脑卒中是一种严重影响患者生活质量的疾病，其主要特点为发病率逐年增高，死亡风险大，疾病预后不良。对于急性大脑动脉闭塞性缺血性脑卒中患者，单纯给予静脉溶栓治疗的闭塞血管再通率低，远期预后差。随着脑血管病介入治疗技术的发展，动脉溶栓、支架置入术、机械取栓等血管内介入治疗手段在急性缺血性脑卒中的超早期应用越来越多。该文就机械取栓治疗急性缺血性脑卒中患者脑动脉闭塞的进展进行综述。
引用本文： 潘晓华, 刘国荣, 吴波, 方勇, 朱芊各. 脑动脉闭塞机械取栓研究进展. 华西医学, 2022, 37(9): 1395-1399. doi: 10.7507/1002-0179.202007081 复制
脑卒中是一种严重影响患者生活质量的疾病，流行病学数据显示，我国脑卒中患病率为 1114.8/10 万，发病率为 246.8/10 万，死亡率为 114.8/10 万[1]。2016 年全球疾病负担研究结果显示，脑卒中是全球第二大死亡原因（550 万），仅次于缺血性心脏病，而脑卒中的发病率存在明显的地区差异，以中国（发病率 354/10 万）为代表的东亚地区脑卒中的发病率最高，东欧次之，拉丁美洲中部的脑卒中发病率则最低[2]。对于大脑动脉闭塞性急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，单纯给予静脉溶栓治疗的闭塞血管再通率低，远期预后差。随着脑血管病介入治疗技术的发展，动脉溶栓、支架置入术、机械取栓等血管内介入治疗手段在 AIS 的超早期应用越来越多。本文就机械取栓治疗 AIS 患者脑动脉闭塞的进展进行综述。
1 第 1 代取栓装置 Merci 和 Penumbra
2004 年美国食品药品监督管理局批准了 Merci 机械取栓装置用于 AIS 临床取栓治疗[3]，从而开启了卒中治疗的新途径。Merci 取栓装置以尾端卷曲成环状的超弹镍钛合金记忆导丝、微导管和由球囊支持的导引导管为基本单位构成，其主要作用方式是通过 Merci 球囊导引导管的介导将血栓拉出体外。Penumbra 取栓装置则由 Merci 装置演变而来，其主要作用机制是通过负压装置真空抽吸血栓以实现血管的再通，其优点是在近心端操作，能最大化避免盲目穿刺进入血栓，且由于其柔韧性以及微导管的尺寸多样，再小的动脉分支都能到达。
虽然上述取栓装置的发明使得 AIS 血管内取栓治疗得以实现，但是相关的临床研究情况不容乐观。Multi-MERCI（Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia）临床试验显示，使用 Merci 再通后，患者改良脑梗死溶栓评分（modified Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale）达到 2b/3 级的比例为 57.3%，术后 3 个月末的神经功能预后良好即改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≤2 分的比例为 36%，病死率为 34%，症状性脑出血的比例为 9.8%[4]。Penumbra Pivotal Stroke 试验则显示，尽管使用 Penumbra 装置后可以使责任血管的再通率上升至 81.6%，但患者 3 个月末功能预后良好（mRS 评分≤2 分）的比例仅占 25%，病死率为 32.8%，术后发生症状性脑出血的比例则上升至 11.2%[5]。因此，虽然与单纯静脉溶栓相比，第 1 代取栓装置的再通率有所提高，但仍然无法满足临床需求，并且存在手术并发症较多、病死率高等问题。故以 Solitaire 支架和 Trevo 支架为代表的第 2 代取栓装置应运而生。
2 第 2 代取栓装置 Solitaire 支架和 Trevo 支架
Solitaire 取栓支架有 Solitaire AB 及 Solitaire FR 两种。Solitaire 支架在设计上以镍钛合金为材料，经由激光切割成闭合环路形式而成，具有可塑性良好、利于手术操作、横向支撑强度大、向前递送能力强等特点，其在血管内输送和释放时可以单人独立操作，除了用于颅内外血管取栓外，还可以在血管狭窄处将支架解脱，使血管重塑，有效恢复血流供应。另外 Solitaire 取栓支架具有完全回收、可重新调整位置以及再次释放等特点。根据术中血管再通情况，Solitiare 支架可以多次释放回收，直至血栓成功取出，故其在临床应用广泛。
