引用本文： 杨宽女, 李建华, 吴方超, 张凯, 胡金娜, 李扬政. 动态神经肌肉稳定技术治疗慢性腰痛的疗效研究. 华西医学, 2021, 36(8): 1062-1067. doi: 10.7507/1002-0179.202103299 复制
非特异性下腰痛作为人体肌肉骨骼疼痛中最普遍的疾患之一[1]，约占腰痛的 85%，而症状持续超过 12 周的腰痛称为慢性非特异性下腰痛（chronic non-specific low back pain，CNS-LBP）[2]。研究显示，CNS-LBP 严重影响患者日常生活能力和心理健康，我国每年花费在腰痛治疗上的医疗费用金额庞大[3]。关于 CNS-LBP 的病理机制，目前的研究未能给出明确的结果，考虑可能与神经肌肉功能改变导致脊柱不稳有关。而 CNS-LBP 的治疗方法主要包括对患者给予人体工程学建议、脊柱矫正、针灸疗法、软组织松解、心理社会干预、一般和特定的脊柱功能锻炼[4]以及呼吸模式障碍的再教育[5]。有证据表明单用这些方法治疗腰痛没有优越性[6]，而联合治疗可能获得更大的临床效果，尤其是脊柱与腹压的稳定训练，被认为是下腰痛治疗的关键，有助于日常动作模式的调整，对维持人体形态和预防下腰痛意义重大[7]。而脊柱的稳定可通过膈肌的收缩训练调动腹压来优化[7]，具体表现为膈肌的集中调用激活了脑桥中枢反射性协调腹横肌、腹内斜肌、多裂肌和盆底肌的能力[8]，从而实现脊柱稳定性提高，缓解腰痛。动态神经肌肉稳定技术（dynamic neuromuscular stabilization，DNS）即基于上述治疗原理，少量文献显示其治疗腰痛有效，但支持用于 CNS-LBP 的证据不足[9-10]。因此，本研究旨在探讨 DNS 对 CNS-LBP 的疗效研究，为探索治疗 CNS-LBP 的康复方案提供科学依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2019 年 7 月—2020 年 6 月浙江大学医学院附属邵逸夫医院门诊行康复治疗的 CNS-LBP 患者 60 例。纳入标准（全部满足）：① 符合 CNS-LBP 诊断标准[11]；② 年龄 20～55 岁；③ 经相应辅助检查（如腰椎 X 线或 MRI）排除严重脊柱病变；④ 视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[12]≤6 分；⑤ 签署知情同意书；⑥ 能配合完成相关治疗和评估，能听懂语言且愿意配合。排除标准（满足任意一条）：① 曾患心理疾病，可能无法配合治疗；② 有严重脊柱病变、明显神经系统体征（如感觉障碍或运动障碍）或既往腰椎手术史；③ 妊娠状态或在观察期怀孕；④ 有严重心肺疾病或运动活动禁忌。本研究经浙江大学医学院附属邵逸夫医院医学研究伦理委员会批准，审批号为科研 20190725-189。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组 30 例。
1.2.2 干预方法
所有患者经详细评估后遵照预设康复方案进行为期 8 周的治疗干预，对照组采用康复教育和核心肌肉力量训练，试验组在其基础上加用 DNS 胸腹联合呼吸控制训练。具体干预内容：① 康复宣教，向患者解释脊柱稳定 Panjabi 模型，使其知晓需控制全身平衡来维持站立姿势，需控制腰椎骨盆方向来维持脊柱姿势。② 姿势管理，包括睡姿（如仰卧和侧卧）调整、日常生活体位姿势宣教等，对所有患者结合健康教育、日常姿势进行指导。步态要求行走时自然、有节律、不费力的下肢运动，女性不穿高跟鞋，鞋跟高度 3 cm 左右。③ 教会患者主动自我放松和基础牵伸技巧，5 min/次。