引用本文： 王美福, 周德春, 王亚全, 王浩洋, 周宗科. 氨甲环酸序贯使用在老年股骨颈骨折半髋置换围手术期应用的安全性和有效性. 华西医学, 2020, 35(1): 41-45. doi: 10.7507/1002-0179.201908121 复制
老年人股骨颈骨折的发生率逐年升高。据报道，1990 年全世界约有 166 万人发生股骨颈颈部骨折[1]，至 2050 年这一数据将超过 300 万[2]。老年患者一旦发生股骨颈骨折极易出现卧床相关并发症，且老年髋部骨折后 1 年内的病死率在 17%～30%，主要集中在伤后的 6 个月内[3]。半髋关节置换是老年股骨颈骨折的有效治疗方法，虽然手术简单、耗时短，但围手术期的血液丢失造成的贫血仍会增加患者围手术期并发症的发生风险，造成不良后果。大量研究证实氨甲环酸可以减少关节置换围手术期的血液丢失，促进患者术后的快速康复[4-7]，但对老年股骨颈骨折半髋置换围手术期氨甲环酸的最佳使用时间尚无定论。为此，我们在学习四川大学华西医院骨科围手术期氨甲环酸使用经验后，对老年股骨颈骨折拟行半髋置换的患者进行回顾性研究，对伤后即使用氨甲环酸并序贯至术后与不使用氨甲环酸和只手术当天使用氨甲环酸的患者进行比较，旨在研究伤后即使用并序贯至术后的氨甲环酸使用方案的安全性，和伤后即使用并序贯至术后的氨甲环酸使用方案减少患者围手术期失血的有效性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性纳入 2016 年 1 月— 2018 年 10 月于眉山市中医医院因股骨颈骨折行半髋置换的患者。纳入标准（全部满足）：① 年龄≥75 岁；② 低能量创伤性股骨颈骨折，伤后 1 d 内住院；③ 受伤前能自主行走，生活自理；④ 可耐受手术及麻醉。排除标准（满足其一）：① 肿瘤所致病理性骨折；② 有严重并存疾病，不能耐受手术及麻醉；③ 术前等待时间超过 4 d；④ 因各种原因不能完成研究者；⑤ 合并其他部位骨折或开放性损伤者。剔除标准：① 已纳入本研究但临床资料不齐；② 术前并存疾病控制不佳，不能耐受手术；③ 研究过程中发生意外导致患者死亡；④ 术前等待时间过长。本研究已通过眉山市中医医院医学伦理审查。
1.2 方法
1.2.1 分组方法
根据眉山市中医医院骨外科围手术期氨甲环酸使用情况，将患者分为 3 组：2016 年 1 月—12 月患者均未使用氨甲环酸，纳入不用药组；2017 年 1 月—11 月患者开始于手术当天使用氨甲环酸，方案为手术开始前静脉使用 1 g 氨甲环酸，术后 3、6 h 静脉各使用 1 g 氨甲环酸，纳入手术当天用药组；2017 年 12 月—2018 年 10 月患者伤后入院即静脉使用 1 g 氨甲环酸，6 h 后再静脉使用 1 g 氨甲环酸，此后每天静脉使用 1 g 氨甲环酸直至手术前 1 d，手术开始前静脉使用 1 g 氨甲环酸，术后 3、6 h 静脉各使用 1 g 氨甲环酸，纳入序贯用药组。
1.2.2 手术方法
所有患者完成术前准备后进行半髋关节置换手术。手术由同一组有经验的骨科医生实施，患者麻醉后取健侧卧位，采用后外侧入路，逐层切开，暴露完成后取出股骨头，修整残留股骨颈后植入生物型股骨柄和双动股骨头（联合医疗器械有限公司），充分止血后逐层关闭切口，关闭深筋膜后局部注射 0.25% 罗哌卡因 40 mL（总量 100 mg）浸润镇痛，所有患者均不安放血浆引流管。
1.2.3 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）预防
