病例介绍　患者，女，60 岁，因“黑便 10⁺ d”于 2016 年 11 月 17 日第 1 次收住遂宁市中心医院（以下简称“我院”）。入院前 10⁺ d 患者无明显诱因出现解柏油样大便，1～2 次/d，约 100 g/次，伴反酸、腹胀、头昏、乏力，无呕血和腹痛，不伴脓血便，未予治疗。入院前 1 d 患者在外院行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃窦炎。既往史无特殊。

入院时体格检查：体温 36.7℃，脉搏 95 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 143/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。重度贫血貌，余无明显阳性体征。入院时血红蛋白 61 g/L，大便隐血（+），凝血功能、肝肾功、肿瘤标志物、胸腹部 CT 检查无明显异常。2016 年 11 月 21 日胃镜检查示食管至十二指肠降段均无异常发现（图 1a），2016 年 11 月 25 日肠镜检查示直肠至回肠末端无异常（图 1b）。入院后予血凝酶每 6～12 小时 1 U 静脉注射、卡络磺钠 60 mg/d 静脉输液、分次输注红细胞悬液 800 mL 等治疗 10 d。2016 年 11 月 28 日复查大便隐血（−），血红蛋白 82 g/L，患者头昏、乏力症状明显缓解，要求出院，出院医嘱建议消化科门诊随访并行胶囊内镜检查。2017 年 3 月 27 日患者于消化科门诊行胶囊内镜检查提示空肠、回肠黏膜无明显异常（图 1c）。2017 年 7 月 17 日患者因“黑便”第 2 次来我院住院治疗，入院时血红蛋白 78 g/L，病情与前相似，经血凝酶每 6 小时 1 U 静脉注射 2 d 和卡络磺钠 80 mg/d 静脉输液 7d 后病情好转。2017 年 7 月 24 日复查大便隐血（−），患者无腹痛、头昏等不适，予出院，出院医嘱建议行小肠镜检查以进一步寻找病因。2017 年 8 月 1 日和 8 月 3 日患者分别行双气囊小肠镜上下镜检查，经口进镜至空肠回肠交界段（距幽门约 300 cm）以钛夹定位完成上镜检查（图 1d），经肛进镜至回肠上段（距回盲瓣约 200 cm）发现定位钛夹完成下镜检查（图 1e），上下镜均未发现小肠黏膜有新生物及血管畸形。2017 年 10 月 25 日患者因“黑便”第 3 次来我院住院治疗，入院时血红蛋白 94 g/L，血栓弹力图检测无明显异常，经血凝酶每 6 小时 1 U 静脉注射 7 d。2017 年 11 月 3 日复查大便隐血（−），患者无腹痛、头昏等不适，予出院。2017 年 12 月 9 日患者因“黑便”第 4 次来我院住院治疗，入院时血红蛋白 64 g/L，伴有活动性便血，向患者及家属充分沟通后暂不使用血管活性药物，立即予生理盐水等补液及输注红细胞悬液 400 mL，并于入院后 48 h 内完成胶囊内镜检查，结果提示小肠及结肠内较多血迹及少许血凝块，所见肠道黏膜无明显肿物、溃疡及细血管畸形，考虑小肠出血（图 1f）。2017 年 12 月 13 日行肠系膜血管造影，肠道区域可见未排出的胶囊内镜，空回肠动脉小分支造影剂外溢（图 1g），遂用微导管超选技术对病灶供血动脉予弹簧圈栓塞，复查造影未见造影剂外溢（图 1h）。术后 1 周，复查大便隐血（−），血红蛋白 75 g/L，患者无腹痛、发热等表现，于 2017 年 12 月 19 日出院。2017 年 12 月 29 日患者因“黑便”第 5 次来我院住院治疗，入院时血红蛋白 73 g/L，给予血凝酶每 8 小时 1 U 静脉注射、糖盐水补液、分次输注红细胞悬液 1 200 mL 等治疗 10 d，患者仍反复便血，于 2018 年 1 月 11 日在杂交手术室再次行肠系膜血管造影检查，显示回肠供血动脉小分支可见弹簧圈，肠系膜动脉分支无造影剂外溢（图 1i）。与胃肠外科医师充分讨论并取得患者及家属理解后，留置微导管，同台中转外科手术，从右下腹经腹直肌切口进腹，见小肠与右下腹壁粘连，末端回肠系膜肿胀，质偏硬（图 2a），可扪及微导管及弹簧圈，回肠末端开窗后行术中肠镜检查：由回肠段手术切口进入肠腔（距回盲瓣约 15 cm），向肛侧进镜约 80 cm、向口侧进镜约 50 cm，所见肠道黏膜均未见明显异常且无活动性出血（图 2b），以微导管及弹簧圈作为定位标记，分次结扎拟切除段回肠系膜后，切除末端回肠及盲肠阑尾，手术顺利。术后标本肉眼观察发现回肠长 84 cm，周径 3～4 cm，黏膜面未见特殊，肠系膜宽 4～5 cm，厚 0.8 cm，系膜可见充血水肿，切面可见血管淤血（图 2c）。术后标本病理检查显示小肠黏膜慢性炎症，部分肠壁血管扩张、充血（图 2d）。术后 10 d 患者无发热、便血、腹痛等表现，手术切口愈合好，于 2018 年 1 月 21 日出院。出院后随访 2 年，患者再无消化道出血表现。

