引用本文： 孟蜜, 刘佳, 赖佳璐, 张英杰, 邓中华, 李安, 宫友陵, 薛建新, 周麟. 胸下段食管鳞状细胞癌弓上吻合根治术后辅助放射治疗的疗效分析. 华西医学, 2023, 38(2): 246-251. doi: 10.7507/1002-0179.202104225 复制
食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，其中 90% 的病理学类型为鳞状细胞癌（鳞癌），其发病率及死亡率皆位列男性恶性肿瘤前 5 位[1-2]。根治性手术切除为早中期胸下段食管鳞癌的主要治疗手段之一，常用的手术方式包括传统的 Ivor-Lewis、McKeown、Sweet 及经裂孔食管切除术，以及微创食管切除术、机器人辅助下食管切除术等。其中根据食管残端与胃残端的吻合位置，胸下段食管癌手术吻合方式可分为主动脉弓下吻合及弓上吻合，较高吻合部位的胃食管反流发生率可能更低，临床应用越来越广泛[3]。研究显示术后放射治疗（放疗）可为 R0 切除的 T3、T4 或有区域淋巴结转移（N+）食管鳞癌患者带来生存获益，在我国，该类患者也被认为有术后辅助放疗指征[4-8]。术后放疗多采用选择性淋巴结区域照射，因需包含吻合口，采用弓上吻合的胸下段食管癌术后放疗靶区可能会包含全纵隔及上腹部±双侧锁骨上淋巴结引流区，放疗靶区较大[5-7]。该类患者辅助放疗后的预后、复发模式、毒副反应目前报道较少。本研究回顾性收集了接受弓上吻合 R0 根治性手术切除及术后辅助放疗的胸下段食管鳞癌患者的资料，分析其术后辅助放疗的疗效及复发转移模式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性纳入 2011 年 2 月－2019 年 2 月于四川大学华西医院治疗的患者。纳入标准：① 接受弓上吻合的 R0 根治性食管癌切除术；② 术后病理确诊为胸下段食管鳞癌；③ 术后行辅助放疗，放疗剂量≥50 Gy；④ 未接受新辅助放射化学治疗（放化疗）；⑤ 有完整的随访资料。排除标准：① 未完成计划放疗剂量；② 放疗后未接受规律影像学复查。共纳入 63 例患者。31 例患者在放疗后接受辅助化学治疗（化疗），其中 20 例化疗方案为紫杉醇联合顺铂/卡铂共 2～4 个周期（中位数 3 个周期），11 例化疗方案为氟尿嘧啶联合顺铂共 2～5 个周期（中位数 4 个周期）。患者一般情况见表1。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审查［批件号：2021 年审（431）号］。
表1
患者一般情况（n=63）
1.2 术后辅助放疗
术后放疗靶区采用选择性淋巴结区域照射方式，淋巴结分区采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）食管癌分期第 7 版定义[9]，临床肿瘤靶区（clinical tumor volume, CTV）包括以下解剖部位：吻合口，瘤床头脚方向外放 3～5 cm，2、3p、4、7、8、9、15、16、17、20 淋巴结引流区；计划肿瘤体积（planning tumor volume, PTV）为 CTV 外放 0.5～0.8 cm。患者采用热塑体膜固定体位，增强 CT 扫描定位，Pinnacle 计划系统，适型调强放疗计划，6 MV X 射线照射。处方剂量：总剂量 50～54 Gy，放疗次数 25～28 次，放疗时间 5～6 周。典型放疗靶区及剂量分布见图1。
图1
典型放疗靶区及剂量分布
a～c. 分别为胸腹部冠状面、横截面、矢状面 CT 像，放疗靶区包括吻合口、全纵隔及上腹部淋巴结引流区；d. 剂量体积直方图
1.3 放疗后随访及相关因素分析