所有患者入院后即向患者及家属详解 DVT 的危害及防治方法，并从入院起指导患者床上及下地活动，伤肢不制动。康复护士指导患者进行深吸气咳嗽训练，10 次/h，并指导患者进行床上踝泵运动及股四头肌等长收缩训练，20 次/h。入院当天即给予低分子肝素皮下注射预防 DVT，术前 1 d 停药，术后 8 h 再次开始给予低分子肝素皮下注射直至出院。所有患者于麻醉清醒后开始进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，如患者术后复查 X 线片无异常，双下肢肌力>3 级且无明显贫血、头晕等不适可扶助行器下床活动，每天下床活动次数 3～4 次。所有患者于术后第 3 天和术后 2 周拆线时常规行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，若发现腘静脉（包含）及其近端的知名静脉血栓形成，需延长抗凝治疗 3～6 个月；肌间静脉或腘静脉以远浅表静脉血栓形成，不需要特殊治疗。
1.2.4 输血及失血量计算
所有患者于入院时、术前 1 d、术后第 3 天早晨进行血常规检查。根据人民卫生出版社外科学 8 年制教材第 1 版中外科输血原则，患者因手术导致血液大量丢失，血红蛋白<80 g/L 时可以根据患者病情评估是否需要输血[8]。以此为标准，若患者有明显的贫血症状（如低热、乏力、纳差），给予红细胞悬液 2 U（400 mL）静脉输入，输血过程中严密监测患者生命体征，观察是否出现输血反应，输血后再次进行血常规检查。
患者失血量计算方法[9-11]：首选根据 Nadler 等[12]提供的公式计算患者血容量：血容量（mL）=［k1×身高（m）3＋k2×体重（kg）＋k3］×1 000。男性患者 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1；女性患者 k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。Gross 方程计算患者失血量：由入院时和术前 1 d 的红细胞比容（hematocrit，HCT，单位为 L/L）计算患者入院后至术前的隐性失血量，由入院时和术后第 3 天红细胞比容计算患者总失血量：患者入院后至术前的隐性失血量（mL）=血容量（mL）×（HCT入院时−HCT术前）/HCT平均值 1，其中 HCT平均值 1 为入院时和术前 HCT 的平均值；总失血量（mL）=血容量（mL）×（HCT入院时−HCT术后 3 d）/HCT平均值 2，其中 HCT平均值 2 为入院时和术后 3 d HCT 的平均值。
1.3 观察指标
观察并记录 3 组患者的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、血容量、入院时 HCT、手术前后血红蛋白水平（hemoglobin，Hb）、术前等待时失血量、总失血量、最大 Hb 变化（入院时 Hb 与术后最低 Hb 或输血前的 Hb 之差）、输血率（各组输血患者例数/该组患者总例数）、DVT 发生率（各组发现 DVT 患者例数/该组患者总例数）、术后住院日等指标。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，若 P<0.05，则进一步使用 Tukey post hoc 多重比较进行两两比较。计数资料以频数和百分比表示，采用 Pearson χ2 检验或 Fisher 确切概率法检验。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 基线资料
共纳入患者 113 例，14 例因术前并存疾病控制不佳，术前等待时间过长而剔除，最终入组 99 例，其中不用药组 31 例，手术当天用药组 36 例，序贯用药组 32 例。3 组患者在年龄、性别、BMI、入院时 Hb、入院时 HCT、血容量等方面比较，差异均无统计学意义。见表 1。
表1
患者基线资料及观察指标
2.2 围手术期失血量比较
3 组患者的总失血量、术前失血量、术前 Hb、最大 Hb 变化比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
