病例介绍　患者，女，35岁，因“妊娠36周，腹痛6⁺ h”于2019年10月18日12时30分入乐山市人民医院产科。患者平素月经规律，周期30 d，量多、持续时间8～10 d，痛经明显并逐渐加重，末次月经为2019年2月8日。停经1⁺个月时患者自测尿人绒毛膜促性腺激素阳性，并于当地医院经B型超声检查确诊“宫内早孕”。患者孕早期有恶心、呕吐等早孕反应，无阴道流血；停经13周于外院建卡定期产前检查；妊娠20⁺周外院彩色多普勒超声（彩超）检查提示“孕妇子宫后壁弱回声团（子宫腺肌瘤？）”，其余产前检查未见明显异常。入院前6⁺ h患者无明显诱因出现阵发性左上腹肋缘下疼痛，逐渐加重，无恶心呕吐，无腹泻。入院前2⁺ h患者于外院就诊，彩超提示“晚孕，臀位，宫内单活胎，胎儿脐带绕颈2周，孕妇胃充盈，张力高，蠕动差；胃体部改变：胃溃疡可能？”。因“腹痛原因不明”，为进一步明确诊断及治疗，患者转入乐山市人民医院产科。患者平素身体良好，无内外科疾病史，G₄P₁⁺²［孕4产1，其中人工流产2次（术中情况不详）］，10年前因“脐带绕颈”于当地医院行剖宫产1次（术式不详）。

入院体格检查（查体）：生命体征平稳，腹部膨隆、软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。反复多次查体患者左季肋区未见包块，按压未诉疼痛，下腹正中耻骨联合上方两横指有一长约10 cm横行陈旧性手术瘢痕，瘢痕处无压痛，腹部未扪及宫缩。入院诊断：① 腹痛原因待诊：胃肠炎？先兆子宫破裂？胰腺炎？胎盘早剥？其他？② 瘢痕子宫。③ 脐带绕颈（2周）。④ 子宫腺肌瘤。⑤ G₄P₁⁺² 36周宫内孕臀位单活胎待产。

入院后予以禁食水，补液，胎心监护提示无应激试验反应型，同时请相关科室急会诊，急查血尿淀粉酶、血尿常规、肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常，15时50分孕妇在住院部超声检查室查肝胆胰脾肾彩超提示“右肾轻度积水，余未见明显异常”，产科彩超检查提示“晚孕，宫内单活胎，横位，双顶径8.6 cm，股骨长6.8 cm，胎盘位于右侧壁，厚约2.7 cm，成熟度1⁺级，羊水最大深度4.7 cm，胎儿颈部脐带绕颈2周，胎儿胎心率慢（110次/min），胎儿脐血流S/D升高3.6，阻力指数0.7，中上腹探及范围约10.9 cm×8.8 cm无回声区，边界清楚，其内未见血流信号，似与胎膜不相通，无盆腹腔积液”。16时患者外出检查返回病房立即再次予以行胎心监护，可见胎心波动于80～110次/min，宫缩间隔5～6 min，宫压40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。此时患者诉左上腹疼痛加重，脉搏81次/min，呼吸19次/min，血压121/89 mm Hg，氧饱和度97%，再次体格检查发现左侧子宫底部可扪及一包块，大小约5 cm×5 cm×5 cm，囊性，包块体积及张力随宫缩出现及宫压增强而明显增大，伴明显压痛。此时考虑“子宫破裂，胎儿窘迫”，立即完善术前准备于16时30分行急诊剖宫产，术中见：大网膜与部分子宫前壁，前腹壁腹膜与部分子宫前壁致密粘连，膀胱粘连上提，子宫增大如停经月份，松解膀胱粘连，充分暴露子宫下段，下段形成约6 cm，可见既往子宫横行切口瘢痕完整无破口，在既往子宫手术瘢痕上方1 cm处做一横切口长约10 cm，刺破胎膜，羊水清亮，于16时49分以臀牵引顺利娩出一活女婴，重约2070 g，脐带绕颈2周，Apgar评分7-8-9分，新生儿转儿科。患者子宫收缩好，胎盘胎膜自然娩出完整，胎盘边缘可见暗红色血凝块，面积约5 cm×2 cm×1 cm，盆腹腔内查见约100 mL淡黄色清亮液体，检查膀胱未见破口。检查发现子宫前壁中段偏左侧宫角处有一长约4 cm破口，子宫全层破裂，破口表面可见少许血凝块覆盖，无活动性出血，破口周围子宫浆膜面与大网膜致密粘连，松解粘连，子宫切口及破口以0/1可吸收线双层连续缝合，查无活动性出血。清理腹腔，探查子宫增大呈球形，肌壁显著增厚且质硬，双侧附件粘连包裹显示不清，逐层关腹，手术顺利。术后患者恢复好，顺利出院，随访3个月无异常。上述病例资料的收集与报道经乐山市人民医院伦理委员会审查通过。

