引用本文： 丁小娟, 王丹, 张耀之, 贺建清. 血清降钙素原对侵袭性念珠菌病鉴别诊断价值的 meta 分析. 华西医学, 2022, 37(7): 1050-1058. doi: 10.7507/1002-0179.202011100 复制
近年来，面临侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）风险的患者数量正在增加。促进 IFI 发病率增加的危险因素包括免疫抑制、广谱抗菌药物的使用、留置导管和获得性免疫缺陷综合征[1]。IFI 在非中性粒细胞减少的危重患者中具有高发病率和高死亡率的特点，患者死亡主要归因于念珠菌，念珠菌感染患者每年占全球 40 多万例，感染率为 42%~63%，重症监护室（intensive care unit，ICU）死亡率接近 40%，构成全球医疗系统相关感染的第三或第四常见原因[2-4]。危重患者延误治疗会对预后产生负面影响，IFI 危重患者也不例外，因此临床需要更早的诊断和治疗[5]。目前微生物培养仍然是诊断的金标准，但耗时长及敏感性低[6]。因此非培养诊断试验的开发和验证是临床医学的当务之急。
降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的前体，由 116 个氨基酸组成，已被证明是全身性炎症反应综合征、感染和脓毒症的有用诊断指标[7-10]。与菌血症患者相比，念珠菌血症患者的 PCT 血清水平较低[11-12]。到目前为止，研究 PCT 在侵袭性念珠菌病方面的诊断文献不多，而各个研究的样本量有限及采用的 PCT 截断值不同，因此 PCT 在侵袭性念珠菌病方面的诊断价值没有定论。因此，本研究对已检索到的 PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病的相关文献进行 meta 分析，定量评价其鉴别诊断价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：前瞻性和回顾性队列研究和病例对照研究，语种包括中文和英文；② 研究对象：侵袭性念珠菌病患者；③ 干预措施（或暴露因素）：使用欧洲癌症研究和治疗组织（European Organization for Cancer Research and Treatment，EORTC）和霉菌研究小组（Mycoses Study Group，MSG）定义的侵袭性念珠菌病的标准或类似的标准作为主要终点，以细菌感染组和健康组为研究对照组，以血培养为金标准；④ 结局指标：能直接或间接获得 PCT 诊断侵袭性念珠菌的真阳性值、假阳性值、真阴性值、假阴性值，构建四格表。
1.1.2 排除标准
① 会议摘要；② 重复发表的文献；③ 数据不全的文献；④ 无法提取数据的文献。
1.2 检索策略
检索数据库包括 PubMed、Embase、Medline、Cochrane Library、中国知网和万方数据库，检索从建库至 2022 年 1 月期间发表的相关文献。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词：“降钙素原”“降钙素前体多蛋白”“降钙素 1”“侵袭性真菌感染”“侵袭性念珠菌感染”“念珠菌血症”“真菌血症”；英文检索词：“procalcitonin”“calcitonin precursor polyprotein”“calcitonin 1”“invasive fungal infection”“invasive mycoses”“invasive candidiasis”“candidemia”“fungemia”。以 PubMed 为例，具体检索策略见框 1。
图k1
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者使用用于诊断准确性研究的质量评估的验证工具 QUADAS-2[13]独立地进行评估所纳入研究的质量。如遇分歧，则通过与第 3 名研究者协商解决并达成一致意见。资料提取包括第一作者、发表年份、国家、患病率、样本量、研究人群、研究设计、研究地点、PCT 检测方法、诊断阈值、灵敏度、特异度、结果定义、对照组、真阳性值、假阳性值、假阴性值、真阴性值。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
按照 Cochrane Collaboration 的建议，使用 QUADAS-2 量表[13]评估了研究的方法质量，该量表由 4 个关键领域组成，通过评估如何选择患者、指数测试、参考标准以及样本/患者在研究中的流动和时间来判断所审查研究的偏倚风险和适用性问题。
1.5 统计学方法
