引用本文： 周玉兰, 袁德超, 吴超, 林旭, 李涛, 李英, 曾健, 周欢. 超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张治疗不同临床分期冻结肩. 华西医学, 2021, 36(12): 1679-1685. doi: 10.7507/1002-0179.202108056 复制
原发性粘连性肩关节囊炎又称冻结肩，好发于 50 岁左右，是骨科常见病，发病率高，其发病原因不明确，病理上主要表现为关节囊及肩袖间隙的炎症和纤维化，影像上主要表现为喙肱韧带短缩和增厚，关节囊挛缩增厚，关节容积减小[1-3]。无论是非手术治疗和手术治疗，都是以改善患者的疼痛和运动为目的[4]。随着肌骨超声的快速发展，越来越多的学者采用超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张治疗冻结肩并取得良好的临床疗效[5-6]。本研究在此基础上，拟对接受超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张疗法的不同临床分期冻结肩患者的临床疗效进行回顾性分析，以探讨该方法用于不同临床分期冻结肩患者的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2020 年 1 月—2021 年 1 月在自贡市第四人民医院诊断为冻结肩患者的临床资料。纳入标准（全部满足）：① 经临床诊断为冻结肩的患者，且为单侧发病；② 超声评估患者关节囊厚度、肩袖间隙回声进一步证实冻结肩诊断；③ 患者自愿接受超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张治疗。排除标准（满足其一）：① 肩袖损伤、钙化性肌腱炎、肩峰下撞击综合征、肩关节不稳等肩关节疾病；② 肩部手术史，锁骨远端骨折、肱骨近端骨折、颈肩部炎症等疾病；③ 凝血功能障碍、肿瘤等；④ 失访患者，资料不完整。本研究通过自贡市第四人民医院伦理委员会审查，批件号：2020伦审（016）号。治疗前与患方签署知情同意书。
1.2 仪器与方法
采用彩色多普勒高频超声诊断仪（型号：Philips HD-15，荷兰皇家飞利浦公司），探头频率 5～12 MHz。患者取仰卧位，将患侧上肢尽量伸直外展，探头置入腋窝下显示盂肱关节下关节囊，在腋窝处横切时显示肱骨头与外科颈交界处测得盂肱关节囊厚度，测量 3 次后取均值。同理测得健侧肩关节囊厚度。再取侧卧位，常规患侧肩关节消毒铺巾，用 22 G 穿刺针在超声实时引导下经肩关节后方进入肱骨头与盂唇之间的关节腔间隙（图1a）。穿刺成功后，先推注 3 mL 类固醇混合液（1 mL 曲安奈德射液、1 mL 2% 盐酸利多卡因和 1 mL 生理盐水），然后缓慢推注 20 mL 生理盐水扩张关节囊（图1b）。治疗结束后，嘱患者主动进行肩关节适当功能锻炼，如爬墙法、划圈法等，禁忌暴力锻炼、外伤。本研究中所有诊断治疗均由同 1 名具有 3 年以上肌骨超声介入治疗经验的医师完成。所有患者每 2 周接受 1 次治疗，连续治疗 3 次，随访 6 个月。
图1
超声引导下肩关节腔注射及液压扩张
a. 超声引导下穿刺针进入肩关节腔；b. 超声监测下肩关节腔注射及液压扩张后，关节囊被注射液扩张。患者，女，64 岁，冻结肩临床分期为Ⅰ期，白箭为穿刺针进入肩关节腔处
1.3 观察指标
1.3.1 冻结肩临床分期
根据冻结肩的临床表现，将患者分为 3 期[7]：Ⅰ期：即渐冻期，通常持续 3～9 个月，主要表现为肩痛，症状逐渐加重，病理表现为关节囊的无菌性炎症改变；Ⅱ期：即冰冻期，通常持续 9～15 个月，主要表现为肩痛逐渐减轻，肩关节主、被动运动明显受限，病理表现为关节囊的纤维化，逐渐发生关节囊挛缩；Ⅲ期：即解冻期，通常持续 15～24 个月，患者疼痛症状较前期减轻，开始好转，肩关节活动范围逐渐增大。收集 3 期患者的基本信息及治疗、随访过程中的并发症情况。
1.3.2 评估指标
