近年来，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP）的发病率逐年升高，其发病机制尚未完全明确。临床上关于 HLAP 的治疗方法有很多，包括降脂药物、低分子肝素、胰岛素、血浆置换等，其中积极降低血清中甘油三酯是治疗的核心，血浆置换可迅速有效降低甘油三酯水平，在 HLAP 的治疗中应用逐渐增多。该文就近年来国内外关于 HLAP 的发病机制、临床特征、诊断和治疗进展进行了综述，重点讨论了血浆置换治疗 HLAP 的作用机制、指征、时机以及不足。
引用本文： 潘小燕, 代小雨, 石卓华, 任开艳. 高脂血症性急性胰腺炎的治疗进展. 华西医学, 2022, 37(1): 120-124. doi: 10.7507/1002-0179.202106046 复制
急性胰腺炎是一种以胰腺急性炎症和腺泡细胞破坏为特征的疾病，其中重症急性胰腺炎约占 20%[1-2]，是临床上一种常见的危及生命的疾病，可引起系统性炎症反应综合征甚至多器官功能障碍综合征，重症急性胰腺炎的病死率高达 85%[3-4]。急性胰腺炎的常见病因包括胆结石、酗酒、高脂血症等。近年来，随着人们物质生活水平的不断提高及饮食结构的改变，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP）的发病率日益上升。血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平与 HLAP 的发病率有关，当 TG>1000 mg/dL 时，HLAP 的发病率约为 5%，而当 TG>2000 mg/dL 时，HLAP 的发病率可高达 20%[5]。近年来关于治疗 HLAP 的相关研究越来越多，《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》指出，治疗 HLAP 的关键是快速降低血清 TG 水平（<500 mg/dL）[6]。通常情况下，使用常规降脂药物、低分子肝素、胰岛素等临床治疗措施均可使 HLAP 患者的血清中 TG 水平降低，但都不如血浆置换迅速有效[7-8]。近年来，关于治疗 HLAP 的相关研究越来越多，但目前尚无统一标准，本文主要对血浆置换治疗 HLAP 的国内外研究进展进行综述。
1 HLAP
1.1 发病机制
HLAP 的机制目前尚不完全清楚，通常认为是 TG 被胰脂肪酶水解成游离脂肪酸，导致高浓度游离脂肪酸积聚，而游离脂肪酸具有毒性，可引起胰腺上皮细胞及腺泡细胞损伤，从而引发急性胰腺炎[9]。除此之外，HLAP 可能还与炎症介质-细胞因子损伤、细胞信号转导通路、微循环障碍、氧化应激、钙超载、基因多态性等有关[10]。HLAP 的发病机制错综复杂，多种发病机制常交叉存在，共同促使系统性炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征的发生，使病情易于重症化。
1.2 临床特征及诊断标准
HLAP 的主要临床特征与其他病因所致的急性胰腺炎一致，主要表现为上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐等。除此之外，HLAP 患者还有其自身特点：① 血清 TG 水平显著升高：血清 TG 水平≥1000 mg/dL（11.30 mmol/L）；② 血、尿淀粉酶升高不明显[11]；③ 当 TG 水平较高时，多出现乳糜血[12]；④ 中青年男性发病率较高，据相关文献报道，72%的 HLAP 患者有糖尿病或酗酒史，部分患者有胰腺炎个人史或高脂血症家族史[13]；⑤ 并发症多、预后差、复发率高[14]：高脂血症引起的重症急性胰腺炎的病情往往较其他病因更为严重，HLAP 患者常伴有多器官功能衰竭，其病死率极高[15]。由于 HLAP 具有高病死率和多并发症的特点，因此需尽早、有效评估该疾病的严重程度[16]。根据《2012 年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》[17]及《中国急性胰腺炎诊治指南（2019 年，沈阳）》[18]，急性胰腺炎可分为：① 轻症型：不伴器官功能衰竭及局部或全身并发症；② 中度重症型：伴一过性（48 h 内可恢复）器官功能衰竭，或伴局部或全身并发症；③ 重症型：伴持续性（>48 h）器官功能衰竭[6, 16, 19]。
