引用本文： 杨胜, 罗宁, 唐超, 廖烨晖, 唐强, 马飞, 何洪淳, 王清, 钟德君. 一期与分期手术治疗颈腰综合征临床疗效及安全性对比分析. 华西医学, 2020, 35(3): 328-335. doi: 10.7507/1002-0179.201910133 复制
随着人口老龄化的进程，脊柱退行性疾病发病率正逐年增高，大多发生在脊柱生理活动度大的颈段和腰段[1]。脊柱退行性疾病多为单独发病，但也有文献报道存在多个生理区段同时或先后合并椎管狭窄的情况，此类患者多合并发育性椎管狭窄因素[2-6]。颈腰综合征是由发育性椎管狭窄因素及脊柱退变共同作用致颈椎和腰椎同时或者先后出现椎管狭窄，引起脊髓和神经根受压，临床上表现为颈脊髓及神经根受压的混合型症状及体征[7]。目前颈腰综合征的临床发病率、发病地区、人种差别还缺乏相关研究报道，其手术指征、手术方案及术式选择更无定论。对于颈腰综合征手术治疗的方式，目前暂无统一标准，选择一期或分期手术以及相应的手术指征还存在争议。既往针对颈腰综合征的一期及分期手术的研究多单一报道一期或分期手术的术后疗效及安全性，但国内尚无研究系统性对比一期和分期手术的疗效及安全性。本研究回顾性收集了确诊并接受一期手术或分期手术治疗的 39 例颈腰综合征患者，旨在通过分析比较一期手术和分期手术的临床疗效及安全性，对颈腰综合征患者的临床治疗策略选择提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2011 年 2 月—2016 年 3 月我院脊柱外科收治的接受外科手术治疗的颈腰综合征患者资料。手术指征：① 根据文献[4, 8-9]关于颈腰椎管合并狭窄的临床特征和影像学表现总结诊断依据，明确诊断为颈腰综合征，症状体征和影像学表现相符；② 正规保守治疗>3 个月无效或疗效欠佳。纳入标准：① 确诊为颈腰综合征，并有手术指征，行外科手术治疗；② 行分期手术者，2 次手术间隔时间为 3～6 个月[10]。排除标准：① 合并胸椎管狭窄；② 合并其他神经内科疾患；③ 既往未诊断出颈腰综合征而接受过颈椎或腰椎手术；④ 由创伤、肿瘤或感染等其他因素所致的颈腰椎管狭窄；⑤ 原计划行分期手术，二期未行手术治疗。
共纳入 39 例患者，所有患者均完善颈椎和腰椎 X 线、CT 及全脊柱 MRI 等影像学检查和神经电生理检查（肌电图、神经电图、运动诱发电位及体感诱发电位），术前根据 MRI 的结果按 Kang 分级[8]进行颈椎管狭窄程度评估，腰椎管狭窄程度按照 Schizas 分级法[9]进行评估。根据是否分期手术减压将其分为一期组（一期完成颈椎和腰椎椎管减压手术，共 21 例）和分期组（分 2 期完成颈椎和腰椎椎管减压术，时间间隔为 3～6 个月，共 18 例）。本研究取得患者的知情同意，并通过西南医科大学附属医院伦理委员会批准，批准号：KY2019117。
1.2 手术方式
1.2.1 手术方式的选择
颈椎减压术中，对颈椎管狭窄主要由椎间盘退变所致且减压范围不超过 3 个节段者选择经前路颈椎间盘摘除椎管减压植骨融合术（anterior cervical discectomy decompression and fusion，ACDF），对由颈椎椎体后缘骨赘形成或单节段后纵韧带骨化者选择经前路颈椎椎体次全切除椎管减压植骨术（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF），对由颈椎后方韧带增厚或骨化和多节段［≥3 个节段的严重颈椎管狭窄患者（Kang 分级[8]3 级者）］选择 laminectomy（经后路颈椎全椎板切除）或 laminoplasty（椎板成形术）。最终 10 例患者接受 ACDF，15 例接受 ACCF，13 例接受经后路颈椎椎板切除术或单开门椎板成形术，1 例行经颈椎前后路联合减压术（ACDF+单开门椎板成形术）。
腰椎减压术中，根据椎管狭窄程度选择后路扩大开窗减压术或全椎板切除术，最终 24 例患者接受腰椎广泛的开窗减压术，15 例接受腰椎全椎板切除术；对存在脊柱不稳定或者减压术后产生脊柱不稳者安置内固定器械。
1.2.2 一期或分期手术的选择
选择一期手术依据：① 患者颈椎及腰椎症状均严重，影像学提示颈椎及腰椎均压迫严重，体格检查（查体）及神经电生理检查提示颈脊髓及腰神经根或马尾神经损害均严重者；② 患者全身情况可，能耐受一期手术；③ 患者生活质量诉求高，患者及家属了解及愿意接受颈椎及腰椎一期减压的相关风险。共 21 例患者采用一期手术，当天同时完成颈椎和腰椎的减压手术。颈椎手术和腰椎手术采用 2 套独立器械，麻醉方式选择静吸复合全身麻醉，其中 14 例先于俯卧位下行后路腰椎减压术，再于仰卧位下行颈椎前路减压术；7 例于俯卧位下先行经后路颈椎椎板切除术或单开门椎板成形术，再行后路腰椎减压术。