包括视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）[8]、肩关节主动活动范围评分（Active Range of Shoulder Motion，AROM）[9]、肩关节囊厚度。根据冻结肩疾病的自然病程及临床治疗经验，在患者每次治疗前和开始治疗后 2 周、4 周、2 个月、4 个月及 6 个月分别进行 VAS 评分、AROM 评分和测量肩关节囊厚度。
AROM（0～40 分）按以下标准评分[9]：前屈及外展 0～30° 为 0 分，31～60° 为 2 分，61～90° 为 4 分，91～120° 为 6 分，121～150° 为 8 分，151～180° 为 10 分；内旋，手背可达大腿外侧为 0 分，手背可达臀部为 2 分，手背可达腰骶部为 4 分，手背可达腰部（腰 3 椎体水平）为 6 分，手背可达胸 12 椎体水平为 8 分，手背可达肩胛下角水平（胸 7 椎体水平）为 10 分；外旋，手置于头后肘部保持向前为 2 分，手置于头后肘部保持向后为 4 分，手置于头顶肘部保持向前为 6 分，手置于头顶肘部保持向后为 8 分，手置于头顶再充分向上伸直上肢为 10 分；总分为上述 4 项分数之和。
肩关节囊厚度由腋下盂肱关节囊厚度表示，测量方法如上述，测量 3 次后取均值。将治疗后各个时间点所测肩关节囊厚度减去治疗前关节囊厚度，得到患者肩关节囊厚度较治疗前减小值。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料若符合正态分布，采用均数±标准差表示。一般资料中的 3 组间比较采用单因素方差分析；患者健侧肩关节囊厚度与患侧关节囊厚度的比较采用配对 t 检验；对于治疗前后不同时间点间的比较、不同组之间的比较，采用重复测量方差分析，组间两两比较采用 LSD 法。计数资料采用例数和百分比表示，组间性别比较采用χ2 检验。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床资料
共纳入患者 150 例，其中Ⅰ期 61 例、Ⅱ期 74 例、Ⅲ期 15 例。所有患者均完成超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张治疗，治疗及随访过程中无感染、出血等并发症，治疗、随访资料完整。各组之间一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1
冻结肩患者一般资料比较
2.2 注射治疗前后肩关节囊厚度比较
所有患者治疗前健侧肩关节囊厚度为（1.5±0.2）mm，患侧肩关节囊厚度为（3.6±1.1）mm，患侧肩关节囊厚度较健侧增厚（t=24.384，P<0.001）。治疗前患侧肩关节囊厚度，Ⅰ期为（2.9±0.5）mm，Ⅱ期为（4.3±1.0）mm，Ⅲ期为（3.1±0.4）mm，3 组间比较差异有统计学意义（F=57.195，P<0.001），且Ⅱ期患者肩关节囊厚度最大，Ⅱ期分别与Ⅰ期、Ⅲ期患者比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
所有患者治疗后患侧肩关节囊厚度均较治疗前减小，Ⅱ期患者在治疗后 4 周及 2、4、6 个月时肩关节囊厚度减小值最大（P<0.05）。治疗后 2 周 3 组间比较差异无统计学意义（F=1.744，P=0.178），治疗后 4 周（F=22.026，P<0.001）、2 个月（F=23.784，P<0.001）、4 个月（F=12.476，P<0.001）、6 个月（F=30.333，P<0.001）3 组间比较，差异均有统计学意义。3 组组内不同时期的减小值与治疗后 2 周比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余组内治疗后不同时期减小值两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见图2、表2。
表2
不同临床分期冻结肩患者治疗后的肩关节囊厚度在各时期较治疗前减小值的比较（
，mm）
图2
治疗前及治疗后 6 个月患者肩关节囊厚度变化
