引用本文： 高睿, 陈晗笑, 张斯睿, 胡晓, 秦朗. ESR1 基因内含子 1 多态性与卵巢早衰的相关性：基于病例对照研究的 meta 分析. 华西医学, 2021, 36(7): 930-939. doi: 10.7507/1002-0179.202004465 复制
卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是一种卵巢功能障碍性疾病，育龄期女性患 POF 的概率达 1%，该疾病可使女性提前出现绝经样症状，严重影响患者的身心健康[1-2]。目前认为 POF 的病因有遗传因素、自身免疫因素、代谢因素等，但遗传因素至关重要，学界普遍认为 POF 可能与某一特定基因有关[3-5]。雌激素受体 α（estrogen receptor α，ESR1）基因位于 6q25 染色体上，其编码产物 ER-α 可与雌激素结合发挥刺激促性腺激素分泌、调节卵泡生成的生理作用[6-8]。ESR1 基因表达异常会影响原始卵泡的大小与卵泡的募集率，被认为是 POF 的候选基因[9]。ESR1 基因内含子 1 多态性常见于 PvuⅡ（−397 T/C，rs2234693，NM_000125.3:c.453-397T>C）和 XbaⅠ（−351 A/G，rs9340799，NM_000125.3:c.453-351A>G）这 2 个限制性核酸内切酶位点[10-11]。现有研究对 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的报道不一致，且各研究样本量均较小，无法得出可信结论[12-18]。本研究旨在对探究了 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的病例对照研究进行 meta 分析，综合评价 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性是否与 POF 的发病有关，为未来的基础研究和临床实践提供新的证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：病例对照研究。② 研究内容：探究 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ及 XbaⅠ多态性与 POF 的相关性。③ 研究对象：病例组为特发性 POF 患者（有明确的诊断标准），无自身免疫性疾病、子宫手术史、卵巢及输卵管手术史、放射治疗及化学治疗史等；对照组为健康人群。④ 文献一般资料齐全，包含作者、发表年份、国家、病例组基因型、对照组基因型、病例组人数、对照组人数等基本信息。⑤ 对照组基因型符合 Hardy-Weinberg 遗传平衡定律。⑥ 文献不限语种。
1.1.2 排除标准
① 重要的研究数据缺失；② 主要结局指标数据缺失；③ 重复报告（如果多篇文章存在共同数据，则只纳入样本数最多的研究）。
1.2 文献检索
检索策略在文献检索开始之前被制定，2 名作者依据制定好的策略独立地检索 PubMed、Web of Science、中国知网、万方和维普数据库。检索词包括“estrogen receptor gene”“ESR1”“estrogen receptor α”“estrogen receptor alpha”“ER-α”“ER-alpha”“premature ovarian failure”“primary ovarian insufficiency”“POF”“POI”“雌激素受体 α”“卵巢早衰”“早发性卵巢功能不全”等，采用的检索方法为高级检索，文献时间为建库至 2021 年 2 月，语种不限。以 PubMed 为例，具体检索式见框 1。
图框 1
1.3 文献筛选及资料提取
由 2 名作者依据纳入与排除标准独立地对检索到的文献进行筛选。文献筛选分为 3 个步骤进行：① 阅读文章的标题和摘要部分，排除明显不符合标准的文献；② 阅读全文，排除不符合标准的文献并记录排除理由；③ 2 位作者核对筛选结果是否一致，并通过讨论解决差异，直至得出统一结果。
参考 PICOS 要素事先设计好资料提取表，由 2 位研究者独立提取信息，内容包括第一作者、发表年份、研究对象的血统、研究所属国家、研究的 ESR1 内含子 1 多态性位点（PvuⅡ或 XbaⅠ）、病例组和对照组的样本数量、病例组和对照组的基因型分布。如文献有重要信息不明，尝试联系文章的通信作者以获得该信息，如仍无法获得，则排除该文献。
1.4 文献质量评价