应用 Metadisc 1.4 软件判断合并文献是否存在阈值效应及检测诊断异质性，计算灵敏度的对数值和 1–特异度的对数值的 Spearman 相关系数和 P 值存在强负相关则提示存在阈值效应，Spearman 相关系数可波动在−1～1 之间，当不存在阈值效应时，可用灵敏度、特异度、诊断比值比的 Cochran-Q 检验异质性，通过 I2 和 P 值来评价异质性的大小。若 P 值≥0.1 或 I2≤50%，则研究间存在较小的异质性或中度异质性；若 P 值<0.1 或 I2>50%，则研究间存在高度异质性，选择随机效应模型，计算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信区间（confidence interval，CI），并进一步分析异质性的来源。
应用 Stata 14.0 软件进行亚组分析、计算合并效应量（包括灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）的曲线下面积（area under the cure，AUC）、绘制 Fagan 诺模图及二元盒形图，合并效应量是通过 Stata 14.0 软件的 meta 分析方法将针对同一主题的多个单项研究的效应值进行合并计算出来的。对有差异的研究人群（包括成人和婴儿）、研究设计（包括前瞻性队列研究和回顾性队列研究）、PCT 检测方法［包括半自动定量法（LUMItest）和全自动快速定量法（KPIPTOR、VIDAS 、 LIAISON）］、样本量（包括样本量>50 和样本量≤50）、诊断阈值（包括 PCT≥2 ng/mL 和 PCT<2 ng/mL）、对照组（包括细菌感染组和健康组）进行亚组分析，其中≤50 例的样本量为小样本量。
根据 Fagan 诺模图，将 20%的前测概率视为纳入人群中事件的发生率，计算测试后概率，以评估诊断测试的临床应用或与患者相关的效用[14-15]，用二元盒形图[16]显示灵敏度和特异度的相互依赖程度，可以识别可能出现的异常值，并评估偏度、位置、扩散和 Interval 边界。外椭圆形以外的任何点都被认为是异常值，潜在的临床和方法学差异可能是造成异质性的原因。绘制 Deeks 图判断发表偏倚，若 P<0.05，则纳入文献存在发表偏倚。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
共检索到相关文献 333 篇，对题目及摘要进行第 1 轮筛选后，排除 314 篇重复研究、二次研究、病例报告、动物实验及综述。共检索到 19 篇潜在的相关文献进行全文评价，其中 4 篇研究无 PCT 测试结果，6 篇研究无足够的数据构建四格表，最终剩下 9 篇研究[17-25]，符合纳入标准。其中，前瞻性队列研究 4 篇[17，19-21]，回顾性队列研究 5 篇[18，22-25]，共计总样本量为 943 例。文献筛选流程见图1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：PubMed（
2.2 纳入文献的基本特征
最终纳入 9 篇文献，共 943 例患者。其中，念珠菌组 259 例，对照组 684 例。多数研究者为成年人[18-20，22-25]，9 篇研究均来自国外研究，PCT 检测方法各异，最终得到的结果也有很大差异，纳入文献基本特征及指标见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 文献质量评价
9 篇文献研究对象均为侵袭性念珠菌病，均在入院期间检测血清 PCT 及进行标准诊断，均有血清 PCT 检测方法。在病例选择领域里有 7 篇研究[17-18，20，22-25]因未避免病例-对照研究设计而存在偏倚高风险；在待评价试验领域里有 2 篇研究[18，24]因未预先确定阈值而存在偏倚高风险；在金标准领域所有的研究偏倚风险都很低；在病例流程和进展情况领域有 4 篇研究[17，19，22-23]因未纳入所有病例到研究分析中而存在偏倚高风险。在临床适用性方面，未发现高度关注的问题。见表2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.4 PCT 对 IFI 鉴别诊断准确性的 meta 分析
2.4.1 异质性分析
计算灵敏度对数和 1–特异度对数的 Spearman 相关系数=−0.367，P=0.332，提示不存在阈值效应。此外，诊断比值比中的 Cochran-Q=13.74，P=0.088 8，I2=41.8%，表明各研究间存在非阈值效应引起的异质性（图2）。进行异质性检验，各研究间灵敏度 Q=11.43、P=0.18、I2=30.02%，阴性似然比 Q=12.64、P=0.12、I2=36.69%，灵敏度和阴性似然比不存在统计学意义上的异质性，但特异度 Q=37.75、P=0.00、I2=78.81%，阳性似然比 Q=39.06、P=0.00、I2=66.70%，特异度和阳性似然比存在高度异质性，故采用随机效应模型进行 meta 分析。
图2
PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病诊断比值比的森林图
2.4.2 合并效应量
将 PCT 诊断侵袭性念珠菌病的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、AUC、诊断比值比进行合并，结果显示总灵敏度为 0.86［95%CI（0.80，0.91）］、特异度为 0.78［95%CI（0.70，0.84）］、阳性似然比为 3.92 ［95%CI（2.77，5.55）］、阴性似然比为 0.18［95%CI（0.12，0.27）］、AUC 为 0.90［95%CI（0.87，0.92）］、诊断比值比为 19.75［95%CI（10.71，36.43）］。见图3。
图3
PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病的 SROC 曲线
SROC：集成 ROC
2.4.3 敏感性分析
通常小样本量研究和回顾性研究容易造成偏倚，因此将样本量≤50 例的研究[17-18，20]和回顾性研究[18，22-25]分别剔除，对纳入研究重新进行 meta 分析比较合并效应量，结果显示合并效应量间无显著差异，提示结论较可靠。
2.4.4 亚组分析
采用 Stata 14.0 软件进行亚组分析，其中研究人群各亚组、PCT 检测方法各亚组、样本量≤50 亚组[17-18，20]、对照组中的健康组[19，21]无法通过 Stata 14.0 软件计算出结果，只得到研究设计（前瞻性队列研究[17，19-21]和回顾性队列研究[18，22-25]）、样本量（样本量>50[19，21-25]）、诊断阈值（PCT≥2 ng/mL[18，20，22，25]和 PCT<2 ng/mL[17，19，21，23-24]）、对照组（细菌感染组[17-18，20，22-25]）的亚组分析结果，结果显示研究设计各亚组和样本量>50[19，21-25]亚组异质性差别不大，但 PCT≥2 ng/mL[18，20，22，25]亚组和细菌感染组[17-18，20，22-25]存在高度异质性，PCT≥2 ng/mL 亚组灵敏度为 0.89［95%CI（0.76，0.95）］、特异度为 0.84［95%CI（0.74，0.90）］、AUC 为 0.93［95%CI（0.90，0.95）］；细菌感染组灵敏度为 0.88［95%CI（0.80，0.93）］、特异度为 0.81［95%CI（0.74，0.87）］、AUC 为 0.92［95%CI（0.89，0.94）］。而 PCT<2 ng/mL[17，19，21，23-24]的亚组 I2 值明显下降，结果更稳定，灵敏度为 0.86［95%CI（0.79，0.91）］、特异度为 0.72［95%CI（0.63，0.80）］、AUC 为 0.87［95%CI（0.83，0.89）］。见表3。
表3
PCT 鉴别诊断 IFI 的亚组分析
2.4.5 二元盒形图
二元盒形图显示，除 1 个异常值外，大多数研究都位于中值分布群中（图4）。Pieralli 等[25]的研究在外椭圆形（95%CI 边界）外，因此剔除这篇文章后，重新进行 meta 分析，结果显示灵敏度为 0.88［95%CI（0.82，0.92）］、特异度为 0.79［95%CI（0.70，0.86）］、AUC 为 0.91 ［95%CI（0.88，0.93）］，灵敏度的异质性为 9.86%（P=0.36），特异度的异质性降低至 80.46%（P=0.00）。由于合并效应量间无显著差异，最终将其纳入研究。
图4
PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病的二元盒形图
2.4.6 Fagan 诺模图分析
评估了 20%（低临床怀疑 IFI 率）的预测概率来模拟临床情况，结果显示阳性测试结果的测试后概率为 50%，而阴性似然比为 0.18，阴性后测概率为 4%（图5）。
图5
PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病的 Fagan 诺模图
2.4.7 发表偏倚分析
Deeks 漏斗图不对称检验结果显示 P=0.06，表明纳入研究不存在发表偏倚（图6）。
图6
PCT 对侵袭性念珠菌病鉴别诊断价值 meta 分析纳入文献偏倚分析图
ESS：有效样本量；
3 讨论
侵袭性念珠菌病的诊断在 ICU 患者中仍然是一项挑战，临床特征和实验室检测缺乏敏感性和特异性，微生物培养需要时间，IFI 的早期诊断对危重患者至关重要[26]。目前快速检测实验有聚合酶链式反应法、半乳甘露聚糖抗原检测、真菌细胞壁成分 1, 3-β-D 葡萄糖抗原检测，这些检测有较高的临床应用价值，但同时也有一些局限性，主要表现在高比例的假阳性结果[25]。PCT 稳定存在于血液中，检测方法易于操作，可快速测出结果[27-29]。血清 PCT 已成为临床上常用的感染指标，对细菌感染并发症的严重程度及其预后具有较高的预测价值[30]。虽然 PCT 在区分细菌感染和病毒感染方面的鉴别诊断价值已被普遍接受，但关于 PCT 在侵袭性念珠菌病中的临床诊断价值，相关研究仍然很少，而且存在争议。因此本次 meta 分析重新评估 PCT 对侵袭性念珠菌病鉴别诊断的准确性。