选择分期手术依据：① 患者临床症状、体征、影像学检查、神经电生理检查均提示以颈椎或腰椎症状为主，另一处症状相对较轻；② 患者一般情况较差，不能耐受一期手术治疗；③ 患者生活质量诉求不高，愿意接受分期手术。共 18 例患者采用分期手术，2 次手术间隔 3～6 个月。根据患者症状的严重程度以及神经电生理检查结果选择优先颈椎手术或腰椎手术：8 例先行腰椎减压术，间隔 3～6 个月后再行颈椎减压术；10 例先行颈椎减压术，间隔 3～6 个月后再行腰椎减压术，其中 1 例患者先行经颈椎前后路联合减压术（ACDF+单开门椎管扩大成形术），二期行腰椎后路减压术。
1.3 观察指标
详细记录所有纳入患者的一般资料（年龄、性别）和围手术期指标（手术方式、手术时间、术中失血量、平均住院时长及术后并发症发生情况）。
详细记录所有患者术前、术后 1 年及末次随访时的 Nurick 评分[11]、日本骨科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）颈椎 17 分法评分[12]、JOA 腰椎 29 分法评分[12]和 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）[13]。颈椎 JOA 改善率=（术后随访颈椎 JOA 评分−术前颈椎 JOA 评分）/（17−术前颈椎 JOA 评分）×100%，腰椎 JOA 改善率=（术后随访腰椎 JOA 评分−术前腰椎 JOA 评分）/（29−术前腰椎 JOA 评分）×100%[12]。一期手术相应指标于术前、术后 1 年和末次随访时分别测定。分期手术 JOA、ODI 和 Nurick 评分于首次手术前和末次手术后 1 年、末次随访时分别测得，手术时间、术中失血量、并发症和平均住院时间取 2 次手术总和。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本 t 检验进行组间差异分析，对重复测量资料采用重复测量方差分析及简单效应分析；计数资料运用例数或百分比表示，组间比较采用 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本情况
两组患者性别、年龄、体质量指数、术前症状持续时间、术前 Kang 分级、术前 Schizas 分级、术前基础疾病、总减压节段、随访时间差异无统计学意义（P>0.05）。一期组共 11 例患者、分期组共 13 例患者术前存在合并症，其中分期手术组 3 例患者术前有多个合并症。见表 1。
表1
两组患者基本情况比较
2.2 手术减压范围
一期组颈椎减压涉及 1 个节段者 10 例，涉及 2 个节段者 9 例，涉及 3 个节段者 2 例；腰椎单节段减压 8 例，双节段减压 12 例，三阶段减压 1 例。分期组颈椎减压涉及 1 个节段者 5 例，涉及 2 个节段者 8 例，涉及 3 个节段者 4 例，涉及 5 个节段者 1 例；腰椎单节段减压 6 例，双节段减压 11 例，三节段减压 1 例。一期和分期手术的手术总减压范围差异无统计学意义［（3.29±0.96）vs. （3.78±0.81）个；t=–1.719，P=0.094］。见表 1、2。
表2
手术减压范围（例）
2.3 围手术期指标
与分期手术患者相比，一期手术患者手术时间更长，术中失血量更多，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究共有 15 例患者（占 38.5%）出现不同程度围手术期术后并发症，部分患者术后发生多种并发症。一期组共 12 例患者发生并发症，发生率为 57.1%；分期组共 3 例患者发生并发症，发生率为 16.7%；两组并发症发生率差异有统计学意义（P=0.010）。以上围手术期术后并发症经对症治疗或再手术后全部痊愈，对患者术后临床疗效结果评价未产生影响，但提高了住院费用及平均住院时间，15 例患者平均住院时间（20.25 d）大于未发生并发症患者平均住院时间（12.81 d）。见表 3。
表3
一期手术和分期手术围手术期指标对比
2.4 术后临床疗效
术后 1 年随访，一期组颈腰椎 JOA 改善率均高于分期组，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时，两组颈腰椎 JOA 改善率差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1 年和末次随访时，两组 ODI 指数和 Nurick 评分组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
表4
一期手术和分期手术术后随访临床疗效对比（
±s）
2.5 典型病例