④ 对于有局部扳机点疼痛的患者，予以深层肌肉刺激仪放松，干预时间约 5 min。⑤ 核心肌肉力量训练，20 min/次，3 次/周。⑥ 对于疼痛急性发作（VAS 评分>6 分）的患者使用冰敷并联系主诊医师，据其症状给予影像学等辅助检查、药物干预或其他治疗等。⑦ 试验组在上述干预内容基础上加用 DNS 胸腹联合呼吸控制训练，即：A. 仰卧屈膝足部放在桌子或瑞士球上，维持脊柱自然中立位，从头顶部到下颌处于一条直线（图 1a、1b），将手放在患者下胸腔，指导患者如何将胸腔下落，吸气时患者下胸壁朝向治疗师的手扩张，使气流填满胸腔、腹腔和盆腔，颈与肩的肌肉尽量放松，骨盆尽可能地靠近中立位对齐，用力时配合呼气，随着腹内压的增加，腹部内容物和放松的横膈膜受到朝向颅骨方向的力，从而使胸部的压力增高并且压力方向朝向声门和鼻咽部。患者放松时吸气，保持嘴部闭合，鼻孔放松，横膈膜的回弹促使横膈膜和盆底向尾骶部移动，呼气的时间是吸气的 2 倍。B. 俯卧位，手放置于前额维持头和颈部中立位对齐，重复上述呼吸方式（图 1c），促进前后纵向呼吸。C. 侧卧位，上肢自然放置于体侧，适度屈髋屈膝，两膝间夹枕，维持胸腔-骨盆圆柱与髋关节在中立位，重复上述呼吸方式，左右侧分别进行（图 1d），促进胸腔-骨盆圆柱的三维式扩张，患者自行训练时可将手放在双侧髂前上棘或者腋窝两侧以监测腹壁和胸廓的扩张，胸廓活动差的患者，可以轻轻将胸廓沿骨盆的方向向下牵引。每周训练 3 次，共练习 8 周。
图1
DNS 胸腹联合呼吸控制训练图
a. 仰卧位，吸气填满胸腔、腹腔和盆腔；b. 仰卧位，足部放瑞士球上，脊柱维持中立位；c. 俯卧位，更好地激活背侧呼吸肌；d. 侧卧位，更好地激活两侧呼吸肌
1.3 观察指标
1.3.1 一般资料
包括年龄、性别、身高、体重、体质量指数（body mass index，BMI）及病程。
1.3.2 疗效评价
于治疗前（T0）、治疗 8 周时（T1）及随访 12 周时（T2）对受试者进行疗效评定。疼痛评定采用 VAS[12]，0 分表示无痛，10 分表示疼痛剧烈、难以忍受，记录疼痛最严重时的疼痛强度。采用 Oswestry 腰椎功能障碍指数（Oswestry Dability Index，ODI）[13]对患者病情进行评定，该量表是目前较广泛采用的腰痛患者功能损伤检测工具，共包括 10 个项目，其中 8 项与日常生活有关，2 项与疼痛有关，每个项目分 6 级，赋分 0～5 分，如总分百分比介于 0～20 为最小程度障碍，21～40 为中等障碍，41～60 为严重障碍，61～80 为残疾，81～100 为卧床状态或患者夸大症状，总分百分比越高表示患者腰部功能受损情况越严重。利用腹部压力生物反馈进行腹内压评定，按照压力生物反馈仪（仪器见图 2）的动作指示，动作为俯卧位，双上肢内收放于体侧，双下肢内收平放，压力生物反馈仪的起始值为 70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），将其放置在第 2～4 腰椎位置，腹部用最大力收缩 10 s，直至压力生物反馈仪指针显示稳定取值。主要观察第 1 次测量指标（T0）与第 2 次测量指标（T1）的差值，以此评估患者的腹内压；并观察患者治疗前与治疗后腋窝水平与剑突水平胸廓活动度差值，评估患者胸廓扩张能力，胸廓活动度越差代表呼吸受损越严重，胸腔骨盆圆柱稳定性就更差。由于本研究过程中随访结果由电话随访取得，本试验中的观察指标胸廓活动度与腹压稳定测量均需现场测量，故随访数据中无胸廓活动度与腹压稳定值。另外，根据指南中的慢性腰痛定义[12]，并结合 Stanton 等[14-15]及 de Vet 等[16]研究结果，以受试者腰痛症状缓解时间少于 1 个月、再次出现疼痛持续时间超过 24 h 且疼痛 VAS 评分超过 2 分作为复发标准，观察入选患者治疗期间与随访时腰痛复发情况。