PCT 的产生是由脂多糖和促炎细胞因子如白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子-α诱导的，并被干扰素-γ抑制[31-33]，而干扰素-γ是控制严重真菌感染的主要因素之一，这可能是低 PCT 值与严重真菌感染相关的原因。在本研究纳入的文献中[18，20，22，25]，当 PCT 的临界值分别>2、2.5、5.5、6.08 ng/mL 时，它们对侵袭性念珠菌病的阴性预测值分别为 94%、98.3%、100%、96.3%，这些研究表明当 PCT 低于它们的临界值时，更有可能与侵袭性念珠菌病有关。已有研究认为合并阳性似然比>10 和合并阴性似然比<0.1 提供了令人信服的诊断证据，而合并阳性似然比>5 和合并阴性似然比<0.2 的值似乎是更有效的诊断证据[34-35]。本研究结果显示，合并阳性似然比为 3.92 和合并阴性似然比为 0.18，结果表明 PCT 对侵袭性念珠菌病具有阴性预测价值。同时，本研究发现在低临床怀疑侵袭性念珠菌病率 20%的情况下 PCT 水平高度升高（例如>2 ng/mL），合并阴性似然比为 0.12～0.27，则试验后概率为 4%，据此可以先暂停临床脓毒症危重患者的抗真菌治疗，直到其他确证试验结果出来为止。
本研究的亚组包括研究设计、样本量、对照组和诊断阈值，在亚组分析中显示 PCT<2 ng/mL[17，19，21，23-24]的亚组 I2 值明显下降，结果更稳定、可靠，灵敏度为 0.86、特异度为 0.72、AUC 为 0.87；PCT≥2 ng/mL[18，20，22，25]亚组和细菌感染组[17-18，20，22-25]虽然灵敏度、特异度、AUC 较高，但存在高度异质性，分析其中原因可能是因为纳入了小样本量研究，使结果存在偏倚。AUC 在 0.5～0.7 时提示有较低的准确性，在 0.7～0.9 时有一定的准确性，>0.9 时有较高的准确性，本研究的AUC 为 0.90，meta 分析结果表明 PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病有一定的准确性。
本研究结果与 Dou 等[12]相似，他们纳入了 8 篇研究，本研究引用了与其相同的 5 篇研究[17-21]，未引用的 3 篇研究经过评估不符合本研究的纳入标准，而新增了近几年发表的 4 篇回顾性队列研究[22-25]，虽然回顾性队列研究容易造成偏倚，但经过敏感性分析，剔除这 4 篇研究后，合并效应量间无显著差异，不影响结论。Dou 等[12]研究 PCT 在鉴定 IFI 的作用，而本文研究 PCT 在鉴别诊断侵袭性念珠菌病的价值，纳入的 8 篇原始文献[18-25]的结果定义为念珠菌血症，1 篇原始文献[17]的结果定义为真菌感染（念珠菌）；Dou 等[12]选择的研究使用了不同的临界值，各研究间存在阈值效应，因此他们构建 HSROC 曲线消除阈值效应的影响，虽然本文纳入的研究也使用了不同的临界值，但各研究间不存在阈值效应。不过本文研究仍存在一些局限性，因本研究纳入的文献<10 篇，所以不能进行 meta 回归分析找到异质性的潜在来源，只能通过亚组分析讨论异质性的潜在因素；通过电子检索系统仅纳入中英文文献，没有搜索未发表的文献，因此可能遗漏了一些研究；大多数纳入的观察性研究都是回顾性设计的，这可能导致潜在的回忆和选择偏倚。虽然不同的研究人群和不同的诊断试验研究的诊断准确性定量评估并不是一种被广泛认可的总结证据的方法，但可认为，在更好地进行研究之前，更精确的汇总将为临床医生和研究人员提供有价值的信息。
综上所述，PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病有一定的准确性，本研究通过异质性检验发现灵敏度和阴性似然比不存在统计学意义上的异质性，研究结果表明 PCT 对侵袭性念珠菌病具有阴性预测价值，这为临床医生提供有价值的依据，在临床上对于具有脓毒症临床症状的危重患者，低的 PCT 值提示患侵袭性念珠菌病的可能性高，在亚组分析中 PCT<2 ng/mL[17，19，21，23-24]的亚组结果稳定、可靠，提示临床医生以 PCT<2 ng/mL 的值作为临界值鉴别诊断侵袭性念珠菌病更可靠。虽然本研究可为临床医生提供一些有用的判断，但 PCT 只是辅助检测，鉴别诊断侵袭性念珠菌病还需结合临床特征和其他诊断指标综合判断。鉴于这一主题的前瞻性研究数量有限及 PCT≥2 ng/mL[18，20，22，25]亚组的高度异质性，还需要进行大量的前瞻性研究及以 PCT≥2 ng/mL 的值为临界值的大样本量的原始研究进一步了解 PCT 在侵袭性念珠菌病中的鉴别诊断价值。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
