引用本文： 张帅, 王清, 王松, 徐双. 经横突-椎弓根入路单侧穿刺经皮椎体后凸成形术治疗腰椎骨质疏松性椎体骨折的疗效观察. 华西医学, 2020, 35(10): 1158-1163. doi: 10.7507/1002-0179.202008014 复制
骨质疏松性椎体骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）是骨质疏松症的重要并发症，因长期慢性疼痛、脊柱畸形等，患者日常活动明显受限[1-3]。因缺少肋骨和胸廓保护以及脊柱负重特点，OVF 常累及腰椎[4-5]。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）具有创伤小、即刻止痛、矫正后凸畸形等优势，逐渐成为治疗 OVF 的主要方法之一[6-9]。为减小手术创伤、降低辐射暴露、增加手术安全性，许多学者对穿刺技巧和路径、术中监测技术进行了深入研究。但经椎弓根穿刺注射骨水泥仍被视为最安全有效的措施[10-12]。Tohmeh 等[13]发现，经单侧或双侧穿刺注射骨水泥均可恢复脊柱稳定性，在生物力学上无明显差异，此外，单侧穿刺注射骨水泥还可避免多穿刺一次的风险。但传统的单侧经椎弓根穿刺方法需较大外倾角才能使骨水泥分布超过椎体中线，而盲目增加外倾角势必增加椎弓根内壁穿破风险，神经损伤及骨水泥渗漏概率也随之增加。Wang 等[14]通过 CT 影像测量第 1～5 腰椎（以下分别简称 L1-L5）椎体经横突-椎弓根入路（transverse process-pedicle approach，TPA）单侧穿刺的外倾角及穿刺进针点位置，发现依据不同骨折椎体，较传统椎弓根穿刺外移进针点 3～5 mm，个体化选择穿刺外倾角可明显增加等中心穿刺成功率，且可增加穿刺安全角度调整范围。但目前并没有大宗病例证实 TPA 单侧穿刺 PKP 治疗 OVF 的安全性及有效性，本研究拟从患者疼痛改善情况、椎体高度恢复程度及局部后凸畸形矫正率等方面随访观察 TPA 单侧穿刺 PKP 治疗 OVF 的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集 2014 年 1 月—2019 年 6 月于我院诊断为腰椎 OVF 且行 PKP 手术治疗患者的临床及影像资料。纳入标准：① 临床表现为不同程度腰背部疼痛，翻身起床等活动后加重，保守治疗无法缓解，相应棘突叩击痛阳性；② 术前无相应骨折节段脊髓及神经根受损症状及体征；③ 双能 X 线骨密度仪测定为骨质疏松；④ MRI 显示单椎体或者多椎体骨折，在 T1 加权像呈低信号，T2 加权像呈高信号，MRI 去脂像呈高信号。排除标准：① 有凝血功能障碍或正在行抗凝治疗；② 合并椎弓根骨折导致的严重脊柱不稳；③ 伴有与骨折相关脊髓神经损伤；④ 经病理检查证实为肿瘤、感染性疾病等非骨质疏松性椎体骨折；⑤ 手术部位有局限性感染及全身有脓毒血症；⑥ 严重心肺功能不全及其他手术禁忌证。本研究经西南医科大学附属医院医学伦理委员会审查通过，受理号：2020148。
1.2 手术方法
患者俯卧位，根据 C 臂透视结合术前正侧位片确定责任椎。L1-L5 椎弓根皮肤穿刺点一般位于棘突旁 3～5 cm，确定穿刺点后用 1% 利多卡因局部浸润麻醉直至椎弓根横突骨膜处。用长空针头再次定位拟穿刺椎弓根位置，选取椎弓根影外缘 3～5 mm 横突中份为进针点，L1-L5 分别选取约 30、32、37、42、47° 外倾角穿刺进针，侧位透视根据骨折线位置可适当调整穿刺针头倾角（图 1）。正位透视当穿刺针到达而不超过椎弓根内缘时，侧位透视如果穿刺针到达椎体后缘可继续进针，整个过程采取锤击进针法缓缓进针。穿刺针到达椎体后缘前方 3 mm 左右拔出针芯，插入导针，当导针达到椎体前 1/3 时，正位透视若导针位于棘突或稍超过棘突达到对侧，证实穿刺成功。取出穿刺导管，循导针插入工作套管达椎体后缘前 4～5 mm，经套管置入 3 mm 钻头，侧位透视确保钻头位置达到椎体前 1/3，置入球囊撑开复位，采用时间梯度及温度梯度原理循序渐进注入骨水泥。C 臂侧位透视监测骨水泥注射过程，骨水泥推注结束后推杆及时与骨水泥分离，旋转工作套管，当骨水泥凝固后可以拔出套管（图 2）。
