2019 年美国野外医学会基于 2010 年首次以及 2014 年更新发表的急性高原病的预防和治疗实践指南，再次更新发布了新版的实践指南。该文对该指南进行解读，重点阐述了预防和治疗不同形式的急性高原病的有效措施，以及管理该疾病的具体方法建议，以期为广大临床医生更好地实践应用提供帮助。
引用本文： 陈琳, 唐发娟, 肖东琼, 李熙鸿. 2019年美国野外医学会实践指南—急性高原病的预防与治疗指南更新解读. 华西医学, 2020, 35(11): 1331-1337. doi: 10.7507/1002-0179.202009215 复制
急性高原病是高原地区独有的常见病，是进入高原地区，人体短期内暴露于低氧环境后产生的各种病理性反应，包括急性高山病（acute mountain sickness，AMS）、高原脑水肿（high altitude cerebral edema，HACE）和高原肺水肿（high altitude pulmonary edema，HAPE）。到达 2 500 m 以上的海拔高度有发生 1 种或多种形式急性高原病的风险[1-2]，由于大量工作者、探险队和旅行者会前往高海拔地区，面临着发生急性高原病的高风险，而对于预防和治疗这类疾病的最佳方法，许多临床医生都有若干疑问。为了向临床医生提供更具指导性和最佳实践的知识，2019 年美国野外医学会专家小组在既往检索词“急性高山病”“高原肺水肿”“高原脑水肿”等的基础上，特别增加了“布地奈德”“对乙酰氨基酚”“持续气道正压通气”（continuous positive airway pressure，CPAP）和“低氧帐篷”，通过 Medline 数据库对相关原始研究文献进行检索，纳入了经同行评审发表的包括成人和（或）儿童的有关随机对照试验、观察性研究、病例汇报，排除了动物研究和无法获取全文的文献资料，并根据美国胸科医师协会制定的 GRADE 分级标准，对每个推荐进行分级，然后制定出建议。此次更新版指南—《急性高原病的预防和治疗 2019 更新版》[3]（以下简称“更新版指南”）于 2019 年 6 月正式发布，内容包括了对高海拔阈值的介绍，针对 AMS、HACE 和 HAPE 的预防和治疗措施的推荐意见，以及预防和管理 AMS、HACE 和 HAPE 的方法建议等。
1 “高海拔”的阈值及应用
由于不同人群对高海拔地区的适应程度和生理反应差异很大，不同群体发生急性高原病的海拔高度是不同的。既往研究和临床经验表明未适应高原环境的人上升到 2 500 m 以上的高度时有患急性高原病的危险，而易感人群可能在低至 2 000 m 的海拔高度即出现 AMS，甚至发生 HAPE[4-5]，且 AMS（高原病最常见的形式）的症状和体征是非特异性的[6-7]，因此要确定高原病发生的特定海拔阈值很困难。更新版指南提出是否需要预防和治疗急性高原病，不完全取决于个人需要到达的海拔高度，还应结合既往在高海拔地区的症状、上升的速度和适应环境的天数等，并排除其他症状表现相似的疾病，例如严重脱水、肺炎等，然后进行综合考虑。注意不能因海拔低于 2 500 m，就完全排除 HAPE 或 HACE。
2 AMS 和 HACE
HACE 是 AMS 病情发展到极为严重时的形式，因此，本文将合并介绍 AMS 和 HACE 的预防和治疗措施。
2.1 预防 AMS 和 HACE 的措施
2.1.1 逐渐上升
根据每天上升的高度来控制上升速度，是一种有效的预防手段，控制好睡眠时的高度比起床醒来时的高度更重要[8]。更新版指南建议：让睡眠时的高度缓慢增加，通过逐渐上升来预防 AMS 和 HACE（证据等级：1B）。
2.1.2 预适应
预适应是指在进入高海拔地区前几天或 1 周内反复暴露于低压或常压缺氧环境。此方法是否有益，研究结果喜忧参半[9-10]，因为这些研究中缺氧的暴露方案不同，诱发的生理反应与适应的发生也不一致，但低压缺氧比常压缺氧更有效[11]，且长时间接触（例如，每天接触时间>8 h，连续接触>7 d）才有助于适应环境。更新版指南建议：在可行的情况下，预适应可用于预防 AMS（证据等级：1C），但尚无实施预适应的特定方案。
分阶段上升指在中等海拔地区（2 200～3 000 m）停留 6～7 d，然后再进入更高海拔地区，是一种特殊的能产生预适应作用的方式。分阶段上升可改善通气和氧合作用，并弱化随后上升至 4 300 m 后肺动脉压力的变化，从而降低 AMS 发生的风险。更新版指南建议：在可行的情况下，分阶段上升可用于预防 AMS（证据等级：1C），但尚无实施分阶段上升的特定方案。
缺氧帐篷能模拟高原缺氧条件，产生预适应作用，能预防 AMS[12]。但由于技术难度大，其可能致使参与者不能接受到预期的低氧剂量，且需要每天长时间缺氧暴露（>8 h）至少几周才可能带来益处，还涉及到系统的成本和运行所需的功率，使用期间个人可能面临睡眠不足的风险。更新版指南建议：在保证提前几周定期进行足够长时间的暴露，并且不影响睡眠质量等的前提下，缺氧帐篷可用于促进适应环境和预防 AMS（证据等级：2B）。
2.1.3 药物预防