患者 1，男，57 岁，颈腰综合征。术前颈椎 JOA 评分 9 分，腰椎 JOA 评 13 分，Nurick 评分 4 分，ODI 67%。CT 和 MRI 示：颈 5/6 椎间盘中央后型突出，颈 6/7 椎间盘左侧旁中央型突出，颈 5-7 椎管狭窄，颈椎不稳；腰 3-骶 1 平面椎管狭窄。Kang 分级 2 级，Schizas 分级 D 级。术前详细告知患者及家属一期手术或分期手术的具体过程及相关风险，患者及家属了解后愿意接受分期手术的相关风险及费用。术前患者以腰背部疼痛伴双下肢间歇性跛行症状为主，影像学提示腰 3 椎体失稳，腰 3-骶 1 平面椎管明显狭窄，神经根及硬膜囊明显受压，优先选择腰椎减压，行经后路腰 3-骶 1 椎间盘摘除椎管减压植骨融合内固定术。手术顺利，腰椎术后 3 个月患者腰背部疼痛及双下肢间歇性跛行较术前明显缓解，但患者出现行走不稳加重，双下肢肌张力增高。腰椎术后 3 个月腰椎 JOA 评分 21 分，ODI 35%，颈椎 JOA 评分 8 分，Nurick 评分 3 分。腰椎术后 3 个月，拟行二期手术，术前患者影像学检查提示颈 6 椎体失稳，颈 5/6 椎间盘中央后型突出，颈 6/7 椎间盘左侧旁中央型突出，遂行 ACCF 术，颈椎手术顺利，术后 1 年随访患者行走不稳缓解明显，颈椎术后 1 年腰椎 JOA 评分 24 分，ODI 21%，颈椎 JOA 评分 16 分，Nurick 评分 1 分。患者手术前后影像学图片见图 1。
图1
患者 1 手术前后影像学图片
a. 首次术前全脊柱 MRI T2 加权像矢状位；b. 首次术前腰椎 MRI T2 加权像矢状位；c、d. 术后 3 个月随访腰椎正位 X 线平片及 CT 三维重建；e、f. 首次术前颈椎 MRI T2 加权像矢状位及横断位；g. 二次术前全脊柱 MRI T2 加权像矢状位；h. 术后 1 年随访颈椎侧位 X 线平片
患者 2，女，48 岁，颈腰综合征：脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症。患者术前明显双下肢行走不稳，呈间歇性跛行，跛行距离约 100 m，伴踩棉感。查体：双下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。术前颈椎 JOA 评分 10 分，腰椎 JOA 评分 14 分，Nurick 评分 3 分，ODI 71%。CT 和 MRI 示：颈 5/6 椎间盘中央后型突出，颈 6-7 巨大骨赘，颈脊髓受压；腰 4/5 椎间盘中央后型突出，腰 4-5 椎管狭窄，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄，后方黄韧带增厚。Kang 分级 2 级，Schizas 分级 C 级。术前详细告知患者及家属一期手术或分期手术的具体过程及相关风险，患者及家属了解后愿意接受一期手术的相关风险及费用。遂行 ACCF 术。患者颈腰综合征诊断明确，腰椎责任节段为腰 4-5，有手术指征，需行双侧减压，预计术中腰椎双侧关节突切除部分大于 50%，手术将导致脊柱矢稳，遂行经腰椎后路保留棘突全椎板切除椎管减压植骨融合内固定术，一期颈椎腰椎减压术顺利完成。术后 1 年随访，患者症状明显缓解，术后 1 年随访时颈椎 JOA 评分 16 分，腰椎 JOA 评分 24 分，Nurick 评分 0 分，ODI 23%。患者手术前后影像学图片见图 2。
图2
患者 2 手术前后影像学图片
a. 术前全脊柱 MRI；b. 术前颈椎 MRI 矢状位（红箭示责任节段）； c. 术前颈 6-7 CT 横断面；d. 术前颈 5-6 MRI 横断面；e. 术前颈椎 CT 矢状位（红箭示责任节段）；f～h. 术前腰 4-5 节段 CT 和 MRI 矢状位及横断位（红箭示责任节段）；i、j. 术后 1 年颈椎和腰椎侧位 X 线平片
3 讨论
3.1 颈腰综合征的诊断
发育性椎管狭窄和退变因素均可造成颈脊髓、腰段马尾神经或神经根同时或先后受压，从而导致颈腰综合征的发生[6]，不同文献报道其临床发病率为 0.12%～34%[3, 14-16]，一般多发生于中老年患者[15]。目前多数学者认为颈腰综合征的患者存在发育性椎管狭窄因素，但其最终发病机制仍旧与脊柱退行性改变有关[17]。目前对于颈椎管狭窄和腰椎管狭窄这 2 种疾病是否存在内在联系，还没有定论。Bajwa 等[2]和 Lee 等[18]对骨骼发育成熟的尸体标本颈椎管及腰椎管中央矢状径进行测量，发现颈椎管狭窄和腰椎管狭窄这 2 种疾病的发病率有一定相关性，并发现在尸体标本上颈椎管狭窄合并腰椎管狭窄发生率分别为 2% 和 5.4%，较临床患者发病率低。
目前临床上单纯依靠影像学测量椎管径线、面积及椎管中央矢状径与椎体径线的相对比值对颈椎管狭窄及腰椎管狭窄定义的方法，并不能充分体现椎管狭窄的严重程度以及对脊髓和神经根的压迫程度。Kang 等[8]和 Schizas 等[9]根据 MRI 提出最新的颈腰椎管狭窄影像学分级系统。Kang 等[8]基于 MRI 矢状面 T2 加权像上脊髓是否受压和受压程度将颈椎管狭窄分为 0～3 级。Park 等[19]运用 Kang 分级对 100 例颈椎管狭窄患者进行分级，发现在 50 岁以上的老年患者中 Kang 分级和临床症状的严重程度有显著相关性。Schizas 等[9]根据腰椎 MRI 横断面 T2 加权像中马尾神经束的形态将腰椎管狭窄严重程度分为 A～D 级，A 级考虑为无或小狭窄，B 级考虑为中度狭窄，C 级考虑为严重狭窄，D 级考虑为极端狭窄。