a～b. Ⅰ期患者，女，64 岁，a. 治疗前肩关节囊厚度 3.09 mm，b. 治疗后 6 个月肩关节囊厚度 2.05 mm；c～d. Ⅱ期患者，男，65 岁，c. 治疗前肩关节囊厚度 4.96 mm，d. 治疗后 6 个月肩关节囊厚度 2.60 mm；e～f. Ⅲ期患者，女，63 岁，e. 治疗前肩关节囊厚度 3.29 mm，f. 治疗后 6 个月肩关节囊厚度 2.39 mm。白色双箭头表示关节囊厚度
2.3 注射治疗前后 VAS 评分比较
治疗前，3 组患者 VAS 评分比较差异有统计学意义（F=233.560，P<0.001），且Ⅰ期 VAS 评分最高（P<0.05）。在治疗后 4 周（F=1.679，P=0.190）、4 个月（F=1.348，P=0.263）、6 个月（F=0.940，P=0.393）时 3 组间 VAS 评分差异无统计学意义，在治疗后 2 周（F=66.924，P<0.001）、2 个月（F=9.598，P<0.001）时 3 组间 VAS 评分差异均有统计学意义。
治疗后，3 组患者组内 VAS 评分均较治疗前减小（P<0.001）。3 组患者组内治疗后 2 周 VAS 评分与治疗后 2、4、6 个月时比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后 4 周时，Ⅰ期与治疗后 2 周比较，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ期、Ⅲ期与治疗后 2 周比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。其余组内治疗后不同时期 VAS 评分两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3
不同临床分期冻结肩患者治疗前后的 VAS 评分比较（
，分）
2.4 注射治疗前后 AROM 评分比较
治疗前，3 组患者 AROM 评分比较差异有统计学意义（F=343.718，P<0.001），且Ⅱ期 AROM 评分最低（P<0.05）。在治疗后 4 周（F=0.034，P=0.967）、2 个月（F=0.222，P=0.801）、4 个月（F=0.634，P=0.532）、6 个月（F=0.001，P=0.999）时 3 组间 AROM 评分差异无统计学意义，在治疗后 2 周时 3 组间 AROM 评分差异有统计学意义（F=177.135，P<0.001）。
3 组患者组内治疗后 AROM 评分均较治疗前增加（P<0.001）；Ⅱ期组内治疗后 2 周 AROM 评分分别与治疗后 4 周及 2、4、6 个月时比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ期组内治疗后其他不同时期 AROM 评分两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。Ⅰ期、Ⅲ期组内治疗后不同时期间两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4
不同临床分期冻结肩患者治疗前后的 AROM 评分比较（
，分）
3 讨论
冻结肩是以肩关节进行性疼痛及活动受限为特点的常见疾病，具有自限性，病程一般 2～3 年，临床多采用保守治疗，但仍有部分患者无法恢复到正常功能水平[10-11]。对本病的准确诊断并及时采取有效的治疗方法十分必要，超声是诊断肩关节疾病的一种重要影像学方法，具有可视化、实时动态、简便快速、经济、易操作等优点[12-14]。Do 等[15]对 61 例冻结肩患者采用高分辨率超声测得患侧喙肱韧带、关节囊厚度较健侧明显增厚，认为超声应作为诊断冻结肩的常规检查。Sernik 等[16]发现 24 例肩部疼痛患者同时行超声及 MRI 检查，超声检出腋下关节囊增厚的灵敏度为 100%，特异度为 96%。郭璇妍等[17]认为，高频超声可准确评估冻结肩患者喙肱韧带及关节囊增厚、肩袖间隙回声，反映关节囊病理改变，可作为诊断冻结肩的重要辅助工具。本研究中所有患者患侧肩关节囊厚度较健侧关节囊厚度增加（P<0.05），进一步证实了上述学者的结论。