图1
L1-L5椎体等中心穿刺进针点位置及外倾角度示意图
图2
典型患者术中穿刺方法及术后透视图像
a. 定位椎弓根位置（黑箭）；b. 选取穿刺针进针位置（黑箭）；c. 正位像穿刺针到达椎弓根内侧缘；d. 侧位像穿刺针刚好到达椎体后缘；e. 导针位于椎体前 1/3；f. 正位像穿刺针到达或超过棘突代表穿刺成功；g、h. 术后透视骨水泥在椎体内分布位置佳。患者，女，76 岁，因 L1 椎体 OVF 行 L1 椎体单侧 TPA 穿刺 PKP
1.3 评价指标
记录患者一般资料。术后复查手术椎体 X 线正侧位片，观察骨水泥分布情况，当骨水泥分布超过椎体中线到达对侧定义为穿刺成功，分别记录 L1-L5 穿刺成功率；如果怀疑有骨水泥渗漏，复查局部 CT 观察骨水泥渗漏部位。分别记录患者术前、术后 1 d、术后 6 个月疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）及 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI），评估患者术后疼痛缓解和功能改善情况。根据 Lee 等[15]和 Kuklo 等[16]提出的方法在图像存储与传输系统测量椎体前缘和中部高度及局部 Cobb 角（图 3）。分别记录术前、术后 1 d、术后 6 个月时椎体前缘高度、椎体中部高度及局部后凸 Cobb 角，评估骨折椎体高度恢复及局部后凸矫正情况。记录骨水泥渗漏、再骨折及椎体感染等手术并发症及处理结果。其中，因骨水泥渗漏进入椎管压迫脊髓或神经导致患者瘫痪的程度分级采用美国脊髓损伤协会（America Spinal Injury Association，ASIA）制定的分级标准。
图3
椎体前缘、椎体中部高度以及局部后凸角测量示意图
1.4 统计学方法
所有数据采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，计数资料以例数和/或百分比表示。术前、术后 1 d 及术后 6 个月椎体前缘高度、椎体中部高度、局部 Cobb 角两两比较采用配对t检验，VAS、ODI 两两比较采用 Wilcoxon 符号秩检验，校正检验水准为双侧α=0.017。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入 220 例 OVF 患者（321 个骨折腰椎）。其中男 57 例，女 163 例；年龄 60～89 岁，平均（70.3±6.5）岁；病程 1～97 d，平均（18.7±17.7）d；骨密度−2.5～−5.6，平均 −3.3±0.6。骨折椎体 321 个，单椎体骨水泥注射量 3.0～7.5 mL，平均（5.8±0.9）mL；单侧 TPA 的 PKP 手术穿刺成功率为 90.7%（291/321），其中 L1-L5 穿刺成功率分别为 81.7%（85/104）、95.2%（80/84）、100.0%（69/69）、97.6%（41/42）、72.7%（16/22）。术后 2 例患者（2 个骨折腰椎）因死亡或失访未完成随访外，其余 218 例随访时间 6～57 个月，平均（19.6±8.7）个月。
2.2 临床疗效
患者术后 1 d 和术后 6 个月时 VAS 较术前均降低，差异有统计学意义（Z=–12.984，P<0.001；Z=–12.939，P<0.001）；但术后 6 个月时 VAS 较术后 1 d 增加，差异有统计学意义（Z=–3.511，P<0.001）。患者术后 1 d 和术后 6 个月时 ODI 较术前均降低，差异有统计学意义（Z=–12.867，P<0.001；Z=–12.867，P<0.001）；术后 6 个月与术后 1 d 比较差异无统计学意义（Z=0.986，P=0.324）。见表 1。
