自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一种由红细胞自身抗体损伤红细胞导致其寿命缩短的自身免疫性疾病，由于免疫失耐受及免疫调节异常，B淋巴细胞功能亢进产生了红细胞自身抗体。抗CD20单克隆抗体通过减少B淋巴细胞治疗AIHA，是温抗体型AIHA的二线治疗药物和冷抗体型AIHA的一线治疗药物。目前抗CD20单克隆抗体治疗AIHA的最优剂量尚无定论，也无第2代及第3代抗CD20单克隆抗体治疗原发性AIHA的报道。
引用本文： 关晶, 杨瑾, 邢莉民. CD20单克隆抗体治疗自身免疫性溶血性贫血的进展. 华西医学, 2021, 36(10): 1439-1443. doi: 10.7507/1002-0179.202108096 复制
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由自身抗体作用于红细胞表面抗原，结合或不结合补体，诱导红细胞破坏的自身免疫性疾病[1]。成人AIHA发病率为0.8/10万～3.0/10万，患病率为17/10万[2]。根据是否存在基础疾病，AIHA分为原发性和继发性[3]；根据自身抗体的类型、最适结合温度，AIHA分为温抗体型（warm AIHA，wAIHA）、冷抗体型（cold AIHA，cAIHA）及温冷双抗型[4]。由于缺乏前瞻性随机试验，AIHA的治疗主要取决于患者的临床表现、实验室检查和专家建议。AIHA一线治疗药物为糖皮质激素，其对wAIHA的有效率为70%～80%；约30%的患者由于难治或复发而需要二线甚至三线治疗，如抗CD20单克隆抗体、脾切除术、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、静脉丙种球蛋白等[5]。其中，抗CD20单克隆抗体逐渐成为治疗AIHA的主要药物。CD20是一种磷酸化糖蛋白，表达于除浆细胞外的各阶段B细胞表面。利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种针对B细胞CD20的嵌合单克隆抗体。目前认为RTX至少可以通过4种途径清除CD20+ B细胞，包括抗体介导的细胞毒作用、抗体介导的细胞吞噬作用、补体介导的细胞毒作用及通过凋亡或其他细胞死亡途径诱导B细胞死亡[6]。RTX最初用于治疗B细胞淋巴瘤[7-8]，现逐渐成为抗体介导的免疫性血细胞减少症的主要药物。RTX治疗AIHA的最佳剂量目前尚无定论，目前有多种剂量及方案[9-14]。为更好地了解抗CD20单克隆抗体治疗AIHA的情况，现综述如下。
1 RTX治疗成人AIHA
1.1 RTX治疗wAIHA
1.1.1 常规剂量RTX治疗wAIHA
Birgens等[15]进行了一项随机临床试验，对比RTX联合/不联合糖皮质激素治疗新诊断或先前未接受治疗的wAIHA 患者的疗效，共纳入64例患者，一组仅接受泼尼松龙［1.5 mg/（kg·d）治疗2周，然后逐渐减量］治疗，另一组接受泼尼松龙联合RTX（375 mg/m2，1次/周，共4周）治疗；泼尼松龙联合RTX组和单用泼尼松龙组6个月的完全缓解（complete response，CR）率分别为63%、39%，12个月的CR率分别为75%、36%，两组副作用和严重不良事件相似。该试验结果提示在新诊断的wAIHA患者中，泼尼松龙联合RTX作为一线，与泼尼松龙单药相比，可以获得更高的应答率和更长的无复发生存期，且不会增加毒副作用[15]。
1.1.2 大剂量RTX治疗wAIHA
Michel等[14]采用大剂量RTX（1000 mg/次，第1、15天用药）联合糖皮质激素治疗成人wAIHA患者，1年CR率为68.75%（11/16），而泼尼松加安慰剂治疗的患者CR率仅31.25%（5/16）；RTX组2年CR率为62.5%（10/16），安慰剂组仅18.75%（3/16）；RTX组发生2例3级中性粒细胞减少、2例肺炎，安慰剂组中7例患者发生10次严重不良事件；RTX组无死亡病例，安慰剂组6例患者死亡。该研究结果显示大剂量RTX联合糖皮质激素治疗成人wAIHA比单用糖皮质激素有更好的效益/风险比。