图2
充气压力反馈仪
1.4 统计学方法
使用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差描述，治疗前后组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）描述。重复测量数据采用广义估计方程分析。计数资料用例数和/或百分比描述，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组年龄、性别、身高、体重、BMI 及病程差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
两组患者一般资料比较（n=30）
2.2 两组患者 VAS 得分和 ODI 总分的广义估计方程分析
两组 VAS 得分在治疗前（T0）和治疗后 8 周时（T1）组间差异均无统计学意义（P>0.05），在随访 12 周时（T2）组间差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。以 VAS 得分为因变量，以组别（试验组=1，对照组=2）、测量时间（T2=1，T1=2，T0=3）为自变量，工作相关矩阵结构选 AR，广义估计方程分析结果显示 VAS 得分组间差异有统计学意义（P=0.042），T2、T1 分别与 T0 比较差异有统计学意义（P<0.001），见表 3。采用 LSD 法进行不同时间点两两比较，T0 与 T1 和 T2 的差异有统计学意义（P<0.001），其余差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
两组患者 VAS 得分在各时间点的比较［n=30，M（QL， QU），分］
表3
两组患者 VAS 得分重复测量数据广义估计方程分析
两组 ODI 总分在治疗前（T0）组间差异无统计学意义（P>0.05），在治疗后 8 周时（T1）和随访 12 周时（T2）组间差异均有统计学意义（P<0.05），见表 4。以 ODI 总分为因变量，以组别（试验组=1，对照组=2）、测量时间（T2=1，T1=2，T0=3）为自变量，工作相关矩阵结构选 AR，广义估计方程分析结果显示 ODI 总分组间差异有统计学意义（P=0.001），T2、T1 分别与 T0 比较差异有统计学意义（P<0.001），见表 5。采用 LSD 法进行不同时间点两两比较，差异均有统计学意义（P<0.001）。
表4
两组患者 ODI 总分在各时间点的比较［n=30，M（QL， QU），分］
表5
两组患者 ODI 总分重复测量数据广义估计方程分析
2.3 两组患者腹压稳定值和胸廓活动度比较
治疗前两组腹压稳定值、剑突水平胸廓活动度和腋窝水平胸廓活动度差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组剑突水平和腋窝水平胸廓活动度均较治疗前改善（P<0.05），试验组腹压稳定值较治疗前改善（P<0.05）。试验组治疗前后腹压稳定值、剑突水平胸廓活动度和腋窝水平胸廓活动度的改善程度优于对照组（P<0.05）。见表 6。
表6
两组患者腹压稳定值和胸廓活动度比较（n=30，
）
3 讨论