① 乙酰唑胺。乙酰唑胺可有效预防 AMS 的发生[13]。但乙酰唑胺含磺胺，过敏者应视为禁忌。更新版指南建议：对于上升到高海拔地区有中度或高度 AMS 风险的，强烈推荐使用乙酰唑胺进行预防（证据等级：1A），剂量为 125 mg/次，每 12 小时 1 次；乙酰唑胺可用于预防儿童 AMS 的发生（证据等级：1C），剂量为 2.5 mg/（kg·次）（最大剂量为 125 mg），每 12 小时 1 次。
② 地塞米松。地塞米松在预防 AMS 方面有益处[14]，但尚无使用地塞米松预防儿童 AMS 的研究数据。更新版指南建议：对于有中度或高度 AMS 风险的成人，可使用地塞米松代替乙酰唑胺（证据等级：1A），剂量为每 6 小时 2 mg 或每 12 小时 4 mg，在将人员空运到>3 500 m 的高度并立即进行体育锻炼的极高风险下，可以考虑使用每 6 小时 4 mg。应注意长时间使用地塞米松会产生肾上腺抑制的风险，如果使用时间超过 10 d，不能突然停药，应在 1 周内逐渐减量至停止。
③ 吸入布地奈德。更新版指南建议：由于证据不足，不应将吸入布地奈德用于预防高原病（证据等级：1C）。
④ 银杏叶。由于银杏叶产品来源和成分的不同[15]，银杏叶在预防 AMS 中是否有益说法不一，且孕妇以及服用抗凝剂的人使用银杏叶有禁忌。更新版指南建议：不应将银杏叶用于预防 AMS（证据等级：1C）。
⑤ 布洛芬。布洛芬可以使 AMS 发生率下降[16-17]。与乙酰唑胺比较，使用布洛芬后发生高原头痛和 AMS 几率相当[18]。由于在高海拔地区长期使用布洛芬的功效和安全性（例如胃肠道出血或肾功能不全）仍不清楚，而乙酰唑胺和地塞米松的使用有更广泛的临床经验，因此更新版指南建议：对于不愿使用乙酰唑胺或地塞米松，或对这 2 种药物过敏、不耐受者，可使用布洛芬预防 AMS（证据等级：2B），推荐剂量为 600 mg/次，每 8 小时 1 次。
⑥ 对乙酰氨基酚。更新版指南建议：由于证据等级不足，不推荐将对乙酰氨基酚用于 AMS 的预防（证据等级：1C）。
2.1.4 其他措施
建议可以使用古柯叶、古柯茶以及其他古柯衍生产品预防 AMS，但它们不能代替上述的预防措施。同时注意保持足够的水分很重要，以免发生脱水产生混淆。
2.2 建议预防 AMS/HACE 的方法
2.2.1 逐渐上升
为首选方法。可以通过在中等高度睡 1 晚来降低风险，当超过 3 000 m 时，个人睡眠时的高度增加不应超过 500 m/d，并应每间隔 3～4 d 休息 1 d。如因地形或其他因素无法严格遵守此方法，必须要在 1 d 中增加睡眠高度，应考虑在海拔大幅增加之前和/或之后，以及在行程的其他地方增加适应的天数，以确保总体上升速度在整个行程低于 500 m/d。
2.2.2 药物预防
在低风险情况下，可以不使用预防性药物，但在中度至高风险情况下，药物预防是必要的，同时应注意降低进一步上升的速度。预防性药物首选乙酰唑胺，对乙酰唑胺不耐受或有过敏反应者，选地塞米松。在极少数情况下（例如，军事或救援队必须迅速上升并在>3 500 m 处进行体力劳动），可以考虑同时使用乙酰唑胺和地塞米松。应在上升的前 1 天开始服用，在上升的当天开始服用仍是有益的。在到达最高海拔高度停留 2 d 后可停止使用，而上升速度超过建议的上升速度时，应在到达目标海拔高度后 2～4 d 内继续服用。如没有 AMS/HACE 症状，开始下降后停止使用预防性药物。
2.3 治疗 AMS 和 HACE 的措施
2.3.1 下降
下降是治疗 AMS 和 HACE 的最佳方法。除地形、天气或受伤等导致无法下降外，出现 AMS 和 HACE 都应下降直到症状消失。一般下降 300～1 000 m 症状会缓解。注意患 HACE 时，下降需要人员陪同。更新版指南建议：下降对任何程度的 AMS 或 HACE 治疗均有效，尤其适用于严重 AMS 以及其他措施无效的 AMS 或 HACE（证据等级：1A）。
2.3.2 氧疗
① 吸氧。由于受到条件的限制，通常只有在有供氧的诊所和医院才能吸氧。当评估患者病情需要下降，但条件不允许实施，或重症患者下降期间，都应吸氧。除高流量通气外，使用不同的氧气输送系统（包括鼻导管、简单面罩、文丘里面罩或非循环呼吸面罩），以及吸气流速和分钟通气的个体差异，都会导致患者吸入气中的氧浓度分数有很大不同。更新版指南建议：在条件允许的情况下，应在等待开始下降或不能下降时持续吸氧，保持患者经皮血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）>90% 或缓解症状（证据等级：1A）。
② 便携式高压氧舱。便携式高压氧舱是治疗重度高原疾病的有效措施[19-20]，使用后患者的症状能得到充分改善，并安全地下降。注意即便使用了便携式高压氧舱，也不应延迟下降。这项治疗需要护理人员持续照料，有幽闭恐惧症或呕吐的患者难以配合使用；当患者从高压氧舱移出时，其可能会再次出现高原病症状[21]。更新版指南建议：对于患有严重 AMS 或 HACE 的患者，如果下降不可行或延迟，且不能提供吸氧，则应使用便携式高压氧舱进行治疗（证据等级：1B）。