2014 年 Krishnan 等[5]首次运用 Kang 和 Schizas 分级方法对颈腰综合征患者进行椎管狭窄程度、神经压迫程度的系统性分级并指导手术方案选择，术后患者 JOA 评分和 ODI 均得到明显改善，Kang 分级 2 级及以上和 Schizas 分级 C～D 级被认为是必须通过手术治疗的颈腰综合征。本研究认为上述 2 种分类方法充分反映了神经受压程度，故在常规测量径线的同时参照了这 2 种新型影像学分级手段，以判断是否存在颈腰椎管狭窄，并制定相应的手术方案。对于管径线测量和相对比值提示椎管狭窄但 Kang 分级和 Schizas 分级不提示颈腰合并椎管狭窄且没有神经症状的患者，本研究倾向于认为其可能是颈腰综合征的高危人群，但不可确诊为颈腰综合征。因为颈腰综合征患者多合并发育性椎管狭窄因素，所以颈腰综合征患者术前不能忽略胸椎管狭窄[16]，我们建议对明确表现脊髓及下肢神经根混合性损害的患者可完善全脊柱 MRI 检查及神经电生理检查[3, 16, 20-21]，这对于存在亚临床症状或症状体征相互混淆掩盖导致漏诊的颈腰综合征患者的诊断和鉴别诊断以及判断神经压迫程度具有重要帮助，有助于避免误诊及漏诊。
3.2 颈腰综合征手术治疗方案的选择
颈腰综合征同时存在颈椎及腰椎管狭窄，临床表现多为复杂的颈脊髓及下肢神经根受压的混合型症状及体征，相互交错、相互掩盖，临床上诊断多较困难，容易漏诊及误诊，且多见于老年患者[22]。因此颈腰综合征手术方案的选择较为困难，究竟一期手术还是分期手术一直以来争议不断。既往对于颈腰综合征治疗临床疗效报道多是单一的一期或分期手术治疗手术前后的疗效比较，但系统性对比一期和分期的手术疗效及安全性的研究国内尚无报道。
本研究通过单中心回顾性分析，对颈腰综合征患者一期手术和分期颈腰椎减压术术后疗效及安全性的对比研究发现，术后 1 年随访，颈腰椎 JOA 改善率一期手术显著高于分期手术，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时，两组颈腰椎 JOA 改善率差异无统计学意义（P>0.05）。表明针对颈腰综合征患者，无论是一期或者分期手术治疗均能明显缓解患者临床症状，但一期手术短期随访神经功能恢复及临床症状改善较分期手术好，远期随访两者之间无明显差异。一期手术能够同时对颈腰椎管进行减压手术，相对于分期手术，可缩短患者的病程，早期广泛解除脊髓及神经根压迫，在短期内促进神经功能恢复，同时可减少麻醉次数，节约平均住院费用。但同时行颈椎及腰椎减压术，存在单次手术创伤对患者打击大、手术时间较长、术中失血量较大、术后并发症发生率高等缺点。分期手术分 2 期对颈椎及腰椎进行减压手术，单次手术创伤小，缩短了手术时间，减少术中出血量，能有效降低术后并发症发生率，安全性更高。
本研究中手术时间为患者手术记录中实际记录的时间。一期手术时间为一期同时完成颈椎及腰椎减压手术的时间，包括术中患者体位变动以及对另一处手术部位消毒铺巾的时间，我们对术中间隔时间进行数据收集，发现术中间隔时间均值为（12.57±2.27） min，我们认为对于一期手术而言，两个手术的间隔时间，也应归为手术时间，而分期手术相对于一期手术，手术时间计算并未将此部分计算在内，但我们发现排除两个手术的间隔时间，一期手术时间也高于分期手术。Luo 等[23]针对颈腰综合征的研究发现，一期手术平均手术时间长于分期手术，与本研究结果一致。
既往针对颈腰综合征手术治疗的研究发现，年龄>65 岁、手术时间≥240 min、术中出血量超过 400 mL 等相关因素与患者临床疗效及手术并发症发生率有明显相关性[4-5, 24-25]。然而对于不同全身情况、不同性别、不同地域人群，其相关因素界值可能不同，很难界定具体数值。但是对于高龄、麻醉风险较大、手术复杂程度高、预计手术时间较长、术中预计出血量较多、术前基础疾病较多的颈腰综合征患者，分期手术相对于一期手术具有更好的安全性，可优先选择；反之，我们推荐一期手术减压，能早期解除脊髓及神经根压迫，对短期神经功能恢复有益。正确判断优先减压区域和责任节段是分期手术治疗的重中之重，临床上，我们可以联合仔细的查体和全脊柱 MRI、神经电生理检查对颈腰综合征患者责任节段进行确认。
3.3 本研究的不足
本研究还存在以下几方面的不足：① 严格满足颈腰综合征诊断的患者临床并不常见，符合本研究纳入标准的病例仅有 39 例，尚缺乏更大样本、多中心的研究；② 本研究为回顾性研究，手术的选择可能存在偏倚，可能导致结果存在偏倚，因为患者并不是随机分组治疗的，理想情况应当是前瞻性随机对照试验，但颈腰综合征患者较罕见，使前瞻性研究较为困难。
综上，颈腰综合征患者一期手术治疗能够早期广泛解除脊髓及神经根压迫，对患者短期内神经功能恢复有益，但单次手术创伤对患者打击大，且术后并发症发生率高。因此我们建议对于一些高龄、麻醉风险较大、手术复杂程度高、预计手术时间较长、术中预计出血量较多、术前基础疾病较多的患者，分期手术相对于一期手术具有更好的安全性，可优先选择。如能进一步降低一期手术的时间及术后并发症发生率，将极大提高一期手术治疗的临床疗效及安全性，本研究团队拟针对颈腰综合征做进一步前瞻性研究，针对颈腰综合征并发症进行相关因素分析，术前充分准备，精准诊断，术后加速康复，降低手术相关风险及并发症。