表1
不同时间 VAS、ODI 的变化［n=218，M（QL，QU）］
2.3 椎体高度恢复及后凸角矫正情况
患者术后 1 d 及术后 6 个月时椎体前缘高度较术前均增加，差异有统计学意义（t=–81.307，P<0.001；t=–81.127，P<0.001）；术后 1 d 与术后 6 个月之间差异无统计学意义（t=2.303，P=0.022）。患者术后 1 d 及术后 6 个月时椎体中部高度较术前均增加，差异有统计学意义（t=–79.803，P<0.001；t=–79.047，P<0.001）；术后 1 d 与术后6 个月之间差异无统计学意义（t=2.350，P=0.019）。患者术后 1 d 及术后 6 个月时后凸 Cobb 角较术前均减小，差异有统计学意义（t=–65.857，P<0.001；t=–65.820，P<0.001）；术后 1 d 与术后 6 个月之间差异无统计学意义（t=2.350，P=0.019）。见表 2。
表2
不同时间椎体前缘和中部高度、Cobb 角的变化（n=319，
）
2.4 并发症及处理结果
2.4.1 骨水泥渗漏
术后 1 d 复查发现 32 例患者（共 42 个椎体）发生骨水泥渗漏，发生率为 13.1%（42/321）；4 个椎体发生有症状的骨水泥渗漏，发生率为 1.2%（4/321）。① 椎管内渗漏 6 例，其中 L2 椎体骨水泥渗漏进入椎管导致下肢不全瘫痪 1 例，急诊骨水泥取出马尾神经减压后瘫痪无恢复，术后 6 个月时 ASIA 分级为 C 级；L1 椎体骨水泥渗漏进入椎管发生一过性双下肢麻木 1 例，经过保守治疗，患者术后 6 个月时双下肢麻木完全缓解；L1 椎体骨水泥渗漏进入椎间孔 1 例，导致患者右下肢疼痛，屈髋无力，手术取出骨水泥后，患者疼痛缓解，术后 6 个月时下肢乏力无明显好转；无症状椎管内渗漏 3 例。② 椎间盘内渗漏 11 例，其中渗漏进入头侧椎间隙 7 例，进入尾侧椎间隙 4 例，患者无临床症状。③ 椎旁渗漏 17 例，其中 L2 椎体骨水泥渗漏到椎体前方 1 例，术后患者出现腹胀不适，经过保守治疗，术后 6 个月症状完全缓解。④ 椎旁静脉内渗漏 8 例，患者无临床症状。
2.4.2 再骨折
随访期间，共 25 例患者（32 个椎体）发生再骨折，其中邻近椎体骨折 18 个，发生率为 5.6%（18/321）。32 个再骨折椎体中 28 个再次行 PKP 手术治疗，4 个行保守治疗。
2.4.3 术后感染
共发生 PKP 术后感染 3 例，发生率为 0.9%（3/321）。其中 1 例为 L1 椎体感染，患者 PKP 术后 1 个月确诊为手术椎体感染，采取前路病灶及骨水泥清除椎间植骨融合加后路椎弓根螺钉内固定术，第 2 次术后 2 个月，患者因发生多重感染死亡；1 例为 L3 椎体感染，患者 PKP 术后第 56 天确诊为手术椎体感染，采取单纯后路骨水泥取出病灶清除取髂骨植骨冲洗引流结合后路椎弓根螺钉内固定术，目前患者仍在密切随访中；1 例为 L3 椎体感染，患者 PKP 术后第 38 天确诊为手术椎体感染，患者家属放弃手术，病例失访。
3 讨论
PKP 手术通过向椎体内注入骨水泥稳定骨小梁断端、重建脊柱稳定性、矫正脊柱后凸畸形，可使 OVF 患者疼痛减轻、早期下床以及心肺功能得到明显改善。传统观念认为骨水泥在椎体内对称均匀分布不仅可以增加椎体刚度和强度，更重要的是可以重建和维持脊柱矢状和冠状面序列[17-18]。但 Steinmann 等[19]研究发现，只要骨水泥分布超过中线，即可恢复骨折椎体的刚度和强度及达到矫正后凸的目的。而要满足骨水泥均匀分布于椎体内常需要双侧穿刺注射骨水泥，大量文献报道，双侧穿刺注射骨水泥势必导致手术时间、放射暴露、穿刺相关并发症等增加，不仅如此，目前临床应用骨水泥多为不透光材质，对侧穿刺注射骨水泥往往需要在前次骨水泥阴影中进行，明显影响骨水泥再次注射的观察[20-21]。为解决双侧穿刺面临的问题，不同学者提出单侧椎弓根旁入路、后外侧入路、前外侧入路等不同穿刺技巧[22-23]。前外侧入路多适用于颈椎，椎弓根旁入路较常应用于胸椎，而腰椎多选用经椎弓根穿刺和后外侧穿刺，因后外侧穿刺有损伤腹膜及节段血管等风险，所以经椎弓根穿刺仍然是腰椎单侧穿刺注射骨水泥的经典方法。