2.3.3 CPAP
CPAP 主要是通过增加跨肺泡壁的透壁压力，扩大肺泡容积，改善通气-灌注和气体交换来发挥作用。更新版指南建议：由于缺乏有力的证据支持，不建议使用 CPAP 治疗 AMS。
2.3.4 药物治疗
① 乙酰唑胺。使用乙酰唑胺治疗成人 AMS 是有效的[22]，治疗儿童 AMS 方面，尚无研究数据，据报道也是适用的。更新版指南建议：乙酰唑胺可用于治疗 AMS（证据等级：1C），推荐成人使用剂量为 250 mg/次，每 12 小时 1 次，儿童剂量为 2.5 mg/（kg·次）（最大剂量为 125 mg），每 12 小时 1 次。
② 地塞米松。地塞米松治疗 AMS 非常有效[23-24]，而在治疗 HACE 方面，虽然有许多临床经验支持，但缺乏系统的研究证据。更新版指南建议：AMS 和 HACE 患者可使用地塞米松进行治疗（证据等级：1B），建议治疗成人 AMS 时，4 mg/次，每 6 小时 1 次；治疗成人 HACE 时，首次 8 mg，然后 4 mg/次，每 6 小时 1 次，直到症状缓解；儿童剂量为 0.15 mg/（kg·次）（最大剂量为 4 mg），每 6 小时 1 次。
③ 对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚可缓解高海拔引起的头痛，不能改善 AMS 或 HACE 的症状[25]。更新版指南建议：对乙酰氨基酚可用于治疗高原头痛（证据等级：1C）。
④ 布洛芬。布洛芬可以缓解高海拔引起的头痛，不能改善 AMS 或 HACE 的症状[25]。更新版指南建议：布洛芬可用于治疗高原头痛（证据等级：1C）。
2.4 建议治疗 AMS/HACE 的方法
2.4.1 停止上升，考虑下降
患有任何严重程度的 AMS 或 HACE 患者均应停止上升。AMS 患者可以暂时保持在当前的海拔高度，使用非阿片类镇痛药治疗头痛，使用止吐药治疗恶心和呕吐；若 1～2 d 后症状未能改善，或使用乙酰唑胺或地塞米松治疗后症状恶化，则应开始下降。所有确诊或疑似 HACE 的患者均应下降，尤其是在没有医疗资源的偏远地区。
2.4.2 吸氧或便携式高压氧舱
HACE 时应吸氧，保持 SpO2>90%，如果无法下降，还可使用便携式高压氧舱。
2.4.3 药物治疗
中度至重度 AMS 或 HACE，选用地塞米松。
2.4.4 再次上升的时机
症状缓解后可继续上升，但如果有持续的症状，切忌进一步上升或上升到先前的高度。
3 HAPE
HAPE 和 AMS、HACE 的某些预防和治疗方式相同，但因在病理生理学上的重要差异，预防和治疗方法也是有区别的。
3.1 预防 HAPE 的措施
3.1.1 逐渐上升
HAPE 的发病率与上升速度之间存在明确的关系[26]。更新版指南建议：应逐步上升防止 HAPE 发生（证据等级：1B）。
3.1.2 预适应
预适应可使 HAPE 发生的风险降低，分阶段上升可以抑制低氧引起的肺动脉压升高[27]。更新版指南建议：在可行的情况下，可以选择预适应来预防 HAPE（证据等级：1C），但尚无被认可的特定实施方案。
3.1.3 药物预防
① 硝苯地平。研究和广泛的临床经验都证明了硝苯地平可以预防易感人群患 HAPE，注意少数个体可能发生低血压[28]。更新版指南建议：推荐使用硝苯地平预防易感人群 HAPE 的发生（证据等级：1B），硝苯地平缓释剂使用方法为 30 mg/次，每 12 小时 1 次，或 20 mg/次，每 8 小时 1 次。
② 沙美特罗。使用沙美特罗可将易感人群 HAPE 的发生率降低 50%，但同时可能出现震颤和心动过速等副作用[29]，沙美特罗在高海拔地区使用的临床经验不足，更新版指南建议：不推荐使用沙美特罗预防 HAPE（证据等级：2B）。
③ 他达拉非。一项小样本的研究发现他达拉非可有效预防易感人群 HAPE 的发生[30]。与硝苯地平相比，他达拉非的使用缺乏临床经验。更新版指南建议：对于不适合使用硝苯地平的易感人群，可使用他达拉非预防 HAPE，建议 10 mg/次，每 12 小时 1 次（证据等级：1C）。
④ 地塞米松。地塞米松预防易感人群 HAPE 的作用机制尚不清楚[30]，相关临床经验很少。更新版指南建议：对于不适合使用硝苯地平和他达拉非的易感人群，可使用地塞米松预防 HAPE（证据等级：1C）。
⑤ 乙酰唑胺。HAPE 发生的关键是缺氧导致肺血管收缩，而乙酰唑胺能抑制这种病理反应[31]，有助于适应环境，但尚无支持乙酰唑胺能预防 HAPE 的证据。临床观察表明，居住在高海拔地区的人从较低的高度迅速返回其住所时易出现 HAPE，乙酰唑胺可阻止这类 HAPE 的发生[32]。更新版指南建议：由于缺乏数据，不建议使用乙酰唑胺预防 HAPE，但针对有患该疾病病史因素的人，可考虑使用乙酰唑胺预防（证据等级：1C）。
3.2 建议预防 HAPE 的方法
3.2.1 逐渐上升
作为主要方法。
3.2.2 药物预防
首选硝苯地平，在上升的前 1 天开始使用，持续到下降开始或在最高海拔度过 4 d 为止，如果上升速度快于建议时间，则可能需要延长至 7 d，开始下降时停止使用。
