引用本文： 黄隽敏, 庄须翠, 王真. 急诊留观患者的流行病学现状调查. 华西医学, 2019, 34(11): 1239-1243. doi: 10.7507/1002-0179.201910111 复制
随着人们生活水平的提高、医疗保障制度的完善以及人口老龄化，急危重症患者的人数日趋增多，急诊流行病学研究也随之引起重视[1-2]，它的发展可以进一步促进急诊医学的专业化、规范化和标准化[3]，并为临床、科研及教学提供重要数据。在美国，其国家医院门诊医疗调查系统长期致力于收集门急诊患者相关信息，以优化医疗资源的分配及调整[4]，而国内如此大规模的急诊流行病学调查研究还较少[3]。急诊留观（包括留观区及抢救区）是急诊非常重要的部分之一，患者的病情较重、治疗相对复杂，具有一定的代表性。我国幅员辽阔，区域经济发展不同，各地疾病谱、医院专科特色、医院级别和诊疗水平等不同，急诊留观的就诊人群、疾病构成各不相同[5-6]，因此了解不同地区急诊留观患者疾病特点及就诊规律，可以合理安排人员，加强医疗服务，提高急诊急救和防控能力[7]。首都医科大学附属北京世纪坛医院是位于北京市区的一家三级甲等综合医院，本研究通过对该院急诊留观患者的流行病学调查研究，旨在掌握急诊留观患者的特点，从而为提高该地区医疗急救技术水平、加强急诊医学建设以及解决急诊工作中的问题提供参考信息。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2014 年 1 月 1 日 00:00—2018 年 12 月 31 日 24:00 在首都医科大学附属北京世纪坛医院急诊科收治的急诊留观及抢救区患者，其疾病符合中华医学会发布的《临床诊疗指南·急诊医学分册》（2009 年版）[8]急诊科诊治范围，且每例患者均具有完整的病历记录。纳入标准：① 离院病情可能出现变化者；② 生命体征不平稳需要立即抢救者；③ 暂无专科床位收治，需滞留急诊继续治疗者。排除标准：① 信息资料不完整；② 年龄<14 岁儿童患者；③ 虽在留观就诊但疾病不符合急诊诊治范围者。本研究经首都医科大学附属北京世纪坛医院科学研究伦理委员会审批通过。
1.2 研究方法
患者以国际疾病分类标准第 10 版作为疾病归类标准。采用回顾性研究方法对所有入组患者的年龄、性别、疾病类型、就诊时间、疾病种类进行分析研究。
1.3 统计学方法
统计分析使用 SPSS 21.0 软件完成。计量资料采用 Kolmogorov-Smirnov 方法进行正态性检验，数据符合正态分布，采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料用例数和构成比表示，组间比较采用 χ2 检验。组间比较提示有统计学差异时进行两两比较，并采用 Bonferroni 多重检验对两两比较结果进行校正。组间趋势检验采用线性回归模型[9-10]。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 急诊留观患者年龄、性别分布
本研究共纳入最近 5 年我院急诊留观患者 19 518 例对其留观病历进行统计，其中男 9 580 例（49.08%），女 9 938 例（50.92%），比例为 1∶1.04。就诊患者年龄在 14～104 岁，平均（67.22±16.70）岁。将患者分为青年组（14～45 岁）、中年组（46～65 岁）、老年组（66～80 岁）以及高龄老年组（>80 岁），其构成比分别为 7.67%、32.66%、39.56%、20.10%，>65 岁老年患者在所有患者中比例为 59.66%。不同年龄组的急诊留观患者性别构成差异有统计学意义（χ2=66.417，P<0.001），两两比较结果提示，46～65 岁中年组的女性患者比例（47.28%）低于其他 3 组，>80 岁高龄老年组的女性患者比例（55.38%）高于中年组和老年组，经 Bonferroni 多重检验校正后差异有统计学意义（P<0.05）。分别对近 5 年就诊患者的年龄进行统计，结果提示老年患者呈逐渐增加趋势（P=0.011），2018 年>65 岁老年患者占全年患者人数的 68.79%。见表1、2。