冻结肩的发病机制尚不明确，其中以炎症反应机制和纤维化机制被广泛认可[18-19]。Akbar 等[18]研究发现冻结肩患者关节囊成纤维细胞激活，激活的成纤维细胞可能参与调节炎症和纤维化过程。关节腔注射治疗冻结肩成为一种有效的治疗方式，类固醇激素具有减轻滑膜炎的作用，液压扩张可以松解粘连增厚的关节囊，结合超声的实时动态优势，在超声引导下精准注射给药，发挥最大药效作用[20]。传统关节腔注射为盲探式操作，凭操作者经验定位穿刺，药物往往不能准确注入关节腔内，同时盲探式操作给患者带来较差的就医体验，给患者造成不必要的痛苦。超声可以实时清晰地观察病变部位组织形态变化，实时观察调整穿刺针进针方向，达到可视化的效果，超声引导下注射准确率明显优于传统关节腔注射，是理想的介入引导工具[21-22]。本研究中的所有关节腔注射及液压扩张均在超声引导下完成，无感染、出血等并发症，超声可动态观察患者关节囊厚度的改变，评估临床疗效。同时，本研究患者在接受注射治疗过程中就医体验感良好，治疗后均较治疗前症状有所改善，进一步证实该治疗手段的有效性。
根据冻结肩的临床表现，该疾病一般为从Ⅰ期至Ⅲ期演变的自然病程，3 个分期的界限不一定十分清晰，个体间存在较大差异。骨科门诊中以Ⅰ期患者最常见，但是本研究中接受注射治疗的以Ⅱ期患者最多，原因可能是很多患者对激素注射治疗存在一定偏见、恐惧，再加上传统盲探式肩关节腔注射给患者带来较差的就医治疗体验。很多患者在经过保守治疗无效后再被迫接受超声引导下关节腔注射治疗，这时很多Ⅰ期患者已逐渐进入Ⅱ期。本研究中的所有患者在接受该治疗后效果明确，无并发症，可见该治疗手段是安全有效的。
本研究中所有患者在接受治疗后肩关节囊厚度均较治疗前减小，表明液压扩张疗法能缓解关节囊纤维挛缩，从而增加肩关节活动度；Ⅱ期患者治疗前肩关节囊厚度最大，这与Ⅱ期患者的病理表现（关节囊纤维化，逐渐发生关节挛缩）相吻合。各组患者肩关节囊厚度均较治疗前减小，Ⅱ期患者接受注射扩张治疗对减小肩关节囊厚度最有帮助。在治疗后 2 周，Ⅰ期患者 VAS 评分仍高于Ⅱ期、Ⅲ期患者，但低于治疗前，原因可能为Ⅰ期患者正处于炎症反应期，1 次注射治疗疗程还不足够，需进一步强化治疗；在治疗后 4 周、4 个月、6 个月时，3 个不同组别患者的 VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明早期接受注射治疗不能最终消除疼痛，但可以缩短病程，让患者从第Ⅰ阶段快速进入第Ⅲ阶段，减轻患者病程中的痛苦。
在治疗后 2 周，Ⅱ期患者 AROM 评分比Ⅰ期、Ⅲ期患者低（P<0.05），可能原因为Ⅱ期患者病理表现为关节囊的纤维化，逐渐发生关节挛缩有关；在治疗后 4 周、2 个月、4 个月、6 个月时 3 个不同临床分期患者的 AROM 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明不同临床分期患者在接受注射治疗后均能达到较好的肩关节活动度。肩关节活动度与关节囊纤维化挛缩、疼痛、适当的功能锻炼等因素有关[23-24]，注射治疗可缓解肩部疼痛，减轻关节囊挛缩，因此能改善肩关节活动度。3 组患者的 VAS 评分、AROM 评分的组内比较可见，在治疗后 2 个月均能达到最大程度缓解肩部疼痛、肩关节活动度，表明连续 3 次注射治疗的必要性。本研究发现在不同临床分期接受注射治疗的患者在治疗早期均能减小关节囊厚度、VAS 评分，增加 AROM 评分，但在治疗中期（2～6 个月）时，各个临床分期的患者在 VAS 评分、AROM 评分和关节囊厚度减小值方面并无差异，这可能跟患者在接受注射扩张治疗后患侧肩关节已趋于正常，同时联合适当的功能锻炼及冻结肩本身是自限性疾病有关。虽然在Ⅰ期时与在Ⅱ期、Ⅲ期时接受注射治疗的中期疗效并无差异，但我们还是建议尽早接受注射治疗，这可以缩短病程，减轻患者病程中的痛苦，尽早进入Ⅲ 期（解冻期）恢复阶段。