图1 患者内镜和肠系膜血管造影检查结果

a. 2016 年 11 月 21 日胃镜检查示食管至十二指肠降段均无异常发现；b. 2016 年 11 月 25 日肠镜检查示直肠至回肠末端无异常；c. 2017 年 3 月 27 日胶囊内镜检查提示空肠、回肠黏膜未见明显异常；d. 2017 年 8 月 1 日双气囊小肠镜上镜检查未发现小肠黏膜新生物及血管畸形；e. 2017 年 8 月 3 日双气囊小肠镜下镜检查未发现小肠黏膜新生物及血管畸形；f. 2017 年 12 月 11 日胶囊内镜检查示小肠及结肠内较多血迹及少许血凝块，所见肠道黏膜未见明显肿物、溃疡及细血管畸形；g. 2017年12月13日肠系膜血管造影示空回肠动脉小分支造影剂外溢；h. 2017年12月13日肠系膜血管造影示弹簧圈栓塞病灶供血动脉后，未见造影剂外溢；i. 2018年1月11日肠系膜血管造影示回肠供血动脉小分支可见弹簧圈，未见造影剂外溢

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

图2 患者 2018 年 1 月 11 日外科手术相关彩色像

a. 术中见小肠与右下腹壁粘连，末端回肠系膜肿胀，质偏硬；b. 术中所见肠道黏膜未见明显异常，无活动性出血；c. 术后标本肉眼观察发现回肠长 84 cm，周径 3～4 cm，黏膜面未见特殊，肠系膜宽 4～5cm，厚 0.8 cm，系膜可见充血水肿，切面可见血管淤血；d. 术后标本病理检查显示小肠黏膜慢性炎症，部分肠壁血管扩张、充血（苏木精-伊红染色法　×100）

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

讨论　小肠出血在临床中越来越常见，主要病因是血管畸形，随着内镜学及影像学的发展，虽然小肠出血的诊治水平有所提高，但因缺乏特异性检查，常常无法及时定位及明确病变^[1]。小肠出血是不明原因消化道出血的主要原因，2015 年美国胃肠病学会以“小肠出血”替代了传统定义的“不明原因消化道出血”^[2]。2018 年中国《小肠出血诊治专家共识意见》对不明原因消化道出血作出新的定义为：经常规消化内镜（包括上消化道内镜和结肠镜）、胶囊内镜、小肠镜和影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血（含消化道所有部位）^[3]。本病例为显性消化道出血，无肠道外疾病表现；具有隐匿性、反复性、迁延性的临床特征；电子胃肠镜及双气囊小肠镜检查排除了胃肠道溃疡、肿瘤、结核、寄生虫等病变；胶囊内镜检查提示小肠活动性出血；肠系膜血管造影证实病变部位位于空回肠供血区，供血动脉、引流静脉增粗，实质期毛细血管呈不规则团絮状、片状染色；病理检查提示肠壁血管扩张。综合分析，诊断考虑小肠血管畸形。

小肠出血患者一般病程较长且症状反复，本病例前后5 次住院，诊治经过达 15 个月，期间分别接受胃镜、肠镜（含术中肠镜）、胶囊内镜、肠系膜血管造影检查各 2 次，小肠镜检查 1 次，以上检查仅有 2 次阳性结果，均是在未使用血管活性药物的情况下，在出血活动期的最初 48 h 内发现的，而在出血间歇期进行的检查均无阳性发现。胶囊内镜在活动性小肠出血时检出率较高，但在出血间歇期很难发现隐匿性病变。有研究表明胶囊内镜对显性小肠出血的检出率为 92%，但对非活动期出血的检出率仅 13%^[4]，双气囊小肠镜与胶囊内镜相比，总体检出率相近^[5]，肠系膜血管造影对小肠出血的检出率约 50%^[6]，这些研究与本病例的表现相似。肠系膜血管造影对小肠出血定位的帮助相对较大，但极易受出血速度影响，适用于活动性出血患者。通过本病例可以看出对于反复小肠出血患者，在生命征相对稳定时，应充分与患者沟通，暂避免使用止血药，尽早行胶囊内镜及血管造影检查，以提高检出率。