使用 Newcastle-Ottawa 量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入的病例对照研究进行质量评价[19]。该量表由 8 个条目组成，分为“选择”“比较”“结果”三大类，每个条目可被评 1 颗星，“比较”这一类最多可评 2 颗星。纳入的研究可被评为 1～9 颗星，如评分≥6 颗星，认为该研究质量较高。
1.5 统计学方法
使用 RevMan 5.3 软件进行 meta 分析。选择优势比（odds ratio，OR）和 95% 置信区间（confidence interval，CI）作为评估 ESR1 基因内含子 1 多态性和 POF 相关程度的指标，检验水准 α=0.05。分别根据 4 个模型进行 meta 分析，其中 PvuⅡ多态性包括 2 个共显性模型（TT vs. CC 和 TC vs. CC）、隐性模型（TT+TC vs. CC）和显性模型（TT vs. TC+CC），XbaⅠ多态性包括 2 个共显性模型（AA vs. GG 和 AG vs. GG）、隐性模型（AA+AG vs. GG）和显性模型（AA vs. AG+GG）。使用 Q 检验和 I2统计量进行异质性分析，P 值<0.10 认为研究存在统计学异质性；I2 值为 0%～50% 认为异质性可以接受，50%～100% 提示存在明显的异质性。依据 P 值和 I2 值选择计算模型，当 P 值≥0.10 且 I2≤50%，使用固定效应模型，否则使用随机效应模型。通过逐次删除 1 篇文献并观察 P 值和 I2 值变化的方法进行敏感性分析，以判断异质性的来源。此外，在各模型中均依据血统进行亚组分析。如纳入文献≥10 篇，使用漏斗图进行发表偏倚分析，如漏斗图上的点不对称表明发表偏倚存在，反之认为无明显的发表偏倚；如纳入文献<10 篇，不进行发表偏倚分析。
2 结果
2.1 文献检索与筛选
通过数据库初检出文献 127 篇，通过其他途径获得文献 2 篇，共 129 篇，剔除重复文献后获得 85 篇。其中 79 篇在阅读标题、摘要和全文后被排除，只有 6 篇[16, 18, 20-23]研究符合纳入标准并被纳入 meta 分析。文献筛选流程与结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*具体包括：PubMed（
2.2 纳入研究基本信息
纳入的 6 篇文献[16, 18, 20-23]均探究了 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性与 POF 的相关性，病例组共包括 703 例 POF 患者，对照组共包括 1 325 例健康人。其中 3 篇[16, 18, 23]研究对象为亚洲血统，2 篇[20, 22]研究对象为高加索血统，1 篇[21]未提及研究对象血统；涵盖中国、韩国、加拿大、巴西和塞尔维亚 5 个国家。纳入研究的基本信息见表 1。
表1
纳入病例对照研究的基本信息
2.3 纳入文献质量评价
纳入的 6 篇文献 NOS 评分均≥6 颗星，其中 6 颗星的文献 2 篇[21, 23]，7 颗星的文献 2 篇[16, 22]，8 颗星的文献 2 篇[18, 20]，总体质量良好。见表 2。
表2
纳入病例对照研究的 NOS 评分星数（颗）
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性
纳入的 6 篇研究[16, 18, 20-23]均分析了 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 的相关性。由于 Cordts 等[21]的研究仅包含 TT+TC 基因型的总样本量，故该研究仅被纳入隐性模型进行分析。在 TC vs. CC 模型分析中，由于无统计学异质性（P≥0.10 且 I2≤50%），使用固定效应模型进行分析；而在其他模型中，由于异质性的存在（P<0.10，I2>50%），故采用随机效应模型。总体分析中，TT vs. CC 模型［OR=0.72，95%CI（0.31，1.70），P=0.46］、TC vs. CC 模型［OR=1.09，95%CI（0.83，1.43），P=0.54］、隐性模型［OR=1.08，95%CI（0.68，1.70），P=0.74］、显性模型［OR=0.77，95%CI（0.42，1.42），P=0.41］均无统计学意义。在基于血统的亚组分析中，无论亚洲血统还是高加索血统，各模型均无统计学意义（P>0.05）。由于 Cordts 等[21]的研究未提及血统，未将该文献纳入亚组分析。见图 2～5。
图2
ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（TT vs. CC 模型）