组间两两比较显示，序贯用药组总失血量明显低于不用药组（P<0.001）与手术当天用药组（P<0.001），手术当天用药组总失血量明显低于不用药组（P<0.001）；不用药组与手术当天用药组术前失血量差异无统计学意义（P=0.955），序贯用药组患者术前失血量低于不用药组（P=0.019）与手术当天用药组（P=0.03）；不用药组与手术当天用药组术前 Hb 差异无统计学意义（P=0.976），序贯用药组患者术前 Hb 高于不用药组（P=0.007）与手术当天用药组（P=0.009）；序贯用药组最大 Hb 变化明显少于不用药组（P<0.001）与手术当天用药组（P=0.026），手术当天用药组最大 Hb 变化明显少于不用药组（P=0.001）。
2.3 围手术期输血率、术后住院日与并发症情况比较
3 组患者均未发现腘静脉及其近端的知名静脉血栓形成；3 组间输血率比较，差异无统计学意义（P=0.054）。见表 1。
术后住院日 3 组间比较，差异有统计学意义（P<0.001）；组间两两比较显示，不用药组患者术后住院日明显长于手术当天用药组（P<0.001）和序贯用药组（P<0.001），手术当天用药组与序贯用药组比较，差异无统计学意义（P=0.276）。见表 1。
3 讨论
作为创伤骨科的常见疾病，股骨颈骨折有很多可选治疗方案，但对于老年患者而言，半髋置换具有其他手术方式不可比拟的优点，其手术时间短、创伤小，术后可实现即刻全负重，不需要考虑骨折不愈合或股骨头坏死的风险，已逐步被越来越多的患者所接受。但手术的血液丢失是老年患者必须面对的严峻问题。文献报道，股骨颈骨折所带来的隐性失血加上手术中的失血量可能超过 1 500 mL[13-14]。如此多的血液丢失可能带给老年患者致命的打击，超过 20% 的患者需要输血[15]。如何有效减少失血，促进患者伤后康复是骨科医生不断追求的目标。
氨甲环酸作为抗纤溶药物，作用在纤溶系统，其通过竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附阻止纤溶酶原的激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解，最终达到止血的目的。近年来，在关节置换领域乃至骨科领域，氨甲环酸引领了骨科加速康复的浪潮，越来越多的研究和文献证实，氨甲环酸在关节外科、脊柱外科、创伤等骨科领域均有应用，且临床效果显著，可有效减少患者围手术期血液丢失，减少异体输血，有利于患者术后快速康复[6, 9, 16-19]。Zufferey 等[20]在一项双盲随机对照研究中发现，股骨颈骨折患者在手术切皮前和切皮后 3 h 按照 15 mg/kg体重使用氨甲环酸，可以减少 18% 的输血率。Zhang 等[21]对 8 篇随机对照研究进行 meta 分析后得出：静脉使用氨甲环酸平均可减少股骨骨折手术血液丢失近 300 mL，减少术后输血率，同时不增加围手术期下肢静脉血栓形成的发生风险。本研究结果也显示，老年人股骨颈骨折围手术期不用氨甲环酸，总失血量为（960.03±307.91）mL；手术当天使用氨甲环酸，围手术期总失血量为（623.96±244.33）mL；序贯使用氨甲环酸，总失血量仅为（374.44±183.74）mL，比不用氨甲环酸失血量减少近 600 mL，可有效减少围手术期血液丢失量，且不增加围手术期静脉血栓形成发生风险，老年股骨颈骨折围手术期序贯使用氨甲环酸是安全、有效的。