同样作为第 2 代取栓支架，Trevo 是闭环的支架样镍钛合金装置，其可以方便看到血栓所在位置，减少取栓次数，使手术操作者更加容易判断病变部位的具体情况[6]。蜂腰征是 Trevo 支架取栓时的一个重要特征，是由支架在向前递送时受到血栓压迫所致。若蜂腰征得到改善，表明支架已嵌入血栓中。同时，由于蜂腰征在手术过程中全程可视，方便了术者进行机械取栓操作，有效避免了血栓逃逸或移动。然而，Trevo 支架不能像 Solitaire 支架那样可以在血管狭窄部位将支架解脱，以对血管重新塑型，若术中发现患者存在亟待处理的血管狭窄，则需要更换可解脱的支架，除了导致手术操作复杂性和风险性增加外，还会加重患者的经济负担。另外，Trevo 支架本身费用较为昂贵，这也限制了 Trevo 支架在临床中的推广应用。
3 抽吸取栓装置
抽吸取栓主要包括直接抽吸取栓术以及支架联合抽吸取栓术等。Penumbra 抽吸取栓装置系统是在初代 Penumbra 装置的基础上逐渐演化而来，由 ACE 血栓抽吸导管、Neuron MAX 长鞘、Velocity 微导管、0.014 微导丝等组装而成，具有开通时间短、远端栓塞少等优势。除 ACE 血栓抽吸导管外，其他的血栓抽吸导管还有 Catalyst 6、Sofia 等。抽吸导管头端越柔软，顺应性则越好，便于通路建立。导管的管径越粗，血管开通成功率越高，抽吸效力也越高。当直接抽吸取栓困难时，还可联合支架取栓继续开通闭塞血管。ASTER（Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization）研究结果的发布使得抽吸取栓成为机械取栓的又一新选择[7]。然而，Martini 等[8]发表的一项对比直接抽吸取栓术和支架取栓效果的研究显示，对于前循环急性大血管闭塞患者，2 种取栓方式的血管成功再通率和 3 个月神经功能预后差异无统计学意义。这与 ASTER 研究[7]和 COMPASS（aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion）研究[9]的结论一致。而 Ye 等[10]的研究发现对于合并基底动脉急性闭塞的患者，直接抽吸取栓术具有更高的血管成功再通率，但神经功能预后及安全性则与支架取栓相当。Kang 等[11]的研究则表明，抽吸取栓与支架取栓的血管成功再通率无差异，但抽吸取栓采取的补救性措施（如使用球囊扩张、永久性性支架植入、应用溶栓药物等）的比例高于支架取栓。相关的 meta 分析结果显示，支架取栓和抽吸取栓在成功再灌注率和术后 3 个月末良好神经功能预后（mRS 评分≤2 分）方面差异无统计学意义，虽然抽吸取栓可以缩短从穿刺到血管再通的时间，但采取补救性措施的比例也更高[12]。Nishi 等[13]的研究显示，相较于抽吸取栓而言，支架取栓所需的学习曲线时间更短，技术人员能更高效地掌握相关操作，可能更适合于相对较小的卒中中心早期血管内治疗工作的开展。因此，抽吸取栓的安全性和有效性仍亟待探究，而支架取栓作为目前 AIS 机械取栓的一线技术，适应证更为宽泛，更适合临床应用。
4 Solitaire 取栓支架的优势
第 2 代取栓支架的出现使得机械取栓在治疗 AIS 的过程中受到越来越多关注，而 Solitaire 取栓支架在大脑动脉闭塞性 AIS 患者的治疗中得到了越来越广泛的运用。相较于动脉溶栓、Merci 等其他血管内动脉再通手段，Solitaire 支架具有较高的血管再通率和良好的术后功能预后，这也是其最大优势所在。与同属于第 2 代取栓支架的 Trevo 相比，Solitaire 支架则因具有良好的可解脱性以及相对低廉的价格而更易于被接受。
SWIFT（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke）研究比较了 Merci 与 Solitaire 两者疗效，结果显示 Solitaire 组无论是有症状性脑出血还是无症状性脑出血的发生率均低于 Merci 组，而 Solitaire 组的血运重建率明显高于 Merci 组，术后 3 个月末的 Solitaire 组有更多患者有较好的功能预后（mRS 评分≤2 分），Solitaire 组的 90 d 病死率也明显低于 Merci 组[14]。Sheth 等[15]的研究同样发现与 Merci 装置相比，Solitaire 支架在血管成功再通和良好神经功能预后方面更具优势。Hentschel 等[16]的研究则将接受第 1 代取栓装置（Merci 和 Penumbra）和第 2 代取栓支架（Solitaire 和 Trevo）的患者进行了对比，结果显示第 2 代取栓支架血管再通率更高（97.01% vs. 79.80%，P<0.001），患者术后 3 个月时良好功能预后的概率更高（61.67% vs. 22.54%，P<0.001），术后脑出血发生率更低（13.43% vs. 40.40%，P＝0.002）。Fahed 等[17]进行的急性基底动脉闭塞取栓研究显示，Solitaire 支架相较于早期的血管内治疗措施具有更高的血管再通率和更短的成功再通时间，更具有效性。因此，与第 1 代取栓装置相比，Solitiaire 取栓支架使患者具有良好的功能预后以及更低的病死率，特别是在血管再通率方面有了很大的提高，更加适合于临床应用。