传统的经椎弓根穿刺达到等中心穿刺成功率仅为 57% 左右[20]。本组病例采用单侧 TPA 穿刺行 PKP 手术时穿刺成功率为 90.7%，明显优于传统椎弓根穿刺。临床实践发现，腰椎不同椎体行 PKP 手术穿刺成功率各异，其中 L1 椎体位于胸腰段交界处，椎弓根内倾角较小。此外，王高举等[24]发现骨质疏松患者 L1、L2 椎弓根细小发生率高达 39.7%，在尽量保证不穿破椎弓根内外壁基础上，穿刺成功率为 81.7%，需要视骨水泥术中分布情况决定是否行对侧穿刺。L3 椎体横突宽大，穿刺过程定位容易，且椎弓根宽大，本组患者 L3 椎体单侧穿刺成功率为 100.0%，安全性高。L5 椎体因有髂骨翼影响，当外移穿刺点同时增大穿刺外倾角度时较为困难，本组患者 L5 椎体穿刺成功率为 72.7%，常需要补充对侧穿刺。长期随访观察发现，本组患者行 PKP 手术后椎体高度恢复及局部后凸畸形矫正满意，未发现明确的骨水泥移位及椎体矫正度丢失。术后 1 d 及术后 6 个月随访时，患者疼痛程度及功能障碍较术前明显好转，临床疗效满意；患者术后 6 个月随访时疼痛程度较术后 1 d 有加剧趋势，其原因可能主要与患者全身骨质疏松症及再发骨折所致疼痛有关，PKP 术后注意规范抗骨质疏松治疗、支具保护等可能是减轻术后远期疼痛必要措施。
本组骨水泥渗漏发生率为 13.1%（42/321），有症状渗漏发生率为 1.2%（4/321），与既往报道[25-27]无明显差异。出现临床症状的骨水泥渗漏多为椎管内骨水泥渗漏，即使及时行骨水泥取出及椎管减压，患者瘫痪无明显恢复，我们分析骨水泥侵占椎管除机械压迫外，骨水泥高温及单体聚合释放的毒性物质可能也是导致患者脊髓神经损伤难以逆转的重要原因。笔者建议可以采取如下措施预防骨水泥渗漏：① 术前通过 CT 及三维重建技术评估伤椎椎体后壁破裂部位及程度；② 穿刺尽可能到达骨折线附近，开始建议在拔丝期注射骨水泥，待初次注射骨水泥凝固后再继续推注骨水泥；③ 骨水泥注射部位尽量不要靠近椎体后 1/3，避开椎体内静脉系统；④ 术中 C 臂严密监测注射骨水泥。
本组随访期间共 32 个椎体再骨折，邻近椎体骨折 18 个，发生率为 5.6%，发生率较既往报道低[28-29]，可能主要是本研究手术椎体较少、随访时间短导致；此外，根据 Belkoff 等[30]研究结果，恢复椎体强度、稳定骨小梁、缓解疼痛仅需要 2 mL 左右骨水泥，过量注射骨水泥将导致椎体内压力升高、邻近椎体应力增大。本研究术者常个体化注射骨水泥，以缓解疼痛为主，骨水泥注射量减少降低邻近椎体应力可能也是导致邻近椎体再骨折发生率低的原因之一。
关于 PKP 术后椎体感染报道较少，Abdelrahman 等[31]报道 PKP 术后椎体感染发生率约为 1.0%，病死率为 33.0%。本研究术后 3 个椎体发生感染，发生率为 0.9%。OVF 患者多为老年患者，全身多器官功能减退，免疫功能低下，常难以耐受前后路联合手术，死亡风险高。对于该类患者，笔者建议：① 仔细询问近期是否有感染性疾病相关临床症状；② 体格检查需充分暴露，关注肺部体征、是否有皮肤感染性疾病、近期是否在拟手术部位行有创操作等；③ 术前完善感染指标相关检查，明确是否有潜在感染疾病；④ 必要时完善骨扫描、责任椎穿刺病理检查和细菌培养等检查排除椎体化脓性感染及椎体肿瘤；⑤ 术中严格无菌操作。如果发生椎体感染，采取单纯后路手术可能是有效治疗措施之一。
综上所述，采用 TPA 单侧穿刺行 PKP 手术治疗 OVF 患者可以有效缓解躯体疼痛，改善患者日常活动能力，通过 TPA 单侧穿刺行腰椎 PKP 手术穿刺成功率高，可有效重建椎体高度，矫正局部后凸畸形。但本研究为单中心回顾性研究，并未将 TPA 单侧穿刺与其他穿刺方法的临床及影像结果进行对比研究，这也是未来我们研究的主要方向。