手术和创伤都会激活体内的纤溶系统，导致纤溶亢进增加出血。氨甲环酸可减少围手术期的血液丢失，但对于创伤即刻产生的出血和纤溶亢进造成的隐性失血是否有效呢？The CRASH-2 Collaborators 公布的研究结果指出，氨甲环酸在创伤后 1～3 h 内使用可有效降低伤者因失血造成的死亡[22]。对于股骨颈骨折的患者而言，虽然骨折造成的失血不会威胁患者生命，但尽早使用氨甲环酸应该可以减少因创伤所致的纤溶亢进带来的隐性失血。目前对于股骨颈骨折伤后早期使用氨甲环酸是否有效尚无确切研究，本研究结果表明，在患者股骨颈骨折发生，医生接诊后即刻、间隔 6 h、之后每天 1 g 给予患者氨甲环酸至术前，患者等待手术期间的血液丢失为（203.18±161.90）mL，明显低于等待手术期间不用氨甲环酸的患者［不用药组（334.81±192.75）mL，手术当天用药组（321.49±206.77）mL］，患者手术前血液丢失减少，对手术、麻醉的耐受性提高，术后恢复速度更快，住院时间更短，相比较于不使用氨甲环酸和仅手术当天使用氨甲环酸，在老年股骨颈骨折围手术期序贯使用氨甲环酸的优势更为明显。
虽然本研究结果令人满意，但本研究仍有一些不足：① 本研究是回顾性研究，证据等级低于前瞻性随机对照研究，但随着我科在对氨甲环酸认识的不断深入和在氨甲环酸临床应用的逐步改革，3 组患者的入组时间有相对清晰的界限且在该时间段内，一定程度上弥补了回顾性研究的缺陷；② 本研究样本量偏小，结合既往文献结果，每组超过 30 例患者基本可以满足研究需求[23-24]；③ 虽然本研究已经在纳入排除标准中尽可能控制各组之间除干预措施外的其他相关因素，但对各组患者的并存疾病、骨折分型等因素未严格控制，可能存在混杂因素和偏倚，但对于回顾性队列研究来说，一部分混杂和偏倚是无法进行控制的，需要进一步设计前瞻性随机对照研究验证本研究结果；④ 本研究仅观察了患者在院期间的情况，没有进一步的随访。针对这些问题，我们计划设计前瞻性随机对照研究，同时扩大样本量，延长随访时间以进一步验证我们的观点。
综上所述，股骨颈骨折伤后尽早静脉使用氨甲环酸并序贯至手术当日可以减少围手术期的血液丢失，包括伤后等待手术期间的隐性失血和围手术期总的血液丢失，有利于患者术后恢复，且不增加围手术期下肢静脉血栓形成的发生风险。相比于围手术期不使用氨甲环酸和仅手术当天使用氨甲环酸，股骨颈骨折伤后早期序贯至手术当日静脉使用氨甲环酸是安全、有效的。
老年人股骨颈骨折的发生率逐年升高。据报道，1990 年全世界约有 166 万人发生股骨颈颈部骨折[1]，至 2050 年这一数据将超过 300 万[2]。老年患者一旦发生股骨颈骨折极易出现卧床相关并发症，且老年髋部骨折后 1 年内的病死率在 17%～30%，主要集中在伤后的 6 个月内[3]。半髋关节置换是老年股骨颈骨折的有效治疗方法，虽然手术简单、耗时短，但围手术期的血液丢失造成的贫血仍会增加患者围手术期并发症的发生风险，造成不良后果。大量研究证实氨甲环酸可以减少关节置换围手术期的血液丢失，促进患者术后的快速康复[4-7]，但对老年股骨颈骨折半髋置换围手术期氨甲环酸的最佳使用时间尚无定论。为此，我们在学习四川大学华西医院骨科围手术期氨甲环酸使用经验后，对老年股骨颈骨折拟行半髋置换的患者进行回顾性研究，对伤后即使用氨甲环酸并序贯至术后与不使用氨甲环酸和只手术当天使用氨甲环酸的患者进行比较，旨在研究伤后即使用并序贯至术后的氨甲环酸使用方案的安全性，和伤后即使用并序贯至术后的氨甲环酸使用方案减少患者围手术期失血的有效性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性纳入 2016 年 1 月— 2018 年 10 月于眉山市中医医院因股骨颈骨折行半髋置换的患者。纳入标准（全部满足）：① 年龄≥75 岁；② 低能量创伤性股骨颈骨折，伤后 1 d 内住院；③ 受伤前能自主行走，生活自理；④ 可耐受手术及麻醉。排除标准（满足其一）：① 肿瘤所致病理性骨折；② 有严重并存疾病，不能耐受手术及麻醉；③ 术前等待时间超过 4 d；④ 因各种原因不能完成研究者；⑤ 合并其他部位骨折或开放性损伤者。剔除标准：① 已纳入本研究但临床资料不齐；② 术前并存疾病控制不佳，不能耐受手术；③ 研究过程中发生意外导致患者死亡；④ 术前等待时间过长。本研究已通过眉山市中医医院医学伦理审查。