1.1.3 小剂量RTX治疗wAIHA
自身免疫性疾病患者B细胞为非克隆性，且数量明显低于B细胞增殖性疾病，有学者建议使用低剂量RTX[16-17]。Barcellini等[17]发现小剂量RTX（100 mg/次，第7、14、21、28天用药）联合糖皮质激素治疗wAIHA有效且安全，对于复发患者，再次使用小剂量 RTX（100 mg/次，第7、14、21、28天用药）仍能获得较好的疗效。Jaime-Pérez等[16]研究发现，单用糖皮质激素组患者CR率为34.8%（16/46），部分缓解（partial response，PR）率为43.5%（20/46），中位缓解期为22个月，随访结束时CR率为70%，PR率为30%；小剂量RTX（100 mg/次，1次/周，连用4周）联合大剂量地塞米松治疗wAIHA患者，CR 率为11.1%（2/18），PR率为88.9%（16/18），中位缓解期为16.5个月，随访结束时，CR率为83%（15/18），PR率为17%（3/18）；单用糖皮质激素组6、36、72个月无复发生存率分别为86.3%、65.1%、59.7%，小剂量RTX联合大剂量地塞米松组6、36、72个月无复发生存率分别为92.3%、58.7%、44.1%。Jaime-Pérez等[16]给予8例难治性患者小剂量 RTX 加大剂量地塞米松治疗，患者全部获得缓解，CR 3例，PR 5例，103个月维持应答的概率为 75%。可见小剂量RTX联合糖皮质激素治疗wAIHA有效，并且对于难治性wAIHA有良好的疗效，且预后好。
1.2 RTX治疗cAIHA
RTX是治疗cAIHA的一线药物，常规剂量为375 mg/m2，1次/周，共4周；除单用RTX，还可以与苯达莫司汀或氟达拉滨联合使用[18]。
RTX单药治疗cAIHA有效率约为50%，然而CR率低（5%～10%），且疗效维持时间短，易复发，RTX再次治疗仍有效[19]。Berentsen等[20]使用RTX联合氟达拉滨治疗cAIHA（第1、29、57、85天输注RTX 375 mg/m2，在第1～5、29～34、57～61、85～89天口服氟达拉滨40 mg/m2），总有效率为76%，CR率为21%，PR率为55%，76%的患者出现不良反应，包括1～2级细胞减少。Berentsen等[21]采取RTX联合苯达莫司汀治疗45例cAIHA患者（RTX 375 mg/m2，每周第1天用药，连用4周；苯达莫司汀90 mg/m2，每周第1、2天用药，共4周），总有效率为71%，CR率为40%，PR率为31%，33%出现3～4级中性粒细胞减少症，非血液性不良反应发生率为38%。最新的AIHA国际治疗共识提出，鉴于RTX与氟达拉滨联合治疗cAIHA虽然有效率高、缓解时间长，但血液学毒性及感染并发症发生率高，建议RTX与氟达拉滨联合用于治疗RTX单药疗效差的AIHA患者；RTX联合苯达莫司汀的安全性较高，疗效维持时间长，建议用于体能状态相对较好的严重cAIHA患者[19]。
2 RTX治疗老年AIHA
老年（≥60岁）AIHA患者常合并血栓形成、感染、心血管病、慢性肾脏疾病和骨质疏松等疾病，对于老年AIHA患者的临床治疗充满挑战[22]。65～70岁、患有心肺疾病、血栓形成风险较高的老年AIHA患者，进行脾切除术的术后风险较高，治疗有一定的难度。
法国进行的一项使用标准剂量RTX（375 mg/m2，1次/周，连用4周）治疗23例老年AIHA患者的研究发现，总有效率为86.9%，CR率为39.1%，8例患者应用RTX 1个月内产生疗效，中位总生存期87个月，1年无复发生存率为89%，2年无复发生存率为72%；7例复发患者再次接受RTX治疗，总有效率为57.1%；2例出现尿路感染，2例发生轻度输注相关事件，1例发生低丙种球蛋白血症[23]。该研究提示RTX治疗糖皮质激素治疗后复发的wAHIA老年患者，不良反应较少，安全性好。