尽管真实世界研究显示，Trevo 支架在血管闭塞再通的治疗中取得了与 TREVO（Trevo versus Merci Retrievers for Thrombectomy Revascularisation of Large Vessel Occlusions in Acute Ischemic Stroke）-2 试验和 HERMES（Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple Endovascular Stroke）试验等临床研究相当的再通率、安全性和有效性[18]。但另一项对比 Trevo、Solitaire 支架和抽吸取栓设备的 meta 分析则显示，Trevo 与 Solitaire 支架具有更好的功能预后，而 Solitaire 支架与抽吸取栓设备的安全性相对更高[19]。因此，在具有相似再通率、安全性和有效性的情况下，Solitaire 支架更具优势，更适合于临床应用。2015 年 New England Journal of Medicine 发表的 MR CLEAN（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands）试验、ESCAPE（Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times）试验、SWIFT PRIME（SolitaireTM With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment）试验、REVASCAT（Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke）试验、EXTEND-IA（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial Therapy）试验等多项多中心随机对照研究结果均证实了机械取栓的有效性[20-24]。与药物静脉溶栓比较，以第 2 代 Solitaire 取栓支架为代表的机械取栓治疗的血管再通率高，能够显著改善功能预后，并降低病死率[25]。有 meta 分析显示，Solitaire 支架取栓具有良好的安全性和有效性[26]。其中 SWIFT PRIME（Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment）试验在美国和欧洲的 39 家医院进行，比较了静脉重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂溶栓与联合血管内治疗（均使用 Solitaire FR 支架）的有效性，结果显示支架取栓组术后 3 个月 mRS 评分变化差异显著（P<0.001），且术后 3 个月末 mRS 评分为 0～2 分的患者比例更高（60.2% vs. 35.5%，P<0.001）[22]。同时，虽然与静脉溶栓相比，接受支架取栓的患者初始治疗成本有所增加，但其质量调整预期寿命增加，终生医疗成本则相应降低[27]。DAWN（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）试验和 DEFUSE（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke）3 试验显示，机械取栓相对静脉溶栓来说，延长了患者接受治疗的时间窗[28-29]。多中心 ARISE（Analysis of Revascularization in Ischemic Stroke with EmboTrap）Ⅱ试验结果显示，支架取栓的血管成功再通率为 92.5%，患者术后 3 个月末良好神经功能预后的概率为 67%[30]。法国 Machi 等[31]报道使用 Solitaire 支架的血管成功再通率为 89%。对于后循环 AIS 来说，Mokin 等[32]的研究显示有 35%的患者术后 3 个月末能达到良好的功能预后（mRS 评分≤2 分）。Baik 等[33]探讨椎基底动脉闭塞串联病变机械取栓治疗特点和预后的研究显示，后循环闭塞串联病变患者术后 3 个月末良好功能预后（mRS 评分≤2 分）的概率为 30.9%。故后循环病变的 AIS 患者取栓治疗的疗效还需进一步前瞻性研究来验证。因此，与单纯静脉溶栓相比，Solitaire 支架取栓治疗具有更高的血管再通率、更好的功能预后以及更低的病死率，更加适合于临床应用。