Events：基因型为 TT 的样本数；Total：基因型为 TT 和 CC 的样本数总和
图3
ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（TC vs. CC 模型）
Events：基因型为 TC 的样本数；Total：基因型为 TC 和 CC 的样本数总和
图4
ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（隐性模型 TT+TC vs. CC）
Events：基因型为 TT 和 TC 的样本数总和；Total：基因型为 TT、TC 和 CC 的样本数总和
图5
ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（显性模型 TT vs. TC+CC）
Events：基因型为 TT 的样本数；Total：基因型为 TT、TC 和 CC 的样本数总和
2.4.2 ESR1 内含子 1 XbaⅠ多态性
纳入的 6 篇研究[16, 18, 20-23]均探究了 ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 的相关性。由于 Cordts 等[21]的研究仅包含 AA+AG 基因型的总样本量，故该研究仅被纳入隐性模型进行分析。在隐性模型及 AG vs. GG 模型的分析中，由于无统计学异质性（P≥0.10 且 I2≤50%），使用了固定效应模型；而在其他模型中，由于异质性的存在（P<0.10，I2>50%），采用了随机效应模型。在总体分析中，AA vs. GG 模型［OR=0.88，95%CI（0.44，1.75），P=0.72］、AG vs. GG 模型［OR=1.23，95%CI（0.84，1.79），P=0.29］、隐性模型［OR=1.14，95%CI（0.81，1.61），P=0.44］及显性模型［OR=0.75，95%CI（0.41，1.35），P=0.34］均无统计学意义。在亚组分析中，无论亚洲血统还是高加索血统，各模型同样无统计学意义（P>0.05）。由于 Cordts 等[21]的研究未提及血统，仅将该研究纳入总体分析，未纳入亚组分析。见图 6～9。
图6
ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（AA vs. GG 模型）
Events：基因型为 AA 的样本数；Total：基因型为 AA 和 GG 的样本数总和
图7
ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（AG vs. GG 模型）
Events：基因型为 AG 的样本数；Total：基因型为 AG 和 GG 的样本数总和
图8
ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（隐性模型 AA+AG vs. GG）
Events：基因型为 AA 和 AG 的样本数总和；Total：基因型为 AA、AG 和 GG 的样本数总和
图9
ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（显性模型 AA vs. AG+GG）
Events：基因型为 AA 的样本数；Total：基因型为 AA、AG 和 GG 的样本数总和
2.5 发表偏倚分析及敏感性分析
因本研究纳入总文献数<10 篇，故未采用漏斗图进行发表偏倚分析。除 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 相关性的 TC vs. CC 模型和 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的隐性模型及 AG vs. GG 模型外，各模型的 meta 分析均存在较为明显的异质性（P<0.10，I2>50%）。为探究异质性的来源，本研究进行了敏感性分析。在 ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的 AA vs. GG 模型中，删除 Bretherick 等[20]的文章后异质性明显降低，提示在该模型中 Bretherick 等[20]的研究可能是异质性来源；而在其他各模型中，逐篇删除纳入文献后异质性并无明显降低，说明异质性并不来源于某篇文献。
3 讨论