3 RTX治疗儿童AIHA
AIHA患儿通常预后好，常表现为自限性，近80%的患儿对短期糖皮质激素反应良好，但少数溶血控制不理想，表现为慢性病程，需要长期进行免疫抑制治疗[24]。部分患儿对糖皮质激素耐药或依赖，静脉注射免疫球蛋白通常需要大剂量的治疗才有效。50%～60%的患儿脾切除有效，但由于脾切除术后增加感染的风险，应避免8岁以下患儿进行切脾治疗，而使用常规免疫抑制剂会产生许多毒副作用，如环孢素具有肾毒性，会导致高血压、多毛症、牙龈肥大，长春新碱/长春花碱、环磷酰胺、6-巯基嘌呤和6-硫鸟嘌呤有骨髓抑制等副作用[25-26]。
多数指南推荐RTX作为糖皮质激素难治或依赖的儿童AIHA的首选药物[26]。Zecca等[24]对糖皮质激素耐药的AIHA患儿应用RTX（375 mg/m2）进行了前瞻性研究，其有效率为87%（13/15），3例患儿复发后再次应用RTX仍有效。在大多数病例中使用RTX可以获得持续的缓解，能有效控制溶血。对于糖皮质激素治疗无效或耐药的难治性AIHA患儿，早期使用RTX安全有效，能维持持续缓解，避免了糖皮质激素和/或其他免疫抑制剂的副作用，也为不适合/不愿意接受脾切除术的患儿提供了新选择[25, 27-29]。
一项来自法国的前瞻性队列研究发现，在 2000 年－2014 年期间，使用标准剂量 RTX 治疗的 61 例患儿 75% 治疗有效（CR 40 例，PR 6 例），25%（15 例）治疗无效，6 年无事件生存率为 37%，无复发生存率为 48%；2 例儿童出现过敏反应，1 例青少年患者出现血清病[30]。对糖皮质激素没有快速达到 CR 的 AIHA 儿童，RTX 是一种有价值的二线治疗。
总之，RTX能有效控制儿童AIHA溶血，大多数可获得持续应答，并能避免糖皮质激素等药物引发的副反应；复发患儿再次应用RTX仍有效[24, 27]。
4 RTX治疗AIHA的不良反应
4.1 迟发性中性粒细胞减少症
5%～15%的患者在使用RTX后1～5个月内发生中性粒细胞减少症，持续几天至几个月，通常无症状，会自发消退[9]。
4.2 肺部损害
肺部损害可发生在RTX应用后几周至几个月，表现为非传染性间质性肺病或感染性肺部病变。糖皮质激素能改善间质性肺病。似乎持续使用RTX会增加肺部感染几率，静脉免疫球蛋白能降低感染风险[9]。Pavanello等[9]的一项回顾性研究发现，接受RTX治疗的患者肺孢子菌感染的发病率非常低（1.5%），RTX似乎与感染风险增加无关，因此不建议常规进行抗肺孢子菌预防措施。我中心对101例患者（复发难治性AIHA、Evans综合征和免疫性血小板减少症患者）进行了回顾性分析，以评价RTX在免疫性血细胞减少症中的感染风险，一组患者使用小剂量RTX联合糖皮质激素治疗［RTX 100 mg，静脉滴注，第7、14、21、28天用药；泼尼松1 mg/（kg·d），连用14 d，此后0.5 mg/（kg·d），连用14 d］，另一组患者采用间歇性环磷酰胺静脉滴注联合糖皮质激素治疗［环磷酰胺1 g，第10、20、30天用药；泼尼松1 mg/（kg·d），连用14 d，此后0.5 mg/（kg·d），连用14 d］，并同时给予两组患者静脉滴注免疫球蛋白（10 g静脉滴注，2次/周，共28 d），结果发现以呼吸道感染为主的患者有42例，其中肺部感染居多，并未出现病毒感染，两组的总体感染风险没有显著差异[31]。因此，当感染发生在RTX治疗之后时，细菌感染尤其是肺部感染可能是首先需要考虑的因素。
4.3 迟发性低丙种球蛋白血症
