新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，各级卫生行政部门发布了诸多防控方案、指南、通知等，各医疗机构也据此制定了医院层面新型冠状病毒肺炎防控措施，但只有防控措施切实落地才能做好疫情防控工作。四川大学华西医院采取了院科两级监管的方式，通过明确院科两级监管内容、频率等，采取多形式监管，形成了覆盖全院的、完整的监管体系；通过监管，发现了防控工作中的风险点，并进行持续改进，以促进防控措施落地。该文介绍了四川大学华西医院院科两级监管在新型冠状病毒肺炎疫情防控中的应用，为同行提供参考。
引用本文： 黄静, 张慧, 付学勤, 康霞, 干春兰, 宗志勇, 尹维佳. 院科两级监管在新型冠状病毒肺炎疫情防控中的应用. 华西医学, 2022, 37(1): 17-21. doi: 10.7507/1002-0179.202102050 复制
为促进医院感染防控措施有效落地，四川大学华西医院（以下简称“我院”）从 2012 年起即建立了院科两级监管制度，在院级层面监管之外，开展科级层面监管，制定科室层面监管内容和表格并培训科室感染控制（感控）兼职人员，由科室感控兼职人员监管医院感染防控措施落实情况，并针对监管发现的问题及时整改。2020 年初，新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情暴发且来势凶猛。由于人群对新型冠状病毒普遍易感，加上我院日均在院患者近 5000 人，日门诊量最高可达 1.9 万人次，新冠肺炎疫情防控压力大，如果防控措施落实不到位，极易出现医院感染[1-2]。我院原院科两级监管内容、频率、形式不能满足新冠肺炎疫情防控工作，因此我院及时优化了院科两级监管模式，增加了对新冠肺炎疫情防控措施落实情况的监管，同时提高了监管频率，创新了监管形式，以有利促进防控措施落地。现报告如下。
1 院科两级监管模式
1.1 院级层面监管
1.1.1 原有监管模式
新冠肺炎疫情前，我院院级层面医院感染监管主要由医院感染管理部承担，为了落实责任并保证监管的连续性，实行医院感染专职人员分片区监管，即将全院各科室分为若干片区，一个片区包括多个科室，每个片区由一名医院感染专职人员使用预先制定的监管表格进行监管。具体做法：医院首先制定普通住院病区的监管表格，在此基础上结合特殊科室的医院感染防控特点制定个性化的监管表格。共性监管内容主要包括手卫生、医疗废物管理、多重耐药感染防控措施落实情况、清洁消毒、无菌操作等。医院感染高风险科室，如重症医学科、血液透析中心、内镜中心、手术室、消毒供应中心等重点科室每周监管 1 次，重点科室外的其他科室每 2 周监管 1 次，将发现的问题记录在科室《医院感染管理小组工作手册》上，并进行持续追踪直到改进为止。
1.1.2 新冠肺炎疫情期间监管模式
① 增加监管的内容和频次，并进行专项监管。新冠肺炎疫情暴发后，我院院级层面监管增加了预检分诊、院区通道管理、病区门禁管理、各类人员防护用品穿戴情况监管、体温监测等项目，所有科室的监管频率调整为 3 次/周；同时还针对疫情防控存在的薄弱环节进行专项监管，如门诊各诊室的第 3 级预检分诊由于就诊患者多，存在对嵌入信息系统流行病学史不询问直接勾选的现象，为了解决该问题，由医院感染管理专职人员分组对每个诊室医生第 3 级预检分诊执行情况进行监管，对执行不到位的工作人员通过企业微信全院公示，以有力促进三级预检分诊的落实。
② 实行医疗口分片包干制，层层落实责任。除了医院感染管理部开展监管外，医院在主管业务副院长的领导下增加了医疗口的监管，对整个院区以楼宇为单位实行分工包干制，由医务部、护理部和医院感染管理部各自负责一个片区完成监管。