同时，本病例的小肠出血间歇期不规律，最长间歇期8 个月，最短仅几天。大多情况下，药物治疗能在短时间内达到止血效果，但病情极易反复。血管栓塞治疗不易把握栓塞程度，栓塞过多可能诱发肠坏死，过少可能导致病变栓塞不彻底。有研究显示血管栓塞治疗下消化道出血的成功率为 82%，但其中多数病例并非小肠出血^[7]。本病例在首次造影发现病变部位并行栓塞治疗 10 d 后，患者再次出现便血，说明血管栓塞治疗小肠出血也有局限性。虽然外科手术治疗难治性小肠出血效果较好，但其创伤大且定位困难，在其他治疗方法无效时可选择。在本病例中，通过手术探查并在术中肠镜的协助下未发现活动性出血灶，这可能与出血后血管收缩有关，术者考虑到患者长期被小肠出血困扰，严重影响其生存质量甚至可能危及生命，经权衡利弊并取得患者充分理解后，以血管造影时留置的微导管及弹簧圈作为定位标记进行可疑病变肠道切除，最终取得成功。本病例中的小肠出血病灶极其隐匿，即使通过术中探查及术后标本仔细观察也难发现，若不对可疑病变肠道进行切除，出血可能还会继续发生。因此，笔者认为对于反复小肠出血的患者，即使术中未发现病灶，也可充分权衡利弊后根据血管造影结果切除可疑病变肠道。

此外，本病例诊治过程中医师全程对患者进行了人文关怀，小肠出血患者一般经历了漫长的就诊过程，易失去战胜疾病的信心，甚至产生轻生的念头，需及时对患者进行心理评估，常常安慰及鼓励患者，并长期随访。

总之，小肠出血的诊治对消化科医生无疑是巨大的挑战，诊疗过程中需权衡利弊，从患者受益的角度出发，灵活运用现代诊疗技术，并进行多学科讨论，为患者制定最适合的方案，实现小肠出血治疗规范化及个体化的有机结合。

病例介绍　患者，女，60 岁，因“黑便 10⁺ d”于 2016 年 11 月 17 日第 1 次收住遂宁市中心医院（以下简称“我院”）。入院前 10⁺ d 患者无明显诱因出现解柏油样大便，1～2 次/d，约 100 g/次，伴反酸、腹胀、头昏、乏力，无呕血和腹痛，不伴脓血便，未予治疗。入院前 1 d 患者在外院行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃窦炎。既往史无特殊。