RTX可能导致低丙种球蛋白血症，严重程度取决于剂量、治疗时间、是否联合应用免疫抑制剂以及患者的合并症。Sacco等[32]和Ghielmini等[33]认为尽管长期使用RTX会使B细胞和免疫球蛋白M更长时间地下降，但不会产生其他副作用。检测治疗前的免疫球蛋白水平（免疫球蛋白G、免疫球蛋白A和免疫球蛋白M），定量检测血液中的B细胞，并在治疗后进行系统的连续监测，有助于早期发现低丙种球蛋白血症。
4.4 输液反应
Reynaud等[34]进行的meta分析发现，19项研究中使用RTX的364例AIHA患者有16例出现输液反应，主要为寒战、发热，部分患者出现高血压、低血压、头痛、血管性水肿和支气管痉挛等，一般在输液完成后消失，可以预先使用抗组胺药和糖皮质激素进行预防[25, 27]。
4.5 感染预防
在一项有关RTX不良反应的文献分析中，99 例不良反应中有6例为乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）再激活，最后均死亡[35]。其可能的原因有：① 在RTX治疗中，浆细胞前体的长期耗竭可能会减少成熟浆细胞的补充，长期的B细胞耗竭也会使得记忆T细胞无法正常产生细胞因子发挥免疫功能，使得感染风险增加；② HBV感染人体后经过受体以部分环状DNA进入肝细胞，形成高度稳定的共价闭和环状DNA，后者高度稳定且很难被人体彻底清除。既往HBV感染者，宿主的机体免疫控制与HBV复制保持一定的平衡，但RTX的清除B细胞作用导致患者免疫抑制，致使平衡被打破，病毒复制激活，感染正常肝细胞。RTX 停药后，宿主免疫系统恢复，T淋巴细胞清除HBV 的同时也破坏了感染HBV的肝细胞，致使转氨酶上升，直至肝衰竭。因此，有必要对患者进行筛查并对高危患者进行合理预防[31, 35]。首先，应在使用 RTX 治疗前，对所有患者进行HBV筛查，若血清乙型肝炎表面抗原阳性和（或）乙型肝炎核心抗体阳性，再进一步检测血清HBV DNA。预防性抗病毒治疗期间，以及在停用抗病毒药物后至少12个月，应当每3～6个月检测肝功能和HBV DNA。在RTX治疗过程中，如果HBV DNA不能控制，建议停用RTX，避免引起肝衰竭，此后每3个月进行1次HBV DNA、乙型肝炎表面抗原、肝功能检查，并长时间随访达5年[36]。
4.6 其他
进行性多灶性脑白质病是一种机会性感染，较为罕见，主要发生在肿瘤血液病中，目前对与RTX相关的进行性多灶性脑白质病的病理生理学尚不清楚[37]。
5 其他抗CD20单克隆抗体
5.1 第2代抗CD20单克隆抗体
第2代抗CD20单克隆抗体可降低患者对RTX的耐药性及免疫原性，在体外表现出比RTX更高的活性[9]。奥法木单抗（ofatumumab）是第2代抗CD20单克隆抗药物，针对CD20上与RTX靶向不同的独特表位的单克隆抗体，与CD20亲和力增加，解离率延长，由于更大的补体依赖的细胞毒性，其细胞杀伤力更强[9]。在一例病例报道中，患者被确诊为慢性淋巴细胞白血病继发AIHA，糖皮质激素和RTX治疗无效，使用奥法木单抗治疗（第1周剂量为300 mg，然后2000 mg/周，连续治疗7周），7周后Coomb结果转阴[38]。另一例确诊为Evans综合征的中年女性，因严重血清病反应停用RTX，使用奥法木单抗（第1周剂量为300 mg，之后1000 mg/周，连用4周），无输液不良反应，血红蛋白由100 g/L升至109 g/L，结合珠蛋白水平和网织红细胞计数恢复正常，糖皮质激素由1 mg/（kg·d）降至15 mg/d以下；末次给药后7个月，糖皮质激素减量至5 mg/d以下，未见溶血[39]。虽然有小样本报道了该药对AIHA的治疗效果，但还需要更多的数据和临床试验来证实ofatumab的有效性和安全性，以及与RTX相比的优越性。
5.2 第3代抗CD20单克隆抗体
奥滨尤妥珠单抗（obinutuzumab）是第3代抗CD20单克隆抗体，治疗AIHA的经验有限，研究表明，奥滨尤妥珠单抗是治疗慢性淋巴细胞白血病继发AIHA患者的有效药物，能迅速控制溶血[40]。
6 结语