5 Solitaire 取栓支架的局限性
然而，需注意的是，当前 Solitaire 取栓支架更多应用于前循环大血管闭塞的患者，指南也更推荐前循环大血管闭塞的患者进行机械取栓[34]。这可能与后循环 AIS，特别是累及后循环大动脉的病例多发病紧急、病情进展迅速、病死率高、功能预后不良有关。后循环血管主要负责包括脑干、小脑、丘脑及颞枕叶等的大脑后部血液供给，一旦闭塞，如果不能及时有效恢复脑血流供应，将造成更加严重的后果，因此后循环取栓手术风险更高。对于后循环取栓，要求术中更加需要注意精细操作，尽量减少取栓次数，减少动脉溶栓、球囊扩张等辅助措施，降低出血压迫脑干的风险，尽可能避免术中血栓脱落导致远端血管闭塞，从而导致脑干缺血，影响呼吸循环中枢，甚至危及生命。这不仅对术者提出了更高的要求，也给 Solitaire 支架取栓在后循环大血管病变中的应用带来严峻挑战。未来应当开展更多的大样本临床随机对照试验进一步验证其在后循环大血管闭塞治疗中的疗效和安全性。有研究指出，在采用 Solitare 支架机械取栓时存在学习曲线，通过减少患者因转运造成的时间延迟和使血管内治疗操作规范高效，可以有效缩短血管再通时间[35]。因此还需要不断优化 AIS 诊治流程和取栓操作方式，降低因不必要的时间延误和不熟练的取栓操作带来的血管再通时间延长等问题，并且由于应用 Solitaire 支架取栓对医院水平、人员技术能力、设备要求高，在部分地区仍然难以有效开展，也有部分患者因治疗费用错过了最佳治疗时机，这也是需要解决的问题。
6 结语
在机械取栓作为一种新的 AIS 治疗措施从无到有再到广泛应用的发展过程中，Solitaire 取栓支架发挥其优势，为这一不断成熟的治疗方案奠定了坚实的基础。随着 AIS 治疗更趋向精细化和规范化，以 Solitaire 取栓支架为代表的新一代机械取栓技术必将不断发展，造福于更多的 AIS 患者。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
脑卒中是一种严重影响患者生活质量的疾病，流行病学数据显示，我国脑卒中患病率为 1114.8/10 万，发病率为 246.8/10 万，死亡率为 114.8/10 万[1]。2016 年全球疾病负担研究结果显示，脑卒中是全球第二大死亡原因（550 万），仅次于缺血性心脏病，而脑卒中的发病率存在明显的地区差异，以中国（发病率 354/10 万）为代表的东亚地区脑卒中的发病率最高，东欧次之，拉丁美洲中部的脑卒中发病率则最低[2]。对于大脑动脉闭塞性急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，单纯给予静脉溶栓治疗的闭塞血管再通率低，远期预后差。随着脑血管病介入治疗技术的发展，动脉溶栓、支架置入术、机械取栓等血管内介入治疗手段在 AIS 的超早期应用越来越多。本文就机械取栓治疗 AIS 患者脑动脉闭塞的进展进行综述。
1 第 1 代取栓装置 Merci 和 Penumbra
2004 年美国食品药品监督管理局批准了 Merci 机械取栓装置用于 AIS 临床取栓治疗[3]，从而开启了卒中治疗的新途径。Merci 取栓装置以尾端卷曲成环状的超弹镍钛合金记忆导丝、微导管和由球囊支持的导引导管为基本单位构成，其主要作用方式是通过 Merci 球囊导引导管的介导将血栓拉出体外。Penumbra 取栓装置则由 Merci 装置演变而来，其主要作用机制是通过负压装置真空抽吸血栓以实现血管的再通，其优点是在近心端操作，能最大化避免盲目穿刺进入血栓，且由于其柔韧性以及微导管的尺寸多样，再小的动脉分支都能到达。