雌激素的生理作用长期以来被广泛研究，目前认为雌激素作用异常与许多妇科疾病有关[24-26]。POF 又称早发性卵巢功能不全，是指女性在 40 岁之前出现卵巢功能减退的临床综合征，临床表现包括月经异常、促性腺激素水平升高、生育力降低或不孕、雌激素水平波动性下降或存在其他疾病表现或风险，如糖尿病、复发性流产、骨质疏松等。POF 病因复杂，可能与遗传因素、环境因素、自身免疫因素、代谢因素等有关[1, 27-28]。目前认为 POF 具有较强的遗传异质性，染色体异常和单个基因缺陷均可导致，而特定基因的突变为至关重要的病因[27]，许多研究都致力于寻找与 POF 有关的基因[3-5]。雌激素具有刺激促性腺激素分泌、调节卵泡生成的生理作用[8]，与雌激素受体（estrogen receptor，ER）结合是发挥生理作用的前提。ER 有 α 和 β 2 种亚型，ER-α 广泛表达于下丘脑-垂体-卵巢轴上，而 ER-β 主要表达于卵巢表面，其表达异常会影响原始卵泡的大小与卵泡的募集率。ER-α 由 ESR1 基因编码，该基因位于 6q25 染色体上，被认为可能与 POF 的发生有关[9]。ESR1 基因内含子 1 多态性常见于 PvuⅡ（−397 T/C，rs2234693，NM_000125.3:c.453-397 T>C）和 XbaⅠ（−351 A/G，rs9340799，NM_000125.3:c.453-351A>G）2 个位点[10-11]。既往研究提示 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性可能与 POF 有关[18]，但也有一部分研究得到了相反的结果[16-17]，针对这一问题尚无明确结论。此前有 meta 分析提示 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 风险升高有关，而 XbaⅠ多态性与 POF 风险升高无关，但该研究仅纳入了 3 篇文献，可信度较低[29]。本研究纳入了 2021 年 2 月以前发表的 6 篇病例对照研究并进行了 meta 分析，结果提示 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性均与 POF 无关。此外，本研究依据亚洲血统和高加索血统进行了亚组分析，结果表明在亚洲人和高加索人中，仍未发现 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性与 POF 的相关性。
本研究系统地检索了所有与 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ、XbaⅠ多态性和 POF 相关的病例对照研究，由于语言限制，检索以中文和英文文献为主，但仍涵盖了大部分研究，具有一定说服力。除主要结果外，本研究有 2 点值得说明：其一，Q 检验和 I2 值显示在大部分模型（含亚组）的分析中均存在明显的异质性，敏感性分析结果表明，除 ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性 AA vs. GG 模型的 meta 分析外，逐篇删除纳入的文献后异质性并无明显降低，说明异质性并不来源于其中某一篇文献。不同遗传背景人群的差异、样本选择和环境暴露的差异可能是研究异质性的主要来源。为了减少异质性带来的不良影响，当异质性较明显（P<0.10，I2>50%）时使用随机效应模型进行分析。其二，由于本研究纳入的文献数<10 篇，未进行发表偏倚评估，无法判断纳入的原始文献是否存在可影响 meta 分析结果的发表偏倚。
本 meta 分析存在一定局限性。首先，研究纳入的原始文献数有限，总体样本量较少，且纳入的原始研究质量有限，NOS 评分为 8 颗星的文献仅有 2 篇，这可能会降低结论的可信度。其次，纳入的原始文献中并无患者生活方式和生活环境相关的信息，如吸烟史、营养状况等。尽管各文献均声明病例组和对照组生活方式及生活环境无差异，但仍不能排除潜在的风险因素与 POF 有关，故本研究的结果存在干扰因素。此外，本研究纳入的原始文献中 POF 诊断标准存在差异，目前临床上 POF 的诊断标准包括原发闭经或连续 4 个月的继发闭经、血清卵泡刺激素水平>40 U/L、雌激素水平减少[30]。但纳入的研究中继发性闭经的标准不一，POF 的诊断标准不同可能会影响 meta 分析结果的准确性。这些均提示本研究结果的准确性尚需进一步验证，未来针对这一主题的研究应注重综合分析其他客观因素的影响（如生活方式、生活环境等），并统一 POF 的诊断标准，高质量、大样本、多中心的研究可为这一问题提供关键的证据。