RTX治疗成人、老年人、儿童AIHA效果均较为满意，尤其是对于难治性、复发AIHA疗效好。RTX治疗wAIHA的起效时间差别大，从几周到几个月不等，可能与出现症状到开始治疗的间隔有关[16]，虽然wAIHA的循证治疗方案尚未建立，RTX 可能会被建议在wAIHA治疗的较早阶段使用；RTX被推荐为cAIHA一线治疗药物[41]。RTX 最佳剂量及使用时机尚需要更多前瞻性大样本研究进行探索。
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由自身抗体作用于红细胞表面抗原，结合或不结合补体，诱导红细胞破坏的自身免疫性疾病[1]。成人AIHA发病率为0.8/10万～3.0/10万，患病率为17/10万[2]。根据是否存在基础疾病，AIHA分为原发性和继发性[3]；根据自身抗体的类型、最适结合温度，AIHA分为温抗体型（warm AIHA，wAIHA）、冷抗体型（cold AIHA，cAIHA）及温冷双抗型[4]。由于缺乏前瞻性随机试验，AIHA的治疗主要取决于患者的临床表现、实验室检查和专家建议。AIHA一线治疗药物为糖皮质激素，其对wAIHA的有效率为70%～80%；约30%的患者由于难治或复发而需要二线甚至三线治疗，如抗CD20单克隆抗体、脾切除术、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、静脉丙种球蛋白等[5]。其中，抗CD20单克隆抗体逐渐成为治疗AIHA的主要药物。CD20是一种磷酸化糖蛋白，表达于除浆细胞外的各阶段B细胞表面。利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种针对B细胞CD20的嵌合单克隆抗体。目前认为RTX至少可以通过4种途径清除CD20+ B细胞，包括抗体介导的细胞毒作用、抗体介导的细胞吞噬作用、补体介导的细胞毒作用及通过凋亡或其他细胞死亡途径诱导B细胞死亡[6]。RTX最初用于治疗B细胞淋巴瘤[7-8]，现逐渐成为抗体介导的免疫性血细胞减少症的主要药物。RTX治疗AIHA的最佳剂量目前尚无定论，目前有多种剂量及方案[9-14]。为更好地了解抗CD20单克隆抗体治疗AIHA的情况，现综述如下。
1 RTX治疗成人AIHA
1.1 RTX治疗wAIHA
1.1.1 常规剂量RTX治疗wAIHA
Birgens等[15]进行了一项随机临床试验，对比RTX联合/不联合糖皮质激素治疗新诊断或先前未接受治疗的wAIHA 患者的疗效，共纳入64例患者，一组仅接受泼尼松龙［1.5 mg/（kg·d）治疗2周，然后逐渐减量］治疗，另一组接受泼尼松龙联合RTX（375 mg/m2，1次/周，共4周）治疗；泼尼松龙联合RTX组和单用泼尼松龙组6个月的完全缓解（complete response，CR）率分别为63%、39%，12个月的CR率分别为75%、36%，两组副作用和严重不良事件相似。该试验结果提示在新诊断的wAIHA患者中，泼尼松龙联合RTX作为一线，与泼尼松龙单药相比，可以获得更高的应答率和更长的无复发生存期，且不会增加毒副作用[15]。
1.1.2 大剂量RTX治疗wAIHA
Michel等[14]采用大剂量RTX（1000 mg/次，第1、15天用药）联合糖皮质激素治疗成人wAIHA患者，1年CR率为68.75%（11/16），而泼尼松加安慰剂治疗的患者CR率仅31.25%（5/16）；RTX组2年CR率为62.5%（10/16），安慰剂组仅18.75%（3/16）；RTX组发生2例3级中性粒细胞减少、2例肺炎，安慰剂组中7例患者发生10次严重不良事件；RTX组无死亡病例，安慰剂组6例患者死亡。该研究结果显示大剂量RTX联合糖皮质激素治疗成人wAIHA比单用糖皮质激素有更好的效益/风险比。
1.1.3 小剂量RTX治疗wAIHA