人体内血脂产生主要有内源性和外源性 2 种途径，怀疑或确诊的急性胰腺炎患者在接受常规禁食治疗后，外源性 TG 摄入减少导致血清中血脂水平下降，进而可能影响诊断，故此类患者应尽早测定血清 TG 水平。HLAP 患者的早期诊断十分重要，根据《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》[6]推荐，对于 HLAP 的诊断，首先要符合《2012 年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》[17]中的急性胰腺炎诊断标准［符合下述 3 项标准中的 2 项即可诊断为急性胰腺炎：① 急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；② 血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；③ 增强 CT 或 MRI 呈急性胰腺炎典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）］；其次血清 TG 水平≥1000 mg/dL（11.30 mmol/L），或血清 TG 水平为 500～1000 mg/dL（5.65～11.30 mmol/L）但血清呈乳糜状；最后需要排除急性胰腺炎的其他病因。
1.3 临床治疗
HLAP 的初始处理与其他原因引起的急性胰腺炎相同，包括禁食、镇痛、体液支持等。对于诊断明确的 HLAP 患者应进行病情严重程度评估以用于指导治疗。评估 HLAP 患者病情的严重程度和预后情况常用到急性胰腺炎严重程度床边指数、Ranson 评分、改良 CT 严重指数评分、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）等评分标准[20]。目前临床上已提出几种治疗 HLAP 的方案，但是迄今为止关于 HLAP 的治疗还尚未统一。
近日我国危急症专家关于 HLAP 的治疗达成共识，并制定了 HLAP 的临床治疗方案（病因治疗、常规治疗、并发症治疗、中医治疗、手术治疗、基因治疗等），鉴于 HLAP 病因、发病机制及临床特征的特殊性，因此病因治疗及常规治疗为其核心治疗[6]，常规治疗主要包括禁食、胃肠减压、营养支持、抑制胰酶、解痉止痛、抗感染、纠正酸碱电解质紊乱等，在常规基础治疗上常辅以降脂药物、肝素、胰岛素、血浆置换等病因治疗，本文将重点介绍血浆置换。
对于病情稳定的轻型 HLAP 患者，在胃肠功能允许下应尽早口服降脂药物，常用口服降脂药物包括贝特类药物、他汀类药物、烟酸、ω-3 脂肪酸，首选贝特类降脂药物[3, 6]。低分子肝素可促进 HLAP 患者 TG 水解，单独、长期使用低分子肝素有可能会耗尽血管内皮表面的脂蛋白脂肪酶，导致 TG 水平再次升高[6, 21]，因此应与其他降脂药物联合应用。肝素与胰岛素一起用于降低甘油三酯水平已有 10 多年历史。一系列病例报道指出，胰岛素和肝素联合应用可降低 TG 水平，24 h 内血脂平均下降 50%[22-23]。中重症 HLAP 患者病情发展迅速，特别是重症型病死率显著增高，对于仅采用无创治疗措施但治疗 24～48 h 后血清 TG 水平仍>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）或降幅未达到 50%的 HLAP 患者，可考虑予以血浆置换治疗[24]。
2 血浆置换应用于 HLAP
HLAP 患者病死率高、易出现并发症、易重症化，治疗 HLAP 患者的关键就是降低血清中 TG 水平。通常情况下，降血脂药物、肝素、胰岛素、血浆置换等治疗措施都能降低 TG 水平，但对于 HLAP 这类危急重症疾病来讲，迅速降低血清 TG 是至关重要的，可优先考虑血浆置换治疗[19]。
2.1 血浆置换的作用机制
血浆置换需要将患者的血液由血泵引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些治病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。血浆置换不仅能迅速有效地去除血浆中 TG，还能清除炎性细胞因子（如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α等）[25]。有关研究指出，血浆置换可以使血清中 TG 水平迅速下降 70%～89%[7, 26]。