综上所述，本 meta 分析未发现 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性与 POF 相关。未来有关这一问题的研究需围绕 2 个方面进行，一方面需要高质量、大样本、多中心的原始研究来提供更新的证据；另一方面，未来的研究应关注其他因素对研究结果的影响。
卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是一种卵巢功能障碍性疾病，育龄期女性患 POF 的概率达 1%，该疾病可使女性提前出现绝经样症状，严重影响患者的身心健康[1-2]。目前认为 POF 的病因有遗传因素、自身免疫因素、代谢因素等，但遗传因素至关重要，学界普遍认为 POF 可能与某一特定基因有关[3-5]。雌激素受体 α（estrogen receptor α，ESR1）基因位于 6q25 染色体上，其编码产物 ER-α 可与雌激素结合发挥刺激促性腺激素分泌、调节卵泡生成的生理作用[6-8]。ESR1 基因表达异常会影响原始卵泡的大小与卵泡的募集率，被认为是 POF 的候选基因[9]。ESR1 基因内含子 1 多态性常见于 PvuⅡ（−397 T/C，rs2234693，NM_000125.3:c.453-397T>C）和 XbaⅠ（−351 A/G，rs9340799，NM_000125.3:c.453-351A>G）这 2 个限制性核酸内切酶位点[10-11]。现有研究对 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的报道不一致，且各研究样本量均较小，无法得出可信结论[12-18]。本研究旨在对探究了 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的病例对照研究进行 meta 分析，综合评价 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性是否与 POF 的发病有关，为未来的基础研究和临床实践提供新的证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：病例对照研究。② 研究内容：探究 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ及 XbaⅠ多态性与 POF 的相关性。③ 研究对象：病例组为特发性 POF 患者（有明确的诊断标准），无自身免疫性疾病、子宫手术史、卵巢及输卵管手术史、放射治疗及化学治疗史等；对照组为健康人群。④ 文献一般资料齐全，包含作者、发表年份、国家、病例组基因型、对照组基因型、病例组人数、对照组人数等基本信息。⑤ 对照组基因型符合 Hardy-Weinberg 遗传平衡定律。⑥ 文献不限语种。
1.1.2 排除标准
① 重要的研究数据缺失；② 主要结局指标数据缺失；③ 重复报告（如果多篇文章存在共同数据，则只纳入样本数最多的研究）。
1.2 文献检索
检索策略在文献检索开始之前被制定，2 名作者依据制定好的策略独立地检索 PubMed、Web of Science、中国知网、万方和维普数据库。检索词包括“estrogen receptor gene”“ESR1”“estrogen receptor α”“estrogen receptor alpha”“ER-α”“ER-alpha”“premature ovarian failure”“primary ovarian insufficiency”“POF”“POI”“雌激素受体 α”“卵巢早衰”“早发性卵巢功能不全”等，采用的检索方法为高级检索，文献时间为建库至 2021 年 2 月，语种不限。以 PubMed 为例，具体检索式见框 1。
图框 1
1.3 文献筛选及资料提取
由 2 名作者依据纳入与排除标准独立地对检索到的文献进行筛选。文献筛选分为 3 个步骤进行：① 阅读文章的标题和摘要部分，排除明显不符合标准的文献；② 阅读全文，排除不符合标准的文献并记录排除理由；③ 2 位作者核对筛选结果是否一致，并通过讨论解决差异，直至得出统一结果。
参考 PICOS 要素事先设计好资料提取表，由 2 位研究者独立提取信息，内容包括第一作者、发表年份、研究对象的血统、研究所属国家、研究的 ESR1 内含子 1 多态性位点（PvuⅡ或 XbaⅠ）、病例组和对照组的样本数量、病例组和对照组的基因型分布。如文献有重要信息不明，尝试联系文章的通信作者以获得该信息，如仍无法获得，则排除该文献。
1.4 文献质量评价
使用 Newcastle-Ottawa 量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入的病例对照研究进行质量评价[19]。该量表由 8 个条目组成，分为“选择”“比较”“结果”三大类，每个条目可被评 1 颗星，“比较”这一类最多可评 2 颗星。纳入的研究可被评为 1～9 颗星，如评分≥6 颗星，认为该研究质量较高。