综上所述，不同临床分期患者均在接受注射治疗后关节囊厚度、VAS 评分减小，AROM 评分增加，无相关并发症，表明超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张治疗不同临床分期冻结肩均能取得良好疗效，尽早接受注射治疗可以缩短病程，减轻患者病程中的痛苦。
原发性粘连性肩关节囊炎又称冻结肩，好发于 50 岁左右，是骨科常见病，发病率高，其发病原因不明确，病理上主要表现为关节囊及肩袖间隙的炎症和纤维化，影像上主要表现为喙肱韧带短缩和增厚，关节囊挛缩增厚，关节容积减小[1-3]。无论是非手术治疗和手术治疗，都是以改善患者的疼痛和运动为目的[4]。随着肌骨超声的快速发展，越来越多的学者采用超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张治疗冻结肩并取得良好的临床疗效[5-6]。本研究在此基础上，拟对接受超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张疗法的不同临床分期冻结肩患者的临床疗效进行回顾性分析，以探讨该方法用于不同临床分期冻结肩患者的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2020 年 1 月—2021 年 1 月在自贡市第四人民医院诊断为冻结肩患者的临床资料。纳入标准（全部满足）：① 经临床诊断为冻结肩的患者，且为单侧发病；② 超声评估患者关节囊厚度、肩袖间隙回声进一步证实冻结肩诊断；③ 患者自愿接受超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张治疗。排除标准（满足其一）：① 肩袖损伤、钙化性肌腱炎、肩峰下撞击综合征、肩关节不稳等肩关节疾病；② 肩部手术史，锁骨远端骨折、肱骨近端骨折、颈肩部炎症等疾病；③ 凝血功能障碍、肿瘤等；④ 失访患者，资料不完整。本研究通过自贡市第四人民医院伦理委员会审查，批件号：2020伦审（016）号。治疗前与患方签署知情同意书。
1.2 仪器与方法
采用彩色多普勒高频超声诊断仪（型号：Philips HD-15，荷兰皇家飞利浦公司），探头频率 5～12 MHz。患者取仰卧位，将患侧上肢尽量伸直外展，探头置入腋窝下显示盂肱关节下关节囊，在腋窝处横切时显示肱骨头与外科颈交界处测得盂肱关节囊厚度，测量 3 次后取均值。同理测得健侧肩关节囊厚度。再取侧卧位，常规患侧肩关节消毒铺巾，用 22 G 穿刺针在超声实时引导下经肩关节后方进入肱骨头与盂唇之间的关节腔间隙（图1a）。穿刺成功后，先推注 3 mL 类固醇混合液（1 mL 曲安奈德射液、1 mL 2% 盐酸利多卡因和 1 mL 生理盐水），然后缓慢推注 20 mL 生理盐水扩张关节囊（图1b）。治疗结束后，嘱患者主动进行肩关节适当功能锻炼，如爬墙法、划圈法等，禁忌暴力锻炼、外伤。本研究中所有诊断治疗均由同 1 名具有 3 年以上肌骨超声介入治疗经验的医师完成。所有患者每 2 周接受 1 次治疗，连续治疗 3 次，随访 6 个月。
图1
超声引导下肩关节腔注射及液压扩张
a. 超声引导下穿刺针进入肩关节腔；b. 超声监测下肩关节腔注射及液压扩张后，关节囊被注射液扩张。患者，女，64 岁，冻结肩临床分期为Ⅰ期，白箭为穿刺针进入肩关节腔处
1.3 观察指标
1.3.1 冻结肩临床分期
根据冻结肩的临床表现，将患者分为 3 期[7]：Ⅰ期：即渐冻期，通常持续 3～9 个月，主要表现为肩痛，症状逐渐加重，病理表现为关节囊的无菌性炎症改变；Ⅱ期：即冰冻期，通常持续 9～15 个月，主要表现为肩痛逐渐减轻，肩关节主、被动运动明显受限，病理表现为关节囊的纤维化，逐渐发生关节囊挛缩；Ⅲ期：即解冻期，通常持续 15～24 个月，患者疼痛症状较前期减轻，开始好转，肩关节活动范围逐渐增大。收集 3 期患者的基本信息及治疗、随访过程中的并发症情况。
1.3.2 评估指标
包括视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）[8]、肩关节主动活动范围评分（Active Range of Shoulder Motion，AROM）[9]、肩关节囊厚度。根据冻结肩疾病的自然病程及临床治疗经验，在患者每次治疗前和开始治疗后 2 周、4 周、2 个月、4 个月及 6 个月分别进行 VAS 评分、AROM 评分和测量肩关节囊厚度。