表1
急诊留观患者基本构成
表2
不同年份急诊患者年龄构成
2.2 急诊留观患者各系统疾病构成
2014 年—2018 年各年急诊留观患者就诊人次分别为 3 808、3 886、3 928、3 942、3 954 人次，5 年中就诊人次前 5 位的系统疾病为呼吸系统疾病（4 724 人次，24.20%）、循环系统疾病（4 619 人次，23.67%）、消化系统疾病（2 825 人次，14.47%）、神经系统疾病（2 489 人次，12.75%）和内分泌系统疾病（1 382 人次，7.08%）。循环系统疾病患病人数呈逐年上升趋势（P=0.003），恶性肿瘤患者虽然所占比例不在前 5 位，但也呈逐年上升趋势（P=0.001）。见表3。
表3
不同年份急诊患者系统疾病构成［例（%）］
2.3 不同季节系统疾病谱分布
5 年中冬季（12 月—2 月）总就诊人数为 6 145 人次，为全年患者最多季节，占总就诊人数的 31.48%，分别高于春季（3 月—5 月，23.99%），夏季（6 月—8 月，22.59%）和秋季（9 月—11 月，21.94%）。呼吸系统、循环系统和神经系统疾病在冬季就诊人数分别为 1 528、1 694、876 人次，较其他季节多；消化系统疾病在夏、秋季节较多。见表4。
表4
主要系统疾病季节分布
2.4 主要疾病分类构成
急诊留观患者第一诊断排名前 10 位的疾病分别为细菌性肺炎（14.72%）、急慢性心力衰竭（7.86%）、高血压急症（5.00%）、心律失常（4.02%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（3.92%）、慢性阻塞性肺部疾病（3.01%）、脑血管疾病（2.68%）、消化道出血（2.66%）、糖尿病急症（2.43%）、腹腔感染（1.73%），在所有患者中的总比例为 48.02%。见表5。
表5
主要疾病分类构成
3 讨论
急诊是各级医院直接面对急危重病患者的第一道防线，留观区域作为各专科急危重患者过渡诊疗区域，起到了非常重要的作用。及时了解急诊留观区域患者特点及疾病构成，提高急诊科医生对各专科急病救治水平，建立多学科综合治疗模式，可以大大改善医院整体医疗质量[11-12]。
本研究对北京世纪坛医院急诊留观患者进行综合分析，总体来看，近 5 年就诊人数无显著差异，老年患者为主要就诊人群，占总患者数的 59.66%。从各年度老年患者就诊人数看，>65 岁患者呈增多趋势，2018 年>65 岁老年患者已占到全年急诊患者数的 68.79%，与国内相关报道[13]一致。分析原因，一方面，我国目前进入人口老龄化社会，2018 年统计 65 岁以上人口占 11.9%，而预计到 2035 年该比例将达到 22.8%，形势非常严峻[2]；另一方面，随着社会经济发展，人民生活水平提高，医疗保障体系进一步完善，人民群众就医意识提高，并且随着年龄增长，老年患者基础疾病增多，健康状况下降，导致就医人数随之增多[14-15]。从性别上来看，中年组患者男性比例较高，这可能与中年男性工作、生活压力较大，以及吸烟、饮酒等不良生活习惯相关[16]；而>80 岁高龄老年患者中，女性患者明显多于男性患者，这可能与我国女性平均寿命高于男性，高龄女性人数多于男性有关。