近年来，面临侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）风险的患者数量正在增加。促进 IFI 发病率增加的危险因素包括免疫抑制、广谱抗菌药物的使用、留置导管和获得性免疫缺陷综合征[1]。IFI 在非中性粒细胞减少的危重患者中具有高发病率和高死亡率的特点，患者死亡主要归因于念珠菌，念珠菌感染患者每年占全球 40 多万例，感染率为 42%~63%，重症监护室（intensive care unit，ICU）死亡率接近 40%，构成全球医疗系统相关感染的第三或第四常见原因[2-4]。危重患者延误治疗会对预后产生负面影响，IFI 危重患者也不例外，因此临床需要更早的诊断和治疗[5]。目前微生物培养仍然是诊断的金标准，但耗时长及敏感性低[6]。因此非培养诊断试验的开发和验证是临床医学的当务之急。
降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的前体，由 116 个氨基酸组成，已被证明是全身性炎症反应综合征、感染和脓毒症的有用诊断指标[7-10]。与菌血症患者相比，念珠菌血症患者的 PCT 血清水平较低[11-12]。到目前为止，研究 PCT 在侵袭性念珠菌病方面的诊断文献不多，而各个研究的样本量有限及采用的 PCT 截断值不同，因此 PCT 在侵袭性念珠菌病方面的诊断价值没有定论。因此，本研究对已检索到的 PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病的相关文献进行 meta 分析，定量评价其鉴别诊断价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：前瞻性和回顾性队列研究和病例对照研究，语种包括中文和英文；② 研究对象：侵袭性念珠菌病患者；③ 干预措施（或暴露因素）：使用欧洲癌症研究和治疗组织（European Organization for Cancer Research and Treatment，EORTC）和霉菌研究小组（Mycoses Study Group，MSG）定义的侵袭性念珠菌病的标准或类似的标准作为主要终点，以细菌感染组和健康组为研究对照组，以血培养为金标准；④ 结局指标：能直接或间接获得 PCT 诊断侵袭性念珠菌的真阳性值、假阳性值、真阴性值、假阴性值，构建四格表。
1.1.2 排除标准
① 会议摘要；② 重复发表的文献；③ 数据不全的文献；④ 无法提取数据的文献。
1.2 检索策略
检索数据库包括 PubMed、Embase、Medline、Cochrane Library、中国知网和万方数据库，检索从建库至 2022 年 1 月期间发表的相关文献。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词：“降钙素原”“降钙素前体多蛋白”“降钙素 1”“侵袭性真菌感染”“侵袭性念珠菌感染”“念珠菌血症”“真菌血症”；英文检索词：“procalcitonin”“calcitonin precursor polyprotein”“calcitonin 1”“invasive fungal infection”“invasive mycoses”“invasive candidiasis”“candidemia”“fungemia”。以 PubMed 为例，具体检索策略见框 1。
图k1
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者使用用于诊断准确性研究的质量评估的验证工具 QUADAS-2[13]独立地进行评估所纳入研究的质量。如遇分歧，则通过与第 3 名研究者协商解决并达成一致意见。资料提取包括第一作者、发表年份、国家、患病率、样本量、研究人群、研究设计、研究地点、PCT 检测方法、诊断阈值、灵敏度、特异度、结果定义、对照组、真阳性值、假阳性值、假阴性值、真阴性值。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
按照 Cochrane Collaboration 的建议，使用 QUADAS-2 量表[13]评估了研究的方法质量，该量表由 4 个关键领域组成，通过评估如何选择患者、指数测试、参考标准以及样本/患者在研究中的流动和时间来判断所审查研究的偏倚风险和适用性问题。
1.5 统计学方法