骨质疏松性椎体骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）是骨质疏松症的重要并发症，因长期慢性疼痛、脊柱畸形等，患者日常活动明显受限[1-3]。因缺少肋骨和胸廓保护以及脊柱负重特点，OVF 常累及腰椎[4-5]。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）具有创伤小、即刻止痛、矫正后凸畸形等优势，逐渐成为治疗 OVF 的主要方法之一[6-9]。为减小手术创伤、降低辐射暴露、增加手术安全性，许多学者对穿刺技巧和路径、术中监测技术进行了深入研究。但经椎弓根穿刺注射骨水泥仍被视为最安全有效的措施[10-12]。Tohmeh 等[13]发现，经单侧或双侧穿刺注射骨水泥均可恢复脊柱稳定性，在生物力学上无明显差异，此外，单侧穿刺注射骨水泥还可避免多穿刺一次的风险。但传统的单侧经椎弓根穿刺方法需较大外倾角才能使骨水泥分布超过椎体中线，而盲目增加外倾角势必增加椎弓根内壁穿破风险，神经损伤及骨水泥渗漏概率也随之增加。Wang 等[14]通过 CT 影像测量第 1～5 腰椎（以下分别简称 L1-L5）椎体经横突-椎弓根入路（transverse process-pedicle approach，TPA）单侧穿刺的外倾角及穿刺进针点位置，发现依据不同骨折椎体，较传统椎弓根穿刺外移进针点 3～5 mm，个体化选择穿刺外倾角可明显增加等中心穿刺成功率，且可增加穿刺安全角度调整范围。但目前并没有大宗病例证实 TPA 单侧穿刺 PKP 治疗 OVF 的安全性及有效性，本研究拟从患者疼痛改善情况、椎体高度恢复程度及局部后凸畸形矫正率等方面随访观察 TPA 单侧穿刺 PKP 治疗 OVF 的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集 2014 年 1 月—2019 年 6 月于我院诊断为腰椎 OVF 且行 PKP 手术治疗患者的临床及影像资料。纳入标准：① 临床表现为不同程度腰背部疼痛，翻身起床等活动后加重，保守治疗无法缓解，相应棘突叩击痛阳性；② 术前无相应骨折节段脊髓及神经根受损症状及体征；③ 双能 X 线骨密度仪测定为骨质疏松；④ MRI 显示单椎体或者多椎体骨折，在 T1 加权像呈低信号，T2 加权像呈高信号，MRI 去脂像呈高信号。排除标准：① 有凝血功能障碍或正在行抗凝治疗；② 合并椎弓根骨折导致的严重脊柱不稳；③ 伴有与骨折相关脊髓神经损伤；④ 经病理检查证实为肿瘤、感染性疾病等非骨质疏松性椎体骨折；⑤ 手术部位有局限性感染及全身有脓毒血症；⑥ 严重心肺功能不全及其他手术禁忌证。本研究经西南医科大学附属医院医学伦理委员会审查通过，受理号：2020148。
1.2 手术方法
患者俯卧位，根据 C 臂透视结合术前正侧位片确定责任椎。L1-L5 椎弓根皮肤穿刺点一般位于棘突旁 3～5 cm，确定穿刺点后用 1% 利多卡因局部浸润麻醉直至椎弓根横突骨膜处。用长空针头再次定位拟穿刺椎弓根位置，选取椎弓根影外缘 3～5 mm 横突中份为进针点，L1-L5 分别选取约 30、32、37、42、47° 外倾角穿刺进针，侧位透视根据骨折线位置可适当调整穿刺针头倾角（图 1）。正位透视当穿刺针到达而不超过椎弓根内缘时，侧位透视如果穿刺针到达椎体后缘可继续进针，整个过程采取锤击进针法缓缓进针。穿刺针到达椎体后缘前方 3 mm 左右拔出针芯，插入导针，当导针达到椎体前 1/3 时，正位透视若导针位于棘突或稍超过棘突达到对侧，证实穿刺成功。取出穿刺导管，循导针插入工作套管达椎体后缘前 4～5 mm，经套管置入 3 mm 钻头，侧位透视确保钻头位置达到椎体前 1/3，置入球囊撑开复位，采用时间梯度及温度梯度原理循序渐进注入骨水泥。C 臂侧位透视监测骨水泥注射过程，骨水泥推注结束后推杆及时与骨水泥分离，旋转工作套管，当骨水泥凝固后可以拔出套管（图 2）。