1978 年有研究首次报道血浆置换用于治疗 HLAP[27]。该研究描述了一名 TG 水平为 7120 mg/dL 的 35 岁糖尿病妇女，使用血浆置换在 2.5 h 内使其水平下降至 533 mg/dL[27]。近年来，已有多项研究表明，尽早采取血浆置换是短时间内降低 TG 的最佳选择，同时能减轻胰腺炎的严重症状及体征，可显著改善临床症状[7, 28]。Ruiz-Rodríguez 等[29]报道了一例 47 岁高脂血症性重症急性胰腺炎患者，同时合并多器官功能衰竭（序贯呼吸衰竭评分为 15 分），入院时血清甘油三酯为 10691 mg/dL，住院第 1 天立即进行了 1 次血浆置换，血清 TG 水平降为 1804 mg/dL，第 2 天又进行了 1 次血浆置换后 TG 水平降至 866 mg/dL，最终患者康复出院，整个治疗过程未出现并发症。在这个案例当中，第 1 次血浆置换治疗后 TG 水平下降了 82.5%，由此可见血浆置换是一种迅速、高效、安全的治疗方法。HLAP 患者的临床表现虽与急性胰腺炎相似，但其病情更严重，发展更迅速，更容易出现多器官功能障碍综合征，临床上病死率高，因而对于重症患者可优先考虑血浆置换治疗[30]。自血浆置换被应用于 HLAP 的治疗以来，很多学者及研究人员对血浆置换的治疗效果进行了大量的研究分析，他们认为血浆置换是治疗 HLAP 的一种安全、可行的技术，并发症少见，且能改善 HLAP 患者的临床结果，降低死亡风险，在救治急重症疾病中发挥了显著作用[28]。
2.2 血浆置换的指征
HLAP 早期重要脏器的损伤尚属功能性，机体应激反应还未达到高峰，系统性炎症反应综合征还可以调控；当病情进展至多器官功能障碍综合征时，一些器官损伤转变为器质性，难以逆转。因此，把握血浆置换指征及应用时机十分关键。近年来，关于血浆置换治疗 HLAP 的研究越来越多，多数学者认为 HLAP 患者应尽早行血浆置换治疗[7]。
Joury 等[30]的研究指出，对于轻症的 HLAP 患者可采用降血脂药物、肝素、胰岛素等保守治疗，而保守治疗失败后或合并多器官功能衰竭可考虑血浆置换。对于实施无创治疗（常规治疗、降脂药物、低分子肝素、胰岛素）后 TG 水平持续升高或治疗 24～48 h 后血清 TG 水平仍>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）的 HLAP 患者[5, 24]，APACHEⅡ>15 分的 HLAP 患者[7]，常规治疗 72 h 后 APACHEⅡ评分≥20 分、格拉斯哥昏迷评分<8 分或伴持续性急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血的患者[31-32]，均可以考虑予以血浆置换治疗。
2.3 血浆置换的时机
目前国内外对于血浆置换治疗 HLAP 的最佳时机尚无统一标准。Kyriakidis 等[33]对 10 例 HLAP 患者进行了回顾性报道，他们均在确诊后 48 h 内使用血浆置换：其中 9 例患者在诊断后 48 h 内接受了血浆置换（同时静脉注射肝素和胰岛素）治疗，这 9 例患者中有 8 例取得了成功，1 例死于败血症。多项研究表明，HLAP 患者应尽早进行血浆置换（发病 48 h 内），消除诱发因素，阻止胰腺进一步损伤[7, 28]。然而，最近一项大型回顾性队列研究发现早期血浆置换（36 h 内）与晚期血浆置换（36 h 以后）治疗 HLAP 的患者在病死率方面没有显著获益[34]。因此，关于血浆置换治疗 HLAP 的最佳时机仍需进行大量研究以进一步指导临床治疗。
3 血浆置换治疗 HLAP 的不足
尽管一系列研究指出，血浆置换有利于治疗 HLAP，但血浆置换是否可以改变患者的发病率和病死率仍存在争议。一些研究指出血浆置换可以改善发病率和病死率[35]。然而多项研究表明，血浆置换虽然能迅速降低 TG 水平，但并不能显著改善 HLAP 患者的发病率、病死率和并发症发生率[7, 21, 36]。还有多项研究指出，胰岛素联合低分子肝素降脂效果确切，降低 TG 水平的效果不劣于血浆置换，血浆置换为有创治疗，相比之下胰岛素联合低分子肝素更安全、更易于在临床开展，且医疗成本低，可作为基层医院治疗 HLAP 患者的优选降脂方案[3, 37]。
虽然血浆置换用于治疗 HLAP 缺乏高质量研究证据，但是 2014 年美国血浆置换治疗学会仍推荐血浆置换治疗[38]。临床上血浆置换用于治疗 HLAP 的应用越来越多，虽然血浆置换在迅速降低血脂方面很有效，但血浆置换治疗并非没有副作用，其中包括血管通路相关并发症和血浆置换自身导致的并发症。血管通路相关并发症主要有血肿、神经损伤、气胸、空气栓塞等，而血浆置换自身导致的并发症包括低钙血症、代谢性碱中毒、严重过敏反应或输血相关的急性肺损伤[30]。因此，血浆置换的安全性、时机以及临床结果的改善仍有待进一步研究。
4 小结与展望