AROM（0～40 分）按以下标准评分[9]：前屈及外展 0～30° 为 0 分，31～60° 为 2 分，61～90° 为 4 分，91～120° 为 6 分，121～150° 为 8 分，151～180° 为 10 分；内旋，手背可达大腿外侧为 0 分，手背可达臀部为 2 分，手背可达腰骶部为 4 分，手背可达腰部（腰 3 椎体水平）为 6 分，手背可达胸 12 椎体水平为 8 分，手背可达肩胛下角水平（胸 7 椎体水平）为 10 分；外旋，手置于头后肘部保持向前为 2 分，手置于头后肘部保持向后为 4 分，手置于头顶肘部保持向前为 6 分，手置于头顶肘部保持向后为 8 分，手置于头顶再充分向上伸直上肢为 10 分；总分为上述 4 项分数之和。
肩关节囊厚度由腋下盂肱关节囊厚度表示，测量方法如上述，测量 3 次后取均值。将治疗后各个时间点所测肩关节囊厚度减去治疗前关节囊厚度，得到患者肩关节囊厚度较治疗前减小值。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料若符合正态分布，采用均数±标准差表示。一般资料中的 3 组间比较采用单因素方差分析；患者健侧肩关节囊厚度与患侧关节囊厚度的比较采用配对 t 检验；对于治疗前后不同时间点间的比较、不同组之间的比较，采用重复测量方差分析，组间两两比较采用 LSD 法。计数资料采用例数和百分比表示，组间性别比较采用χ2 检验。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床资料
共纳入患者 150 例，其中Ⅰ期 61 例、Ⅱ期 74 例、Ⅲ期 15 例。所有患者均完成超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张治疗，治疗及随访过程中无感染、出血等并发症，治疗、随访资料完整。各组之间一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1
冻结肩患者一般资料比较
2.2 注射治疗前后肩关节囊厚度比较
所有患者治疗前健侧肩关节囊厚度为（1.5±0.2）mm，患侧肩关节囊厚度为（3.6±1.1）mm，患侧肩关节囊厚度较健侧增厚（t=24.384，P<0.001）。治疗前患侧肩关节囊厚度，Ⅰ期为（2.9±0.5）mm，Ⅱ期为（4.3±1.0）mm，Ⅲ期为（3.1±0.4）mm，3 组间比较差异有统计学意义（F=57.195，P<0.001），且Ⅱ期患者肩关节囊厚度最大，Ⅱ期分别与Ⅰ期、Ⅲ期患者比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
所有患者治疗后患侧肩关节囊厚度均较治疗前减小，Ⅱ期患者在治疗后 4 周及 2、4、6 个月时肩关节囊厚度减小值最大（P<0.05）。治疗后 2 周 3 组间比较差异无统计学意义（F=1.744，P=0.178），治疗后 4 周（F=22.026，P<0.001）、2 个月（F=23.784，P<0.001）、4 个月（F=12.476，P<0.001）、6 个月（F=30.333，P<0.001）3 组间比较，差异均有统计学意义。3 组组内不同时期的减小值与治疗后 2 周比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余组内治疗后不同时期减小值两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见图2、表2。
表2
不同临床分期冻结肩患者治疗后的肩关节囊厚度在各时期较治疗前减小值的比较（，mm）
图2
治疗前及治疗后 6 个月患者肩关节囊厚度变化