自身免疫性疾病患者B细胞为非克隆性，且数量明显低于B细胞增殖性疾病，有学者建议使用低剂量RTX[16-17]。Barcellini等[17]发现小剂量RTX（100 mg/次，第7、14、21、28天用药）联合糖皮质激素治疗wAIHA有效且安全，对于复发患者，再次使用小剂量 RTX（100 mg/次，第7、14、21、28天用药）仍能获得较好的疗效。Jaime-Pérez等[16]研究发现，单用糖皮质激素组患者CR率为34.8%（16/46），部分缓解（partial response，PR）率为43.5%（20/46），中位缓解期为22个月，随访结束时CR率为70%，PR率为30%；小剂量RTX（100 mg/次，1次/周，连用4周）联合大剂量地塞米松治疗wAIHA患者，CR 率为11.1%（2/18），PR率为88.9%（16/18），中位缓解期为16.5个月，随访结束时，CR率为83%（15/18），PR率为17%（3/18）；单用糖皮质激素组6、36、72个月无复发生存率分别为86.3%、65.1%、59.7%，小剂量RTX联合大剂量地塞米松组6、36、72个月无复发生存率分别为92.3%、58.7%、44.1%。Jaime-Pérez等[16]给予8例难治性患者小剂量 RTX 加大剂量地塞米松治疗，患者全部获得缓解，CR 3例，PR 5例，103个月维持应答的概率为 75%。可见小剂量RTX联合糖皮质激素治疗wAIHA有效，并且对于难治性wAIHA有良好的疗效，且预后好。
1.2 RTX治疗cAIHA
RTX是治疗cAIHA的一线药物，常规剂量为375 mg/m2，1次/周，共4周；除单用RTX，还可以与苯达莫司汀或氟达拉滨联合使用[18]。
RTX单药治疗cAIHA有效率约为50%，然而CR率低（5%～10%），且疗效维持时间短，易复发，RTX再次治疗仍有效[19]。Berentsen等[20]使用RTX联合氟达拉滨治疗cAIHA（第1、29、57、85天输注RTX 375 mg/m2，在第1～5、29～34、57～61、85～89天口服氟达拉滨40 mg/m2），总有效率为76%，CR率为21%，PR率为55%，76%的患者出现不良反应，包括1～2级细胞减少。Berentsen等[21]采取RTX联合苯达莫司汀治疗45例cAIHA患者（RTX 375 mg/m2，每周第1天用药，连用4周；苯达莫司汀90 mg/m2，每周第1、2天用药，共4周），总有效率为71%，CR率为40%，PR率为31%，33%出现3～4级中性粒细胞减少症，非血液性不良反应发生率为38%。最新的AIHA国际治疗共识提出，鉴于RTX与氟达拉滨联合治疗cAIHA虽然有效率高、缓解时间长，但血液学毒性及感染并发症发生率高，建议RTX与氟达拉滨联合用于治疗RTX单药疗效差的AIHA患者；RTX联合苯达莫司汀的安全性较高，疗效维持时间长，建议用于体能状态相对较好的严重cAIHA患者[19]。
2 RTX治疗老年AIHA
老年（≥60岁）AIHA患者常合并血栓形成、感染、心血管病、慢性肾脏疾病和骨质疏松等疾病，对于老年AIHA患者的临床治疗充满挑战[22]。65～70岁、患有心肺疾病、血栓形成风险较高的老年AIHA患者，进行脾切除术的术后风险较高，治疗有一定的难度。
法国进行的一项使用标准剂量RTX（375 mg/m2，1次/周，连用4周）治疗23例老年AIHA患者的研究发现，总有效率为86.9%，CR率为39.1%，8例患者应用RTX 1个月内产生疗效，中位总生存期87个月，1年无复发生存率为89%，2年无复发生存率为72%；7例复发患者再次接受RTX治疗，总有效率为57.1%；2例出现尿路感染，2例发生轻度输注相关事件，1例发生低丙种球蛋白血症[23]。该研究提示RTX治疗糖皮质激素治疗后复发的wAHIA老年患者，不良反应较少，安全性好。
3 RTX治疗儿童AIHA