近 5 年患者就诊的主要系统性疾病种类无显著变化，均以呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病和内分泌系统疾病为主，但循环系统疾病有逐年增加趋势，这可能与随着生活水平提高，心血管疾病患病人口增加，心血管疾病发病率上升，心血管疾病知识得到普及和重视相关[17]。本研究的疾病谱与蔡洪波等[18]报道的外伤及中毒类疾病比例较高不同，这可能与医院所处地区、医院级别以及所处的地理位置等不同相关。北京世纪坛医院地处市区，服务患者以医院周边社区人群为主，车祸伤、中毒等发病率相对较低，而城区居住老年人口比例较高，呼吸、循环、神经系统慢性病的急性发作成为我院急诊留观疾病构成中的主要组成部分，这与同样位于北京市区的另一家三级甲等医院的报道[19]相同。同时，我们发现肿瘤患者在留观患者人数中所占比例逐年上升，可能与近年来医院加强肿瘤学科建设，收治肿瘤患者增加相关。从季节分布上看，冬季患者人数明显高于其他季节，疾病以呼吸系统、循环系统、神经系统疾病为主，而消化系统疾病则以夏秋季节较多。这与冬季老年患者患病人数增加，尤其是呼吸道感染、心血管疾病高发，就诊人数明显增多有关。在疾病第一诊断上，呼吸系统疾病以细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病为主，循环系统疾病以心力衰竭、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病为主，神经系统疾病则以脑血管疾病（脑梗死、脑出血）为主，排名前 10 位的第一诊断在所有患者中的比例为 48.02%，这和国内相关报道[20]相似。
根据本研究结果，我院急诊以老年患者为主要就诊人群，内科系统疾病占主要比例，基础病、合并症多，病情相对复杂，应该加强呼吸、循环、神经、消化、内分泌等各专科培训，从而提高医疗质量及诊疗水平。循环系统疾病近年来有增加趋势，医院已经成立胸痛中心，联合 120 急救系统、心内科、检验科、影像科等相关专业科室，提高心血管急、危重病的救治水平，降低胸痛患者的误诊、漏诊及死亡率。随着医院肿瘤专科学科建设的加强以及人口老龄化，肿瘤患者人数日益增加，需要增加肿瘤相关专业人才的培养，以更好地满足患者的医疗需求。从就诊季节来看，冬季就诊人数较多，可以根据时间合理安排工作。
综上所述，急诊科作为急危重患者救治的重要场所，与多学科、多专业均有交叉，越来越受到医疗行业的重视，建立完善的急诊、急救体系，提高急诊诊疗水平，对急诊学科的发展具有重要意义[21]，各地区、各医院可根据急诊留观患者的特点，加强相应专科培训，优化诊疗流程，从而更好地为患者服务[22]。
随着人们生活水平的提高、医疗保障制度的完善以及人口老龄化，急危重症患者的人数日趋增多，急诊流行病学研究也随之引起重视[1-2]，它的发展可以进一步促进急诊医学的专业化、规范化和标准化[3]，并为临床、科研及教学提供重要数据。在美国，其国家医院门诊医疗调查系统长期致力于收集门急诊患者相关信息，以优化医疗资源的分配及调整[4]，而国内如此大规模的急诊流行病学调查研究还较少[3]。急诊留观（包括留观区及抢救区）是急诊非常重要的部分之一，患者的病情较重、治疗相对复杂，具有一定的代表性。我国幅员辽阔，区域经济发展不同，各地疾病谱、医院专科特色、医院级别和诊疗水平等不同，急诊留观的就诊人群、疾病构成各不相同[5-6]，因此了解不同地区急诊留观患者疾病特点及就诊规律，可以合理安排人员，加强医疗服务，提高急诊急救和防控能力[7]。首都医科大学附属北京世纪坛医院是位于北京市区的一家三级甲等综合医院，本研究通过对该院急诊留观患者的流行病学调查研究，旨在掌握急诊留观患者的特点，从而为提高该地区医疗急救技术水平、加强急诊医学建设以及解决急诊工作中的问题提供参考信息。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2014 年 1 月 1 日 00:00—2018 年 12 月 31 日 24:00 在首都医科大学附属北京世纪坛医院急诊科收治的急诊留观及抢救区患者，其疾病符合中华医学会发布的《临床诊疗指南·急诊医学分册》（2009 年版）[8]急诊科诊治范围，且每例患者均具有完整的病历记录。纳入标准：① 离院病情可能出现变化者；② 生命体征不平稳需要立即抢救者；③ 暂无专科床位收治，需滞留急诊继续治疗者。排除标准：① 信息资料不完整；② 年龄<14 岁儿童患者；③ 虽在留观就诊但疾病不符合急诊诊治范围者。本研究经首都医科大学附属北京世纪坛医院科学研究伦理委员会审批通过。