虽然 CNS-LBP 的致病原因较多，但均在不同程度上与腰部肌肉神经控制模式异常、肌肉疲劳和收缩能力下降有着互为因果的关系[17]。CNS-LBP 患者表现出不同的呼吸和姿势控制模式[18-21]，影响躯干和脊柱功能稳定。呼吸作为一项重要的功能，在姿势和脊柱控制中起着至关重要的作用，是否能以简单、轻松的方式执行功能性任务取决于有无正确的动态、抗重力姿势控制和足够的腹部压力[22]。本研究的目的是探讨 DNS 胸腹联合呼吸控制对 CNS-LBP 的疗效。结果表明，DNS 胸腹联合呼吸控制（强化中枢运动控制）训练可有效改善 CNS-LBP 患者的呼吸模式，稳定腹内压，提高患者的姿势控制和躯干稳定能力，进而减少 CNS-LBP 的发生。并且本研究发现，与仅进行腰背肌增强训练相比，结合 DNS 胸腹联合呼吸控制训练后患者的脊柱柔韧性和脊柱稳定性得到了改善，上胸段胸廓扩张能力改善，疼痛缓解更明显，且在后续的 12 周随访时，患者的腰椎功能障碍持续改善明显，症状不易复发，功能疗效维持良好。可见 DNS 胸腹联合呼吸控制训练在改善 CNS-LBP 及疗效维持上效果显著，大大降低了患者的功能障碍程度，提高了患者运动表现。其原因可能是：一方面，患者日常生活中的不良姿势与习惯得以纠正，影响腰椎不稳定的因素减少；另一方面，由于胸腔-骨盆圆柱活动的改善，腹内压力稳定控制提高，纠正了患者运动表现中的异常模式，腰椎动态稳定能力增强，CNS-LBP 在日常生活中的动态姿势控制能力也随之改善。
而与其他呼吸训练相比，本研究中 DNS 胸腹联合呼吸控制技术能够从三维层面全范围激活胸腔-骨盆圆柱区域的呼吸肌，提高胸腔-骨盆圆柱的稳定，减少过度使用肌筋膜对空腔内非最佳压力调节方式的代偿。DNS 的主要目标是优化肌肉作用在脊柱的每一节段或其他关节内部力量的分配，纠正非最佳呼吸策略，它从神经发展的肌动学原理，显示理想的姿势、呼吸模式及功能性关节轴心化。共轴是通过神经系统从本体感觉系统接收反馈并执行最佳运动策略控制执行任务的关节来实现的。它使得腰肌和深层肌筋膜系统发挥其应有的作用，帮助维持腰椎的中立位对齐，提高脊柱稳定能力，纠正 CNS-LBP 患者过度使用肌筋膜系统形成的代偿，同时，横膈、骨盆与腹壁共同调节腹内压，腹内压则提供腰-骨盆姿势的稳定，从而改变 CNS-LBP 患者的肌肉运动模式[23]。呼吸控制训练过程中肌肉协调性及脊柱整体稳定性得到了改善，脊柱中立位确实有利于呼气肌（腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌及盆底肌等）被预拉伸以控制姿势稳定性，不再处于被动拉伸状态，因此能够产生更多的扭矩并调节腹内压，提高日常生活中的动态姿势与脊柱稳定能力[24-26]。另外，DNS 胸腹联合呼吸控制与特殊的心理暗示与视觉暗示相结合，有助于改善深层肌筋膜系统的调节和控制[27]。
另有文献指出 CNS-LBP 患者对躯干姿势的控制能力下降并伴有本体感觉能力（如位置觉和运动觉）减弱[28-29]。基于此，本研究中呼吸训练过程中患者自行训练时可将手放在双侧髂前上棘或者腋窝两侧，一方面可以增加本体感觉输入，促使刺激信息传入各中枢神经系统；另一方面可以监测腹壁和胸廓的扩张，使得胸腔骨盆圆柱处于中立位，强化姿势控制与维持。
此外，本研究中除首次教育及呼吸肌激活控制较耗时外，其余每次训练时间均为 20 min，对患者日常生活及工作影响较小。并且 DNS 胸腹联合呼吸作为一项不需要辅助设备的干预手段，可操作性强，便于学习，只需要患者具备一定自觉性，可在家中随时进行，减少患者对医院的依赖性。
综上，DNS 可改善 CNS-LBP 患者的功能障碍，缓解症状，值得推广。本研究意义在于打破了传统的 CNS-LBP 干预策略，强化了中枢整合控制，增加了治疗手段的多元性，并且治疗手段经济安全又可控，提高了 CNS-LBP 治愈的疗效性，节省了医疗资源，但是有关其作用机制还有待进一步研究。然而，本研究的不足之处在于没有评估 CNS-LBP 患者的心理功能情况，无法获得心理相关指标。另外，关于呼吸肌的评估指标不够明确，在后续的相关评估和治疗中可以增加膈肌的活动度以及呼气肌的相关肌电指标来进一步探讨。