虽然上述取栓装置的发明使得 AIS 血管内取栓治疗得以实现，但是相关的临床研究情况不容乐观。Multi-MERCI（Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia）临床试验显示，使用 Merci 再通后，患者改良脑梗死溶栓评分（modified Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale）达到 2b/3 级的比例为 57.3%，术后 3 个月末的神经功能预后良好即改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≤2 分的比例为 36%，病死率为 34%，症状性脑出血的比例为 9.8%[4]。Penumbra Pivotal Stroke 试验则显示，尽管使用 Penumbra 装置后可以使责任血管的再通率上升至 81.6%，但患者 3 个月末功能预后良好（mRS 评分≤2 分）的比例仅占 25%，病死率为 32.8%，术后发生症状性脑出血的比例则上升至 11.2%[5]。因此，虽然与单纯静脉溶栓相比，第 1 代取栓装置的再通率有所提高，但仍然无法满足临床需求，并且存在手术并发症较多、病死率高等问题。故以 Solitaire 支架和 Trevo 支架为代表的第 2 代取栓装置应运而生。
2 第 2 代取栓装置 Solitaire 支架和 Trevo 支架
Solitaire 取栓支架有 Solitaire AB 及 Solitaire FR 两种。Solitaire 支架在设计上以镍钛合金为材料，经由激光切割成闭合环路形式而成，具有可塑性良好、利于手术操作、横向支撑强度大、向前递送能力强等特点，其在血管内输送和释放时可以单人独立操作，除了用于颅内外血管取栓外，还可以在血管狭窄处将支架解脱，使血管重塑，有效恢复血流供应。另外 Solitaire 取栓支架具有完全回收、可重新调整位置以及再次释放等特点。根据术中血管再通情况，Solitiare 支架可以多次释放回收，直至血栓成功取出，故其在临床应用广泛。
同样作为第 2 代取栓支架，Trevo 是闭环的支架样镍钛合金装置，其可以方便看到血栓所在位置，减少取栓次数，使手术操作者更加容易判断病变部位的具体情况[6]。蜂腰征是 Trevo 支架取栓时的一个重要特征，是由支架在向前递送时受到血栓压迫所致。若蜂腰征得到改善，表明支架已嵌入血栓中。同时，由于蜂腰征在手术过程中全程可视，方便了术者进行机械取栓操作，有效避免了血栓逃逸或移动。然而，Trevo 支架不能像 Solitaire 支架那样可以在血管狭窄部位将支架解脱，以对血管重新塑型，若术中发现患者存在亟待处理的血管狭窄，则需要更换可解脱的支架，除了导致手术操作复杂性和风险性增加外，还会加重患者的经济负担。另外，Trevo 支架本身费用较为昂贵，这也限制了 Trevo 支架在临床中的推广应用。
3 抽吸取栓装置
抽吸取栓主要包括直接抽吸取栓术以及支架联合抽吸取栓术等。Penumbra 抽吸取栓装置系统是在初代 Penumbra 装置的基础上逐渐演化而来，由 ACE 血栓抽吸导管、Neuron MAX 长鞘、Velocity 微导管、0.014 微导丝等组装而成，具有开通时间短、远端栓塞少等优势。除 ACE 血栓抽吸导管外，其他的血栓抽吸导管还有 Catalyst 6、Sofia 等。抽吸导管头端越柔软，顺应性则越好，便于通路建立。导管的管径越粗，血管开通成功率越高，抽吸效力也越高。当直接抽吸取栓困难时，还可联合支架取栓继续开通闭塞血管。ASTER（Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization）研究结果的发布使得抽吸取栓成为机械取栓的又一新选择[7]。然而，Martini 等[8]发表的一项对比直接抽吸取栓术和支架取栓效果的研究显示，对于前循环急性大血管闭塞患者，2 种取栓方式的血管成功再通率和 3 个月神经功能预后差异无统计学意义。这与 ASTER 研究[7]和 COMPASS（aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion）研究[9]的结论一致。而 Ye 等[10]的研究发现对于合并基底动脉急性闭塞的患者，直接抽吸取栓术具有更高的血管成功再通率，但神经功能预后及安全性则与支架取栓相当。Kang 等[11]的研究则表明，抽吸取栓与支架取栓的血管成功再通率无差异，但抽吸取栓采取的补救性措施（如使用球囊扩张、永久性性支架植入、应用溶栓药物等）的比例高于支架取栓。相关的 meta 分析结果显示，支架取栓和抽吸取栓在成功再灌注率和术后 3 个月末良好神经功能预后（mRS 评分≤2 分）方面差异无统计学意义，虽然抽吸取栓可以缩短从穿刺到血管再通的时间，但采取补救性措施的比例也更高[12]。Nishi 等[13]的研究显示，相较于抽吸取栓而言，支架取栓所需的学习曲线时间更短，技术人员能更高效地掌握相关操作，可能更适合于相对较小的卒中中心早期血管内治疗工作的开展。因此，抽吸取栓的安全性和有效性仍亟待探究，而支架取栓作为目前 AIS 机械取栓的一线技术，适应证更为宽泛，更适合临床应用。