应用 Metadisc 1.4 软件判断合并文献是否存在阈值效应及检测诊断异质性，计算灵敏度的对数值和 1–特异度的对数值的 Spearman 相关系数和 P 值存在强负相关则提示存在阈值效应，Spearman 相关系数可波动在−1～1 之间，当不存在阈值效应时，可用灵敏度、特异度、诊断比值比的 Cochran-Q 检验异质性，通过 I2 和 P 值来评价异质性的大小。若 P 值≥0.1 或 I2≤50%，则研究间存在较小的异质性或中度异质性；若 P 值<0.1 或 I2>50%，则研究间存在高度异质性，选择随机效应模型，计算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信区间（confidence interval，CI），并进一步分析异质性的来源。
应用 Stata 14.0 软件进行亚组分析、计算合并效应量（包括灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）的曲线下面积（area under the cure，AUC）、绘制 Fagan 诺模图及二元盒形图，合并效应量是通过 Stata 14.0 软件的 meta 分析方法将针对同一主题的多个单项研究的效应值进行合并计算出来的。对有差异的研究人群（包括成人和婴儿）、研究设计（包括前瞻性队列研究和回顾性队列研究）、PCT 检测方法［包括半自动定量法（LUMItest）和全自动快速定量法（KPIPTOR、VIDAS 、 LIAISON）］、样本量（包括样本量>50 和样本量≤50）、诊断阈值（包括 PCT≥2 ng/mL 和 PCT<2 ng/mL）、对照组（包括细菌感染组和健康组）进行亚组分析，其中≤50 例的样本量为小样本量。
根据 Fagan 诺模图，将 20%的前测概率视为纳入人群中事件的发生率，计算测试后概率，以评估诊断测试的临床应用或与患者相关的效用[14-15]，用二元盒形图[16]显示灵敏度和特异度的相互依赖程度，可以识别可能出现的异常值，并评估偏度、位置、扩散和 Interval 边界。外椭圆形以外的任何点都被认为是异常值，潜在的临床和方法学差异可能是造成异质性的原因。绘制 Deeks 图判断发表偏倚，若 P<0.05，则纳入文献存在发表偏倚。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
共检索到相关文献 333 篇，对题目及摘要进行第 1 轮筛选后，排除 314 篇重复研究、二次研究、病例报告、动物实验及综述。共检索到 19 篇潜在的相关文献进行全文评价，其中 4 篇研究无 PCT 测试结果，6 篇研究无足够的数据构建四格表，最终剩下 9 篇研究[17-25]，符合纳入标准。其中，前瞻性队列研究 4 篇[17，19-21]，回顾性队列研究 5 篇[18，22-25]，共计总样本量为 943 例。文献筛选流程见图1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：PubMed（
2.2 纳入文献的基本特征
最终纳入 9 篇文献，共 943 例患者。其中，念珠菌组 259 例，对照组 684 例。多数研究者为成年人[18-20，22-25]，9 篇研究均来自国外研究，PCT 检测方法各异，最终得到的结果也有很大差异，纳入文献基本特征及指标见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 文献质量评价
9 篇文献研究对象均为侵袭性念珠菌病，均在入院期间检测血清 PCT 及进行标准诊断，均有血清 PCT 检测方法。在病例选择领域里有 7 篇研究[17-18，20，22-25]因未避免病例-对照研究设计而存在偏倚高风险；在待评价试验领域里有 2 篇研究[18，24]因未预先确定阈值而存在偏倚高风险；在金标准领域所有的研究偏倚风险都很低；在病例流程和进展情况领域有 4 篇研究[17，19，22-23]因未纳入所有病例到研究分析中而存在偏倚高风险。在临床适用性方面，未发现高度关注的问题。见表2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.4 PCT 对 IFI 鉴别诊断准确性的 meta 分析
2.4.1 异质性分析
计算灵敏度对数和 1–特异度对数的 Spearman 相关系数=−0.367，P=0.332，提示不存在阈值效应。此外，诊断比值比中的 Cochran-Q=13.74，P=0.088 8，I2=41.8%，表明各研究间存在非阈值效应引起的异质性（图2）。进行异质性检验，各研究间灵敏度 Q=11.43、P=0.18、I2=30.02%，阴性似然比 Q=12.64、P=0.12、I2=36.69%，灵敏度和阴性似然比不存在统计学意义上的异质性，但特异度 Q=37.75、P=0.00、I2=78.81%，阳性似然比 Q=39.06、P=0.00、I2=66.70%，特异度和阳性似然比存在高度异质性，故采用随机效应模型进行 meta 分析。
图2
PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病诊断比值比的森林图
2.4.2 合并效应量