a～b. Ⅰ期患者，女，64 岁，a. 治疗前肩关节囊厚度 3.09 mm，b. 治疗后 6 个月肩关节囊厚度 2.05 mm；c～d. Ⅱ期患者，男，65 岁，c. 治疗前肩关节囊厚度 4.96 mm，d. 治疗后 6 个月肩关节囊厚度 2.60 mm；e～f. Ⅲ期患者，女，63 岁，e. 治疗前肩关节囊厚度 3.29 mm，f. 治疗后 6 个月肩关节囊厚度 2.39 mm。白色双箭头表示关节囊厚度
2.3 注射治疗前后 VAS 评分比较
治疗前，3 组患者 VAS 评分比较差异有统计学意义（F=233.560，P<0.001），且Ⅰ期 VAS 评分最高（P<0.05）。在治疗后 4 周（F=1.679，P=0.190）、4 个月（F=1.348，P=0.263）、6 个月（F=0.940，P=0.393）时 3 组间 VAS 评分差异无统计学意义，在治疗后 2 周（F=66.924，P<0.001）、2 个月（F=9.598，P<0.001）时 3 组间 VAS 评分差异均有统计学意义。
治疗后，3 组患者组内 VAS 评分均较治疗前减小（P<0.001）。3 组患者组内治疗后 2 周 VAS 评分与治疗后 2、4、6 个月时比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后 4 周时，Ⅰ期与治疗后 2 周比较，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ期、Ⅲ期与治疗后 2 周比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。其余组内治疗后不同时期 VAS 评分两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3
不同临床分期冻结肩患者治疗前后的 VAS 评分比较（，分）
2.4 注射治疗前后 AROM 评分比较
治疗前，3 组患者 AROM 评分比较差异有统计学意义（F=343.718，P<0.001），且Ⅱ期 AROM 评分最低（P<0.05）。在治疗后 4 周（F=0.034，P=0.967）、2 个月（F=0.222，P=0.801）、4 个月（F=0.634，P=0.532）、6 个月（F=0.001，P=0.999）时 3 组间 AROM 评分差异无统计学意义，在治疗后 2 周时 3 组间 AROM 评分差异有统计学意义（F=177.135，P<0.001）。
3 组患者组内治疗后 AROM 评分均较治疗前增加（P<0.001）；Ⅱ期组内治疗后 2 周 AROM 评分分别与治疗后 4 周及 2、4、6 个月时比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ期组内治疗后其他不同时期 AROM 评分两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。Ⅰ期、Ⅲ期组内治疗后不同时期间两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4
不同临床分期冻结肩患者治疗前后的 AROM 评分比较（，分）
3 讨论
冻结肩是以肩关节进行性疼痛及活动受限为特点的常见疾病，具有自限性，病程一般 2～3 年，临床多采用保守治疗，但仍有部分患者无法恢复到正常功能水平[10-11]。对本病的准确诊断并及时采取有效的治疗方法十分必要，超声是诊断肩关节疾病的一种重要影像学方法，具有可视化、实时动态、简便快速、经济、易操作等优点[12-14]。Do 等[15]对 61 例冻结肩患者采用高分辨率超声测得患侧喙肱韧带、关节囊厚度较健侧明显增厚，认为超声应作为诊断冻结肩的常规检查。Sernik 等[16]发现 24 例肩部疼痛患者同时行超声及 MRI 检查，超声检出腋下关节囊增厚的灵敏度为 100%，特异度为 96%。郭璇妍等[17]认为，高频超声可准确评估冻结肩患者喙肱韧带及关节囊增厚、肩袖间隙回声，反映关节囊病理改变，可作为诊断冻结肩的重要辅助工具。本研究中所有患者患侧肩关节囊厚度较健侧关节囊厚度增加（P<0.05），进一步证实了上述学者的结论。