3.3 治疗 HAPE 的措施
3.3.1 下降
与 AMS 和 HACE 一样，治疗 HAPE 的最佳方法是下降。应尝试下降至少 1 000 m 或直到症状消失，注意在下降时应尽可能减少负重和自身活动，如：不带背包，通过机动车辆等运输患者，以减轻肺动脉压力增加加剧的肺水肿。更新版指南建议：对于已患 HAPE 的个体，应该选择下降进行治疗（证据等级：1A）。
3.3.2 氧疗
① 吸氧。通过吸氧保持患者 SpO2>90% 是替代下降的合适方法[33]。更新版指南建议：有供氧条件的情况下，当下降不可行或在重症患者等待开始下降期间，应吸氧使患者 SpO2>90% 和缓解症状（证据等级：1A）。
② 便携式高压氧舱。便携式高压氧舱可用于 HAPE 治疗[34]。更新版指南建议：当下降不可行或延迟，或不能吸氧时，可使用便携式高压氧舱治疗 HAPE（证据等级：1C），注意一旦可以下降，即使使用便携式高压氧舱，也不应延迟下降。
3.3.3 CPAP
呼气正压通气（expiratory positive airway pressure，EPAP）可改善 HAPE 患者的气体交换[35]，鉴于使用该疗法带来不良反应的风险很低，在能提供器械及患者愿意接受的前提下，CPAP 可作为吸氧的辅助措施。更新版指南建议：当不能吸氧或使用肺血管扩张剂，或单独吸氧无反应的患者，可使用 CPAP 或 EPAP 作为辅助方式治疗 HAPE（证据等级：2C）。
3.3.4 药物治疗
① 硝苯地平。使用硝苯地平治疗 HAPE 时，应注意用于血容量减少的患者时，需严密监测血压，警惕低血压的发生[36]。在下降、吸氧和休息的基础上，添加硝苯地平对改善低氧血症、X 线片的表现和住院时间没有意义[37]。更新版指南建议：当下降不可实施或延迟，并且无法吸氧或使用便携式高压氧舱疗法时，应将硝苯地平用于治疗 HAPE（证据等级：1C），硝苯地平缓释剂使用方法为 30 mg/次，每 12 小时 1 次，或 20 mg/次，每 8 小时 1 次。
② β-受体激动剂。更新版指南建议：由于没有数据支持沙美特罗或沙丁胺醇对 HAPE 患者有所帮助，因此不建议将 β-受体激动剂用于 HAPE 治疗。
③ 磷酸二酯酶抑制剂。磷酸二酯酶抑制剂具有舒张肺血管和降低肺动脉压力的功效[38-39]，目前尚无使用磷酸二酯酶抑制剂（他达拉非或西地那非）治疗 HAPE 的研究。更新版指南建议：如果无法下降或延迟下降，也不能吸氧或使用便携式高压氧舱，硝苯地平也有禁忌时，可使用他达拉非或西地那非治疗 HAPE（证据等级：2C）。
④ 利尿剂。治疗 HAPE 时使用利尿剂没有作用[40]，且许多 HAPE 患者的血容量是减少的。更新版指南建议：不应将利尿剂用于治疗 HAPE（证据等级：1C）。
⑤ 乙酰唑胺。更新版指南建议：鉴于没有系统的研究讨论乙酰唑胺在 HAPE 治疗中的作用，不推荐将乙酰唑胺用于治疗 HAPE（证据等级：1C）。
⑥ 地塞米松。更新版指南建议：由于没有系统的研究确定地塞米松治疗 HAPE 是否有效，证据不足，不推荐使用地塞米松治疗 HAPE。
3.4 建议治疗 HAPE 的方法
3.4.1 吸氧或便携式高压氧舱
应尽快开始使用氧气，如果不能下降或下降必须延迟，则应持续吸氧或使用便携式高压氧舱。
3.4.2 下降
如果是偏远的环境，应提早下降。有供氧且在医疗环境（例如能紧急护理的诊所或急诊室）中得到充分监控的患者可以先在当前的高度接受呼吸支持。如通过吸氧和（或）CPAP 不能改善患者的氧合作用或病情恶化，使用其他干预 HAPE 的措施也无效，则应开始下降。
3.4.3 药物治疗
可使用肺血管扩张剂。首选硝苯地平，作为下降、吸氧或便携式高压氧舱疗法的辅助手段，不能下降或对氧疗无效者也可使用。其次可以使用磷酸二酯酶抑制剂。恢复上升时也可使用肺血管扩张剂。注意不建议同时使用多种肺血管扩张剂，以避免出现低血压。对于出现神经系统症状的 HAPE 患者，由于很难鉴别是 HAPE 引起的低氧性脑病还是 HACE 引起的神经功能障碍，治疗上应尽早添加地塞米松。
3.4.4 何时于医疗机构就医
如果给予吸氧出现病情恶化和（或）SpO2 不能维持，则应于医疗机构进行干预。
3.4.5 再次上升的时机
HAPE 患者只有在症状完全缓解并且在休息和轻度运动时能保持稳定的氧合，且无需吸氧和（或）使用血管扩张剂治疗时，才可以考虑进一步上升至更高的高度或重新上升。
3.5 建议治疗并发 HAPE 和 HACE 的方法
无论是疑似还是确诊，治疗上尽早添加地塞米松，可使用硝苯地平或其他肺血管扩张剂，注意监测平均动脉压，以免导致脑灌注压降低，增加脑缺血发生的风险。
4 总结与展望
该指南提供了比较全面的预防和治疗急性高原疾病的推荐方法，以及在疾病管理中的使用建议。预防方面，该指南强调由于个体对高海拔地区的适应性和易感性不同，因此不能保证所有到高海拔地区者使用这些预防措施都能获得成功的预防。治疗方面，该指南着重建议根据患者病情严重程度、就地治疗的可行性以及当地的医疗环境综合考虑来制定最优的方案。