患者放疗结束后 1 个月内及其后每 3～4 个月（2 年内）、每 6～7 个月（2～5 年内）或每 12 个月（5 年后）行门诊随访及血常规、肝肾功能、颈胸上腹增强 CT、食管钡餐检查，并根据患者具体症状安排胃镜、脑增强 MRI、骨扫描等检查。回顾患者术后病理报告，并按照 AJCC 食管癌分期第 7 版标准[9]进行 T 分期及 N 分期复核，因早期部分患者术后病理未报告肿瘤分级情况，肿瘤分级未纳入相关分析。统计患者的总生存期（overall survival, OS），定义为手术当日至患者死亡；无病生存期（disease-free survival, DFS），定义为手术当日至患者死亡或肿瘤复发转移；局部无复发生存期（local regional relapse free survival, LRRFS），定义为手术当日至患者死亡或放疗区域内肿瘤复发；无远处转移生存期（metastases free survival, MFS），定义为手术当日至患者死亡或放疗区域外肿瘤转移。分析患者年龄、病理学 T 分期（pT 分期）、病理学 N 分期（pN 分期）、放疗总时间、手术距放疗时间及术后辅助化疗对 OS 及 DFS 的影响。统计患者肿瘤复发转移的部位和时间，及放疗的相关毒副反应。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。采用例数和构成比描述患者一般资料，采用 Kaplan-Meier 生存曲线、中位生存时间以及 1、2、3 年生存率描述患者生存情况。生存相关影响因素的单因素分析采用对数秩检验，多因素分析采用 Cox 回归分析，计算风险比（hazard ratio, HR）及其 95% 置信区间（confidence interval, CI）。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 生存情况及影响因素
随访截至 2020 年 5 月，全组患者随访时间 6～96 个月（中位时间 32 个月）；1、2、3 年 LRRFS 率分别为 91.6%、72.8%、61.2%；1、2、3 年 MFS 率分别为 86.5%、76.8%、65.7%；中位 DFS 为 33 个月［95%CI（23.2，42.8）个月］，1、2、3 年 DFS 率分别为 76.3%、58.5%、41.7%；中位 OS 未达到，1、2、3 年 OS 率分别为 98.3%、83.3%、63.7%。见图2。
图2
全组患者生存分析曲线
a. LRRFS；b. MFS；c. DFS；d. OS
全组患者影响生存的相关临床因素分析显示，术后病理分期为 N0～1 的患者较 N2～3 的患者 DFS 更长，其中位 DFS 为：中位时间未达到 vs. 15 个月，P=0.045。见表2、3。
表2
全组患者 DFS 的相关因素分析
表3
全组患者 OS 的相关因素分析
2.2 复发转移情况
截至随访结束，25.4%（16/63）的患者出现放射野内肿瘤复发，中位复发时间为 18 个月［95%CI（14.4，21.6）个月］；区域淋巴结复发率为 17.5%（11/63），其中，锁骨上区（1 区）为 4.8%（3/63），中上纵隔为 15.9%（10/63）［包括 1 区（4.8%，3/63）、2 区（6.3%，4/63）、4 区（1.6%，1/63）、7 区（3.2%，2/63）］，上腹部（20 区）为1.6%（1/63）；吻合口复发率为 7.9%（5/63）。17.5%（11/63）的患者出现远处转移，中位远处转移时间为 23 个月［95%CI（16.4，29.6）个月］，远处转移部位包括肺（9.5%，6/63）、肝（3.2%，2/63）、骨（3.2%，2/63）、脑（1.6%，1/63）。
2.3 放疗后不良反应
全组患者放疗后无常见不良反应 4～5 级毒性发生，68.3%（43/63）发生 1～2 级放射性皮炎，49.2%（31/63）发生 1～3 级中性粒细胞下降，12.7%（8/63）发生 1～2 级血小板下降，6.3%（4/63）发生 2 级放射性胃炎，4.8%（3/63）发生 2～3 级放射性肺炎，3.2%（2/63）发生 3 级吻合口狭窄，1.6%（1/63）发生 3 级气管瘘。