随着人口老龄化的进程，脊柱退行性疾病发病率正逐年增高，大多发生在脊柱生理活动度大的颈段和腰段[1]。脊柱退行性疾病多为单独发病，但也有文献报道存在多个生理区段同时或先后合并椎管狭窄的情况，此类患者多合并发育性椎管狭窄因素[2-6]。颈腰综合征是由发育性椎管狭窄因素及脊柱退变共同作用致颈椎和腰椎同时或者先后出现椎管狭窄，引起脊髓和神经根受压，临床上表现为颈脊髓及神经根受压的混合型症状及体征[7]。目前颈腰综合征的临床发病率、发病地区、人种差别还缺乏相关研究报道，其手术指征、手术方案及术式选择更无定论。对于颈腰综合征手术治疗的方式，目前暂无统一标准，选择一期或分期手术以及相应的手术指征还存在争议。既往针对颈腰综合征的一期及分期手术的研究多单一报道一期或分期手术的术后疗效及安全性，但国内尚无研究系统性对比一期和分期手术的疗效及安全性。本研究回顾性收集了确诊并接受一期手术或分期手术治疗的 39 例颈腰综合征患者，旨在通过分析比较一期手术和分期手术的临床疗效及安全性，对颈腰综合征患者的临床治疗策略选择提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2011 年 2 月—2016 年 3 月我院脊柱外科收治的接受外科手术治疗的颈腰综合征患者资料。手术指征：① 根据文献[4, 8-9]关于颈腰椎管合并狭窄的临床特征和影像学表现总结诊断依据，明确诊断为颈腰综合征，症状体征和影像学表现相符；② 正规保守治疗>3 个月无效或疗效欠佳。纳入标准：① 确诊为颈腰综合征，并有手术指征，行外科手术治疗；② 行分期手术者，2 次手术间隔时间为 3～6 个月[10]。排除标准：① 合并胸椎管狭窄；② 合并其他神经内科疾患；③ 既往未诊断出颈腰综合征而接受过颈椎或腰椎手术；④ 由创伤、肿瘤或感染等其他因素所致的颈腰椎管狭窄；⑤ 原计划行分期手术，二期未行手术治疗。
共纳入 39 例患者，所有患者均完善颈椎和腰椎 X 线、CT 及全脊柱 MRI 等影像学检查和神经电生理检查（肌电图、神经电图、运动诱发电位及体感诱发电位），术前根据 MRI 的结果按 Kang 分级[8]进行颈椎管狭窄程度评估，腰椎管狭窄程度按照 Schizas 分级法[9]进行评估。根据是否分期手术减压将其分为一期组（一期完成颈椎和腰椎椎管减压手术，共 21 例）和分期组（分 2 期完成颈椎和腰椎椎管减压术，时间间隔为 3～6 个月，共 18 例）。本研究取得患者的知情同意，并通过西南医科大学附属医院伦理委员会批准，批准号：KY2019117。
1.2 手术方式
1.2.1 手术方式的选择
颈椎减压术中，对颈椎管狭窄主要由椎间盘退变所致且减压范围不超过 3 个节段者选择经前路颈椎间盘摘除椎管减压植骨融合术（anterior cervical discectomy decompression and fusion，ACDF），对由颈椎椎体后缘骨赘形成或单节段后纵韧带骨化者选择经前路颈椎椎体次全切除椎管减压植骨术（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF），对由颈椎后方韧带增厚或骨化和多节段［≥3 个节段的严重颈椎管狭窄患者（Kang 分级[8]3 级者）］选择 laminectomy（经后路颈椎全椎板切除）或 laminoplasty（椎板成形术）。最终 10 例患者接受 ACDF，15 例接受 ACCF，13 例接受经后路颈椎椎板切除术或单开门椎板成形术，1 例行经颈椎前后路联合减压术（ACDF+单开门椎板成形术）。
腰椎减压术中，根据椎管狭窄程度选择后路扩大开窗减压术或全椎板切除术，最终 24 例患者接受腰椎广泛的开窗减压术，15 例接受腰椎全椎板切除术；对存在脊柱不稳定或者减压术后产生脊柱不稳者安置内固定器械。
1.2.2 一期或分期手术的选择
选择一期手术依据：① 患者颈椎及腰椎症状均严重，影像学提示颈椎及腰椎均压迫严重，体格检查（查体）及神经电生理检查提示颈脊髓及腰神经根或马尾神经损害均严重者；② 患者全身情况可，能耐受一期手术；③ 患者生活质量诉求高，患者及家属了解及愿意接受颈椎及腰椎一期减压的相关风险。共 21 例患者采用一期手术，当天同时完成颈椎和腰椎的减压手术。颈椎手术和腰椎手术采用 2 套独立器械，麻醉方式选择静吸复合全身麻醉，其中 14 例先于俯卧位下行后路腰椎减压术，再于仰卧位下行颈椎前路减压术；7 例于俯卧位下先行经后路颈椎椎板切除术或单开门椎板成形术，再行后路腰椎减压术。
选择分期手术依据：① 患者临床症状、体征、影像学检查、神经电生理检查均提示以颈椎或腰椎症状为主，另一处症状相对较轻；② 患者一般情况较差，不能耐受一期手术治疗；③ 患者生活质量诉求不高，愿意接受分期手术。共 18 例患者采用分期手术，2 次手术间隔 3～6 个月。根据患者症状的严重程度以及神经电生理检查结果选择优先颈椎手术或腰椎手术：8 例先行腰椎减压术，间隔 3～6 个月后再行颈椎减压术；10 例先行颈椎减压术，间隔 3～6 个月后再行腰椎减压术，其中 1 例患者先行经颈椎前后路联合减压术（ACDF+单开门椎管扩大成形术），二期行腰椎后路减压术。