HLAP 的发病机制目前尚不清楚，其患者病情发展迅速，病死率高，临床上治疗 HLAP 的方法虽有很多，其最核心的环节却是积极降低血清甘油三酯水平。一般的治疗措施降脂作用缓慢，而血浆置换能够迅速有效地降低血清中的 TG。近年来，虽然已有大量的报道证实血浆置换能够降低 TG 水平，但血浆置换在关于能否改善 HLAP 患者的预后、提高生存率等方面的研究较少，目前没有确切的研究结论，因此需要更多的研究以深入探讨血浆置换对 HLAP 预后的影响。
急性胰腺炎是一种以胰腺急性炎症和腺泡细胞破坏为特征的疾病，其中重症急性胰腺炎约占 20%[1-2]，是临床上一种常见的危及生命的疾病，可引起系统性炎症反应综合征甚至多器官功能障碍综合征，重症急性胰腺炎的病死率高达 85%[3-4]。急性胰腺炎的常见病因包括胆结石、酗酒、高脂血症等。近年来，随着人们物质生活水平的不断提高及饮食结构的改变，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP）的发病率日益上升。血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平与 HLAP 的发病率有关，当 TG>1000 mg/dL 时，HLAP 的发病率约为 5%，而当 TG>2000 mg/dL 时，HLAP 的发病率可高达 20%[5]。近年来关于治疗 HLAP 的相关研究越来越多，《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》指出，治疗 HLAP 的关键是快速降低血清 TG 水平（<500 mg/dL）[6]。通常情况下，使用常规降脂药物、低分子肝素、胰岛素等临床治疗措施均可使 HLAP 患者的血清中 TG 水平降低，但都不如血浆置换迅速有效[7-8]。近年来，关于治疗 HLAP 的相关研究越来越多，但目前尚无统一标准，本文主要对血浆置换治疗 HLAP 的国内外研究进展进行综述。
1 HLAP
1.1 发病机制
HLAP 的机制目前尚不完全清楚，通常认为是 TG 被胰脂肪酶水解成游离脂肪酸，导致高浓度游离脂肪酸积聚，而游离脂肪酸具有毒性，可引起胰腺上皮细胞及腺泡细胞损伤，从而引发急性胰腺炎[9]。除此之外，HLAP 可能还与炎症介质-细胞因子损伤、细胞信号转导通路、微循环障碍、氧化应激、钙超载、基因多态性等有关[10]。HLAP 的发病机制错综复杂，多种发病机制常交叉存在，共同促使系统性炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征的发生，使病情易于重症化。
1.2 临床特征及诊断标准
HLAP 的主要临床特征与其他病因所致的急性胰腺炎一致，主要表现为上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐等。除此之外，HLAP 患者还有其自身特点：① 血清 TG 水平显著升高：血清 TG 水平≥1000 mg/dL（11.30 mmol/L）；② 血、尿淀粉酶升高不明显[11]；③ 当 TG 水平较高时，多出现乳糜血[12]；④ 中青年男性发病率较高，据相关文献报道，72%的 HLAP 患者有糖尿病或酗酒史，部分患者有胰腺炎个人史或高脂血症家族史[13]；⑤ 并发症多、预后差、复发率高[14]：高脂血症引起的重症急性胰腺炎的病情往往较其他病因更为严重，HLAP 患者常伴有多器官功能衰竭，其病死率极高[15]。由于 HLAP 具有高病死率和多并发症的特点，因此需尽早、有效评估该疾病的严重程度[16]。根据《2012 年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》[17]及《中国急性胰腺炎诊治指南（2019 年，沈阳）》[18]，急性胰腺炎可分为：① 轻症型：不伴器官功能衰竭及局部或全身并发症；② 中度重症型：伴一过性（48 h 内可恢复）器官功能衰竭，或伴局部或全身并发症；③ 重症型：伴持续性（>48 h）器官功能衰竭[6, 16, 19]。