3 讨论
根治性手术切除是早中期胸下段食管鳞癌的主要治疗手段，在美国国立综合癌症网络指南推荐中，R0 切除的食管鳞癌无需行术后辅助治疗[10]，但在我国，T3、T4 或 N+的患者被认为有术后辅助放疗指征[4-7, 11-13]。肖泽芬等[14]早期的随机对照临床研究显示术后放疗（双侧锁骨上、全纵隔及吻合口）提高了Ⅲ期食管鳞癌（21% 为下段）的 5 年 OS 率（术后放疗 vs. 单纯手术：35.1% vs. 13.1%，P=0.0027），术后放疗组的 1、3、5 年 OS 率分别为 79.3%、50.9%、41.3%，而单纯手术组分别为 79.1%、43.5%、37.1%。该团队近期的回顾性临床研究显示，术后放疗较单纯手术也提高了 T3N0M0 患者（38.3% 为下段）的 OS（5 年 OS 率：75.7% vs. 58.8%；P=0.017）及 DFS（5 年 DFS 率：71.7% vs. 50.3%；P=0.009）[5]。Zhang 等[7]回顾性分析了 T3～4 或 N+食管鳞癌患者（44.3% 为下段）根治性手术切除术后放疗的疗效，结果显示 3 年及 5 年 OS 率分别为 70.2% 及 62.2%，3 年及 5 年 DFS 率为 65.2% 及 55.2%，3 年及 5 年的 LRRFS 率为 65.1% 及 55.5%。本研究中 79.4% 及 71.4% 的患者为 pT3～4 或 pN+，3 年 OS 及 LRRFS 率分别为 63.7% 及 61.2%，与上述研究相近。此外文献显示 N 分期对食管鳞癌患者术后辅助放疗后的预后有明显影响，N2 患者较 N0 及 N1 患者的 5 年 DFS 率更低（40.9% vs. 73.4%、45.2%；P=0.001）[7]。本研究同样显示 N 分期更晚的患者预后更差。
区域淋巴结复发转移及吻合口复发是食管鳞癌术后的主要进展模式之一，也是食管鳞癌术后放疗靶区界定的依据。回顾性临床研究显示，胸下段食管鳞癌根治性手术后下纵隔及腹腔淋巴结转移率为 15.9%～37%，中上纵隔淋巴结转移率为 14.5%～22.7%，锁骨上淋巴结转移率为 1%[11-12, 14-16]。Meta 分析亦显示胸下段食管癌术后颈部、上纵隔、中纵隔、下纵隔及腹腔淋巴结转移率分别为 11.0%、10.5%、19.6%、23.0% 及 39.9%[17]。在临床工作中，下纵隔及上腹部淋巴结引流区往往也是胸下段食管鳞癌术后放疗的重点预防区域。虽然未手术胸下段食管鳞癌有较高的下纵隔及上腹部淋巴结转移率，但应注意到上述区域的淋巴结通过手术较易彻底清扫，因此对于术后的患者，上述区域的淋巴结是否仍有高复发率值得商榷。文献报道单纯 R0 根治性手术切除后的胸下段食管鳞癌，其下纵隔及上腹部淋巴结复发转移率为 3%～13.5%，中上纵隔淋巴结复发转移率为 12.2%～21.2%，锁骨上淋巴结复发转移率为 4.3%～10.7%[14, 18-21]。而纳入单纯 R0 手术切除后，出现复发转移胸段食管癌的回顾性临床研究也显示，中上纵隔淋巴结引流区复发转移占 80%，上腹部淋巴结引流区复发转移只占 17%[22]；锁骨上区、上纵隔、中纵隔、下纵隔及腹腔淋巴结复发转移率分别为 43.7%、73.8%、39.7%、1.6% 及 13.5%[23]。在本研究中所有患者皆行全纵隔及上腹部淋巴结引流区的预防性照射，放疗后中上纵隔淋巴结引流区（1、2、4、7 区）复发转移率为 15.9%（10/63），而下纵隔及上腹部淋巴结引流区（20 区）复发转移率只有 1.6%（1/63）。此也印证了食管下段鳞癌术后更应关注中上纵隔淋巴结引流区的复发转移，而下纵隔及上腹部淋巴结引流区是否需预防性照射则需谨慎对待并进一步研究。文献报道食管鳞癌术后区域淋巴结复发时间为 13.5～16.4 个月[18, 20]，本研究中放射野内中位复发时间为 18 个月，与上述报道相似。