讨论　子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症^[1]。子宫破裂的病因包括子宫手术史、梗阻性难产、缩宫药物使用不当、外伤或产科手术损伤4类，前3类为自发性破裂，第4类为损伤性破裂^[2-4]。子宫破裂的主要原因是子宫瘢痕破裂和梗阻性难产。非既往剖宫产手术瘢痕部位子宫破裂较罕见。非剖宫产瘢痕处子宫破裂的高危因素主要有隐形瘢痕子宫（人工流产手术史、宫腔诊刮手术史、宫腔镜手术史）、胎位异常、子宫肌层发育不良、子宫形态发育异常、外倒转术、多产、胎盘异常、缩宫素使用不当、头盆不称、子宫腺肌病、子宫肌瘤等^[5-6]。本例患者既往2次人工流产史可能造成子宫损伤，不排除既往人工流产手术时曾发生子宫穿孔可能，或多次宫腔操作导致局部肌层菲薄，形成隐形瘢痕子宫，造成子宫自发破裂^[7-8]。子宫破口与周围组织粘连严重，子宫在胎儿发育过程中受周围粘连组织牵拉的影响形态发生改变，类似于子宫发育异常，也可能导致子宫破裂。还可能与胎位异常有关，此胎先露为臀位，子宫壁受压不均，导致子宫破裂。此外，本例患者平素月经量多、持续时间长，存在进行性加重痛经，孕期超声检查等提示子宫腺肌病，有研究显示，孕激素可使子宫腺肌病平滑肌纤维分散导致肌层变薄，最终子宫破裂^[9]。

本病例发生于妊娠晚期，起始为无明显诱因的左上腹肋缘下阵发性腹痛，由于既往剖宫产瘢痕部位无自觉疼痛，腹部查体未见明显异常，彩超提示“孕妇胃充盈，张力高，蠕动差；胃体部改变：胃溃疡可能？”，因此首诊腹痛原因考虑消化系统疾病。随着病情发生、发展，彩超检查提示胎心率减慢、中上腹探及无回声区，边界清楚，其内未见血流信号；电子胎心监护提示胎心减慢；同时患者左上腹疼痛加重，体格检查发现左侧子宫底部可扪及一包块，大小约5 cm×5 cm×5 cm，囊性，包块体积及张力随宫缩出现及宫压增强而明显增大，伴明显压痛，此时基本明确诊断为子宫破裂。

根据本次病例诊治情况，我们的体会是：① 人工流产术中需注意操作轻柔，可采用可视人工流产，避免子宫肌层损伤甚至子宫穿孔的发生。② 做好产前保健，有子宫破裂高危因素患者，提前入院待产。③ 提倡急诊床旁超声，避免对急诊患者的搬动，以免加重或者延误病情。④ 重视胎心监护的重要性，可反复多次复查，且需要有经验的医生对胎心监护进行判读，尽早发现异常后及时处理。常有孕妇单纯因为胎心监护异常急诊剖宫产，术中发现子宫已不全破裂或破裂。⑤ 当妊娠晚期或分娩期孕妇出现难以解析的腹痛时，应引起产科医护工作人员的高度重视，即使既往子宫瘢痕处暂时未出现子宫破裂相关症状，也应有子宫破裂的诊断意识，不仅要从子宫瘢痕破裂和梗阻性难产这2个主要的子宫破裂病因进行诊断或排除诊断，也要考虑其他导致子宫破裂高危因素，加强病情进展监测，通过超声、血常规、血生化（必要时及时复查）、反复多次详细查体等进行仔细全面的鉴别，必要时多学科会诊，虽然术前难以作出准确的诊断，但若有剖腹探查的指征应及时剖腹探查，争取最好的母儿妊娠结局。