1.5 统计学方法
使用 RevMan 5.3 软件进行 meta 分析。选择优势比（odds ratio，OR）和 95% 置信区间（confidence interval，CI）作为评估 ESR1 基因内含子 1 多态性和 POF 相关程度的指标，检验水准 α=0.05。分别根据 4 个模型进行 meta 分析，其中 PvuⅡ多态性包括 2 个共显性模型（TT vs. CC 和 TC vs. CC）、隐性模型（TT+TC vs. CC）和显性模型（TT vs. TC+CC），XbaⅠ多态性包括 2 个共显性模型（AA vs. GG 和 AG vs. GG）、隐性模型（AA+AG vs. GG）和显性模型（AA vs. AG+GG）。使用 Q 检验和 I2统计量进行异质性分析，P 值<0.10 认为研究存在统计学异质性；I2 值为 0%～50% 认为异质性可以接受，50%～100% 提示存在明显的异质性。依据 P 值和 I2 值选择计算模型，当 P 值≥0.10 且 I2≤50%，使用固定效应模型，否则使用随机效应模型。通过逐次删除 1 篇文献并观察 P 值和 I2 值变化的方法进行敏感性分析，以判断异质性的来源。此外，在各模型中均依据血统进行亚组分析。如纳入文献≥10 篇，使用漏斗图进行发表偏倚分析，如漏斗图上的点不对称表明发表偏倚存在，反之认为无明显的发表偏倚；如纳入文献<10 篇，不进行发表偏倚分析。
2 结果
2.1 文献检索与筛选
通过数据库初检出文献 127 篇，通过其他途径获得文献 2 篇，共 129 篇，剔除重复文献后获得 85 篇。其中 79 篇在阅读标题、摘要和全文后被排除，只有 6 篇[16, 18, 20-23]研究符合纳入标准并被纳入 meta 分析。文献筛选流程与结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*具体包括：PubMed（
2.2 纳入研究基本信息
纳入的 6 篇文献[16, 18, 20-23]均探究了 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性与 POF 的相关性，病例组共包括 703 例 POF 患者，对照组共包括 1 325 例健康人。其中 3 篇[16, 18, 23]研究对象为亚洲血统，2 篇[20, 22]研究对象为高加索血统，1 篇[21]未提及研究对象血统；涵盖中国、韩国、加拿大、巴西和塞尔维亚 5 个国家。纳入研究的基本信息见表 1。
表1
纳入病例对照研究的基本信息
2.3 纳入文献质量评价
纳入的 6 篇文献 NOS 评分均≥6 颗星，其中 6 颗星的文献 2 篇[21, 23]，7 颗星的文献 2 篇[16, 22]，8 颗星的文献 2 篇[18, 20]，总体质量良好。见表 2。
表2
纳入病例对照研究的 NOS 评分星数（颗）
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性
纳入的 6 篇研究[16, 18, 20-23]均分析了 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 的相关性。由于 Cordts 等[21]的研究仅包含 TT+TC 基因型的总样本量，故该研究仅被纳入隐性模型进行分析。在 TC vs. CC 模型分析中，由于无统计学异质性（P≥0.10 且 I2≤50%），使用固定效应模型进行分析；而在其他模型中，由于异质性的存在（P<0.10，I2>50%），故采用随机效应模型。总体分析中，TT vs. CC 模型［OR=0.72，95%CI（0.31，1.70），P=0.46］、TC vs. CC 模型［OR=1.09，95%CI（0.83，1.43），P=0.54］、隐性模型［OR=1.08，95%CI（0.68，1.70），P=0.74］、显性模型［OR=0.77，95%CI（0.42，1.42），P=0.41］均无统计学意义。在基于血统的亚组分析中，无论亚洲血统还是高加索血统，各模型均无统计学意义（P>0.05）。由于 Cordts 等[21]的研究未提及血统，未将该文献纳入亚组分析。见图 2～5。
图2
ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（TT vs. CC 模型）
Events：基因型为 TT 的样本数；Total：基因型为 TT 和 CC 的样本数总和