1.3 观察指标
详细记录所有纳入患者的一般资料（年龄、性别）和围手术期指标（手术方式、手术时间、术中失血量、平均住院时长及术后并发症发生情况）。
详细记录所有患者术前、术后 1 年及末次随访时的 Nurick 评分[11]、日本骨科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）颈椎 17 分法评分[12]、JOA 腰椎 29 分法评分[12]和 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）[13]。颈椎 JOA 改善率=（术后随访颈椎 JOA 评分−术前颈椎 JOA 评分）/（17−术前颈椎 JOA 评分）×100%，腰椎 JOA 改善率=（术后随访腰椎 JOA 评分−术前腰椎 JOA 评分）/（29−术前腰椎 JOA 评分）×100%[12]。一期手术相应指标于术前、术后 1 年和末次随访时分别测定。分期手术 JOA、ODI 和 Nurick 评分于首次手术前和末次手术后 1 年、末次随访时分别测得，手术时间、术中失血量、并发症和平均住院时间取 2 次手术总和。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本 t 检验进行组间差异分析，对重复测量资料采用重复测量方差分析及简单效应分析；计数资料运用例数或百分比表示，组间比较采用 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本情况
两组患者性别、年龄、体质量指数、术前症状持续时间、术前 Kang 分级、术前 Schizas 分级、术前基础疾病、总减压节段、随访时间差异无统计学意义（P>0.05）。一期组共 11 例患者、分期组共 13 例患者术前存在合并症，其中分期手术组 3 例患者术前有多个合并症。见表 1。
表1
两组患者基本情况比较
2.2 手术减压范围
一期组颈椎减压涉及 1 个节段者 10 例，涉及 2 个节段者 9 例，涉及 3 个节段者 2 例；腰椎单节段减压 8 例，双节段减压 12 例，三阶段减压 1 例。分期组颈椎减压涉及 1 个节段者 5 例，涉及 2 个节段者 8 例，涉及 3 个节段者 4 例，涉及 5 个节段者 1 例；腰椎单节段减压 6 例，双节段减压 11 例，三节段减压 1 例。一期和分期手术的手术总减压范围差异无统计学意义［（3.29±0.96）vs. （3.78±0.81）个；t=–1.719，P=0.094］。见表 1、2。
表2
手术减压范围（例）
2.3 围手术期指标
与分期手术患者相比，一期手术患者手术时间更长，术中失血量更多，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究共有 15 例患者（占 38.5%）出现不同程度围手术期术后并发症，部分患者术后发生多种并发症。一期组共 12 例患者发生并发症，发生率为 57.1%；分期组共 3 例患者发生并发症，发生率为 16.7%；两组并发症发生率差异有统计学意义（P=0.010）。以上围手术期术后并发症经对症治疗或再手术后全部痊愈，对患者术后临床疗效结果评价未产生影响，但提高了住院费用及平均住院时间，15 例患者平均住院时间（20.25 d）大于未发生并发症患者平均住院时间（12.81 d）。见表 3。
表3
一期手术和分期手术围手术期指标对比
2.4 术后临床疗效
术后 1 年随访，一期组颈腰椎 JOA 改善率均高于分期组，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时，两组颈腰椎 JOA 改善率差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1 年和末次随访时，两组 ODI 指数和 Nurick 评分组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
表4
一期手术和分期手术术后随访临床疗效对比（±s）
2.5 典型病例