病例介绍　患者，女，35岁，因“妊娠36周，腹痛6⁺ h”于2019年10月18日12时30分入乐山市人民医院产科。患者平素月经规律，周期30 d，量多、持续时间8～10 d，痛经明显并逐渐加重，末次月经为2019年2月8日。停经1⁺个月时患者自测尿人绒毛膜促性腺激素阳性，并于当地医院经B型超声检查确诊“宫内早孕”。患者孕早期有恶心、呕吐等早孕反应，无阴道流血；停经13周于外院建卡定期产前检查；妊娠20⁺周外院彩色多普勒超声（彩超）检查提示“孕妇子宫后壁弱回声团（子宫腺肌瘤？）”，其余产前检查未见明显异常。入院前6⁺ h患者无明显诱因出现阵发性左上腹肋缘下疼痛，逐渐加重，无恶心呕吐，无腹泻。入院前2⁺ h患者于外院就诊，彩超提示“晚孕，臀位，宫内单活胎，胎儿脐带绕颈2周，孕妇胃充盈，张力高，蠕动差；胃体部改变：胃溃疡可能？”。因“腹痛原因不明”，为进一步明确诊断及治疗，患者转入乐山市人民医院产科。患者平素身体良好，无内外科疾病史，G₄P₁⁺²［孕4产1，其中人工流产2次（术中情况不详）］，10年前因“脐带绕颈”于当地医院行剖宫产1次（术式不详）。

入院体格检查（查体）：生命体征平稳，腹部膨隆、软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。反复多次查体患者左季肋区未见包块，按压未诉疼痛，下腹正中耻骨联合上方两横指有一长约10 cm横行陈旧性手术瘢痕，瘢痕处无压痛，腹部未扪及宫缩。入院诊断：① 腹痛原因待诊：胃肠炎？先兆子宫破裂？胰腺炎？胎盘早剥？其他？② 瘢痕子宫。③ 脐带绕颈（2周）。④ 子宫腺肌瘤。⑤ G₄P₁⁺² 36周宫内孕臀位单活胎待产。

入院后予以禁食水，补液，胎心监护提示无应激试验反应型，同时请相关科室急会诊，急查血尿淀粉酶、血尿常规、肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常，15时50分孕妇在住院部超声检查室查肝胆胰脾肾彩超提示“右肾轻度积水，余未见明显异常”，产科彩超检查提示“晚孕，宫内单活胎，横位，双顶径8.6 cm，股骨长6.8 cm，胎盘位于右侧壁，厚约2.7 cm，成熟度1⁺级，羊水最大深度4.7 cm，胎儿颈部脐带绕颈2周，胎儿胎心率慢（110次/min），胎儿脐血流S/D升高3.6，阻力指数0.7，中上腹探及范围约10.9 cm×8.8 cm无回声区，边界清楚，其内未见血流信号，似与胎膜不相通，无盆腹腔积液”。16时患者外出检查返回病房立即再次予以行胎心监护，可见胎心波动于80～110次/min，宫缩间隔5～6 min，宫压40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。此时患者诉左上腹疼痛加重，脉搏81次/min，呼吸19次/min，血压121/89 mm Hg，氧饱和度97%，再次体格检查发现左侧子宫底部可扪及一包块，大小约5 cm×5 cm×5 cm，囊性，包块体积及张力随宫缩出现及宫压增强而明显增大，伴明显压痛。此时考虑“子宫破裂，胎儿窘迫”，立即完善术前准备于16时30分行急诊剖宫产，术中见：大网膜与部分子宫前壁，前腹壁腹膜与部分子宫前壁致密粘连，膀胱粘连上提，子宫增大如停经月份，松解膀胱粘连，充分暴露子宫下段，下段形成约6 cm，可见既往子宫横行切口瘢痕完整无破口，在既往子宫手术瘢痕上方1 cm处做一横切口长约10 cm，刺破胎膜，羊水清亮，于16时49分以臀牵引顺利娩出一活女婴，重约2070 g，脐带绕颈2周，Apgar评分7-8-9分，新生儿转儿科。患者子宫收缩好，胎盘胎膜自然娩出完整，胎盘边缘可见暗红色血凝块，面积约5 cm×2 cm×1 cm，盆腹腔内查见约100 mL淡黄色清亮液体，检查膀胱未见破口。检查发现子宫前壁中段偏左侧宫角处有一长约4 cm破口，子宫全层破裂，破口表面可见少许血凝块覆盖，无活动性出血，破口周围子宫浆膜面与大网膜致密粘连，松解粘连，子宫切口及破口以0/1可吸收线双层连续缝合，查无活动性出血。清理腹腔，探查子宫增大呈球形，肌壁显著增厚且质硬，双侧附件粘连包裹显示不清，逐层关腹，手术顺利。术后患者恢复好，顺利出院，随访3个月无异常。上述病例资料的收集与报道经乐山市人民医院伦理委员会审查通过。