文献报道胸下段食管鳞癌单纯 R0 根治性手术切除后，吻合口复发率为 3.8%～9.7%[11, 14, 18, 20-21, 23]，而 R0 根治术后接受了辅助放化疗的患者，其吻合口复发率为 0.5%～8.4%[11, 18-19]，两者并无明显差异。李春阳等[22]回顾性分析了 66 例 R0 手术切除后复发的胸段食管鳞癌患者（其中 36% 为胸下段）相关数据，其中 20 例出现吻合口复发伴发淋巴结复发或远处转移，但无一例为单纯吻合口复发，建议术后放疗靶区无需包括吻合口。本研究中吻合口复发率为 7.9%，与上述研究报道数据相似。考虑到手术操作的进步对肿瘤头脚方向安全距离切除的保证，胸下段食管鳞癌 R0 术后放疗靶区是否需常规包含吻合口需仔细考量。
远处转移也是食管鳞癌术后的常见进展模式，文献报道胸下段食管鳞癌单纯 R0 根治性手术切除后，远处转移发生率为 10.7%～20.7%，转移的中位时间为 14.4～24.5 个月[18-21]；术后辅助放疗/辅助放化疗后，远处转移率为 8.1%～20.7%，远处转移的中位时间为 7.6 个月[18-19]。远处转移部位以骨、肝、肺、脑为主[8, 19, 21]。本研究显示食管胸下段鳞癌术后辅助放疗后，远处转移的发生率为 17.5%，其中位远处转移时间为 23 个月，远处转移部位包括肺、肝、骨、脑，与上述研究数据相似，同时也提示了常规辅助放疗/放化疗对减低食管鳞癌术后远处转移的效果有限，更为有效的全身治疗方式或治疗组合是临床所需。
综上所述，胸下段食管鳞癌根治性弓上吻合切除术后行辅助放疗/辅助放化疗（放疗靶区为吻合口、全纵隔及上腹部淋巴结引流区），毒副反应可耐受，疗效较好，N2～3 是预后不良因素。区域淋巴结复发主要集中于中上纵隔，吻合口复发率似未明显减少，术后放疗靶区设计需加以考量，同时需要更为有效的全身治疗方式以减少肿瘤远处转移的发生。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，其中 90% 的病理学类型为鳞状细胞癌（鳞癌），其发病率及死亡率皆位列男性恶性肿瘤前 5 位[1-2]。根治性手术切除为早中期胸下段食管鳞癌的主要治疗手段之一，常用的手术方式包括传统的 Ivor-Lewis、McKeown、Sweet 及经裂孔食管切除术，以及微创食管切除术、机器人辅助下食管切除术等。其中根据食管残端与胃残端的吻合位置，胸下段食管癌手术吻合方式可分为主动脉弓下吻合及弓上吻合，较高吻合部位的胃食管反流发生率可能更低，临床应用越来越广泛[3]。研究显示术后放射治疗（放疗）可为 R0 切除的 T3、T4 或有区域淋巴结转移（N+）食管鳞癌患者带来生存获益，在我国，该类患者也被认为有术后辅助放疗指征[4-8]。术后放疗多采用选择性淋巴结区域照射，因需包含吻合口，采用弓上吻合的胸下段食管癌术后放疗靶区可能会包含全纵隔及上腹部±双侧锁骨上淋巴结引流区，放疗靶区较大[5-7]。该类患者辅助放疗后的预后、复发模式、毒副反应目前报道较少。本研究回顾性收集了接受弓上吻合 R0 根治性手术切除及术后辅助放疗的胸下段食管鳞癌患者的资料，分析其术后辅助放疗的疗效及复发转移模式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性纳入 2011 年 2 月－2019 年 2 月于四川大学华西医院治疗的患者。纳入标准：① 接受弓上吻合的 R0 根治性食管癌切除术；② 术后病理确诊为胸下段食管鳞癌；③ 术后行辅助放疗，放疗剂量≥50 Gy；④ 未接受新辅助放射化学治疗（放化疗）；⑤ 有完整的随访资料。排除标准：① 未完成计划放疗剂量；② 放疗后未接受规律影像学复查。共纳入 63 例患者。31 例患者在放疗后接受辅助化学治疗（化疗），其中 20 例化疗方案为紫杉醇联合顺铂/卡铂共 2～4 个周期（中位数 3 个周期），11 例化疗方案为氟尿嘧啶联合顺铂共 2～5 个周期（中位数 4 个周期）。患者一般情况见表1。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审查［批件号：2021 年审（431）号］。