③ 建立督查员监管机制，对院区公共区域和临床科室分别进行监管。根据《四川省医疗机构感控督查员制度（试行）》[3]的要求建立了感控督查员制度，选拔责任心强、业务能力强，医疗、护理、临床微生物等相关专业背景，具有中级以上职称人员 60 名组成督查队伍，并与护理部沟通协调人力配备，确保感控督查员参与督查的时间。感控督查员分阶段、有重点开展督导工作，感控督查员第 1 阶段工作主要负责督查前期疫情防控中发现存在问题较多的公共区域，督查内容包括门诊外的自助机、共享轮椅等设施设备的清洁消毒（采用荧光监测清洁消毒依从性）、各楼层公共区域人员管控（是否存在人员聚集、一米线依从情况）、医疗废物管理、医务人员个人防护、患者个人防护、医务人员手卫生等方面。感控督查员分组轮流完成督查，确保每个工作日均进行督查。感控督查员第 2 阶段工作是在完成公共区域监管并基本解决发现问题后增加全院各临床医技科室的交叉检查。感控督查员每个工作日上午继续督查公共区域防控措施的落实情况，下午开展临床医技科室的交叉检查。每个工作日下午，由医院感染管理部一名专职感控人员带队，组织当日感控督查员，根据预先制定的《新冠肺炎疫情防控督查清单》（框 1）进行督查。
图k1
1.2 科级层面监管
1.2.1 原有监管模式
早在 2012 年，为了充分发挥科室感控兼职人员在医院感染防控中的作用，我院即开始推进科级层面感控模式改革，由医院制定科室感控兼职人员职责、科室医院感染监管表（表1），以提高监管效率，保证监管同质性，科室感控兼职人员根据监管表每周监管 1 次。
表1
临床科室医院感染监管表
监管项目经过多年的持续改进，目前包括清洁消毒、医疗废物管理、安全注射、无菌操作、职业陪伴管理和手卫生。清洁消毒监管一方面是利用荧光监测技术了解床单元日常消毒、床单元终末消毒、治疗台、无菌柜、仪器设备清洁消毒执行情况，另一方面是监管清洁消毒用具和消毒液使用是否正确；医疗废物管理主要是监管医疗废物分类、收集、交接等环节；安全注射主要是监管是否存在注射器、针头、药品共用，抽吸好的药液、溶媒是否在规定时间内使用；无菌操作主要是监管工作人员换药、中心静脉置管及各种穿刺等操作过程中无菌操作执行情况；职业陪伴管理主要是监管多重耐药菌感染患者是否专人陪护，避免陪伴同时照顾多重耐药菌感染患者和非多重耐药菌感染患者造成交叉感染；手卫生主要是观察医务人员手卫生依从性和正确性，观察方法和观察表参照世界卫生组织《手卫生技术参考手册》[4]。
1.2.2 新冠肺炎疫情期间监管模式
新冠肺炎疫情暴发后，科级层面监管增加了对疫情防控主要措施落实情况的监管，包括患者、陪伴、工作人员体温监测，个人防护用品穿戴情况，门禁管理，陪伴管理等内容。
患者、陪伴、工作人员每日进行 3 次体温监测并做好记录，工作人员同时实行体温、症状自我监测，如有异常及时报告。
科室指定专人每日上午、下午、晚上负责监管防护用品穿戴情况并将监管结果记录在表2 上。根据预先制定的不同科室/区域工作人员所需防护用品清单监管工作人员防护情况，做到每日在岗人员全覆盖检查，同时监管患者和陪伴口罩佩戴情况。
表2
个人防护用品穿戴情况督导表
门禁管理主要是通过核查证件严格控制进入病区的人员，对新入人员进行体温检测、询问流行病学史并做好登记。
陪伴管理一是尽量减少陪伴，办理陪伴证前进行体温监测、严格询问症状和流行病学史、查看核酸报告，二是加强陪伴管理，要求陪伴不能串门，不外出，同时要求职业陪伴一患一陪。
2 监管成效
通过院科两级监管，医院加强了患者、陪伴及医务人员体温监测，能够及时发现体温异常人员并及时分诊，2020 年神经外科分诊 1 例发热陪伴至发热门诊且被确诊为新冠肺炎；提高了患者、陪伴、医务人员个人防护用品使用的依从性和正确性；严格控制了进入病区的人员数量，最大限度地阻止了体温异常人员及有流行病学史的人员进入病区；加强了三级预检分诊。
同时我院在院科两级监管中发现了一些问题，如：医技科室以及门诊的检查室同时为门诊患者和住院患者提供检查；部分医技科室以及门诊的检查室第 2 级和第 3 级预检分诊缺失或执行不到位；公共环境清洁消毒不到位；预约及收费结算窗口人员手卫生执行不到位；公共区域共享设备（自助服务机、充电宝、共享轮椅）未进行常规的清洁消毒；部分患者和家属口罩佩戴不正确或佩戴有呼吸阀的口罩；部分候诊公共区域人员密集程度高。针对发现的问题，医院感染管理部牵头建立了门诊患者和住院患者分诊室/分时段检查机制、检查室第 2 级和第 3 级预检分诊机制、公共环境清洁消毒方案、预约及收费结算窗口人员手卫生制度、公共区域共享设备（自助服务机、充电宝、共享轮椅）消毒机制；同时与信息中心沟通，由信息中心在每一位患者挂号成功后通过华医通向患者发送提醒信息，告知患者和陪伴人员佩戴没有呼吸阀的口罩并正确佩戴口罩且于就诊前 30 min 内进入门诊候诊区域候诊，避免患者及陪伴人员过早到达医院，以缓解人员密集程度高的问题。
