心病的中高危稳定型胸痛患者，CCTA 可有效诊断冠心病，进行风险分层，并指导治疗决策（COR：1 级；LOE：A 级）。负荷显像是诊断心肌缺血和估计 MACE 风险的有效方法（COR：1 级；LOE：B 级）。临床试验表明，与负荷试验相比，CCTA 诊断梗阻性冠心病的灵敏度更高，CCTA 无狭窄或斑块的冠心病事件发生率较低。在 SCOT-HEART 试验中，与运动心电图负荷试验相比，将 CCTA 添加到标准诊疗中可以减少 5 年冠心病死亡或急性心肌梗死发生[62]。CAC 扫描在胸痛患者中诊断冠心病的灵敏度为 99%，特异度为 64%[63]。
对于有稳定性胸痛和未知冠心病病史且选择心肌灌注显像的中高危患者，PET 在提高诊断准确性上优于单光子发射计算机断层扫描（single photon emission computed tomography，SPECT）（COR：2a 级；LOE：B 级）；对于心电图检查证据明确且能够达到最大运动水平（≥5 代谢任务当量）的患者，可推荐心电图运动负荷试验（COR：2a 级；LOE：B 级）；在使用 SPECT 进行负荷心肌灌注显像的患者中，推荐衰减校正或俯卧位成像以降低假阳性（COR：2b 级；LOE：B 级）。在 PROMISE 试验中，与 CCTA 相比，接受负荷测试的患者在死亡、ACS 或主要并发症等主要结果方面没有差异[64]。负荷超声心动图对在低风险冠心病患者有预后评估价值[47, 65]。对于负荷核成像，多中心随机对照试验支持采用基于心肌灌注显像和左心室功能的风险分层[66-68]。
对于有病理性 Q 波、提示心力衰竭的症状或体征、复杂性室性心律失常或诊断不明的心脏杂音的中高危稳定型胸痛患者，使用超声心动图可以有效诊断静息状态下的左心室收缩和舒张功能，并发现心肌、瓣膜和心包的异常（COR：1 级；LOE：B 级）。临床实践指南支持在评估局部和整体左心室功能时适当使用超声心动图[69-70]。
对于胸痛稳定、CCTA 冠状动脉近端或中段狭窄 40%～90% 的中高危患者，冠状动脉 FFR 可用于心肌特异性缺血的诊断和指导冠状动脉血运重建的决策（COR：2a 级；LOE：B 级）；对于心电图运动负荷试验或负荷显像检查不确定或异常后有稳定型胸痛的中高危患者，可推荐 CCTA（COR：2a 级；LOE：B 级）；在接受负荷测试的患者中，增加 CAC 检测可能是有用的（COR：2a 级；LOE：B 级）；对于 CCTA 结果不确定的中高危稳定型胸痛患者，可推荐负荷显像（COR：2a 级；LOE：B 级）。一项研究报告指出，当应用有创冠状动脉 FFR 作为“金标准”时，与单独使用 CCTA 相比，FFR-CT 可提高诊断准确性。FFR-CT 在测量冠状动脉近端或中段 40%～90% 严重程度的冠状动脉狭窄时是最有益的[71-72]。在没有其他用于诊断和预后评估的高效无创临床工具的人群中，CCTA 对 2 年 MACE 的总体阴性预测值为 99%[73]。加入 CAC 可以改善风险评估效能，减少诊断不确定性。CAC 评分≥709 分是检测 SPECT 漏诊的最佳截点值。单独使用 SPECT 检测冠心病的灵敏度和特异度分别为 76% 和 91%。将 SPECT 与 CAC 评分相结合，可提高 SPECT 检测冠心病的灵敏度（从 76% 到 86%），同时特异度降低不显著[74-75]。
3.2 既往有冠心病病史的稳定型胸痛评估
对于有阻塞性冠心病的稳定型胸痛患者，建议优化指南指导的药物治疗方案（COR：1 级；LOE：A 级）；对于非梗阻性冠心病的稳定型胸痛患者，建议优化预防性治疗（COR：1 级；LOE：C 级）。对于中重度缺血的阻塞性冠心病患者，建议 ICA 指导治疗决策（COR：1 级；LOE：A 级）。负荷 PET/SPECT、心肌灌注显像、CMR 或超声心动图是诊断心肌缺血、预测 MACE 风险和指导治疗决策的推荐方法（COR：1 级；LOE：B 级）。对于有冠状动脉旁路移植术病史且出现稳定型胸痛的患者，如果无创负荷试验结果显示中重度缺血，或疑似心肌缺血的患者，ICA 可用来指导治疗决策（COR：1 级；LOE：C 级）。
对于有稳定型胸痛症状的非阻塞性冠心病患者，CCTA 可用于评估动脉粥样硬化斑块负荷和阻塞性冠心病进展，并指导治疗决策（COR：2a 级；LOE：C 级）。对于胸痛症状稳定的冠状动脉狭窄患者（40%～90% 冠状动脉狭窄），FFR 可用于诊断冠状动脉血管特异性缺血，并指导 ICA（COR：2a 级；LOE：C 级）。对于存在广泛性非阻塞性冠心病的稳定胸痛患者，推荐负荷显像（PET/SPECT、CMR 或超声心动图）判断心肌缺血（COR：2a 级；LOE：C 级）。在影像学上有轻度心肌缺血的患者，考虑有创冠状动脉功能测试，以明确冠状动脉微血管功能障碍，加强危险分层（COR：2a 级；LOE：B 级）。负荷 PET 或 CMR 结合心肌血流储备有助于评估缺血性心功能障碍，增加 MACE 风险判断能力（COR：2a 级；LOE：B 级）。
4 总结
2021 年指南对胸痛评估与诊断强调 10 个推荐要点，即“胸痛”不仅是胸痛、首选 hs-cTn、急性症状早期照护、共同决策、低危患者不需常规检查、临床决策路径、伴随症状、确定最有可能从进一步检测中获益的患者、“非心源性”取代“不典型”和应当使用结构化风险评估。未来胸痛诊治应在注重缩短症状发生到就诊的时间基础上，优化合理危险分层，充分完成中高危胸痛的及时救治；医患共同决策，解决低危胸痛的管理和治疗，实现胸痛疾病的个体化精准施救和延续性管理。本指南为胸痛患者救治和管理提供了基于循证医学的临床路径和救治方案，为提高我国胸痛救治质量提供了理论和实践的技术支撑。