患者 1，男，57 岁，颈腰综合征。术前颈椎 JOA 评分 9 分，腰椎 JOA 评 13 分，Nurick 评分 4 分，ODI 67%。CT 和 MRI 示：颈 5/6 椎间盘中央后型突出，颈 6/7 椎间盘左侧旁中央型突出，颈 5-7 椎管狭窄，颈椎不稳；腰 3-骶 1 平面椎管狭窄。Kang 分级 2 级，Schizas 分级 D 级。术前详细告知患者及家属一期手术或分期手术的具体过程及相关风险，患者及家属了解后愿意接受分期手术的相关风险及费用。术前患者以腰背部疼痛伴双下肢间歇性跛行症状为主，影像学提示腰 3 椎体失稳，腰 3-骶 1 平面椎管明显狭窄，神经根及硬膜囊明显受压，优先选择腰椎减压，行经后路腰 3-骶 1 椎间盘摘除椎管减压植骨融合内固定术。手术顺利，腰椎术后 3 个月患者腰背部疼痛及双下肢间歇性跛行较术前明显缓解，但患者出现行走不稳加重，双下肢肌张力增高。腰椎术后 3 个月腰椎 JOA 评分 21 分，ODI 35%，颈椎 JOA 评分 8 分，Nurick 评分 3 分。腰椎术后 3 个月，拟行二期手术，术前患者影像学检查提示颈 6 椎体失稳，颈 5/6 椎间盘中央后型突出，颈 6/7 椎间盘左侧旁中央型突出，遂行 ACCF 术，颈椎手术顺利，术后 1 年随访患者行走不稳缓解明显，颈椎术后 1 年腰椎 JOA 评分 24 分，ODI 21%，颈椎 JOA 评分 16 分，Nurick 评分 1 分。患者手术前后影像学图片见图 1。
图1
患者 1 手术前后影像学图片
a. 首次术前全脊柱 MRI T2 加权像矢状位；b. 首次术前腰椎 MRI T2 加权像矢状位；c、d. 术后 3 个月随访腰椎正位 X 线平片及 CT 三维重建；e、f. 首次术前颈椎 MRI T2 加权像矢状位及横断位；g. 二次术前全脊柱 MRI T2 加权像矢状位；h. 术后 1 年随访颈椎侧位 X 线平片
患者 2，女，48 岁，颈腰综合征：脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症。患者术前明显双下肢行走不稳，呈间歇性跛行，跛行距离约 100 m，伴踩棉感。查体：双下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。术前颈椎 JOA 评分 10 分，腰椎 JOA 评分 14 分，Nurick 评分 3 分，ODI 71%。CT 和 MRI 示：颈 5/6 椎间盘中央后型突出，颈 6-7 巨大骨赘，颈脊髓受压；腰 4/5 椎间盘中央后型突出，腰 4-5 椎管狭窄，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄，后方黄韧带增厚。Kang 分级 2 级，Schizas 分级 C 级。术前详细告知患者及家属一期手术或分期手术的具体过程及相关风险，患者及家属了解后愿意接受一期手术的相关风险及费用。遂行 ACCF 术。患者颈腰综合征诊断明确，腰椎责任节段为腰 4-5，有手术指征，需行双侧减压，预计术中腰椎双侧关节突切除部分大于 50%，手术将导致脊柱矢稳，遂行经腰椎后路保留棘突全椎板切除椎管减压植骨融合内固定术，一期颈椎腰椎减压术顺利完成。术后 1 年随访，患者症状明显缓解，术后 1 年随访时颈椎 JOA 评分 16 分，腰椎 JOA 评分 24 分，Nurick 评分 0 分，ODI 23%。患者手术前后影像学图片见图 2。
图2
患者 2 手术前后影像学图片
a. 术前全脊柱 MRI；b. 术前颈椎 MRI 矢状位（红箭示责任节段）； c. 术前颈 6-7 CT 横断面；d. 术前颈 5-6 MRI 横断面；e. 术前颈椎 CT 矢状位（红箭示责任节段）；f～h. 术前腰 4-5 节段 CT 和 MRI 矢状位及横断位（红箭示责任节段）；i、j. 术后 1 年颈椎和腰椎侧位 X 线平片
3 讨论
3.1 颈腰综合征的诊断
发育性椎管狭窄和退变因素均可造成颈脊髓、腰段马尾神经或神经根同时或先后受压，从而导致颈腰综合征的发生[6]，不同文献报道其临床发病率为 0.12%～34%[3, 14-16]，一般多发生于中老年患者[15]。目前多数学者认为颈腰综合征的患者存在发育性椎管狭窄因素，但其最终发病机制仍旧与脊柱退行性改变有关[17]。目前对于颈椎管狭窄和腰椎管狭窄这 2 种疾病是否存在内在联系，还没有定论。Bajwa 等[2]和 Lee 等[18]对骨骼发育成熟的尸体标本颈椎管及腰椎管中央矢状径进行测量，发现颈椎管狭窄和腰椎管狭窄这 2 种疾病的发病率有一定相关性，并发现在尸体标本上颈椎管狭窄合并腰椎管狭窄发生率分别为 2% 和 5.4%，较临床患者发病率低。
目前临床上单纯依靠影像学测量椎管径线、面积及椎管中央矢状径与椎体径线的相对比值对颈椎管狭窄及腰椎管狭窄定义的方法，并不能充分体现椎管狭窄的严重程度以及对脊髓和神经根的压迫程度。Kang 等[8]和 Schizas 等[9]根据 MRI 提出最新的颈腰椎管狭窄影像学分级系统。Kang 等[8]基于 MRI 矢状面 T2 加权像上脊髓是否受压和受压程度将颈椎管狭窄分为 0～3 级。Park 等[19]运用 Kang 分级对 100 例颈椎管狭窄患者进行分级，发现在 50 岁以上的老年患者中 Kang 分级和临床症状的严重程度有显著相关性。Schizas 等[9]根据腰椎 MRI 横断面 T2 加权像中马尾神经束的形态将腰椎管狭窄严重程度分为 A～D 级，A 级考虑为无或小狭窄，B 级考虑为中度狭窄，C 级考虑为严重狭窄，D 级考虑为极端狭窄。2014 年 Krishnan 等[5]首次运用 Kang 和 Schizas 分级方法对颈腰综合征患者进行椎管狭窄程度、神经压迫程度的系统性分级并指导手术方案选择，术后患者 JOA 评分和 ODI 均得到明显改善，Kang 分级 2 级及以上和 Schizas 分级 C～D 级被认为是必须通过手术治疗的颈腰综合征。