新冠肺炎疫情暴发以来，我院先后接诊和收治 30 例新冠肺炎确诊病例，没有发生新冠肺炎疫情医院内传播。
3 思考与讨论
新冠肺炎疫情暴发以来，各级卫生行政部门发布了诸多控制方案、指南、通知等，如国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布的新冠肺炎防控方案已更新到第 8 版[5]，各医疗机构也根据医院的实际情况制定了相应的防控措施，但知易行难，各项措施落实情况并不尽如意[6]。我院采取了院科两级监管的方式来促进防控措施落地，在原有院科两级监管的基础上，增加了新冠肺炎疫情防控内容，包括对体温监测、个人防护用品穿戴情况、门禁管理、陪伴管理的监管；增加了监管频率；采取了多种形式的监管。科级层面所选择的监管内容是科室感控兼职人员易于监管且是防控工作基础和重要的内容，感控督查员监管内容也是易于监管且对防控工作基础和重要的内容。同时医院感染管理部根据监管结果、疫情形势进行动态调整，通过增减监管内容来提高监管效率，促进监管的同质化。由于不同医疗机构所面临的措施落地中存在的问题有所不同，因此，医疗机构可结合自身的实际情况采取措施以促进防控措施落地。
我院院科两级监管的优势在于形成了院科两级完整的监管体系，监管范围覆盖全院各个科室、门诊以及院区公共区域，做到了全方位无死角监管，科级层面监管和院级层面监管并存，二者互补，院级监管可以发现科级监管没有发现的问题，监管频率也较高，通过长期监管可以达到促进改变行为的效果。通过监管，可发现防控工作中的风险点，并进行持续改进。但实际工作中也存在科室感控兼职人员和督查员等监管人员监管时标准不一的情况，可通过持续培训，加强监管队伍建设，以提高监管质量。
4 结语
综上，有措施不落地和无措施无异，我院采用的院科两级监管在促进防控措施落地中起到了积极的作用。各医疗机构要针对自身措施落地中存在的问题，采取可行有效的措施促进防控，创新监管形式，采取诸如科室感控兼职人员监管[7-8]、督查员监管[9-12]等多种形式监管方式促进防控措施落实。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
为促进医院感染防控措施有效落地，四川大学华西医院（以下简称“我院”）从 2012 年起即建立了院科两级监管制度，在院级层面监管之外，开展科级层面监管，制定科室层面监管内容和表格并培训科室感染控制（感控）兼职人员，由科室感控兼职人员监管医院感染防控措施落实情况，并针对监管发现的问题及时整改。2020 年初，新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情暴发且来势凶猛。由于人群对新型冠状病毒普遍易感，加上我院日均在院患者近 5000 人，日门诊量最高可达 1.9 万人次，新冠肺炎疫情防控压力大，如果防控措施落实不到位，极易出现医院感染[1-2]。我院原院科两级监管内容、频率、形式不能满足新冠肺炎疫情防控工作，因此我院及时优化了院科两级监管模式，增加了对新冠肺炎疫情防控措施落实情况的监管，同时提高了监管频率，创新了监管形式，以有利促进防控措施落地。现报告如下。
1 院科两级监管模式
1.1 院级层面监管
1.1.1 原有监管模式
新冠肺炎疫情前，我院院级层面医院感染监管主要由医院感染管理部承担，为了落实责任并保证监管的连续性，实行医院感染专职人员分片区监管，即将全院各科室分为若干片区，一个片区包括多个科室，每个片区由一名医院感染专职人员使用预先制定的监管表格进行监管。具体做法：医院首先制定普通住院病区的监管表格，在此基础上结合特殊科室的医院感染防控特点制定个性化的监管表格。共性监管内容主要包括手卫生、医疗废物管理、多重耐药感染防控措施落实情况、清洁消毒、无菌操作等。医院感染高风险科室，如重症医学科、血液透析中心、内镜中心、手术室、消毒供应中心等重点科室每周监管 1 次，重点科室外的其他科室每 2 周监管 1 次，将发现的问题记录在科室《医院感染管理小组工作手册》上，并进行持续追踪直到改进为止。