4 Solitaire 取栓支架的优势
第 2 代取栓支架的出现使得机械取栓在治疗 AIS 的过程中受到越来越多关注，而 Solitaire 取栓支架在大脑动脉闭塞性 AIS 患者的治疗中得到了越来越广泛的运用。相较于动脉溶栓、Merci 等其他血管内动脉再通手段，Solitaire 支架具有较高的血管再通率和良好的术后功能预后，这也是其最大优势所在。与同属于第 2 代取栓支架的 Trevo 相比，Solitaire 支架则因具有良好的可解脱性以及相对低廉的价格而更易于被接受。
SWIFT（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke）研究比较了 Merci 与 Solitaire 两者疗效，结果显示 Solitaire 组无论是有症状性脑出血还是无症状性脑出血的发生率均低于 Merci 组，而 Solitaire 组的血运重建率明显高于 Merci 组，术后 3 个月末的 Solitaire 组有更多患者有较好的功能预后（mRS 评分≤2 分），Solitaire 组的 90 d 病死率也明显低于 Merci 组[14]。Sheth 等[15]的研究同样发现与 Merci 装置相比，Solitaire 支架在血管成功再通和良好神经功能预后方面更具优势。Hentschel 等[16]的研究则将接受第 1 代取栓装置（Merci 和 Penumbra）和第 2 代取栓支架（Solitaire 和 Trevo）的患者进行了对比，结果显示第 2 代取栓支架血管再通率更高（97.01% vs. 79.80%，P<0.001），患者术后 3 个月时良好功能预后的概率更高（61.67% vs. 22.54%，P<0.001），术后脑出血发生率更低（13.43% vs. 40.40%，P＝0.002）。Fahed 等[17]进行的急性基底动脉闭塞取栓研究显示，Solitaire 支架相较于早期的血管内治疗措施具有更高的血管再通率和更短的成功再通时间，更具有效性。因此，与第 1 代取栓装置相比，Solitiaire 取栓支架使患者具有良好的功能预后以及更低的病死率，特别是在血管再通率方面有了很大的提高，更加适合于临床应用。
尽管真实世界研究显示，Trevo 支架在血管闭塞再通的治疗中取得了与 TREVO（Trevo versus Merci Retrievers for Thrombectomy Revascularisation of Large Vessel Occlusions in Acute Ischemic Stroke）-2 试验和 HERMES（Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple Endovascular Stroke）试验等临床研究相当的再通率、安全性和有效性[18]。但另一项对比 Trevo、Solitaire 支架和抽吸取栓设备的 meta 分析则显示，Trevo 与 Solitaire 支架具有更好的功能预后，而 Solitaire 支架与抽吸取栓设备的安全性相对更高[19]。因此，在具有相似再通率、安全性和有效性的情况下，Solitaire 支架更具优势，更适合于临床应用。2015 年 New England Journal of Medicine 发表的 MR CLEAN（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands）试验、ESCAPE（Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times）试验、SWIFT PRIME（SolitaireTM With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment）试验、REVASCAT（Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke）试验、EXTEND-IA（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial Therapy）试验等多项多中心随机对照研究结果均证实了机械取栓的有效性[20-24]。