人体内血脂产生主要有内源性和外源性 2 种途径，怀疑或确诊的急性胰腺炎患者在接受常规禁食治疗后，外源性 TG 摄入减少导致血清中血脂水平下降，进而可能影响诊断，故此类患者应尽早测定血清 TG 水平。HLAP 患者的早期诊断十分重要，根据《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》[6]推荐，对于 HLAP 的诊断，首先要符合《2012 年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》[17]中的急性胰腺炎诊断标准［符合下述 3 项标准中的 2 项即可诊断为急性胰腺炎：① 急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；② 血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；③ 增强 CT 或 MRI 呈急性胰腺炎典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）］；其次血清 TG 水平≥1000 mg/dL（11.30 mmol/L），或血清 TG 水平为 500～1000 mg/dL（5.65～11.30 mmol/L）但血清呈乳糜状；最后需要排除急性胰腺炎的其他病因。
1.3 临床治疗
HLAP 的初始处理与其他原因引起的急性胰腺炎相同，包括禁食、镇痛、体液支持等。对于诊断明确的 HLAP 患者应进行病情严重程度评估以用于指导治疗。评估 HLAP 患者病情的严重程度和预后情况常用到急性胰腺炎严重程度床边指数、Ranson 评分、改良 CT 严重指数评分、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）等评分标准[20]。目前临床上已提出几种治疗 HLAP 的方案，但是迄今为止关于 HLAP 的治疗还尚未统一。
近日我国危急症专家关于 HLAP 的治疗达成共识，并制定了 HLAP 的临床治疗方案（病因治疗、常规治疗、并发症治疗、中医治疗、手术治疗、基因治疗等），鉴于 HLAP 病因、发病机制及临床特征的特殊性，因此病因治疗及常规治疗为其核心治疗[6]，常规治疗主要包括禁食、胃肠减压、营养支持、抑制胰酶、解痉止痛、抗感染、纠正酸碱电解质紊乱等，在常规基础治疗上常辅以降脂药物、肝素、胰岛素、血浆置换等病因治疗，本文将重点介绍血浆置换。
对于病情稳定的轻型 HLAP 患者，在胃肠功能允许下应尽早口服降脂药物，常用口服降脂药物包括贝特类药物、他汀类药物、烟酸、ω-3 脂肪酸，首选贝特类降脂药物[3, 6]。低分子肝素可促进 HLAP 患者 TG 水解，单独、长期使用低分子肝素有可能会耗尽血管内皮表面的脂蛋白脂肪酶，导致 TG 水平再次升高[6, 21]，因此应与其他降脂药物联合应用。肝素与胰岛素一起用于降低甘油三酯水平已有 10 多年历史。一系列病例报道指出，胰岛素和肝素联合应用可降低 TG 水平，24 h 内血脂平均下降 50%[22-23]。中重症 HLAP 患者病情发展迅速，特别是重症型病死率显著增高，对于仅采用无创治疗措施但治疗 24～48 h 后血清 TG 水平仍>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）或降幅未达到 50%的 HLAP 患者，可考虑予以血浆置换治疗[24]。
2 血浆置换应用于 HLAP
HLAP 患者病死率高、易出现并发症、易重症化，治疗 HLAP 患者的关键就是降低血清中 TG 水平。通常情况下，降血脂药物、肝素、胰岛素、血浆置换等治疗措施都能降低 TG 水平，但对于 HLAP 这类危急重症疾病来讲，迅速降低血清 TG 是至关重要的，可优先考虑血浆置换治疗[19]。
2.1 血浆置换的作用机制
血浆置换需要将患者的血液由血泵引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些治病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。血浆置换不仅能迅速有效地去除血浆中 TG，还能清除炎性细胞因子（如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α等）[25]。有关研究指出，血浆置换可以使血清中 TG 水平迅速下降 70%～89%[7, 26]。
1978 年有研究首次报道血浆置换用于治疗 HLAP[27]。该研究描述了一名 TG 水平为 7120 mg/dL 的 35 岁糖尿病妇女，使用血浆置换在 2.5 h 内使其水平下降至 533 mg/dL[27]。近年来，已有多项研究表明，尽早采取血浆置换是短时间内降低 TG 的最佳选择，同时能减轻胰腺炎的严重症状及体征，可显著改善临床症状[7, 28]。Ruiz-Rodríguez 等[29]报道了一例 47 岁高脂血症性重症急性胰腺炎患者，同时合并多器官功能衰竭（序贯呼吸衰竭评分为 15 分），入院时血清甘油三酯为 10691 mg/dL，住院第 1 天立即进行了 1 次血浆置换，血清 TG 水平降为 1804 mg/dL，第 2 天又进行了 1 次血浆置换后 TG 水平降至 866 mg/dL，最终患者康复出院，整个治疗过程未出现并发症。