尽管该指南涵盖了许多与预防和治疗急性高原病有关的重要问题，但仍有几个关键问题有待解决，包括：① 预防高原病的最佳上升速度；② 乙酰唑胺在 HAPE 预防和治疗中的作用；③ 在儿童中预防和治疗高原病的正确给药方案；④ 预适应（包括分阶段上升和低氧帐篷）在预防高原病中的作用及具体应用。这些应作为未来研究的重点，以期为广大医务工作者提供更科学的推荐意见。
急性高原病是高原地区独有的常见病，是进入高原地区，人体短期内暴露于低氧环境后产生的各种病理性反应，包括急性高山病（acute mountain sickness，AMS）、高原脑水肿（high altitude cerebral edema，HACE）和高原肺水肿（high altitude pulmonary edema，HAPE）。到达 2 500 m 以上的海拔高度有发生 1 种或多种形式急性高原病的风险[1-2]，由于大量工作者、探险队和旅行者会前往高海拔地区，面临着发生急性高原病的高风险，而对于预防和治疗这类疾病的最佳方法，许多临床医生都有若干疑问。为了向临床医生提供更具指导性和最佳实践的知识，2019 年美国野外医学会专家小组在既往检索词“急性高山病”“高原肺水肿”“高原脑水肿”等的基础上，特别增加了“布地奈德”“对乙酰氨基酚”“持续气道正压通气”（continuous positive airway pressure，CPAP）和“低氧帐篷”，通过 Medline 数据库对相关原始研究文献进行检索，纳入了经同行评审发表的包括成人和（或）儿童的有关随机对照试验、观察性研究、病例汇报，排除了动物研究和无法获取全文的文献资料，并根据美国胸科医师协会制定的 GRADE 分级标准，对每个推荐进行分级，然后制定出建议。此次更新版指南—《急性高原病的预防和治疗 2019 更新版》[3]（以下简称“更新版指南”）于 2019 年 6 月正式发布，内容包括了对高海拔阈值的介绍，针对 AMS、HACE 和 HAPE 的预防和治疗措施的推荐意见，以及预防和管理 AMS、HACE 和 HAPE 的方法建议等。
1 “高海拔”的阈值及应用
由于不同人群对高海拔地区的适应程度和生理反应差异很大，不同群体发生急性高原病的海拔高度是不同的。既往研究和临床经验表明未适应高原环境的人上升到 2 500 m 以上的高度时有患急性高原病的危险，而易感人群可能在低至 2 000 m 的海拔高度即出现 AMS，甚至发生 HAPE[4-5]，且 AMS（高原病最常见的形式）的症状和体征是非特异性的[6-7]，因此要确定高原病发生的特定海拔阈值很困难。更新版指南提出是否需要预防和治疗急性高原病，不完全取决于个人需要到达的海拔高度，还应结合既往在高海拔地区的症状、上升的速度和适应环境的天数等，并排除其他症状表现相似的疾病，例如严重脱水、肺炎等，然后进行综合考虑。注意不能因海拔低于 2 500 m，就完全排除 HAPE 或 HACE。
2 AMS 和 HACE
HACE 是 AMS 病情发展到极为严重时的形式，因此，本文将合并介绍 AMS 和 HACE 的预防和治疗措施。
2.1 预防 AMS 和 HACE 的措施
2.1.1 逐渐上升
根据每天上升的高度来控制上升速度，是一种有效的预防手段，控制好睡眠时的高度比起床醒来时的高度更重要[8]。更新版指南建议：让睡眠时的高度缓慢增加，通过逐渐上升来预防 AMS 和 HACE（证据等级：1B）。
2.1.2 预适应
预适应是指在进入高海拔地区前几天或 1 周内反复暴露于低压或常压缺氧环境。此方法是否有益，研究结果喜忧参半[9-10]，因为这些研究中缺氧的暴露方案不同，诱发的生理反应与适应的发生也不一致，但低压缺氧比常压缺氧更有效[11]，且长时间接触（例如，每天接触时间>8 h，连续接触>7 d）才有助于适应环境。更新版指南建议：在可行的情况下，预适应可用于预防 AMS（证据等级：1C），但尚无实施预适应的特定方案。
分阶段上升指在中等海拔地区（2 200～3 000 m）停留 6～7 d，然后再进入更高海拔地区，是一种特殊的能产生预适应作用的方式。分阶段上升可改善通气和氧合作用，并弱化随后上升至 4 300 m 后肺动脉压力的变化，从而降低 AMS 发生的风险。更新版指南建议：在可行的情况下，分阶段上升可用于预防 AMS（证据等级：1C），但尚无实施分阶段上升的特定方案。
缺氧帐篷能模拟高原缺氧条件，产生预适应作用，能预防 AMS[12]。但由于技术难度大，其可能致使参与者不能接受到预期的低氧剂量，且需要每天长时间缺氧暴露（>8 h）至少几周才可能带来益处，还涉及到系统的成本和运行所需的功率，使用期间个人可能面临睡眠不足的风险。更新版指南建议：在保证提前几周定期进行足够长时间的暴露，并且不影响睡眠质量等的前提下，缺氧帐篷可用于促进适应环境和预防 AMS（证据等级：2B）。
2.1.3 药物预防
① 乙酰唑胺。乙酰唑胺可有效预防 AMS 的发生[13]。但乙酰唑胺含磺胺，过敏者应视为禁忌。更新版指南建议：对于上升到高海拔地区有中度或高度 AMS 风险的，强烈推荐使用乙酰唑胺进行预防（证据等级：1A），剂量为 125 mg/次，每 12 小时 1 次；乙酰唑胺可用于预防儿童 AMS 的发生（证据等级：1C），剂量为 2.5 mg/（kg·次）（最大剂量为 125 mg），每 12 小时 1 次。