AIHA患儿通常预后好，常表现为自限性，近80%的患儿对短期糖皮质激素反应良好，但少数溶血控制不理想，表现为慢性病程，需要长期进行免疫抑制治疗[24]。部分患儿对糖皮质激素耐药或依赖，静脉注射免疫球蛋白通常需要大剂量的治疗才有效。50%～60%的患儿脾切除有效，但由于脾切除术后增加感染的风险，应避免8岁以下患儿进行切脾治疗，而使用常规免疫抑制剂会产生许多毒副作用，如环孢素具有肾毒性，会导致高血压、多毛症、牙龈肥大，长春新碱/长春花碱、环磷酰胺、6-巯基嘌呤和6-硫鸟嘌呤有骨髓抑制等副作用[25-26]。
多数指南推荐RTX作为糖皮质激素难治或依赖的儿童AIHA的首选药物[26]。Zecca等[24]对糖皮质激素耐药的AIHA患儿应用RTX（375 mg/m2）进行了前瞻性研究，其有效率为87%（13/15），3例患儿复发后再次应用RTX仍有效。在大多数病例中使用RTX可以获得持续的缓解，能有效控制溶血。对于糖皮质激素治疗无效或耐药的难治性AIHA患儿，早期使用RTX安全有效，能维持持续缓解，避免了糖皮质激素和/或其他免疫抑制剂的副作用，也为不适合/不愿意接受脾切除术的患儿提供了新选择[25, 27-29]。
一项来自法国的前瞻性队列研究发现，在 2000 年－2014 年期间，使用标准剂量 RTX 治疗的 61 例患儿 75% 治疗有效（CR 40 例，PR 6 例），25%（15 例）治疗无效，6 年无事件生存率为 37%，无复发生存率为 48%；2 例儿童出现过敏反应，1 例青少年患者出现血清病[30]。对糖皮质激素没有快速达到 CR 的 AIHA 儿童，RTX 是一种有价值的二线治疗。
总之，RTX能有效控制儿童AIHA溶血，大多数可获得持续应答，并能避免糖皮质激素等药物引发的副反应；复发患儿再次应用RTX仍有效[24, 27]。
4 RTX治疗AIHA的不良反应
4.1 迟发性中性粒细胞减少症
5%～15%的患者在使用RTX后1～5个月内发生中性粒细胞减少症，持续几天至几个月，通常无症状，会自发消退[9]。
4.2 肺部损害
肺部损害可发生在RTX应用后几周至几个月，表现为非传染性间质性肺病或感染性肺部病变。糖皮质激素能改善间质性肺病。似乎持续使用RTX会增加肺部感染几率，静脉免疫球蛋白能降低感染风险[9]。Pavanello等[9]的一项回顾性研究发现，接受RTX治疗的患者肺孢子菌感染的发病率非常低（1.5%），RTX似乎与感染风险增加无关，因此不建议常规进行抗肺孢子菌预防措施。我中心对101例患者（复发难治性AIHA、Evans综合征和免疫性血小板减少症患者）进行了回顾性分析，以评价RTX在免疫性血细胞减少症中的感染风险，一组患者使用小剂量RTX联合糖皮质激素治疗［RTX 100 mg，静脉滴注，第7、14、21、28天用药；泼尼松1 mg/（kg·d），连用14 d，此后0.5 mg/（kg·d），连用14 d］，另一组患者采用间歇性环磷酰胺静脉滴注联合糖皮质激素治疗［环磷酰胺1 g，第10、20、30天用药；泼尼松1 mg/（kg·d），连用14 d，此后0.5 mg/（kg·d），连用14 d］，并同时给予两组患者静脉滴注免疫球蛋白（10 g静脉滴注，2次/周，共28 d），结果发现以呼吸道感染为主的患者有42例，其中肺部感染居多，并未出现病毒感染，两组的总体感染风险没有显著差异[31]。因此，当感染发生在RTX治疗之后时，细菌感染尤其是肺部感染可能是首先需要考虑的因素。
4.3 迟发性低丙种球蛋白血症
RTX可能导致低丙种球蛋白血症，严重程度取决于剂量、治疗时间、是否联合应用免疫抑制剂以及患者的合并症。Sacco等[32]和Ghielmini等[33]认为尽管长期使用RTX会使B细胞和免疫球蛋白M更长时间地下降，但不会产生其他副作用。检测治疗前的免疫球蛋白水平（免疫球蛋白G、免疫球蛋白A和免疫球蛋白M），定量检测血液中的B细胞，并在治疗后进行系统的连续监测，有助于早期发现低丙种球蛋白血症。
4.4 输液反应