将 PCT 诊断侵袭性念珠菌病的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、AUC、诊断比值比进行合并，结果显示总灵敏度为 0.86［95%CI（0.80，0.91）］、特异度为 0.78［95%CI（0.70，0.84）］、阳性似然比为 3.92 ［95%CI（2.77，5.55）］、阴性似然比为 0.18［95%CI（0.12，0.27）］、AUC 为 0.90［95%CI（0.87，0.92）］、诊断比值比为 19.75［95%CI（10.71，36.43）］。见图3。
图3
PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病的 SROC 曲线
SROC：集成 ROC
2.4.3 敏感性分析
通常小样本量研究和回顾性研究容易造成偏倚，因此将样本量≤50 例的研究[17-18，20]和回顾性研究[18，22-25]分别剔除，对纳入研究重新进行 meta 分析比较合并效应量，结果显示合并效应量间无显著差异，提示结论较可靠。
2.4.4 亚组分析
采用 Stata 14.0 软件进行亚组分析，其中研究人群各亚组、PCT 检测方法各亚组、样本量≤50 亚组[17-18，20]、对照组中的健康组[19，21]无法通过 Stata 14.0 软件计算出结果，只得到研究设计（前瞻性队列研究[17，19-21]和回顾性队列研究[18，22-25]）、样本量（样本量>50[19，21-25]）、诊断阈值（PCT≥2 ng/mL[18，20，22，25]和 PCT<2 ng/mL[17，19，21，23-24]）、对照组（细菌感染组[17-18，20，22-25]）的亚组分析结果，结果显示研究设计各亚组和样本量>50[19，21-25]亚组异质性差别不大，但 PCT≥2 ng/mL[18，20，22，25]亚组和细菌感染组[17-18，20，22-25]存在高度异质性，PCT≥2 ng/mL 亚组灵敏度为 0.89［95%CI（0.76，0.95）］、特异度为 0.84［95%CI（0.74，0.90）］、AUC 为 0.93［95%CI（0.90，0.95）］；细菌感染组灵敏度为 0.88［95%CI（0.80，0.93）］、特异度为 0.81［95%CI（0.74，0.87）］、AUC 为 0.92［95%CI（0.89，0.94）］。而 PCT<2 ng/mL[17，19，21，23-24]的亚组 I2 值明显下降，结果更稳定，灵敏度为 0.86［95%CI（0.79，0.91）］、特异度为 0.72［95%CI（0.63，0.80）］、AUC 为 0.87［95%CI（0.83，0.89）］。见表3。
表3
PCT 鉴别诊断 IFI 的亚组分析
2.4.5 二元盒形图
二元盒形图显示，除 1 个异常值外，大多数研究都位于中值分布群中（图4）。Pieralli 等[25]的研究在外椭圆形（95%CI 边界）外，因此剔除这篇文章后，重新进行 meta 分析，结果显示灵敏度为 0.88［95%CI（0.82，0.92）］、特异度为 0.79［95%CI（0.70，0.86）］、AUC 为 0.91 ［95%CI（0.88，0.93）］，灵敏度的异质性为 9.86%（P=0.36），特异度的异质性降低至 80.46%（P=0.00）。由于合并效应量间无显著差异，最终将其纳入研究。
图4
PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病的二元盒形图
2.4.6 Fagan 诺模图分析
评估了 20%（低临床怀疑 IFI 率）的预测概率来模拟临床情况，结果显示阳性测试结果的测试后概率为 50%，而阴性似然比为 0.18，阴性后测概率为 4%（图5）。
图5
PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病的 Fagan 诺模图
2.4.7 发表偏倚分析
Deeks 漏斗图不对称检验结果显示 P=0.06，表明纳入研究不存在发表偏倚（图6）。
图6
PCT 对侵袭性念珠菌病鉴别诊断价值 meta 分析纳入文献偏倚分析图
ESS：有效样本量；
3 讨论
侵袭性念珠菌病的诊断在 ICU 患者中仍然是一项挑战，临床特征和实验室检测缺乏敏感性和特异性，微生物培养需要时间，IFI 的早期诊断对危重患者至关重要[26]。目前快速检测实验有聚合酶链式反应法、半乳甘露聚糖抗原检测、真菌细胞壁成分 1, 3-β-D 葡萄糖抗原检测，这些检测有较高的临床应用价值，但同时也有一些局限性，主要表现在高比例的假阳性结果[25]。PCT 稳定存在于血液中，检测方法易于操作，可快速测出结果[27-29]。血清 PCT 已成为临床上常用的感染指标，对细菌感染并发症的严重程度及其预后具有较高的预测价值[30]。虽然 PCT 在区分细菌感染和病毒感染方面的鉴别诊断价值已被普遍接受，但关于 PCT 在侵袭性念珠菌病中的临床诊断价值，相关研究仍然很少，而且存在争议。因此本次 meta 分析重新评估 PCT 对侵袭性念珠菌病鉴别诊断的准确性。