图3
ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（TC vs. CC 模型）
Events：基因型为 TC 的样本数；Total：基因型为 TC 和 CC 的样本数总和
图4
ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（隐性模型 TT+TC vs. CC）
Events：基因型为 TT 和 TC 的样本数总和；Total：基因型为 TT、TC 和 CC 的样本数总和
图5
ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（显性模型 TT vs. TC+CC）
Events：基因型为 TT 的样本数；Total：基因型为 TT、TC 和 CC 的样本数总和
2.4.2 ESR1 内含子 1 XbaⅠ多态性
纳入的 6 篇研究[16, 18, 20-23]均探究了 ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 的相关性。由于 Cordts 等[21]的研究仅包含 AA+AG 基因型的总样本量，故该研究仅被纳入隐性模型进行分析。在隐性模型及 AG vs. GG 模型的分析中，由于无统计学异质性（P≥0.10 且 I2≤50%），使用了固定效应模型；而在其他模型中，由于异质性的存在（P<0.10，I2>50%），采用了随机效应模型。在总体分析中，AA vs. GG 模型［OR=0.88，95%CI（0.44，1.75），P=0.72］、AG vs. GG 模型［OR=1.23，95%CI（0.84，1.79），P=0.29］、隐性模型［OR=1.14，95%CI（0.81，1.61），P=0.44］及显性模型［OR=0.75，95%CI（0.41，1.35），P=0.34］均无统计学意义。在亚组分析中，无论亚洲血统还是高加索血统，各模型同样无统计学意义（P>0.05）。由于 Cordts 等[21]的研究未提及血统，仅将该研究纳入总体分析，未纳入亚组分析。见图 6～9。
图6
ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（AA vs. GG 模型）
Events：基因型为 AA 的样本数；Total：基因型为 AA 和 GG 的样本数总和
图7
ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（AG vs. GG 模型）
Events：基因型为 AG 的样本数；Total：基因型为 AG 和 GG 的样本数总和
图8
ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（隐性模型 AA+AG vs. GG）
Events：基因型为 AA 和 AG 的样本数总和；Total：基因型为 AA、AG 和 GG 的样本数总和
图9
ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的 meta 分析（显性模型 AA vs. AG+GG）
Events：基因型为 AA 的样本数；Total：基因型为 AA、AG 和 GG 的样本数总和
2.5 发表偏倚分析及敏感性分析
因本研究纳入总文献数<10 篇，故未采用漏斗图进行发表偏倚分析。除 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 相关性的 TC vs. CC 模型和 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的隐性模型及 AG vs. GG 模型外，各模型的 meta 分析均存在较为明显的异质性（P<0.10，I2>50%）。为探究异质性的来源，本研究进行了敏感性分析。在 ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性与 POF 相关性的 AA vs. GG 模型中，删除 Bretherick 等[20]的文章后异质性明显降低，提示在该模型中 Bretherick 等[20]的研究可能是异质性来源；而在其他各模型中，逐篇删除纳入文献后异质性并无明显降低，说明异质性并不来源于某篇文献。
3 讨论