本研究认为上述 2 种分类方法充分反映了神经受压程度，故在常规测量径线的同时参照了这 2 种新型影像学分级手段，以判断是否存在颈腰椎管狭窄，并制定相应的手术方案。对于管径线测量和相对比值提示椎管狭窄但 Kang 分级和 Schizas 分级不提示颈腰合并椎管狭窄且没有神经症状的患者，本研究倾向于认为其可能是颈腰综合征的高危人群，但不可确诊为颈腰综合征。因为颈腰综合征患者多合并发育性椎管狭窄因素，所以颈腰综合征患者术前不能忽略胸椎管狭窄[16]，我们建议对明确表现脊髓及下肢神经根混合性损害的患者可完善全脊柱 MRI 检查及神经电生理检查[3, 16, 20-21]，这对于存在亚临床症状或症状体征相互混淆掩盖导致漏诊的颈腰综合征患者的诊断和鉴别诊断以及判断神经压迫程度具有重要帮助，有助于避免误诊及漏诊。
3.2 颈腰综合征手术治疗方案的选择
颈腰综合征同时存在颈椎及腰椎管狭窄，临床表现多为复杂的颈脊髓及下肢神经根受压的混合型症状及体征，相互交错、相互掩盖，临床上诊断多较困难，容易漏诊及误诊，且多见于老年患者[22]。因此颈腰综合征手术方案的选择较为困难，究竟一期手术还是分期手术一直以来争议不断。既往对于颈腰综合征治疗临床疗效报道多是单一的一期或分期手术治疗手术前后的疗效比较，但系统性对比一期和分期的手术疗效及安全性的研究国内尚无报道。
本研究通过单中心回顾性分析，对颈腰综合征患者一期手术和分期颈腰椎减压术术后疗效及安全性的对比研究发现，术后 1 年随访，颈腰椎 JOA 改善率一期手术显著高于分期手术，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时，两组颈腰椎 JOA 改善率差异无统计学意义（P>0.05）。表明针对颈腰综合征患者，无论是一期或者分期手术治疗均能明显缓解患者临床症状，但一期手术短期随访神经功能恢复及临床症状改善较分期手术好，远期随访两者之间无明显差异。一期手术能够同时对颈腰椎管进行减压手术，相对于分期手术，可缩短患者的病程，早期广泛解除脊髓及神经根压迫，在短期内促进神经功能恢复，同时可减少麻醉次数，节约平均住院费用。但同时行颈椎及腰椎减压术，存在单次手术创伤对患者打击大、手术时间较长、术中失血量较大、术后并发症发生率高等缺点。分期手术分 2 期对颈椎及腰椎进行减压手术，单次手术创伤小，缩短了手术时间，减少术中出血量，能有效降低术后并发症发生率，安全性更高。
本研究中手术时间为患者手术记录中实际记录的时间。一期手术时间为一期同时完成颈椎及腰椎减压手术的时间，包括术中患者体位变动以及对另一处手术部位消毒铺巾的时间，我们对术中间隔时间进行数据收集，发现术中间隔时间均值为（12.57±2.27） min，我们认为对于一期手术而言，两个手术的间隔时间，也应归为手术时间，而分期手术相对于一期手术，手术时间计算并未将此部分计算在内，但我们发现排除两个手术的间隔时间，一期手术时间也高于分期手术。Luo 等[23]针对颈腰综合征的研究发现，一期手术平均手术时间长于分期手术，与本研究结果一致。
既往针对颈腰综合征手术治疗的研究发现，年龄>65 岁、手术时间≥240 min、术中出血量超过 400 mL 等相关因素与患者临床疗效及手术并发症发生率有明显相关性[4-5, 24-25]。然而对于不同全身情况、不同性别、不同地域人群，其相关因素界值可能不同，很难界定具体数值。但是对于高龄、麻醉风险较大、手术复杂程度高、预计手术时间较长、术中预计出血量较多、术前基础疾病较多的颈腰综合征患者，分期手术相对于一期手术具有更好的安全性，可优先选择；反之，我们推荐一期手术减压，能早期解除脊髓及神经根压迫，对短期神经功能恢复有益。正确判断优先减压区域和责任节段是分期手术治疗的重中之重，临床上，我们可以联合仔细的查体和全脊柱 MRI、神经电生理检查对颈腰综合征患者责任节段进行确认。
3.3 本研究的不足
本研究还存在以下几方面的不足：① 严格满足颈腰综合征诊断的患者临床并不常见，符合本研究纳入标准的病例仅有 39 例，尚缺乏更大样本、多中心的研究；② 本研究为回顾性研究，手术的选择可能存在偏倚，可能导致结果存在偏倚，因为患者并不是随机分组治疗的，理想情况应当是前瞻性随机对照试验，但颈腰综合征患者较罕见，使前瞻性研究较为困难。
综上，颈腰综合征患者一期手术治疗能够早期广泛解除脊髓及神经根压迫，对患者短期内神经功能恢复有益，但单次手术创伤对患者打击大，且术后并发症发生率高。因此我们建议对于一些高龄、麻醉风险较大、手术复杂程度高、预计手术时间较长、术中预计出血量较多、术前基础疾病较多的患者，分期手术相对于一期手术具有更好的安全性，可优先选择。如能进一步降低一期手术的时间及术后并发症发生率，将极大提高一期手术治疗的临床疗效及安全性，本研究团队拟针对颈腰综合征做进一步前瞻性研究，针对颈腰综合征并发症进行相关因素分析，术前充分准备，精准诊断，术后加速康复，降低手术相关风险及并发症。