1.2 研究方法
患者以国际疾病分类标准第 10 版作为疾病归类标准。采用回顾性研究方法对所有入组患者的年龄、性别、疾病类型、就诊时间、疾病种类进行分析研究。
1.3 统计学方法
统计分析使用 SPSS 21.0 软件完成。计量资料采用 Kolmogorov-Smirnov 方法进行正态性检验，数据符合正态分布，采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料用例数和构成比表示，组间比较采用 χ2 检验。组间比较提示有统计学差异时进行两两比较，并采用 Bonferroni 多重检验对两两比较结果进行校正。组间趋势检验采用线性回归模型[9-10]。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 急诊留观患者年龄、性别分布
本研究共纳入最近 5 年我院急诊留观患者 19 518 例对其留观病历进行统计，其中男 9 580 例（49.08%），女 9 938 例（50.92%），比例为 1∶1.04。就诊患者年龄在 14～104 岁，平均（67.22±16.70）岁。将患者分为青年组（14～45 岁）、中年组（46～65 岁）、老年组（66～80 岁）以及高龄老年组（>80 岁），其构成比分别为 7.67%、32.66%、39.56%、20.10%，>65 岁老年患者在所有患者中比例为 59.66%。不同年龄组的急诊留观患者性别构成差异有统计学意义（χ2=66.417，P<0.001），两两比较结果提示，46～65 岁中年组的女性患者比例（47.28%）低于其他 3 组，>80 岁高龄老年组的女性患者比例（55.38%）高于中年组和老年组，经 Bonferroni 多重检验校正后差异有统计学意义（P<0.05）。分别对近 5 年就诊患者的年龄进行统计，结果提示老年患者呈逐渐增加趋势（P=0.011），2018 年>65 岁老年患者占全年患者人数的 68.79%。见表1、2。
表1
急诊留观患者基本构成
表2
不同年份急诊患者年龄构成
2.2 急诊留观患者各系统疾病构成
2014 年—2018 年各年急诊留观患者就诊人次分别为 3 808、3 886、3 928、3 942、3 954 人次，5 年中就诊人次前 5 位的系统疾病为呼吸系统疾病（4 724 人次，24.20%）、循环系统疾病（4 619 人次，23.67%）、消化系统疾病（2 825 人次，14.47%）、神经系统疾病（2 489 人次，12.75%）和内分泌系统疾病（1 382 人次，7.08%）。循环系统疾病患病人数呈逐年上升趋势（P=0.003），恶性肿瘤患者虽然所占比例不在前 5 位，但也呈逐年上升趋势（P=0.001）。见表3。
表3
不同年份急诊患者系统疾病构成［例（%）］
2.3 不同季节系统疾病谱分布
5 年中冬季（12 月—2 月）总就诊人数为 6 145 人次，为全年患者最多季节，占总就诊人数的 31.48%，分别高于春季（3 月—5 月，23.99%），夏季（6 月—8 月，22.59%）和秋季（9 月—11 月，21.94%）。呼吸系统、循环系统和神经系统疾病在冬季就诊人数分别为 1 528、1 694、876 人次，较其他季节多；消化系统疾病在夏、秋季节较多。见表4。
表4
主要系统疾病季节分布
2.4 主要疾病分类构成
急诊留观患者第一诊断排名前 10 位的疾病分别为细菌性肺炎（14.72%）、急慢性心力衰竭（7.86%）、高血压急症（5.00%）、心律失常（4.02%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（3.92%）、慢性阻塞性肺部疾病（3.01%）、脑血管疾病（2.68%）、消化道出血（2.66%）、糖尿病急症（2.43%）、腹腔感染（1.73%），在所有患者中的总比例为 48.02%。见表5。
表5
主要疾病分类构成
3 讨论