冻结肩的发病机制尚不明确，其中以炎症反应机制和纤维化机制被广泛认可[18-19]。Akbar 等[18]研究发现冻结肩患者关节囊成纤维细胞激活，激活的成纤维细胞可能参与调节炎症和纤维化过程。关节腔注射治疗冻结肩成为一种有效的治疗方式，类固醇激素具有减轻滑膜炎的作用，液压扩张可以松解粘连增厚的关节囊，结合超声的实时动态优势，在超声引导下精准注射给药，发挥最大药效作用[20]。传统关节腔注射为盲探式操作，凭操作者经验定位穿刺，药物往往不能准确注入关节腔内，同时盲探式操作给患者带来较差的就医体验，给患者造成不必要的痛苦。超声可以实时清晰地观察病变部位组织形态变化，实时观察调整穿刺针进针方向，达到可视化的效果，超声引导下注射准确率明显优于传统关节腔注射，是理想的介入引导工具[21-22]。本研究中的所有关节腔注射及液压扩张均在超声引导下完成，无感染、出血等并发症，超声可动态观察患者关节囊厚度的改变，评估临床疗效。同时，本研究患者在接受注射治疗过程中就医体验感良好，治疗后均较治疗前症状有所改善，进一步证实该治疗手段的有效性。
根据冻结肩的临床表现，该疾病一般为从Ⅰ期至Ⅲ期演变的自然病程，3 个分期的界限不一定十分清晰，个体间存在较大差异。骨科门诊中以Ⅰ期患者最常见，但是本研究中接受注射治疗的以Ⅱ期患者最多，原因可能是很多患者对激素注射治疗存在一定偏见、恐惧，再加上传统盲探式肩关节腔注射给患者带来较差的就医治疗体验。很多患者在经过保守治疗无效后再被迫接受超声引导下关节腔注射治疗，这时很多Ⅰ期患者已逐渐进入Ⅱ期。本研究中的所有患者在接受该治疗后效果明确，无并发症，可见该治疗手段是安全有效的。
本研究中所有患者在接受治疗后肩关节囊厚度均较治疗前减小，表明液压扩张疗法能缓解关节囊纤维挛缩，从而增加肩关节活动度；Ⅱ期患者治疗前肩关节囊厚度最大，这与Ⅱ期患者的病理表现（关节囊纤维化，逐渐发生关节挛缩）相吻合。各组患者肩关节囊厚度均较治疗前减小，Ⅱ期患者接受注射扩张治疗对减小肩关节囊厚度最有帮助。在治疗后 2 周，Ⅰ期患者 VAS 评分仍高于Ⅱ期、Ⅲ期患者，但低于治疗前，原因可能为Ⅰ期患者正处于炎症反应期，1 次注射治疗疗程还不足够，需进一步强化治疗；在治疗后 4 周、4 个月、6 个月时，3 个不同组别患者的 VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明早期接受注射治疗不能最终消除疼痛，但可以缩短病程，让患者从第Ⅰ阶段快速进入第Ⅲ阶段，减轻患者病程中的痛苦。
在治疗后 2 周，Ⅱ期患者 AROM 评分比Ⅰ期、Ⅲ期患者低（P<0.05），可能原因为Ⅱ期患者病理表现为关节囊的纤维化，逐渐发生关节挛缩有关；在治疗后 4 周、2 个月、4 个月、6 个月时 3 个不同临床分期患者的 AROM 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明不同临床分期患者在接受注射治疗后均能达到较好的肩关节活动度。肩关节活动度与关节囊纤维化挛缩、疼痛、适当的功能锻炼等因素有关[23-24]，注射治疗可缓解肩部疼痛，减轻关节囊挛缩，因此能改善肩关节活动度。3 组患者的 VAS 评分、AROM 评分的组内比较可见，在治疗后 2 个月均能达到最大程度缓解肩部疼痛、肩关节活动度，表明连续 3 次注射治疗的必要性。本研究发现在不同临床分期接受注射治疗的患者在治疗早期均能减小关节囊厚度、VAS 评分，增加 AROM 评分，但在治疗中期（2～6 个月）时，各个临床分期的患者在 VAS 评分、AROM 评分和关节囊厚度减小值方面并无差异，这可能跟患者在接受注射扩张治疗后患侧肩关节已趋于正常，同时联合适当的功能锻炼及冻结肩本身是自限性疾病有关。虽然在Ⅰ期时与在Ⅱ期、Ⅲ期时接受注射治疗的中期疗效并无差异，但我们还是建议尽早接受注射治疗，这可以缩短病程，减轻患者病程中的痛苦，尽早进入Ⅲ 期（解冻期）恢复阶段。
综上所述，不同临床分期患者均在接受注射治疗后关节囊厚度、VAS 评分减小，AROM 评分增加，无相关并发症，表明超声引导下肩关节腔注射联合液压扩张治疗不同临床分期冻结肩均能取得良好疗效，尽早接受注射治疗可以缩短病程，减轻患者病程中的痛苦。