非特异性下腰痛作为人体肌肉骨骼疼痛中最普遍的疾患之一[1]，约占腰痛的 85%，而症状持续超过 12 周的腰痛称为慢性非特异性下腰痛（chronic non-specific low back pain，CNS-LBP）[2]。研究显示，CNS-LBP 严重影响患者日常生活能力和心理健康，我国每年花费在腰痛治疗上的医疗费用金额庞大[3]。关于 CNS-LBP 的病理机制，目前的研究未能给出明确的结果，考虑可能与神经肌肉功能改变导致脊柱不稳有关。而 CNS-LBP 的治疗方法主要包括对患者给予人体工程学建议、脊柱矫正、针灸疗法、软组织松解、心理社会干预、一般和特定的脊柱功能锻炼[4]以及呼吸模式障碍的再教育[5]。有证据表明单用这些方法治疗腰痛没有优越性[6]，而联合治疗可能获得更大的临床效果，尤其是脊柱与腹压的稳定训练，被认为是下腰痛治疗的关键，有助于日常动作模式的调整，对维持人体形态和预防下腰痛意义重大[7]。而脊柱的稳定可通过膈肌的收缩训练调动腹压来优化[7]，具体表现为膈肌的集中调用激活了脑桥中枢反射性协调腹横肌、腹内斜肌、多裂肌和盆底肌的能力[8]，从而实现脊柱稳定性提高，缓解腰痛。动态神经肌肉稳定技术（dynamic neuromuscular stabilization，DNS）即基于上述治疗原理，少量文献显示其治疗腰痛有效，但支持用于 CNS-LBP 的证据不足[9-10]。因此，本研究旨在探讨 DNS 对 CNS-LBP 的疗效研究，为探索治疗 CNS-LBP 的康复方案提供科学依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2019 年 7 月—2020 年 6 月浙江大学医学院附属邵逸夫医院门诊行康复治疗的 CNS-LBP 患者 60 例。纳入标准（全部满足）：① 符合 CNS-LBP 诊断标准[11]；② 年龄 20～55 岁；③ 经相应辅助检查（如腰椎 X 线或 MRI）排除严重脊柱病变；④ 视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[12]≤6 分；⑤ 签署知情同意书；⑥ 能配合完成相关治疗和评估，能听懂语言且愿意配合。排除标准（满足任意一条）：① 曾患心理疾病，可能无法配合治疗；② 有严重脊柱病变、明显神经系统体征（如感觉障碍或运动障碍）或既往腰椎手术史；③ 妊娠状态或在观察期怀孕；④ 有严重心肺疾病或运动活动禁忌。本研究经浙江大学医学院附属邵逸夫医院医学研究伦理委员会批准，审批号为科研 20190725-189。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组 30 例。
1.2.2 干预方法
所有患者经详细评估后遵照预设康复方案进行为期 8 周的治疗干预，对照组采用康复教育和核心肌肉力量训练，试验组在其基础上加用 DNS 胸腹联合呼吸控制训练。具体干预内容：① 康复宣教，向患者解释脊柱稳定 Panjabi 模型，使其知晓需控制全身平衡来维持站立姿势，需控制腰椎骨盆方向来维持脊柱姿势。② 姿势管理，包括睡姿（如仰卧和侧卧）调整、日常生活体位姿势宣教等，对所有患者结合健康教育、日常姿势进行指导。步态要求行走时自然、有节律、不费力的下肢运动，女性不穿高跟鞋，鞋跟高度 3 cm 左右。③ 教会患者主动自我放松和基础牵伸技巧，5 min/次。④ 对于有局部扳机点疼痛的患者，予以深层肌肉刺激仪放松，干预时间约 5 min。⑤ 核心肌肉力量训练，20 min/次，3 次/周。