② 地塞米松。地塞米松在预防 AMS 方面有益处[14]，但尚无使用地塞米松预防儿童 AMS 的研究数据。更新版指南建议：对于有中度或高度 AMS 风险的成人，可使用地塞米松代替乙酰唑胺（证据等级：1A），剂量为每 6 小时 2 mg 或每 12 小时 4 mg，在将人员空运到>3 500 m 的高度并立即进行体育锻炼的极高风险下，可以考虑使用每 6 小时 4 mg。应注意长时间使用地塞米松会产生肾上腺抑制的风险，如果使用时间超过 10 d，不能突然停药，应在 1 周内逐渐减量至停止。
③ 吸入布地奈德。更新版指南建议：由于证据不足，不应将吸入布地奈德用于预防高原病（证据等级：1C）。
④ 银杏叶。由于银杏叶产品来源和成分的不同[15]，银杏叶在预防 AMS 中是否有益说法不一，且孕妇以及服用抗凝剂的人使用银杏叶有禁忌。更新版指南建议：不应将银杏叶用于预防 AMS（证据等级：1C）。
⑤ 布洛芬。布洛芬可以使 AMS 发生率下降[16-17]。与乙酰唑胺比较，使用布洛芬后发生高原头痛和 AMS 几率相当[18]。由于在高海拔地区长期使用布洛芬的功效和安全性（例如胃肠道出血或肾功能不全）仍不清楚，而乙酰唑胺和地塞米松的使用有更广泛的临床经验，因此更新版指南建议：对于不愿使用乙酰唑胺或地塞米松，或对这 2 种药物过敏、不耐受者，可使用布洛芬预防 AMS（证据等级：2B），推荐剂量为 600 mg/次，每 8 小时 1 次。
⑥ 对乙酰氨基酚。更新版指南建议：由于证据等级不足，不推荐将对乙酰氨基酚用于 AMS 的预防（证据等级：1C）。
2.1.4 其他措施
建议可以使用古柯叶、古柯茶以及其他古柯衍生产品预防 AMS，但它们不能代替上述的预防措施。同时注意保持足够的水分很重要，以免发生脱水产生混淆。
2.2 建议预防 AMS/HACE 的方法
2.2.1 逐渐上升
为首选方法。可以通过在中等高度睡 1 晚来降低风险，当超过 3 000 m 时，个人睡眠时的高度增加不应超过 500 m/d，并应每间隔 3～4 d 休息 1 d。如因地形或其他因素无法严格遵守此方法，必须要在 1 d 中增加睡眠高度，应考虑在海拔大幅增加之前和/或之后，以及在行程的其他地方增加适应的天数，以确保总体上升速度在整个行程低于 500 m/d。
2.2.2 药物预防
在低风险情况下，可以不使用预防性药物，但在中度至高风险情况下，药物预防是必要的，同时应注意降低进一步上升的速度。预防性药物首选乙酰唑胺，对乙酰唑胺不耐受或有过敏反应者，选地塞米松。在极少数情况下（例如，军事或救援队必须迅速上升并在>3 500 m 处进行体力劳动），可以考虑同时使用乙酰唑胺和地塞米松。应在上升的前 1 天开始服用，在上升的当天开始服用仍是有益的。在到达最高海拔高度停留 2 d 后可停止使用，而上升速度超过建议的上升速度时，应在到达目标海拔高度后 2～4 d 内继续服用。如没有 AMS/HACE 症状，开始下降后停止使用预防性药物。
2.3 治疗 AMS 和 HACE 的措施
2.3.1 下降
下降是治疗 AMS 和 HACE 的最佳方法。除地形、天气或受伤等导致无法下降外，出现 AMS 和 HACE 都应下降直到症状消失。一般下降 300～1 000 m 症状会缓解。注意患 HACE 时，下降需要人员陪同。更新版指南建议：下降对任何程度的 AMS 或 HACE 治疗均有效，尤其适用于严重 AMS 以及其他措施无效的 AMS 或 HACE（证据等级：1A）。
2.3.2 氧疗
① 吸氧。由于受到条件的限制，通常只有在有供氧的诊所和医院才能吸氧。当评估患者病情需要下降，但条件不允许实施，或重症患者下降期间，都应吸氧。除高流量通气外，使用不同的氧气输送系统（包括鼻导管、简单面罩、文丘里面罩或非循环呼吸面罩），以及吸气流速和分钟通气的个体差异，都会导致患者吸入气中的氧浓度分数有很大不同。更新版指南建议：在条件允许的情况下，应在等待开始下降或不能下降时持续吸氧，保持患者经皮血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）>90% 或缓解症状（证据等级：1A）。
② 便携式高压氧舱。便携式高压氧舱是治疗重度高原疾病的有效措施[19-20]，使用后患者的症状能得到充分改善，并安全地下降。注意即便使用了便携式高压氧舱，也不应延迟下降。这项治疗需要护理人员持续照料，有幽闭恐惧症或呕吐的患者难以配合使用；当患者从高压氧舱移出时，其可能会再次出现高原病症状[21]。更新版指南建议：对于患有严重 AMS 或 HACE 的患者，如果下降不可行或延迟，且不能提供吸氧，则应使用便携式高压氧舱进行治疗（证据等级：1B）。
2.3.3 CPAP
CPAP 主要是通过增加跨肺泡壁的透壁压力，扩大肺泡容积，改善通气-灌注和气体交换来发挥作用。更新版指南建议：由于缺乏有力的证据支持，不建议使用 CPAP 治疗 AMS。
2.3.4 药物治疗