PCT 的产生是由脂多糖和促炎细胞因子如白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子-α诱导的，并被干扰素-γ抑制[31-33]，而干扰素-γ是控制严重真菌感染的主要因素之一，这可能是低 PCT 值与严重真菌感染相关的原因。在本研究纳入的文献中[18，20，22，25]，当 PCT 的临界值分别>2、2.5、5.5、6.08 ng/mL 时，它们对侵袭性念珠菌病的阴性预测值分别为 94%、98.3%、100%、96.3%，这些研究表明当 PCT 低于它们的临界值时，更有可能与侵袭性念珠菌病有关。已有研究认为合并阳性似然比>10 和合并阴性似然比<0.1 提供了令人信服的诊断证据，而合并阳性似然比>5 和合并阴性似然比<0.2 的值似乎是更有效的诊断证据[34-35]。本研究结果显示，合并阳性似然比为 3.92 和合并阴性似然比为 0.18，结果表明 PCT 对侵袭性念珠菌病具有阴性预测价值。同时，本研究发现在低临床怀疑侵袭性念珠菌病率 20%的情况下 PCT 水平高度升高（例如>2 ng/mL），合并阴性似然比为 0.12～0.27，则试验后概率为 4%，据此可以先暂停临床脓毒症危重患者的抗真菌治疗，直到其他确证试验结果出来为止。
本研究的亚组包括研究设计、样本量、对照组和诊断阈值，在亚组分析中显示 PCT<2 ng/mL[17，19，21，23-24]的亚组 I2 值明显下降，结果更稳定、可靠，灵敏度为 0.86、特异度为 0.72、AUC 为 0.87；PCT≥2 ng/mL[18，20，22，25]亚组和细菌感染组[17-18，20，22-25]虽然灵敏度、特异度、AUC 较高，但存在高度异质性，分析其中原因可能是因为纳入了小样本量研究，使结果存在偏倚。AUC 在 0.5～0.7 时提示有较低的准确性，在 0.7～0.9 时有一定的准确性，>0.9 时有较高的准确性，本研究的AUC 为 0.90，meta 分析结果表明 PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病有一定的准确性。
本研究结果与 Dou 等[12]相似，他们纳入了 8 篇研究，本研究引用了与其相同的 5 篇研究[17-21]，未引用的 3 篇研究经过评估不符合本研究的纳入标准，而新增了近几年发表的 4 篇回顾性队列研究[22-25]，虽然回顾性队列研究容易造成偏倚，但经过敏感性分析，剔除这 4 篇研究后，合并效应量间无显著差异，不影响结论。Dou 等[12]研究 PCT 在鉴定 IFI 的作用，而本文研究 PCT 在鉴别诊断侵袭性念珠菌病的价值，纳入的 8 篇原始文献[18-25]的结果定义为念珠菌血症，1 篇原始文献[17]的结果定义为真菌感染（念珠菌）；Dou 等[12]选择的研究使用了不同的临界值，各研究间存在阈值效应，因此他们构建 HSROC 曲线消除阈值效应的影响，虽然本文纳入的研究也使用了不同的临界值，但各研究间不存在阈值效应。不过本文研究仍存在一些局限性，因本研究纳入的文献<10 篇，所以不能进行 meta 回归分析找到异质性的潜在来源，只能通过亚组分析讨论异质性的潜在因素；通过电子检索系统仅纳入中英文文献，没有搜索未发表的文献，因此可能遗漏了一些研究；大多数纳入的观察性研究都是回顾性设计的，这可能导致潜在的回忆和选择偏倚。虽然不同的研究人群和不同的诊断试验研究的诊断准确性定量评估并不是一种被广泛认可的总结证据的方法，但可认为，在更好地进行研究之前，更精确的汇总将为临床医生和研究人员提供有价值的信息。
综上所述，PCT 鉴别诊断侵袭性念珠菌病有一定的准确性，本研究通过异质性检验发现灵敏度和阴性似然比不存在统计学意义上的异质性，研究结果表明 PCT 对侵袭性念珠菌病具有阴性预测价值，这为临床医生提供有价值的依据，在临床上对于具有脓毒症临床症状的危重患者，低的 PCT 值提示患侵袭性念珠菌病的可能性高，在亚组分析中 PCT<2 ng/mL[17，19，21，23-24]的亚组结果稳定、可靠，提示临床医生以 PCT<2 ng/mL 的值作为临界值鉴别诊断侵袭性念珠菌病更可靠。虽然本研究可为临床医生提供一些有用的判断，但 PCT 只是辅助检测，鉴别诊断侵袭性念珠菌病还需结合临床特征和其他诊断指标综合判断。鉴于这一主题的前瞻性研究数量有限及 PCT≥2 ng/mL[18，20，22，25]亚组的高度异质性，还需要进行大量的前瞻性研究及以 PCT≥2 ng/mL 的值为临界值的大样本量的原始研究进一步了解 PCT 在侵袭性念珠菌病中的鉴别诊断价值。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