在这个案例当中，第 1 次血浆置换治疗后 TG 水平下降了 82.5%，由此可见血浆置换是一种迅速、高效、安全的治疗方法。HLAP 患者的临床表现虽与急性胰腺炎相似，但其病情更严重，发展更迅速，更容易出现多器官功能障碍综合征，临床上病死率高，因而对于重症患者可优先考虑血浆置换治疗[30]。自血浆置换被应用于 HLAP 的治疗以来，很多学者及研究人员对血浆置换的治疗效果进行了大量的研究分析，他们认为血浆置换是治疗 HLAP 的一种安全、可行的技术，并发症少见，且能改善 HLAP 患者的临床结果，降低死亡风险，在救治急重症疾病中发挥了显著作用[28]。
2.2 血浆置换的指征
HLAP 早期重要脏器的损伤尚属功能性，机体应激反应还未达到高峰，系统性炎症反应综合征还可以调控；当病情进展至多器官功能障碍综合征时，一些器官损伤转变为器质性，难以逆转。因此，把握血浆置换指征及应用时机十分关键。近年来，关于血浆置换治疗 HLAP 的研究越来越多，多数学者认为 HLAP 患者应尽早行血浆置换治疗[7]。
Joury 等[30]的研究指出，对于轻症的 HLAP 患者可采用降血脂药物、肝素、胰岛素等保守治疗，而保守治疗失败后或合并多器官功能衰竭可考虑血浆置换。对于实施无创治疗（常规治疗、降脂药物、低分子肝素、胰岛素）后 TG 水平持续升高或治疗 24～48 h 后血清 TG 水平仍>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）的 HLAP 患者[5, 24]，APACHEⅡ>15 分的 HLAP 患者[7]，常规治疗 72 h 后 APACHEⅡ评分≥20 分、格拉斯哥昏迷评分<8 分或伴持续性急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血的患者[31-32]，均可以考虑予以血浆置换治疗。
2.3 血浆置换的时机
目前国内外对于血浆置换治疗 HLAP 的最佳时机尚无统一标准。Kyriakidis 等[33]对 10 例 HLAP 患者进行了回顾性报道，他们均在确诊后 48 h 内使用血浆置换：其中 9 例患者在诊断后 48 h 内接受了血浆置换（同时静脉注射肝素和胰岛素）治疗，这 9 例患者中有 8 例取得了成功，1 例死于败血症。多项研究表明，HLAP 患者应尽早进行血浆置换（发病 48 h 内），消除诱发因素，阻止胰腺进一步损伤[7, 28]。然而，最近一项大型回顾性队列研究发现早期血浆置换（36 h 内）与晚期血浆置换（36 h 以后）治疗 HLAP 的患者在病死率方面没有显著获益[34]。因此，关于血浆置换治疗 HLAP 的最佳时机仍需进行大量研究以进一步指导临床治疗。
3 血浆置换治疗 HLAP 的不足
尽管一系列研究指出，血浆置换有利于治疗 HLAP，但血浆置换是否可以改变患者的发病率和病死率仍存在争议。一些研究指出血浆置换可以改善发病率和病死率[35]。然而多项研究表明，血浆置换虽然能迅速降低 TG 水平，但并不能显著改善 HLAP 患者的发病率、病死率和并发症发生率[7, 21, 36]。还有多项研究指出，胰岛素联合低分子肝素降脂效果确切，降低 TG 水平的效果不劣于血浆置换，血浆置换为有创治疗，相比之下胰岛素联合低分子肝素更安全、更易于在临床开展，且医疗成本低，可作为基层医院治疗 HLAP 患者的优选降脂方案[3, 37]。
虽然血浆置换用于治疗 HLAP 缺乏高质量研究证据，但是 2014 年美国血浆置换治疗学会仍推荐血浆置换治疗[38]。临床上血浆置换用于治疗 HLAP 的应用越来越多，虽然血浆置换在迅速降低血脂方面很有效，但血浆置换治疗并非没有副作用，其中包括血管通路相关并发症和血浆置换自身导致的并发症。血管通路相关并发症主要有血肿、神经损伤、气胸、空气栓塞等，而血浆置换自身导致的并发症包括低钙血症、代谢性碱中毒、严重过敏反应或输血相关的急性肺损伤[30]。因此，血浆置换的安全性、时机以及临床结果的改善仍有待进一步研究。
4 小结与展望
HLAP 的发病机制目前尚不清楚，其患者病情发展迅速，病死率高，临床上治疗 HLAP 的方法虽有很多，其最核心的环节却是积极降低血清甘油三酯水平。一般的治疗措施降脂作用缓慢，而血浆置换能够迅速有效地降低血清中的 TG。近年来，虽然已有大量的报道证实血浆置换能够降低 TG 水平，但血浆置换在关于能否改善 HLAP 患者的预后、提高生存率等方面的研究较少，目前没有确切的研究结论，因此需要更多的研究以深入探讨血浆置换对 HLAP 预后的影响。