Reynaud等[34]进行的meta分析发现，19项研究中使用RTX的364例AIHA患者有16例出现输液反应，主要为寒战、发热，部分患者出现高血压、低血压、头痛、血管性水肿和支气管痉挛等，一般在输液完成后消失，可以预先使用抗组胺药和糖皮质激素进行预防[25, 27]。
4.5 感染预防
在一项有关RTX不良反应的文献分析中，99 例不良反应中有6例为乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）再激活，最后均死亡[35]。其可能的原因有：① 在RTX治疗中，浆细胞前体的长期耗竭可能会减少成熟浆细胞的补充，长期的B细胞耗竭也会使得记忆T细胞无法正常产生细胞因子发挥免疫功能，使得感染风险增加；② HBV感染人体后经过受体以部分环状DNA进入肝细胞，形成高度稳定的共价闭和环状DNA，后者高度稳定且很难被人体彻底清除。既往HBV感染者，宿主的机体免疫控制与HBV复制保持一定的平衡，但RTX的清除B细胞作用导致患者免疫抑制，致使平衡被打破，病毒复制激活，感染正常肝细胞。RTX 停药后，宿主免疫系统恢复，T淋巴细胞清除HBV 的同时也破坏了感染HBV的肝细胞，致使转氨酶上升，直至肝衰竭。因此，有必要对患者进行筛查并对高危患者进行合理预防[31, 35]。首先，应在使用 RTX 治疗前，对所有患者进行HBV筛查，若血清乙型肝炎表面抗原阳性和（或）乙型肝炎核心抗体阳性，再进一步检测血清HBV DNA。预防性抗病毒治疗期间，以及在停用抗病毒药物后至少12个月，应当每3～6个月检测肝功能和HBV DNA。在RTX治疗过程中，如果HBV DNA不能控制，建议停用RTX，避免引起肝衰竭，此后每3个月进行1次HBV DNA、乙型肝炎表面抗原、肝功能检查，并长时间随访达5年[36]。
4.6 其他
进行性多灶性脑白质病是一种机会性感染，较为罕见，主要发生在肿瘤血液病中，目前对与RTX相关的进行性多灶性脑白质病的病理生理学尚不清楚[37]。
5 其他抗CD20单克隆抗体
5.1 第2代抗CD20单克隆抗体
第2代抗CD20单克隆抗体可降低患者对RTX的耐药性及免疫原性，在体外表现出比RTX更高的活性[9]。奥法木单抗（ofatumumab）是第2代抗CD20单克隆抗药物，针对CD20上与RTX靶向不同的独特表位的单克隆抗体，与CD20亲和力增加，解离率延长，由于更大的补体依赖的细胞毒性，其细胞杀伤力更强[9]。在一例病例报道中，患者被确诊为慢性淋巴细胞白血病继发AIHA，糖皮质激素和RTX治疗无效，使用奥法木单抗治疗（第1周剂量为300 mg，然后2000 mg/周，连续治疗7周），7周后Coomb结果转阴[38]。另一例确诊为Evans综合征的中年女性，因严重血清病反应停用RTX，使用奥法木单抗（第1周剂量为300 mg，之后1000 mg/周，连用4周），无输液不良反应，血红蛋白由100 g/L升至109 g/L，结合珠蛋白水平和网织红细胞计数恢复正常，糖皮质激素由1 mg/（kg·d）降至15 mg/d以下；末次给药后7个月，糖皮质激素减量至5 mg/d以下，未见溶血[39]。虽然有小样本报道了该药对AIHA的治疗效果，但还需要更多的数据和临床试验来证实ofatumab的有效性和安全性，以及与RTX相比的优越性。
5.2 第3代抗CD20单克隆抗体
奥滨尤妥珠单抗（obinutuzumab）是第3代抗CD20单克隆抗体，治疗AIHA的经验有限，研究表明，奥滨尤妥珠单抗是治疗慢性淋巴细胞白血病继发AIHA患者的有效药物，能迅速控制溶血[40]。
6 结语
RTX治疗成人、老年人、儿童AIHA效果均较为满意，尤其是对于难治性、复发AIHA疗效好。RTX治疗wAIHA的起效时间差别大，从几周到几个月不等，可能与出现症状到开始治疗的间隔有关[16]，虽然wAIHA的循证治疗方案尚未建立，RTX 可能会被建议在wAIHA治疗的较早阶段使用；RTX被推荐为cAIHA一线治疗药物[41]。RTX 最佳剂量及使用时机尚需要更多前瞻性大样本研究进行探索。