入院时体格检查：体温 36.7℃，脉搏 95 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 143/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。重度贫血貌，余无明显阳性体征。入院时血红蛋白 61 g/L，大便隐血（+），凝血功能、肝肾功、肿瘤标志物、胸腹部 CT 检查无明显异常。2016 年 11 月 21 日胃镜检查示食管至十二指肠降段均无异常发现（图 1a），2016 年 11 月 25 日肠镜检查示直肠至回肠末端无异常（图 1b）。入院后予血凝酶每 6～12 小时 1 U 静脉注射、卡络磺钠 60 mg/d 静脉输液、分次输注红细胞悬液 800 mL 等治疗 10 d。2016 年 11 月 28 日复查大便隐血（−），血红蛋白 82 g/L，患者头昏、乏力症状明显缓解，要求出院，出院医嘱建议消化科门诊随访并行胶囊内镜检查。2017 年 3 月 27 日患者于消化科门诊行胶囊内镜检查提示空肠、回肠黏膜无明显异常（图 1c）。2017 年 7 月 17 日患者因“黑便”第 2 次来我院住院治疗，入院时血红蛋白 78 g/L，病情与前相似，经血凝酶每 6 小时 1 U 静脉注射 2 d 和卡络磺钠 80 mg/d 静脉输液 7d 后病情好转。2017 年 7 月 24 日复查大便隐血（−），患者无腹痛、头昏等不适，予出院，出院医嘱建议行小肠镜检查以进一步寻找病因。2017 年 8 月 1 日和 8 月 3 日患者分别行双气囊小肠镜上下镜检查，经口进镜至空肠回肠交界段（距幽门约 300 cm）以钛夹定位完成上镜检查（图 1d），经肛进镜至回肠上段（距回盲瓣约 200 cm）发现定位钛夹完成下镜检查（图 1e），上下镜均未发现小肠黏膜有新生物及血管畸形。2017 年 10 月 25 日患者因“黑便”第 3 次来我院住院治疗，入院时血红蛋白 94 g/L，血栓弹力图检测无明显异常，经血凝酶每 6 小时 1 U 静脉注射 7 d。2017 年 11 月 3 日复查大便隐血（−），患者无腹痛、头昏等不适，予出院。2017 年 12 月 9 日患者因“黑便”第 4 次来我院住院治疗，入院时血红蛋白 64 g/L，伴有活动性便血，向患者及家属充分沟通后暂不使用血管活性药物，立即予生理盐水等补液及输注红细胞悬液 400 mL，并于入院后 48 h 内完成胶囊内镜检查，结果提示小肠及结肠内较多血迹及少许血凝块，所见肠道黏膜无明显肿物、溃疡及细血管畸形，考虑小肠出血（图 1f）。2017 年 12 月 13 日行肠系膜血管造影，肠道区域可见未排出的胶囊内镜，空回肠动脉小分支造影剂外溢（图 1g），遂用微导管超选技术对病灶供血动脉予弹簧圈栓塞，复查造影未见造影剂外溢（图 1h）。术后 1 周，复查大便隐血（−），血红蛋白 75 g/L，患者无腹痛、发热等表现，于 2017 年 12 月 19 日出院。2017 年 12 月 29 日患者因“黑便”第 5 次来我院住院治疗，入院时血红蛋白 73 g/L，给予血凝酶每 8 小时 1 U 静脉注射、糖盐水补液、分次输注红细胞悬液 1 200 mL 等治疗 10 d，患者仍反复便血，于 2018 年 1 月 11 日在杂交手术室再次行肠系膜血管造影检查，显示回肠供血动脉小分支可见弹簧圈，肠系膜动脉分支无造影剂外溢（图 1i）。与胃肠外科医师充分讨论并取得患者及家属理解后，留置微导管，同台中转外科手术，从右下腹经腹直肌切口进腹，见小肠与右下腹壁粘连，末端回肠系膜肿胀，质偏硬（图 2a），可扪及微导管及弹簧圈，回肠末端开窗后行术中肠镜检查：由回肠段手术切口进入肠腔（距回盲瓣约 15 cm），向肛侧进镜约 80 cm、向口侧进镜约 50 cm，所见肠道黏膜均未见明显异常且无活动性出血（图 2b），以微导管及弹簧圈作为定位标记，分次结扎拟切除段回肠系膜后，切除末端回肠及盲肠阑尾，手术顺利。术后标本肉眼观察发现回肠长 84 cm，周径 3～4 cm，黏膜面未见特殊，肠系膜宽 4～5 cm，厚 0.8 cm，系膜可见充血水肿，切面可见血管淤血（图 2c）。术后标本病理检查显示小肠黏膜慢性炎症，部分肠壁血管扩张、充血（图 2d）。术后 10 d 患者无发热、便血、腹痛等表现，手术切口愈合好，于 2018 年 1 月 21 日出院。出院后随访 2 年，患者再无消化道出血表现。

图1 患者内镜和肠系膜血管造影检查结果

a. 2016 年 11 月 21 日胃镜检查示食管至十二指肠降段均无异常发现；b. 2016 年 11 月 25 日肠镜检查示直肠至回肠末端无异常；c. 2017 年 3 月 27 日胶囊内镜检查提示空肠、回肠黏膜未见明显异常；d. 2017 年 8 月 1 日双气囊小肠镜上镜检查未发现小肠黏膜新生物及血管畸形；e. 2017 年 8 月 3 日双气囊小肠镜下镜检查未发现小肠黏膜新生物及血管畸形；f. 2017 年 12 月 11 日胶囊内镜检查示小肠及结肠内较多血迹及少许血凝块，所见肠道黏膜未见明显肿物、溃疡及细血管畸形；g. 2017年12月13日肠系膜血管造影示空回肠动脉小分支造影剂外溢；h. 2017年12月13日肠系膜血管造影示弹簧圈栓塞病灶供血动脉后，未见造影剂外溢；i. 2018年1月11日肠系膜血管造影示回肠供血动脉小分支可见弹簧圈，未见造影剂外溢

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

图2 患者 2018 年 1 月 11 日外科手术相关彩色像

a. 术中见小肠与右下腹壁粘连，末端回肠系膜肿胀，质偏硬；b. 术中所见肠道黏膜未见明显异常，无活动性出血；c. 术后标本肉眼观察发现回肠长 84 cm，周径 3～4 cm，黏膜面未见特殊，肠系膜宽 4～5cm，厚 0.8 cm，系膜可见充血水肿，切面可见血管淤血；d. 术后标本病理检查显示小肠黏膜慢性炎症，部分肠壁血管扩张、充血（苏木精-伊红染色法　×100）