① 乙酰唑胺。使用乙酰唑胺治疗成人 AMS 是有效的[22]，治疗儿童 AMS 方面，尚无研究数据，据报道也是适用的。更新版指南建议：乙酰唑胺可用于治疗 AMS（证据等级：1C），推荐成人使用剂量为 250 mg/次，每 12 小时 1 次，儿童剂量为 2.5 mg/（kg·次）（最大剂量为 125 mg），每 12 小时 1 次。
② 地塞米松。地塞米松治疗 AMS 非常有效[23-24]，而在治疗 HACE 方面，虽然有许多临床经验支持，但缺乏系统的研究证据。更新版指南建议：AMS 和 HACE 患者可使用地塞米松进行治疗（证据等级：1B），建议治疗成人 AMS 时，4 mg/次，每 6 小时 1 次；治疗成人 HACE 时，首次 8 mg，然后 4 mg/次，每 6 小时 1 次，直到症状缓解；儿童剂量为 0.15 mg/（kg·次）（最大剂量为 4 mg），每 6 小时 1 次。
③ 对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚可缓解高海拔引起的头痛，不能改善 AMS 或 HACE 的症状[25]。更新版指南建议：对乙酰氨基酚可用于治疗高原头痛（证据等级：1C）。
④ 布洛芬。布洛芬可以缓解高海拔引起的头痛，不能改善 AMS 或 HACE 的症状[25]。更新版指南建议：布洛芬可用于治疗高原头痛（证据等级：1C）。
2.4 建议治疗 AMS/HACE 的方法
2.4.1 停止上升，考虑下降
患有任何严重程度的 AMS 或 HACE 患者均应停止上升。AMS 患者可以暂时保持在当前的海拔高度，使用非阿片类镇痛药治疗头痛，使用止吐药治疗恶心和呕吐；若 1～2 d 后症状未能改善，或使用乙酰唑胺或地塞米松治疗后症状恶化，则应开始下降。所有确诊或疑似 HACE 的患者均应下降，尤其是在没有医疗资源的偏远地区。
2.4.2 吸氧或便携式高压氧舱
HACE 时应吸氧，保持 SpO2>90%，如果无法下降，还可使用便携式高压氧舱。
2.4.3 药物治疗
中度至重度 AMS 或 HACE，选用地塞米松。
2.4.4 再次上升的时机
症状缓解后可继续上升，但如果有持续的症状，切忌进一步上升或上升到先前的高度。
3 HAPE
HAPE 和 AMS、HACE 的某些预防和治疗方式相同，但因在病理生理学上的重要差异，预防和治疗方法也是有区别的。
3.1 预防 HAPE 的措施
3.1.1 逐渐上升
HAPE 的发病率与上升速度之间存在明确的关系[26]。更新版指南建议：应逐步上升防止 HAPE 发生（证据等级：1B）。
3.1.2 预适应
预适应可使 HAPE 发生的风险降低，分阶段上升可以抑制低氧引起的肺动脉压升高[27]。更新版指南建议：在可行的情况下，可以选择预适应来预防 HAPE（证据等级：1C），但尚无被认可的特定实施方案。
3.1.3 药物预防
① 硝苯地平。研究和广泛的临床经验都证明了硝苯地平可以预防易感人群患 HAPE，注意少数个体可能发生低血压[28]。更新版指南建议：推荐使用硝苯地平预防易感人群 HAPE 的发生（证据等级：1B），硝苯地平缓释剂使用方法为 30 mg/次，每 12 小时 1 次，或 20 mg/次，每 8 小时 1 次。
② 沙美特罗。使用沙美特罗可将易感人群 HAPE 的发生率降低 50%，但同时可能出现震颤和心动过速等副作用[29]，沙美特罗在高海拔地区使用的临床经验不足，更新版指南建议：不推荐使用沙美特罗预防 HAPE（证据等级：2B）。
③ 他达拉非。一项小样本的研究发现他达拉非可有效预防易感人群 HAPE 的发生[30]。与硝苯地平相比，他达拉非的使用缺乏临床经验。更新版指南建议：对于不适合使用硝苯地平的易感人群，可使用他达拉非预防 HAPE，建议 10 mg/次，每 12 小时 1 次（证据等级：1C）。
④ 地塞米松。地塞米松预防易感人群 HAPE 的作用机制尚不清楚[30]，相关临床经验很少。更新版指南建议：对于不适合使用硝苯地平和他达拉非的易感人群，可使用地塞米松预防 HAPE（证据等级：1C）。
⑤ 乙酰唑胺。HAPE 发生的关键是缺氧导致肺血管收缩，而乙酰唑胺能抑制这种病理反应[31]，有助于适应环境，但尚无支持乙酰唑胺能预防 HAPE 的证据。临床观察表明，居住在高海拔地区的人从较低的高度迅速返回其住所时易出现 HAPE，乙酰唑胺可阻止这类 HAPE 的发生[32]。更新版指南建议：由于缺乏数据，不建议使用乙酰唑胺预防 HAPE，但针对有患该疾病病史因素的人，可考虑使用乙酰唑胺预防（证据等级：1C）。
3.2 建议预防 HAPE 的方法
3.2.1 逐渐上升
作为主要方法。
3.2.2 药物预防
首选硝苯地平，在上升的前 1 天开始使用，持续到下降开始或在最高海拔度过 4 d 为止，如果上升速度快于建议时间，则可能需要延长至 7 d，开始下降时停止使用。
3.3 治疗 HAPE 的措施
3.3.1 下降
与 AMS 和 HACE 一样，治疗 HAPE 的最佳方法是下降。应尝试下降至少 1 000 m 或直到症状消失，注意在下降时应尽可能减少负重和自身活动，如：不带背包，通过机动车辆等运输患者，以减轻肺动脉压力增加加剧的肺水肿。更新版指南建议：对于已患 HAPE 的个体，应该选择下降进行治疗（证据等级：1A）。