⑥ 对于疼痛急性发作（VAS 评分>6 分）的患者使用冰敷并联系主诊医师，据其症状给予影像学等辅助检查、药物干预或其他治疗等。⑦ 试验组在上述干预内容基础上加用 DNS 胸腹联合呼吸控制训练，即：A. 仰卧屈膝足部放在桌子或瑞士球上，维持脊柱自然中立位，从头顶部到下颌处于一条直线（图 1a、1b），将手放在患者下胸腔，指导患者如何将胸腔下落，吸气时患者下胸壁朝向治疗师的手扩张，使气流填满胸腔、腹腔和盆腔，颈与肩的肌肉尽量放松，骨盆尽可能地靠近中立位对齐，用力时配合呼气，随着腹内压的增加，腹部内容物和放松的横膈膜受到朝向颅骨方向的力，从而使胸部的压力增高并且压力方向朝向声门和鼻咽部。患者放松时吸气，保持嘴部闭合，鼻孔放松，横膈膜的回弹促使横膈膜和盆底向尾骶部移动，呼气的时间是吸气的 2 倍。B. 俯卧位，手放置于前额维持头和颈部中立位对齐，重复上述呼吸方式（图 1c），促进前后纵向呼吸。C. 侧卧位，上肢自然放置于体侧，适度屈髋屈膝，两膝间夹枕，维持胸腔-骨盆圆柱与髋关节在中立位，重复上述呼吸方式，左右侧分别进行（图 1d），促进胸腔-骨盆圆柱的三维式扩张，患者自行训练时可将手放在双侧髂前上棘或者腋窝两侧以监测腹壁和胸廓的扩张，胸廓活动差的患者，可以轻轻将胸廓沿骨盆的方向向下牵引。每周训练 3 次，共练习 8 周。
图1
DNS 胸腹联合呼吸控制训练图
a. 仰卧位，吸气填满胸腔、腹腔和盆腔；b. 仰卧位，足部放瑞士球上，脊柱维持中立位；c. 俯卧位，更好地激活背侧呼吸肌；d. 侧卧位，更好地激活两侧呼吸肌
1.3 观察指标
1.3.1 一般资料
包括年龄、性别、身高、体重、体质量指数（body mass index，BMI）及病程。
1.3.2 疗效评价
于治疗前（T0）、治疗 8 周时（T1）及随访 12 周时（T2）对受试者进行疗效评定。疼痛评定采用 VAS[12]，0 分表示无痛，10 分表示疼痛剧烈、难以忍受，记录疼痛最严重时的疼痛强度。采用 Oswestry 腰椎功能障碍指数（Oswestry Dability Index，ODI）[13]对患者病情进行评定，该量表是目前较广泛采用的腰痛患者功能损伤检测工具，共包括 10 个项目，其中 8 项与日常生活有关，2 项与疼痛有关，每个项目分 6 级，赋分 0～5 分，如总分百分比介于 0～20 为最小程度障碍，21～40 为中等障碍，41～60 为严重障碍，61～80 为残疾，81～100 为卧床状态或患者夸大症状，总分百分比越高表示患者腰部功能受损情况越严重。利用腹部压力生物反馈进行腹内压评定，按照压力生物反馈仪（仪器见图 2）的动作指示，动作为俯卧位，双上肢内收放于体侧，双下肢内收平放，压力生物反馈仪的起始值为 70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），将其放置在第 2～4 腰椎位置，腹部用最大力收缩 10 s，直至压力生物反馈仪指针显示稳定取值。主要观察第 1 次测量指标（T0）与第 2 次测量指标（T1）的差值，以此评估患者的腹内压；并观察患者治疗前与治疗后腋窝水平与剑突水平胸廓活动度差值，评估患者胸廓扩张能力，胸廓活动度越差代表呼吸受损越严重，胸腔骨盆圆柱稳定性就更差。由于本研究过程中随访结果由电话随访取得，本试验中的观察指标胸廓活动度与腹压稳定测量均需现场测量，故随访数据中无胸廓活动度与腹压稳定值。另外，根据指南中的慢性腰痛定义[12]，并结合 Stanton 等[14-15]及 de Vet 等[16]研究结果，以受试者腰痛症状缓解时间少于 1 个月、再次出现疼痛持续时间超过 24 h 且疼痛 VAS 评分超过 2 分作为复发标准，观察入选患者治疗期间与随访时腰痛复发情况。