图1
L1-L5椎体等中心穿刺进针点位置及外倾角度示意图
图2
典型患者术中穿刺方法及术后透视图像
a. 定位椎弓根位置（黑箭）；b. 选取穿刺针进针位置（黑箭）；c. 正位像穿刺针到达椎弓根内侧缘；d. 侧位像穿刺针刚好到达椎体后缘；e. 导针位于椎体前 1/3；f. 正位像穿刺针到达或超过棘突代表穿刺成功；g、h. 术后透视骨水泥在椎体内分布位置佳。患者，女，76 岁，因 L1 椎体 OVF 行 L1 椎体单侧 TPA 穿刺 PKP
1.3 评价指标
记录患者一般资料。术后复查手术椎体 X 线正侧位片，观察骨水泥分布情况，当骨水泥分布超过椎体中线到达对侧定义为穿刺成功，分别记录 L1-L5 穿刺成功率；如果怀疑有骨水泥渗漏，复查局部 CT 观察骨水泥渗漏部位。分别记录患者术前、术后 1 d、术后 6 个月疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）及 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI），评估患者术后疼痛缓解和功能改善情况。根据 Lee 等[15]和 Kuklo 等[16]提出的方法在图像存储与传输系统测量椎体前缘和中部高度及局部 Cobb 角（图 3）。分别记录术前、术后 1 d、术后 6 个月时椎体前缘高度、椎体中部高度及局部后凸 Cobb 角，评估骨折椎体高度恢复及局部后凸矫正情况。记录骨水泥渗漏、再骨折及椎体感染等手术并发症及处理结果。其中，因骨水泥渗漏进入椎管压迫脊髓或神经导致患者瘫痪的程度分级采用美国脊髓损伤协会（America Spinal Injury Association，ASIA）制定的分级标准。
图3
椎体前缘、椎体中部高度以及局部后凸角测量示意图
1.4 统计学方法
所有数据采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，计数资料以例数和/或百分比表示。术前、术后 1 d 及术后 6 个月椎体前缘高度、椎体中部高度、局部 Cobb 角两两比较采用配对t检验，VAS、ODI 两两比较采用 Wilcoxon 符号秩检验，校正检验水准为双侧α=0.017。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入 220 例 OVF 患者（321 个骨折腰椎）。其中男 57 例，女 163 例；年龄 60～89 岁，平均（70.3±6.5）岁；病程 1～97 d，平均（18.7±17.7）d；骨密度−2.5～−5.6，平均 −3.3±0.6。骨折椎体 321 个，单椎体骨水泥注射量 3.0～7.5 mL，平均（5.8±0.9）mL；单侧 TPA 的 PKP 手术穿刺成功率为 90.7%（291/321），其中 L1-L5 穿刺成功率分别为 81.7%（85/104）、95.2%（80/84）、100.0%（69/69）、97.6%（41/42）、72.7%（16/22）。术后 2 例患者（2 个骨折腰椎）因死亡或失访未完成随访外，其余 218 例随访时间 6～57 个月，平均（19.6±8.7）个月。
2.2 临床疗效
患者术后 1 d 和术后 6 个月时 VAS 较术前均降低，差异有统计学意义（Z=–12.984，P<0.001；Z=–12.939，P<0.001）；但术后 6 个月时 VAS 较术后 1 d 增加，差异有统计学意义（Z=–3.511，P<0.001）。患者术后 1 d 和术后 6 个月时 ODI 较术前均降低，差异有统计学意义（Z=–12.867，P<0.001；Z=–12.867，P<0.001）；术后 6 个月与术后 1 d 比较差异无统计学意义（Z=0.986，P=0.324）。见表 1。
表1
不同时间 VAS、ODI 的变化［n=218，M（QL，QU）］