表1
患者一般情况（n=63）
1.2 术后辅助放疗
术后放疗靶区采用选择性淋巴结区域照射方式，淋巴结分区采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）食管癌分期第 7 版定义[9]，临床肿瘤靶区（clinical tumor volume, CTV）包括以下解剖部位：吻合口，瘤床头脚方向外放 3～5 cm，2、3p、4、7、8、9、15、16、17、20 淋巴结引流区；计划肿瘤体积（planning tumor volume, PTV）为 CTV 外放 0.5～0.8 cm。患者采用热塑体膜固定体位，增强 CT 扫描定位，Pinnacle 计划系统，适型调强放疗计划，6 MV X 射线照射。处方剂量：总剂量 50～54 Gy，放疗次数 25～28 次，放疗时间 5～6 周。典型放疗靶区及剂量分布见图1。
图1
典型放疗靶区及剂量分布
a～c. 分别为胸腹部冠状面、横截面、矢状面 CT 像，放疗靶区包括吻合口、全纵隔及上腹部淋巴结引流区；d. 剂量体积直方图
1.3 放疗后随访及相关因素分析
患者放疗结束后 1 个月内及其后每 3～4 个月（2 年内）、每 6～7 个月（2～5 年内）或每 12 个月（5 年后）行门诊随访及血常规、肝肾功能、颈胸上腹增强 CT、食管钡餐检查，并根据患者具体症状安排胃镜、脑增强 MRI、骨扫描等检查。回顾患者术后病理报告，并按照 AJCC 食管癌分期第 7 版标准[9]进行 T 分期及 N 分期复核，因早期部分患者术后病理未报告肿瘤分级情况，肿瘤分级未纳入相关分析。统计患者的总生存期（overall survival, OS），定义为手术当日至患者死亡；无病生存期（disease-free survival, DFS），定义为手术当日至患者死亡或肿瘤复发转移；局部无复发生存期（local regional relapse free survival, LRRFS），定义为手术当日至患者死亡或放疗区域内肿瘤复发；无远处转移生存期（metastases free survival, MFS），定义为手术当日至患者死亡或放疗区域外肿瘤转移。分析患者年龄、病理学 T 分期（pT 分期）、病理学 N 分期（pN 分期）、放疗总时间、手术距放疗时间及术后辅助化疗对 OS 及 DFS 的影响。统计患者肿瘤复发转移的部位和时间，及放疗的相关毒副反应。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。采用例数和构成比描述患者一般资料，采用 Kaplan-Meier 生存曲线、中位生存时间以及 1、2、3 年生存率描述患者生存情况。生存相关影响因素的单因素分析采用对数秩检验，多因素分析采用 Cox 回归分析，计算风险比（hazard ratio, HR）及其 95% 置信区间（confidence interval, CI）。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 生存情况及影响因素
随访截至 2020 年 5 月，全组患者随访时间 6～96 个月（中位时间 32 个月）；1、2、3 年 LRRFS 率分别为 91.6%、72.8%、61.2%；1、2、3 年 MFS 率分别为 86.5%、76.8%、65.7%；中位 DFS 为 33 个月［95%CI（23.2，42.8）个月］，1、2、3 年 DFS 率分别为 76.3%、58.5%、41.7%；中位 OS 未达到，1、2、3 年 OS 率分别为 98.3%、83.3%、63.7%。见图2。