3.3.2 氧疗
① 吸氧。通过吸氧保持患者 SpO2>90% 是替代下降的合适方法[33]。更新版指南建议：有供氧条件的情况下，当下降不可行或在重症患者等待开始下降期间，应吸氧使患者 SpO2>90% 和缓解症状（证据等级：1A）。
② 便携式高压氧舱。便携式高压氧舱可用于 HAPE 治疗[34]。更新版指南建议：当下降不可行或延迟，或不能吸氧时，可使用便携式高压氧舱治疗 HAPE（证据等级：1C），注意一旦可以下降，即使使用便携式高压氧舱，也不应延迟下降。
3.3.3 CPAP
呼气正压通气（expiratory positive airway pressure，EPAP）可改善 HAPE 患者的气体交换[35]，鉴于使用该疗法带来不良反应的风险很低，在能提供器械及患者愿意接受的前提下，CPAP 可作为吸氧的辅助措施。更新版指南建议：当不能吸氧或使用肺血管扩张剂，或单独吸氧无反应的患者，可使用 CPAP 或 EPAP 作为辅助方式治疗 HAPE（证据等级：2C）。
3.3.4 药物治疗
① 硝苯地平。使用硝苯地平治疗 HAPE 时，应注意用于血容量减少的患者时，需严密监测血压，警惕低血压的发生[36]。在下降、吸氧和休息的基础上，添加硝苯地平对改善低氧血症、X 线片的表现和住院时间没有意义[37]。更新版指南建议：当下降不可实施或延迟，并且无法吸氧或使用便携式高压氧舱疗法时，应将硝苯地平用于治疗 HAPE（证据等级：1C），硝苯地平缓释剂使用方法为 30 mg/次，每 12 小时 1 次，或 20 mg/次，每 8 小时 1 次。
② β-受体激动剂。更新版指南建议：由于没有数据支持沙美特罗或沙丁胺醇对 HAPE 患者有所帮助，因此不建议将 β-受体激动剂用于 HAPE 治疗。
③ 磷酸二酯酶抑制剂。磷酸二酯酶抑制剂具有舒张肺血管和降低肺动脉压力的功效[38-39]，目前尚无使用磷酸二酯酶抑制剂（他达拉非或西地那非）治疗 HAPE 的研究。更新版指南建议：如果无法下降或延迟下降，也不能吸氧或使用便携式高压氧舱，硝苯地平也有禁忌时，可使用他达拉非或西地那非治疗 HAPE（证据等级：2C）。
④ 利尿剂。治疗 HAPE 时使用利尿剂没有作用[40]，且许多 HAPE 患者的血容量是减少的。更新版指南建议：不应将利尿剂用于治疗 HAPE（证据等级：1C）。
⑤ 乙酰唑胺。更新版指南建议：鉴于没有系统的研究讨论乙酰唑胺在 HAPE 治疗中的作用，不推荐将乙酰唑胺用于治疗 HAPE（证据等级：1C）。
⑥ 地塞米松。更新版指南建议：由于没有系统的研究确定地塞米松治疗 HAPE 是否有效，证据不足，不推荐使用地塞米松治疗 HAPE。
3.4 建议治疗 HAPE 的方法
3.4.1 吸氧或便携式高压氧舱
应尽快开始使用氧气，如果不能下降或下降必须延迟，则应持续吸氧或使用便携式高压氧舱。
3.4.2 下降
如果是偏远的环境，应提早下降。有供氧且在医疗环境（例如能紧急护理的诊所或急诊室）中得到充分监控的患者可以先在当前的高度接受呼吸支持。如通过吸氧和（或）CPAP 不能改善患者的氧合作用或病情恶化，使用其他干预 HAPE 的措施也无效，则应开始下降。
3.4.3 药物治疗
可使用肺血管扩张剂。首选硝苯地平，作为下降、吸氧或便携式高压氧舱疗法的辅助手段，不能下降或对氧疗无效者也可使用。其次可以使用磷酸二酯酶抑制剂。恢复上升时也可使用肺血管扩张剂。注意不建议同时使用多种肺血管扩张剂，以避免出现低血压。对于出现神经系统症状的 HAPE 患者，由于很难鉴别是 HAPE 引起的低氧性脑病还是 HACE 引起的神经功能障碍，治疗上应尽早添加地塞米松。
3.4.4 何时于医疗机构就医
如果给予吸氧出现病情恶化和（或）SpO2 不能维持，则应于医疗机构进行干预。
3.4.5 再次上升的时机
HAPE 患者只有在症状完全缓解并且在休息和轻度运动时能保持稳定的氧合，且无需吸氧和（或）使用血管扩张剂治疗时，才可以考虑进一步上升至更高的高度或重新上升。
3.5 建议治疗并发 HAPE 和 HACE 的方法
无论是疑似还是确诊，治疗上尽早添加地塞米松，可使用硝苯地平或其他肺血管扩张剂，注意监测平均动脉压，以免导致脑灌注压降低，增加脑缺血发生的风险。
4 总结与展望
该指南提供了比较全面的预防和治疗急性高原疾病的推荐方法，以及在疾病管理中的使用建议。预防方面，该指南强调由于个体对高海拔地区的适应性和易感性不同，因此不能保证所有到高海拔地区者使用这些预防措施都能获得成功的预防。治疗方面，该指南着重建议根据患者病情严重程度、就地治疗的可行性以及当地的医疗环境综合考虑来制定最优的方案。
尽管该指南涵盖了许多与预防和治疗急性高原病有关的重要问题，但仍有几个关键问题有待解决，包括：① 预防高原病的最佳上升速度；② 乙酰唑胺在 HAPE 预防和治疗中的作用；③ 在儿童中预防和治疗高原病的正确给药方案；④ 预适应（包括分阶段上升和低氧帐篷）在预防高原病中的作用及具体应用。这些应作为未来研究的重点，以期为广大医务工作者提供更科学的推荐意见。