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

讨论　小肠出血在临床中越来越常见，主要病因是血管畸形，随着内镜学及影像学的发展，虽然小肠出血的诊治水平有所提高，但因缺乏特异性检查，常常无法及时定位及明确病变^[1]。小肠出血是不明原因消化道出血的主要原因，2015 年美国胃肠病学会以“小肠出血”替代了传统定义的“不明原因消化道出血”^[2]。2018 年中国《小肠出血诊治专家共识意见》对不明原因消化道出血作出新的定义为：经常规消化内镜（包括上消化道内镜和结肠镜）、胶囊内镜、小肠镜和影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血（含消化道所有部位）^[3]。本病例为显性消化道出血，无肠道外疾病表现；具有隐匿性、反复性、迁延性的临床特征；电子胃肠镜及双气囊小肠镜检查排除了胃肠道溃疡、肿瘤、结核、寄生虫等病变；胶囊内镜检查提示小肠活动性出血；肠系膜血管造影证实病变部位位于空回肠供血区，供血动脉、引流静脉增粗，实质期毛细血管呈不规则团絮状、片状染色；病理检查提示肠壁血管扩张。综合分析，诊断考虑小肠血管畸形。

小肠出血患者一般病程较长且症状反复，本病例前后5 次住院，诊治经过达 15 个月，期间分别接受胃镜、肠镜（含术中肠镜）、胶囊内镜、肠系膜血管造影检查各 2 次，小肠镜检查 1 次，以上检查仅有 2 次阳性结果，均是在未使用血管活性药物的情况下，在出血活动期的最初 48 h 内发现的，而在出血间歇期进行的检查均无阳性发现。胶囊内镜在活动性小肠出血时检出率较高，但在出血间歇期很难发现隐匿性病变。有研究表明胶囊内镜对显性小肠出血的检出率为 92%，但对非活动期出血的检出率仅 13%^[4]，双气囊小肠镜与胶囊内镜相比，总体检出率相近^[5]，肠系膜血管造影对小肠出血的检出率约 50%^[6]，这些研究与本病例的表现相似。肠系膜血管造影对小肠出血定位的帮助相对较大，但极易受出血速度影响，适用于活动性出血患者。通过本病例可以看出对于反复小肠出血患者，在生命征相对稳定时，应充分与患者沟通，暂避免使用止血药，尽早行胶囊内镜及血管造影检查，以提高检出率。

同时，本病例的小肠出血间歇期不规律，最长间歇期8 个月，最短仅几天。大多情况下，药物治疗能在短时间内达到止血效果，但病情极易反复。血管栓塞治疗不易把握栓塞程度，栓塞过多可能诱发肠坏死，过少可能导致病变栓塞不彻底。有研究显示血管栓塞治疗下消化道出血的成功率为 82%，但其中多数病例并非小肠出血^[7]。本病例在首次造影发现病变部位并行栓塞治疗 10 d 后，患者再次出现便血，说明血管栓塞治疗小肠出血也有局限性。虽然外科手术治疗难治性小肠出血效果较好，但其创伤大且定位困难，在其他治疗方法无效时可选择。在本病例中，通过手术探查并在术中肠镜的协助下未发现活动性出血灶，这可能与出血后血管收缩有关，术者考虑到患者长期被小肠出血困扰，严重影响其生存质量甚至可能危及生命，经权衡利弊并取得患者充分理解后，以血管造影时留置的微导管及弹簧圈作为定位标记进行可疑病变肠道切除，最终取得成功。本病例中的小肠出血病灶极其隐匿，即使通过术中探查及术后标本仔细观察也难发现，若不对可疑病变肠道进行切除，出血可能还会继续发生。因此，笔者认为对于反复小肠出血的患者，即使术中未发现病灶，也可充分权衡利弊后根据血管造影结果切除可疑病变肠道。

此外，本病例诊治过程中医师全程对患者进行了人文关怀，小肠出血患者一般经历了漫长的就诊过程，易失去战胜疾病的信心，甚至产生轻生的念头，需及时对患者进行心理评估，常常安慰及鼓励患者，并长期随访。

总之，小肠出血的诊治对消化科医生无疑是巨大的挑战，诊疗过程中需权衡利弊，从患者受益的角度出发，灵活运用现代诊疗技术，并进行多学科讨论，为患者制定最适合的方案，实现小肠出血治疗规范化及个体化的有机结合。