图2
全组患者生存分析曲线
a. LRRFS；b. MFS；c. DFS；d. OS
全组患者影响生存的相关临床因素分析显示，术后病理分期为 N0～1 的患者较 N2～3 的患者 DFS 更长，其中位 DFS 为：中位时间未达到 vs. 15 个月，P=0.045。见表2、3。
表2
全组患者 DFS 的相关因素分析
表3
全组患者 OS 的相关因素分析
2.2 复发转移情况
截至随访结束，25.4%（16/63）的患者出现放射野内肿瘤复发，中位复发时间为 18 个月［95%CI（14.4，21.6）个月］；区域淋巴结复发率为 17.5%（11/63），其中，锁骨上区（1 区）为 4.8%（3/63），中上纵隔为 15.9%（10/63）［包括 1 区（4.8%，3/63）、2 区（6.3%，4/63）、4 区（1.6%，1/63）、7 区（3.2%，2/63）］，上腹部（20 区）为1.6%（1/63）；吻合口复发率为 7.9%（5/63）。17.5%（11/63）的患者出现远处转移，中位远处转移时间为 23 个月［95%CI（16.4，29.6）个月］，远处转移部位包括肺（9.5%，6/63）、肝（3.2%，2/63）、骨（3.2%，2/63）、脑（1.6%，1/63）。
2.3 放疗后不良反应
全组患者放疗后无常见不良反应 4～5 级毒性发生，68.3%（43/63）发生 1～2 级放射性皮炎，49.2%（31/63）发生 1～3 级中性粒细胞下降，12.7%（8/63）发生 1～2 级血小板下降，6.3%（4/63）发生 2 级放射性胃炎，4.8%（3/63）发生 2～3 级放射性肺炎，3.2%（2/63）发生 3 级吻合口狭窄，1.6%（1/63）发生 3 级气管瘘。
3 讨论
根治性手术切除是早中期胸下段食管鳞癌的主要治疗手段，在美国国立综合癌症网络指南推荐中，R0 切除的食管鳞癌无需行术后辅助治疗[10]，但在我国，T3、T4 或 N+的患者被认为有术后辅助放疗指征[4-7, 11-13]。肖泽芬等[14]早期的随机对照临床研究显示术后放疗（双侧锁骨上、全纵隔及吻合口）提高了Ⅲ期食管鳞癌（21% 为下段）的 5 年 OS 率（术后放疗 vs. 单纯手术：35.1% vs. 13.1%，P=0.0027），术后放疗组的 1、3、5 年 OS 率分别为 79.3%、50.9%、41.3%，而单纯手术组分别为 79.1%、43.5%、37.1%。该团队近期的回顾性临床研究显示，术后放疗较单纯手术也提高了 T3N0M0 患者（38.3% 为下段）的 OS（5 年 OS 率：75.7% vs. 58.8%；P=0.017）及 DFS（5 年 DFS 率：71.7% vs. 50.3%；P=0.009）[5]。Zhang 等[7]回顾性分析了 T3～4 或 N+食管鳞癌患者（44.3% 为下段）根治性手术切除术后放疗的疗效，结果显示 3 年及 5 年 OS 率分别为 70.2% 及 62.2%，3 年及 5 年 DFS 率为 65.2% 及 55.2%，3 年及 5 年的 LRRFS 率为 65.1% 及 55.5%。本研究中 79.4% 及 71.4% 的患者为 pT3～4 或 pN+，3 年 OS 及 LRRFS 率分别为 63.7% 及 61.2%，与上述研究相近。此外文献显示 N 分期对食管鳞癌患者术后辅助放疗后的预后有明显影响，N2 患者较 N0 及 N1 患者的 5 年 DFS 率更低（40.9% vs. 73.4%、45.2%；P=0.001）[7]。本研究同样显示 N 分期更晚的患者预后更差。