2.3 椎体高度恢复及后凸角矫正情况
患者术后 1 d 及术后 6 个月时椎体前缘高度较术前均增加，差异有统计学意义（t=–81.307，P<0.001；t=–81.127，P<0.001）；术后 1 d 与术后 6 个月之间差异无统计学意义（t=2.303，P=0.022）。患者术后 1 d 及术后 6 个月时椎体中部高度较术前均增加，差异有统计学意义（t=–79.803，P<0.001；t=–79.047，P<0.001）；术后 1 d 与术后6 个月之间差异无统计学意义（t=2.350，P=0.019）。患者术后 1 d 及术后 6 个月时后凸 Cobb 角较术前均减小，差异有统计学意义（t=–65.857，P<0.001；t=–65.820，P<0.001）；术后 1 d 与术后 6 个月之间差异无统计学意义（t=2.350，P=0.019）。见表 2。
表2
不同时间椎体前缘和中部高度、Cobb 角的变化（n=319，）
2.4 并发症及处理结果
2.4.1 骨水泥渗漏
术后 1 d 复查发现 32 例患者（共 42 个椎体）发生骨水泥渗漏，发生率为 13.1%（42/321）；4 个椎体发生有症状的骨水泥渗漏，发生率为 1.2%（4/321）。① 椎管内渗漏 6 例，其中 L2 椎体骨水泥渗漏进入椎管导致下肢不全瘫痪 1 例，急诊骨水泥取出马尾神经减压后瘫痪无恢复，术后 6 个月时 ASIA 分级为 C 级；L1 椎体骨水泥渗漏进入椎管发生一过性双下肢麻木 1 例，经过保守治疗，患者术后 6 个月时双下肢麻木完全缓解；L1 椎体骨水泥渗漏进入椎间孔 1 例，导致患者右下肢疼痛，屈髋无力，手术取出骨水泥后，患者疼痛缓解，术后 6 个月时下肢乏力无明显好转；无症状椎管内渗漏 3 例。② 椎间盘内渗漏 11 例，其中渗漏进入头侧椎间隙 7 例，进入尾侧椎间隙 4 例，患者无临床症状。③ 椎旁渗漏 17 例，其中 L2 椎体骨水泥渗漏到椎体前方 1 例，术后患者出现腹胀不适，经过保守治疗，术后 6 个月症状完全缓解。④ 椎旁静脉内渗漏 8 例，患者无临床症状。
2.4.2 再骨折
随访期间，共 25 例患者（32 个椎体）发生再骨折，其中邻近椎体骨折 18 个，发生率为 5.6%（18/321）。32 个再骨折椎体中 28 个再次行 PKP 手术治疗，4 个行保守治疗。
2.4.3 术后感染
共发生 PKP 术后感染 3 例，发生率为 0.9%（3/321）。其中 1 例为 L1 椎体感染，患者 PKP 术后 1 个月确诊为手术椎体感染，采取前路病灶及骨水泥清除椎间植骨融合加后路椎弓根螺钉内固定术，第 2 次术后 2 个月，患者因发生多重感染死亡；1 例为 L3 椎体感染，患者 PKP 术后第 56 天确诊为手术椎体感染，采取单纯后路骨水泥取出病灶清除取髂骨植骨冲洗引流结合后路椎弓根螺钉内固定术，目前患者仍在密切随访中；1 例为 L3 椎体感染，患者 PKP 术后第 38 天确诊为手术椎体感染，患者家属放弃手术，病例失访。
3 讨论
PKP 手术通过向椎体内注入骨水泥稳定骨小梁断端、重建脊柱稳定性、矫正脊柱后凸畸形，可使 OVF 患者疼痛减轻、早期下床以及心肺功能得到明显改善。传统观念认为骨水泥在椎体内对称均匀分布不仅可以增加椎体刚度和强度，更重要的是可以重建和维持脊柱矢状和冠状面序列[17-18]。但 Steinmann 等[19]研究发现，只要骨水泥分布超过中线，即可恢复骨折椎体的刚度和强度及达到矫正后凸的目的。而要满足骨水泥均匀分布于椎体内常需要双侧穿刺注射骨水泥，大量文献报道，双侧穿刺注射骨水泥势必导致手术时间、放射暴露、穿刺相关并发症等增加，不仅如此，目前临床应用骨水泥多为不透光材质，对侧穿刺注射骨水泥往往需要在前次骨水泥阴影中进行，明显影响骨水泥再次注射的观察[20-21]。为解决双侧穿刺面临的问题，不同学者提出单侧椎弓根旁入路、后外侧入路、前外侧入路等不同穿刺技巧[22-23]。前外侧入路多适用于颈椎，椎弓根旁入路较常应用于胸椎，而腰椎多选用经椎弓根穿刺和后外侧穿刺，因后外侧穿刺有损伤腹膜及节段血管等风险，所以经椎弓根穿刺仍然是腰椎单侧穿刺注射骨水泥的经典方法。