图2
充气压力反馈仪
1.4 统计学方法
使用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差描述，治疗前后组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）描述。重复测量数据采用广义估计方程分析。计数资料用例数和/或百分比描述，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组年龄、性别、身高、体重、BMI 及病程差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
两组患者一般资料比较（n=30）
2.2 两组患者 VAS 得分和 ODI 总分的广义估计方程分析
两组 VAS 得分在治疗前（T0）和治疗后 8 周时（T1）组间差异均无统计学意义（P>0.05），在随访 12 周时（T2）组间差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。以 VAS 得分为因变量，以组别（试验组=1，对照组=2）、测量时间（T2=1，T1=2，T0=3）为自变量，工作相关矩阵结构选 AR，广义估计方程分析结果显示 VAS 得分组间差异有统计学意义（P=0.042），T2、T1 分别与 T0 比较差异有统计学意义（P<0.001），见表 3。采用 LSD 法进行不同时间点两两比较，T0 与 T1 和 T2 的差异有统计学意义（P<0.001），其余差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
两组患者 VAS 得分在各时间点的比较［n=30，M（QL， QU），分］
表3
两组患者 VAS 得分重复测量数据广义估计方程分析
两组 ODI 总分在治疗前（T0）组间差异无统计学意义（P>0.05），在治疗后 8 周时（T1）和随访 12 周时（T2）组间差异均有统计学意义（P<0.05），见表 4。以 ODI 总分为因变量，以组别（试验组=1，对照组=2）、测量时间（T2=1，T1=2，T0=3）为自变量，工作相关矩阵结构选 AR，广义估计方程分析结果显示 ODI 总分组间差异有统计学意义（P=0.001），T2、T1 分别与 T0 比较差异有统计学意义（P<0.001），见表 5。采用 LSD 法进行不同时间点两两比较，差异均有统计学意义（P<0.001）。
表4
两组患者 ODI 总分在各时间点的比较［n=30，M（QL， QU），分］
表5
两组患者 ODI 总分重复测量数据广义估计方程分析
2.3 两组患者腹压稳定值和胸廓活动度比较
治疗前两组腹压稳定值、剑突水平胸廓活动度和腋窝水平胸廓活动度差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组剑突水平和腋窝水平胸廓活动度均较治疗前改善（P<0.05），试验组腹压稳定值较治疗前改善（P<0.05）。试验组治疗前后腹压稳定值、剑突水平胸廓活动度和腋窝水平胸廓活动度的改善程度优于对照组（P<0.05）。见表 6。
表6
两组患者腹压稳定值和胸廓活动度比较（n=30，）
3 讨论