区域淋巴结复发转移及吻合口复发是食管鳞癌术后的主要进展模式之一，也是食管鳞癌术后放疗靶区界定的依据。回顾性临床研究显示，胸下段食管鳞癌根治性手术后下纵隔及腹腔淋巴结转移率为 15.9%～37%，中上纵隔淋巴结转移率为 14.5%～22.7%，锁骨上淋巴结转移率为 1%[11-12, 14-16]。Meta 分析亦显示胸下段食管癌术后颈部、上纵隔、中纵隔、下纵隔及腹腔淋巴结转移率分别为 11.0%、10.5%、19.6%、23.0% 及 39.9%[17]。在临床工作中，下纵隔及上腹部淋巴结引流区往往也是胸下段食管鳞癌术后放疗的重点预防区域。虽然未手术胸下段食管鳞癌有较高的下纵隔及上腹部淋巴结转移率，但应注意到上述区域的淋巴结通过手术较易彻底清扫，因此对于术后的患者，上述区域的淋巴结是否仍有高复发率值得商榷。文献报道单纯 R0 根治性手术切除后的胸下段食管鳞癌，其下纵隔及上腹部淋巴结复发转移率为 3%～13.5%，中上纵隔淋巴结复发转移率为 12.2%～21.2%，锁骨上淋巴结复发转移率为 4.3%～10.7%[14, 18-21]。而纳入单纯 R0 手术切除后，出现复发转移胸段食管癌的回顾性临床研究也显示，中上纵隔淋巴结引流区复发转移占 80%，上腹部淋巴结引流区复发转移只占 17%[22]；锁骨上区、上纵隔、中纵隔、下纵隔及腹腔淋巴结复发转移率分别为 43.7%、73.8%、39.7%、1.6% 及 13.5%[23]。在本研究中所有患者皆行全纵隔及上腹部淋巴结引流区的预防性照射，放疗后中上纵隔淋巴结引流区（1、2、4、7 区）复发转移率为 15.9%（10/63），而下纵隔及上腹部淋巴结引流区（20 区）复发转移率只有 1.6%（1/63）。此也印证了食管下段鳞癌术后更应关注中上纵隔淋巴结引流区的复发转移，而下纵隔及上腹部淋巴结引流区是否需预防性照射则需谨慎对待并进一步研究。文献报道食管鳞癌术后区域淋巴结复发时间为 13.5～16.4 个月[18, 20]，本研究中放射野内中位复发时间为 18 个月，与上述报道相似。
文献报道胸下段食管鳞癌单纯 R0 根治性手术切除后，吻合口复发率为 3.8%～9.7%[11, 14, 18, 20-21, 23]，而 R0 根治术后接受了辅助放化疗的患者，其吻合口复发率为 0.5%～8.4%[11, 18-19]，两者并无明显差异。李春阳等[22]回顾性分析了 66 例 R0 手术切除后复发的胸段食管鳞癌患者（其中 36% 为胸下段）相关数据，其中 20 例出现吻合口复发伴发淋巴结复发或远处转移，但无一例为单纯吻合口复发，建议术后放疗靶区无需包括吻合口。本研究中吻合口复发率为 7.9%，与上述研究报道数据相似。考虑到手术操作的进步对肿瘤头脚方向安全距离切除的保证，胸下段食管鳞癌 R0 术后放疗靶区是否需常规包含吻合口需仔细考量。
远处转移也是食管鳞癌术后的常见进展模式，文献报道胸下段食管鳞癌单纯 R0 根治性手术切除后，远处转移发生率为 10.7%～20.7%，转移的中位时间为 14.4～24.5 个月[18-21]；术后辅助放疗/辅助放化疗后，远处转移率为 8.1%～20.7%，远处转移的中位时间为 7.6 个月[18-19]。远处转移部位以骨、肝、肺、脑为主[8, 19, 21]。本研究显示食管胸下段鳞癌术后辅助放疗后，远处转移的发生率为 17.5%，其中位远处转移时间为 23 个月，远处转移部位包括肺、肝、骨、脑，与上述研究数据相似，同时也提示了常规辅助放疗/放化疗对减低食管鳞癌术后远处转移的效果有限，更为有效的全身治疗方式或治疗组合是临床所需。
综上所述，胸下段食管鳞癌根治性弓上吻合切除术后行辅助放疗/辅助放化疗（放疗靶区为吻合口、全纵隔及上腹部淋巴结引流区），毒副反应可耐受，疗效较好，N2～3 是预后不良因素。区域淋巴结复发主要集中于中上纵隔，吻合口复发率似未明显减少，术后放疗靶区设计需加以考量，同时需要更为有效的全身治疗方式以减少肿瘤远处转移的发生。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