与药物静脉溶栓比较，以第 2 代 Solitaire 取栓支架为代表的机械取栓治疗的血管再通率高，能够显著改善功能预后，并降低病死率[25]。有 meta 分析显示，Solitaire 支架取栓具有良好的安全性和有效性[26]。其中 SWIFT PRIME（Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment）试验在美国和欧洲的 39 家医院进行，比较了静脉重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂溶栓与联合血管内治疗（均使用 Solitaire FR 支架）的有效性，结果显示支架取栓组术后 3 个月 mRS 评分变化差异显著（P<0.001），且术后 3 个月末 mRS 评分为 0～2 分的患者比例更高（60.2% vs. 35.5%，P<0.001）[22]。同时，虽然与静脉溶栓相比，接受支架取栓的患者初始治疗成本有所增加，但其质量调整预期寿命增加，终生医疗成本则相应降低[27]。DAWN（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）试验和 DEFUSE（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke）3 试验显示，机械取栓相对静脉溶栓来说，延长了患者接受治疗的时间窗[28-29]。多中心 ARISE（Analysis of Revascularization in Ischemic Stroke with EmboTrap）Ⅱ试验结果显示，支架取栓的血管成功再通率为 92.5%，患者术后 3 个月末良好神经功能预后的概率为 67%[30]。法国 Machi 等[31]报道使用 Solitaire 支架的血管成功再通率为 89%。对于后循环 AIS 来说，Mokin 等[32]的研究显示有 35%的患者术后 3 个月末能达到良好的功能预后（mRS 评分≤2 分）。Baik 等[33]探讨椎基底动脉闭塞串联病变机械取栓治疗特点和预后的研究显示，后循环闭塞串联病变患者术后 3 个月末良好功能预后（mRS 评分≤2 分）的概率为 30.9%。故后循环病变的 AIS 患者取栓治疗的疗效还需进一步前瞻性研究来验证。因此，与单纯静脉溶栓相比，Solitaire 支架取栓治疗具有更高的血管再通率、更好的功能预后以及更低的病死率，更加适合于临床应用。
5 Solitaire 取栓支架的局限性
然而，需注意的是，当前 Solitaire 取栓支架更多应用于前循环大血管闭塞的患者，指南也更推荐前循环大血管闭塞的患者进行机械取栓[34]。这可能与后循环 AIS，特别是累及后循环大动脉的病例多发病紧急、病情进展迅速、病死率高、功能预后不良有关。后循环血管主要负责包括脑干、小脑、丘脑及颞枕叶等的大脑后部血液供给，一旦闭塞，如果不能及时有效恢复脑血流供应，将造成更加严重的后果，因此后循环取栓手术风险更高。对于后循环取栓，要求术中更加需要注意精细操作，尽量减少取栓次数，减少动脉溶栓、球囊扩张等辅助措施，降低出血压迫脑干的风险，尽可能避免术中血栓脱落导致远端血管闭塞，从而导致脑干缺血，影响呼吸循环中枢，甚至危及生命。这不仅对术者提出了更高的要求，也给 Solitaire 支架取栓在后循环大血管病变中的应用带来严峻挑战。未来应当开展更多的大样本临床随机对照试验进一步验证其在后循环大血管闭塞治疗中的疗效和安全性。有研究指出，在采用 Solitare 支架机械取栓时存在学习曲线，通过减少患者因转运造成的时间延迟和使血管内治疗操作规范高效，可以有效缩短血管再通时间[35]。因此还需要不断优化 AIS 诊治流程和取栓操作方式，降低因不必要的时间延误和不熟练的取栓操作带来的血管再通时间延长等问题，并且由于应用 Solitaire 支架取栓对医院水平、人员技术能力、设备要求高，在部分地区仍然难以有效开展，也有部分患者因治疗费用错过了最佳治疗时机，这也是需要解决的问题。
6 结语
在机械取栓作为一种新的 AIS 治疗措施从无到有再到广泛应用的发展过程中，Solitaire 取栓支架发挥其优势，为这一不断成熟的治疗方案奠定了坚实的基础。随着 AIS 治疗更趋向精细化和规范化，以 Solitaire 取栓支架为代表的新一代机械取栓技术必将不断发展，造福于更多的 AIS 患者。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。