虽然 CNS-LBP 的致病原因较多，但均在不同程度上与腰部肌肉神经控制模式异常、肌肉疲劳和收缩能力下降有着互为因果的关系[17]。CNS-LBP 患者表现出不同的呼吸和姿势控制模式[18-21]，影响躯干和脊柱功能稳定。呼吸作为一项重要的功能，在姿势和脊柱控制中起着至关重要的作用，是否能以简单、轻松的方式执行功能性任务取决于有无正确的动态、抗重力姿势控制和足够的腹部压力[22]。本研究的目的是探讨 DNS 胸腹联合呼吸控制对 CNS-LBP 的疗效。结果表明，DNS 胸腹联合呼吸控制（强化中枢运动控制）训练可有效改善 CNS-LBP 患者的呼吸模式，稳定腹内压，提高患者的姿势控制和躯干稳定能力，进而减少 CNS-LBP 的发生。并且本研究发现，与仅进行腰背肌增强训练相比，结合 DNS 胸腹联合呼吸控制训练后患者的脊柱柔韧性和脊柱稳定性得到了改善，上胸段胸廓扩张能力改善，疼痛缓解更明显，且在后续的 12 周随访时，患者的腰椎功能障碍持续改善明显，症状不易复发，功能疗效维持良好。可见 DNS 胸腹联合呼吸控制训练在改善 CNS-LBP 及疗效维持上效果显著，大大降低了患者的功能障碍程度，提高了患者运动表现。其原因可能是：一方面，患者日常生活中的不良姿势与习惯得以纠正，影响腰椎不稳定的因素减少；另一方面，由于胸腔-骨盆圆柱活动的改善，腹内压力稳定控制提高，纠正了患者运动表现中的异常模式，腰椎动态稳定能力增强，CNS-LBP 在日常生活中的动态姿势控制能力也随之改善。
而与其他呼吸训练相比，本研究中 DNS 胸腹联合呼吸控制技术能够从三维层面全范围激活胸腔-骨盆圆柱区域的呼吸肌，提高胸腔-骨盆圆柱的稳定，减少过度使用肌筋膜对空腔内非最佳压力调节方式的代偿。DNS 的主要目标是优化肌肉作用在脊柱的每一节段或其他关节内部力量的分配，纠正非最佳呼吸策略，它从神经发展的肌动学原理，显示理想的姿势、呼吸模式及功能性关节轴心化。共轴是通过神经系统从本体感觉系统接收反馈并执行最佳运动策略控制执行任务的关节来实现的。它使得腰肌和深层肌筋膜系统发挥其应有的作用，帮助维持腰椎的中立位对齐，提高脊柱稳定能力，纠正 CNS-LBP 患者过度使用肌筋膜系统形成的代偿，同时，横膈、骨盆与腹壁共同调节腹内压，腹内压则提供腰-骨盆姿势的稳定，从而改变 CNS-LBP 患者的肌肉运动模式[23]。呼吸控制训练过程中肌肉协调性及脊柱整体稳定性得到了改善，脊柱中立位确实有利于呼气肌（腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌及盆底肌等）被预拉伸以控制姿势稳定性，不再处于被动拉伸状态，因此能够产生更多的扭矩并调节腹内压，提高日常生活中的动态姿势与脊柱稳定能力[24-26]。另外，DNS 胸腹联合呼吸控制与特殊的心理暗示与视觉暗示相结合，有助于改善深层肌筋膜系统的调节和控制[27]。
另有文献指出 CNS-LBP 患者对躯干姿势的控制能力下降并伴有本体感觉能力（如位置觉和运动觉）减弱[28-29]。基于此，本研究中呼吸训练过程中患者自行训练时可将手放在双侧髂前上棘或者腋窝两侧，一方面可以增加本体感觉输入，促使刺激信息传入各中枢神经系统；另一方面可以监测腹壁和胸廓的扩张，使得胸腔骨盆圆柱处于中立位，强化姿势控制与维持。
此外，本研究中除首次教育及呼吸肌激活控制较耗时外，其余每次训练时间均为 20 min，对患者日常生活及工作影响较小。并且 DNS 胸腹联合呼吸作为一项不需要辅助设备的干预手段，可操作性强，便于学习，只需要患者具备一定自觉性，可在家中随时进行，减少患者对医院的依赖性。
综上，DNS 可改善 CNS-LBP 患者的功能障碍，缓解症状，值得推广。本研究意义在于打破了传统的 CNS-LBP 干预策略，强化了中枢整合控制，增加了治疗手段的多元性，并且治疗手段经济安全又可控，提高了 CNS-LBP 治愈的疗效性，节省了医疗资源，但是有关其作用机制还有待进一步研究。然而，本研究的不足之处在于没有评估 CNS-LBP 患者的心理功能情况，无法获得心理相关指标。另外，关于呼吸肌的评估指标不够明确，在后续的相关评估和治疗中可以增加膈肌的活动度以及呼气肌的相关肌电指标来进一步探讨。