1.1.2 新冠肺炎疫情期间监管模式
① 增加监管的内容和频次，并进行专项监管。新冠肺炎疫情暴发后，我院院级层面监管增加了预检分诊、院区通道管理、病区门禁管理、各类人员防护用品穿戴情况监管、体温监测等项目，所有科室的监管频率调整为 3 次/周；同时还针对疫情防控存在的薄弱环节进行专项监管，如门诊各诊室的第 3 级预检分诊由于就诊患者多，存在对嵌入信息系统流行病学史不询问直接勾选的现象，为了解决该问题，由医院感染管理专职人员分组对每个诊室医生第 3 级预检分诊执行情况进行监管，对执行不到位的工作人员通过企业微信全院公示，以有力促进三级预检分诊的落实。
② 实行医疗口分片包干制，层层落实责任。除了医院感染管理部开展监管外，医院在主管业务副院长的领导下增加了医疗口的监管，对整个院区以楼宇为单位实行分工包干制，由医务部、护理部和医院感染管理部各自负责一个片区完成监管。
③ 建立督查员监管机制，对院区公共区域和临床科室分别进行监管。根据《四川省医疗机构感控督查员制度（试行）》[3]的要求建立了感控督查员制度，选拔责任心强、业务能力强，医疗、护理、临床微生物等相关专业背景，具有中级以上职称人员 60 名组成督查队伍，并与护理部沟通协调人力配备，确保感控督查员参与督查的时间。感控督查员分阶段、有重点开展督导工作，感控督查员第 1 阶段工作主要负责督查前期疫情防控中发现存在问题较多的公共区域，督查内容包括门诊外的自助机、共享轮椅等设施设备的清洁消毒（采用荧光监测清洁消毒依从性）、各楼层公共区域人员管控（是否存在人员聚集、一米线依从情况）、医疗废物管理、医务人员个人防护、患者个人防护、医务人员手卫生等方面。感控督查员分组轮流完成督查，确保每个工作日均进行督查。感控督查员第 2 阶段工作是在完成公共区域监管并基本解决发现问题后增加全院各临床医技科室的交叉检查。感控督查员每个工作日上午继续督查公共区域防控措施的落实情况，下午开展临床医技科室的交叉检查。每个工作日下午，由医院感染管理部一名专职感控人员带队，组织当日感控督查员，根据预先制定的《新冠肺炎疫情防控督查清单》（框 1）进行督查。
图k1
1.2 科级层面监管
1.2.1 原有监管模式
早在 2012 年，为了充分发挥科室感控兼职人员在医院感染防控中的作用，我院即开始推进科级层面感控模式改革，由医院制定科室感控兼职人员职责、科室医院感染监管表（表1），以提高监管效率，保证监管同质性，科室感控兼职人员根据监管表每周监管 1 次。
表1
临床科室医院感染监管表
监管项目经过多年的持续改进，目前包括清洁消毒、医疗废物管理、安全注射、无菌操作、职业陪伴管理和手卫生。清洁消毒监管一方面是利用荧光监测技术了解床单元日常消毒、床单元终末消毒、治疗台、无菌柜、仪器设备清洁消毒执行情况，另一方面是监管清洁消毒用具和消毒液使用是否正确；医疗废物管理主要是监管医疗废物分类、收集、交接等环节；安全注射主要是监管是否存在注射器、针头、药品共用，抽吸好的药液、溶媒是否在规定时间内使用；无菌操作主要是监管工作人员换药、中心静脉置管及各种穿刺等操作过程中无菌操作执行情况；职业陪伴管理主要是监管多重耐药菌感染患者是否专人陪护，避免陪伴同时照顾多重耐药菌感染患者和非多重耐药菌感染患者造成交叉感染；手卫生主要是观察医务人员手卫生依从性和正确性，观察方法和观察表参照世界卫生组织《手卫生技术参考手册》[4]。
1.2.2 新冠肺炎疫情期间监管模式
新冠肺炎疫情暴发后，科级层面监管增加了对疫情防控主要措施落实情况的监管，包括患者、陪伴、工作人员体温监测，个人防护用品穿戴情况，门禁管理，陪伴管理等内容。
患者、陪伴、工作人员每日进行 3 次体温监测并做好记录，工作人员同时实行体温、症状自我监测，如有异常及时报告。