急诊是各级医院直接面对急危重病患者的第一道防线，留观区域作为各专科急危重患者过渡诊疗区域，起到了非常重要的作用。及时了解急诊留观区域患者特点及疾病构成，提高急诊科医生对各专科急病救治水平，建立多学科综合治疗模式，可以大大改善医院整体医疗质量[11-12]。
本研究对北京世纪坛医院急诊留观患者进行综合分析，总体来看，近 5 年就诊人数无显著差异，老年患者为主要就诊人群，占总患者数的 59.66%。从各年度老年患者就诊人数看，>65 岁患者呈增多趋势，2018 年>65 岁老年患者已占到全年急诊患者数的 68.79%，与国内相关报道[13]一致。分析原因，一方面，我国目前进入人口老龄化社会，2018 年统计 65 岁以上人口占 11.9%，而预计到 2035 年该比例将达到 22.8%，形势非常严峻[2]；另一方面，随着社会经济发展，人民生活水平提高，医疗保障体系进一步完善，人民群众就医意识提高，并且随着年龄增长，老年患者基础疾病增多，健康状况下降，导致就医人数随之增多[14-15]。从性别上来看，中年组患者男性比例较高，这可能与中年男性工作、生活压力较大，以及吸烟、饮酒等不良生活习惯相关[16]；而>80 岁高龄老年患者中，女性患者明显多于男性患者，这可能与我国女性平均寿命高于男性，高龄女性人数多于男性有关。
近 5 年患者就诊的主要系统性疾病种类无显著变化，均以呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病和内分泌系统疾病为主，但循环系统疾病有逐年增加趋势，这可能与随着生活水平提高，心血管疾病患病人口增加，心血管疾病发病率上升，心血管疾病知识得到普及和重视相关[17]。本研究的疾病谱与蔡洪波等[18]报道的外伤及中毒类疾病比例较高不同，这可能与医院所处地区、医院级别以及所处的地理位置等不同相关。北京世纪坛医院地处市区，服务患者以医院周边社区人群为主，车祸伤、中毒等发病率相对较低，而城区居住老年人口比例较高，呼吸、循环、神经系统慢性病的急性发作成为我院急诊留观疾病构成中的主要组成部分，这与同样位于北京市区的另一家三级甲等医院的报道[19]相同。同时，我们发现肿瘤患者在留观患者人数中所占比例逐年上升，可能与近年来医院加强肿瘤学科建设，收治肿瘤患者增加相关。从季节分布上看，冬季患者人数明显高于其他季节，疾病以呼吸系统、循环系统、神经系统疾病为主，而消化系统疾病则以夏秋季节较多。这与冬季老年患者患病人数增加，尤其是呼吸道感染、心血管疾病高发，就诊人数明显增多有关。在疾病第一诊断上，呼吸系统疾病以细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病为主，循环系统疾病以心力衰竭、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病为主，神经系统疾病则以脑血管疾病（脑梗死、脑出血）为主，排名前 10 位的第一诊断在所有患者中的比例为 48.02%，这和国内相关报道[20]相似。
根据本研究结果，我院急诊以老年患者为主要就诊人群，内科系统疾病占主要比例，基础病、合并症多，病情相对复杂，应该加强呼吸、循环、神经、消化、内分泌等各专科培训，从而提高医疗质量及诊疗水平。循环系统疾病近年来有增加趋势，医院已经成立胸痛中心，联合 120 急救系统、心内科、检验科、影像科等相关专业科室，提高心血管急、危重病的救治水平，降低胸痛患者的误诊、漏诊及死亡率。随着医院肿瘤专科学科建设的加强以及人口老龄化，肿瘤患者人数日益增加，需要增加肿瘤相关专业人才的培养，以更好地满足患者的医疗需求。从就诊季节来看，冬季就诊人数较多，可以根据时间合理安排工作。
综上所述，急诊科作为急危重患者救治的重要场所，与多学科、多专业均有交叉，越来越受到医疗行业的重视，建立完善的急诊、急救体系，提高急诊诊疗水平，对急诊学科的发展具有重要意义[21]，各地区、各医院可根据急诊留观患者的特点，加强相应专科培训，优化诊疗流程，从而更好地为患者服务[22]。