雌激素的生理作用长期以来被广泛研究，目前认为雌激素作用异常与许多妇科疾病有关[24-26]。POF 又称早发性卵巢功能不全，是指女性在 40 岁之前出现卵巢功能减退的临床综合征，临床表现包括月经异常、促性腺激素水平升高、生育力降低或不孕、雌激素水平波动性下降或存在其他疾病表现或风险，如糖尿病、复发性流产、骨质疏松等。POF 病因复杂，可能与遗传因素、环境因素、自身免疫因素、代谢因素等有关[1, 27-28]。目前认为 POF 具有较强的遗传异质性，染色体异常和单个基因缺陷均可导致，而特定基因的突变为至关重要的病因[27]，许多研究都致力于寻找与 POF 有关的基因[3-5]。雌激素具有刺激促性腺激素分泌、调节卵泡生成的生理作用[8]，与雌激素受体（estrogen receptor，ER）结合是发挥生理作用的前提。ER 有 α 和 β 2 种亚型，ER-α 广泛表达于下丘脑-垂体-卵巢轴上，而 ER-β 主要表达于卵巢表面，其表达异常会影响原始卵泡的大小与卵泡的募集率。ER-α 由 ESR1 基因编码，该基因位于 6q25 染色体上，被认为可能与 POF 的发生有关[9]。ESR1 基因内含子 1 多态性常见于 PvuⅡ（−397 T/C，rs2234693，NM_000125.3:c.453-397 T>C）和 XbaⅠ（−351 A/G，rs9340799，NM_000125.3:c.453-351A>G）2 个位点[10-11]。既往研究提示 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性可能与 POF 有关[18]，但也有一部分研究得到了相反的结果[16-17]，针对这一问题尚无明确结论。此前有 meta 分析提示 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ多态性与 POF 风险升高有关，而 XbaⅠ多态性与 POF 风险升高无关，但该研究仅纳入了 3 篇文献，可信度较低[29]。本研究纳入了 2021 年 2 月以前发表的 6 篇病例对照研究并进行了 meta 分析，结果提示 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性均与 POF 无关。此外，本研究依据亚洲血统和高加索血统进行了亚组分析，结果表明在亚洲人和高加索人中，仍未发现 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性与 POF 的相关性。
本研究系统地检索了所有与 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ、XbaⅠ多态性和 POF 相关的病例对照研究，由于语言限制，检索以中文和英文文献为主，但仍涵盖了大部分研究，具有一定说服力。除主要结果外，本研究有 2 点值得说明：其一，Q 检验和 I2 值显示在大部分模型（含亚组）的分析中均存在明显的异质性，敏感性分析结果表明，除 ESR1 基因内含子 1 XbaⅠ多态性 AA vs. GG 模型的 meta 分析外，逐篇删除纳入的文献后异质性并无明显降低，说明异质性并不来源于其中某一篇文献。不同遗传背景人群的差异、样本选择和环境暴露的差异可能是研究异质性的主要来源。为了减少异质性带来的不良影响，当异质性较明显（P<0.10，I2>50%）时使用随机效应模型进行分析。其二，由于本研究纳入的文献数<10 篇，未进行发表偏倚评估，无法判断纳入的原始文献是否存在可影响 meta 分析结果的发表偏倚。
本 meta 分析存在一定局限性。首先，研究纳入的原始文献数有限，总体样本量较少，且纳入的原始研究质量有限，NOS 评分为 8 颗星的文献仅有 2 篇，这可能会降低结论的可信度。其次，纳入的原始文献中并无患者生活方式和生活环境相关的信息，如吸烟史、营养状况等。尽管各文献均声明病例组和对照组生活方式及生活环境无差异，但仍不能排除潜在的风险因素与 POF 有关，故本研究的结果存在干扰因素。此外，本研究纳入的原始文献中 POF 诊断标准存在差异，目前临床上 POF 的诊断标准包括原发闭经或连续 4 个月的继发闭经、血清卵泡刺激素水平>40 U/L、雌激素水平减少[30]。但纳入的研究中继发性闭经的标准不一，POF 的诊断标准不同可能会影响 meta 分析结果的准确性。这些均提示本研究结果的准确性尚需进一步验证，未来针对这一主题的研究应注重综合分析其他客观因素的影响（如生活方式、生活环境等），并统一 POF 的诊断标准，高质量、大样本、多中心的研究可为这一问题提供关键的证据。
综上所述，本 meta 分析未发现 ESR1 基因内含子 1 PvuⅡ和 XbaⅠ多态性与 POF 相关。未来有关这一问题的研究需围绕 2 个方面进行，一方面需要高质量、大样本、多中心的原始研究来提供更新的证据；另一方面，未来的研究应关注其他因素对研究结果的影响。