科室指定专人每日上午、下午、晚上负责监管防护用品穿戴情况并将监管结果记录在表2 上。根据预先制定的不同科室/区域工作人员所需防护用品清单监管工作人员防护情况，做到每日在岗人员全覆盖检查，同时监管患者和陪伴口罩佩戴情况。
表2
个人防护用品穿戴情况督导表
门禁管理主要是通过核查证件严格控制进入病区的人员，对新入人员进行体温检测、询问流行病学史并做好登记。
陪伴管理一是尽量减少陪伴，办理陪伴证前进行体温监测、严格询问症状和流行病学史、查看核酸报告，二是加强陪伴管理，要求陪伴不能串门，不外出，同时要求职业陪伴一患一陪。
2 监管成效
通过院科两级监管，医院加强了患者、陪伴及医务人员体温监测，能够及时发现体温异常人员并及时分诊，2020 年神经外科分诊 1 例发热陪伴至发热门诊且被确诊为新冠肺炎；提高了患者、陪伴、医务人员个人防护用品使用的依从性和正确性；严格控制了进入病区的人员数量，最大限度地阻止了体温异常人员及有流行病学史的人员进入病区；加强了三级预检分诊。
同时我院在院科两级监管中发现了一些问题，如：医技科室以及门诊的检查室同时为门诊患者和住院患者提供检查；部分医技科室以及门诊的检查室第 2 级和第 3 级预检分诊缺失或执行不到位；公共环境清洁消毒不到位；预约及收费结算窗口人员手卫生执行不到位；公共区域共享设备（自助服务机、充电宝、共享轮椅）未进行常规的清洁消毒；部分患者和家属口罩佩戴不正确或佩戴有呼吸阀的口罩；部分候诊公共区域人员密集程度高。针对发现的问题，医院感染管理部牵头建立了门诊患者和住院患者分诊室/分时段检查机制、检查室第 2 级和第 3 级预检分诊机制、公共环境清洁消毒方案、预约及收费结算窗口人员手卫生制度、公共区域共享设备（自助服务机、充电宝、共享轮椅）消毒机制；同时与信息中心沟通，由信息中心在每一位患者挂号成功后通过华医通向患者发送提醒信息，告知患者和陪伴人员佩戴没有呼吸阀的口罩并正确佩戴口罩且于就诊前 30 min 内进入门诊候诊区域候诊，避免患者及陪伴人员过早到达医院，以缓解人员密集程度高的问题。
新冠肺炎疫情暴发以来，我院先后接诊和收治 30 例新冠肺炎确诊病例，没有发生新冠肺炎疫情医院内传播。
3 思考与讨论
新冠肺炎疫情暴发以来，各级卫生行政部门发布了诸多控制方案、指南、通知等，如国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布的新冠肺炎防控方案已更新到第 8 版[5]，各医疗机构也根据医院的实际情况制定了相应的防控措施，但知易行难，各项措施落实情况并不尽如意[6]。我院采取了院科两级监管的方式来促进防控措施落地，在原有院科两级监管的基础上，增加了新冠肺炎疫情防控内容，包括对体温监测、个人防护用品穿戴情况、门禁管理、陪伴管理的监管；增加了监管频率；采取了多种形式的监管。科级层面所选择的监管内容是科室感控兼职人员易于监管且是防控工作基础和重要的内容，感控督查员监管内容也是易于监管且对防控工作基础和重要的内容。同时医院感染管理部根据监管结果、疫情形势进行动态调整，通过增减监管内容来提高监管效率，促进监管的同质化。由于不同医疗机构所面临的措施落地中存在的问题有所不同，因此，医疗机构可结合自身的实际情况采取措施以促进防控措施落地。
我院院科两级监管的优势在于形成了院科两级完整的监管体系，监管范围覆盖全院各个科室、门诊以及院区公共区域，做到了全方位无死角监管，科级层面监管和院级层面监管并存，二者互补，院级监管可以发现科级监管没有发现的问题，监管频率也较高，通过长期监管可以达到促进改变行为的效果。通过监管，可发现防控工作中的风险点，并进行持续改进。但实际工作中也存在科室感控兼职人员和督查员等监管人员监管时标准不一的情况，可通过持续培训，加强监管队伍建设，以提高监管质量。
4 结语
综上，有措施不落地和无措施无异，我院采用的院科两级监管在促进防控措施落地中起到了积极的作用。各医疗机构要针对自身措施落地中存在的问题，采取可行有效的措施促进防控，创新监管形式，采取诸如科室感控兼职人员监管[7-8]、督查员监管[9-12]等多种形式监管方式促进防控措施落实。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