传统的经椎弓根穿刺达到等中心穿刺成功率仅为 57% 左右[20]。本组病例采用单侧 TPA 穿刺行 PKP 手术时穿刺成功率为 90.7%，明显优于传统椎弓根穿刺。临床实践发现，腰椎不同椎体行 PKP 手术穿刺成功率各异，其中 L1 椎体位于胸腰段交界处，椎弓根内倾角较小。此外，王高举等[24]发现骨质疏松患者 L1、L2 椎弓根细小发生率高达 39.7%，在尽量保证不穿破椎弓根内外壁基础上，穿刺成功率为 81.7%，需要视骨水泥术中分布情况决定是否行对侧穿刺。L3 椎体横突宽大，穿刺过程定位容易，且椎弓根宽大，本组患者 L3 椎体单侧穿刺成功率为 100.0%，安全性高。L5 椎体因有髂骨翼影响，当外移穿刺点同时增大穿刺外倾角度时较为困难，本组患者 L5 椎体穿刺成功率为 72.7%，常需要补充对侧穿刺。长期随访观察发现，本组患者行 PKP 手术后椎体高度恢复及局部后凸畸形矫正满意，未发现明确的骨水泥移位及椎体矫正度丢失。术后 1 d 及术后 6 个月随访时，患者疼痛程度及功能障碍较术前明显好转，临床疗效满意；患者术后 6 个月随访时疼痛程度较术后 1 d 有加剧趋势，其原因可能主要与患者全身骨质疏松症及再发骨折所致疼痛有关，PKP 术后注意规范抗骨质疏松治疗、支具保护等可能是减轻术后远期疼痛必要措施。
本组骨水泥渗漏发生率为 13.1%（42/321），有症状渗漏发生率为 1.2%（4/321），与既往报道[25-27]无明显差异。出现临床症状的骨水泥渗漏多为椎管内骨水泥渗漏，即使及时行骨水泥取出及椎管减压，患者瘫痪无明显恢复，我们分析骨水泥侵占椎管除机械压迫外，骨水泥高温及单体聚合释放的毒性物质可能也是导致患者脊髓神经损伤难以逆转的重要原因。笔者建议可以采取如下措施预防骨水泥渗漏：① 术前通过 CT 及三维重建技术评估伤椎椎体后壁破裂部位及程度；② 穿刺尽可能到达骨折线附近，开始建议在拔丝期注射骨水泥，待初次注射骨水泥凝固后再继续推注骨水泥；③ 骨水泥注射部位尽量不要靠近椎体后 1/3，避开椎体内静脉系统；④ 术中 C 臂严密监测注射骨水泥。
本组随访期间共 32 个椎体再骨折，邻近椎体骨折 18 个，发生率为 5.6%，发生率较既往报道低[28-29]，可能主要是本研究手术椎体较少、随访时间短导致；此外，根据 Belkoff 等[30]研究结果，恢复椎体强度、稳定骨小梁、缓解疼痛仅需要 2 mL 左右骨水泥，过量注射骨水泥将导致椎体内压力升高、邻近椎体应力增大。本研究术者常个体化注射骨水泥，以缓解疼痛为主，骨水泥注射量减少降低邻近椎体应力可能也是导致邻近椎体再骨折发生率低的原因之一。
关于 PKP 术后椎体感染报道较少，Abdelrahman 等[31]报道 PKP 术后椎体感染发生率约为 1.0%，病死率为 33.0%。本研究术后 3 个椎体发生感染，发生率为 0.9%。OVF 患者多为老年患者，全身多器官功能减退，免疫功能低下，常难以耐受前后路联合手术，死亡风险高。对于该类患者，笔者建议：① 仔细询问近期是否有感染性疾病相关临床症状；② 体格检查需充分暴露，关注肺部体征、是否有皮肤感染性疾病、近期是否在拟手术部位行有创操作等；③ 术前完善感染指标相关检查，明确是否有潜在感染疾病；④ 必要时完善骨扫描、责任椎穿刺病理检查和细菌培养等检查排除椎体化脓性感染及椎体肿瘤；⑤ 术中严格无菌操作。如果发生椎体感染，采取单纯后路手术可能是有效治疗措施之一。
综上所述，采用 TPA 单侧穿刺行 PKP 手术治疗 OVF 患者可以有效缓解躯体疼痛，改善患者日常活动能力，通过 TPA 单侧穿刺行腰椎 PKP 手术穿刺成功率高，可有效重建椎体高度，矫正局部后凸畸形。但本研究为单中心回顾性研究，并未将 TPA 单侧穿刺与其他穿刺方法的临床及影像结果进行对比研究，这也是未来我们研究的主要方向。