讨论　子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症^[1]。子宫破裂的病因包括子宫手术史、梗阻性难产、缩宫药物使用不当、外伤或产科手术损伤4类，前3类为自发性破裂，第4类为损伤性破裂^[2-4]。子宫破裂的主要原因是子宫瘢痕破裂和梗阻性难产。非既往剖宫产手术瘢痕部位子宫破裂较罕见。非剖宫产瘢痕处子宫破裂的高危因素主要有隐形瘢痕子宫（人工流产手术史、宫腔诊刮手术史、宫腔镜手术史）、胎位异常、子宫肌层发育不良、子宫形态发育异常、外倒转术、多产、胎盘异常、缩宫素使用不当、头盆不称、子宫腺肌病、子宫肌瘤等^[5-6]。本例患者既往2次人工流产史可能造成子宫损伤，不排除既往人工流产手术时曾发生子宫穿孔可能，或多次宫腔操作导致局部肌层菲薄，形成隐形瘢痕子宫，造成子宫自发破裂^[7-8]。子宫破口与周围组织粘连严重，子宫在胎儿发育过程中受周围粘连组织牵拉的影响形态发生改变，类似于子宫发育异常，也可能导致子宫破裂。还可能与胎位异常有关，此胎先露为臀位，子宫壁受压不均，导致子宫破裂。此外，本例患者平素月经量多、持续时间长，存在进行性加重痛经，孕期超声检查等提示子宫腺肌病，有研究显示，孕激素可使子宫腺肌病平滑肌纤维分散导致肌层变薄，最终子宫破裂^[9]。

本病例发生于妊娠晚期，起始为无明显诱因的左上腹肋缘下阵发性腹痛，由于既往剖宫产瘢痕部位无自觉疼痛，腹部查体未见明显异常，彩超提示“孕妇胃充盈，张力高，蠕动差；胃体部改变：胃溃疡可能？”，因此首诊腹痛原因考虑消化系统疾病。随着病情发生、发展，彩超检查提示胎心率减慢、中上腹探及无回声区，边界清楚，其内未见血流信号；电子胎心监护提示胎心减慢；同时患者左上腹疼痛加重，体格检查发现左侧子宫底部可扪及一包块，大小约5 cm×5 cm×5 cm，囊性，包块体积及张力随宫缩出现及宫压增强而明显增大，伴明显压痛，此时基本明确诊断为子宫破裂。

根据本次病例诊治情况，我们的体会是：① 人工流产术中需注意操作轻柔，可采用可视人工流产，避免子宫肌层损伤甚至子宫穿孔的发生。② 做好产前保健，有子宫破裂高危因素患者，提前入院待产。③ 提倡急诊床旁超声，避免对急诊患者的搬动，以免加重或者延误病情。④ 重视胎心监护的重要性，可反复多次复查，且需要有经验的医生对胎心监护进行判读，尽早发现异常后及时处理。常有孕妇单纯因为胎心监护异常急诊剖宫产，术中发现子宫已不全破裂或破裂。⑤ 当妊娠晚期或分娩期孕妇出现难以解析的腹痛时，应引起产科医护工作人员的高度重视，即使既往子宫瘢痕处暂时未出现子宫破裂相关症状，也应有子宫破裂的诊断意识，不仅要从子宫瘢痕破裂和梗阻性难产这2个主要的子宫破裂病因进行诊断或排除诊断，也要考虑其他导致子宫破裂高危因素，加强病情进展监测，通过超声、血常规、血生化（必要时及时复查）、反复多次详细查体等进行仔细全面的鉴别，必要时多学科会诊，虽然术前难以作出准确的诊断，但若有剖腹探查的指征应及时剖腹探查，争取最好的母儿妊娠结局。