1.2 方法
1.2.1 分组方法
根据眉山市中医医院骨外科围手术期氨甲环酸使用情况，将患者分为 3 组：2016 年 1 月—12 月患者均未使用氨甲环酸，纳入不用药组；2017 年 1 月—11 月患者开始于手术当天使用氨甲环酸，方案为手术开始前静脉使用 1 g 氨甲环酸，术后 3、6 h 静脉各使用 1 g 氨甲环酸，纳入手术当天用药组；2017 年 12 月—2018 年 10 月患者伤后入院即静脉使用 1 g 氨甲环酸，6 h 后再静脉使用 1 g 氨甲环酸，此后每天静脉使用 1 g 氨甲环酸直至手术前 1 d，手术开始前静脉使用 1 g 氨甲环酸，术后 3、6 h 静脉各使用 1 g 氨甲环酸，纳入序贯用药组。
1.2.2 手术方法
所有患者完成术前准备后进行半髋关节置换手术。手术由同一组有经验的骨科医生实施，患者麻醉后取健侧卧位，采用后外侧入路，逐层切开，暴露完成后取出股骨头，修整残留股骨颈后植入生物型股骨柄和双动股骨头（联合医疗器械有限公司），充分止血后逐层关闭切口，关闭深筋膜后局部注射 0.25% 罗哌卡因 40 mL（总量 100 mg）浸润镇痛，所有患者均不安放血浆引流管。
1.2.3 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）预防
所有患者入院后即向患者及家属详解 DVT 的危害及防治方法，并从入院起指导患者床上及下地活动，伤肢不制动。康复护士指导患者进行深吸气咳嗽训练，10 次/h，并指导患者进行床上踝泵运动及股四头肌等长收缩训练，20 次/h。入院当天即给予低分子肝素皮下注射预防 DVT，术前 1 d 停药，术后 8 h 再次开始给予低分子肝素皮下注射直至出院。所有患者于麻醉清醒后开始进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，如患者术后复查 X 线片无异常，双下肢肌力>3 级且无明显贫血、头晕等不适可扶助行器下床活动，每天下床活动次数 3～4 次。所有患者于术后第 3 天和术后 2 周拆线时常规行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，若发现腘静脉（包含）及其近端的知名静脉血栓形成，需延长抗凝治疗 3～6 个月；肌间静脉或腘静脉以远浅表静脉血栓形成，不需要特殊治疗。
1.2.4 输血及失血量计算
所有患者于入院时、术前 1 d、术后第 3 天早晨进行血常规检查。根据人民卫生出版社外科学 8 年制教材第 1 版中外科输血原则，患者因手术导致血液大量丢失，血红蛋白<80 g/L 时可以根据患者病情评估是否需要输血[8]。以此为标准，若患者有明显的贫血症状（如低热、乏力、纳差），给予红细胞悬液 2 U（400 mL）静脉输入，输血过程中严密监测患者生命体征，观察是否出现输血反应，输血后再次进行血常规检查。
患者失血量计算方法[9-11]：首选根据 Nadler 等[12]提供的公式计算患者血容量：血容量（mL）=［k1×身高（m）3＋k2×体重（kg）＋k3］×1 000。男性患者 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1；女性患者 k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。Gross 方程计算患者失血量：由入院时和术前 1 d 的红细胞比容（hematocrit，HCT，单位为 L/L）计算患者入院后至术前的隐性失血量，由入院时和术后第 3 天红细胞比容计算患者总失血量：患者入院后至术前的隐性失血量（mL）=血容量（mL）×（HCT入院时−HCT术前）/HCT平均值 1，其中 HCT平均值 1 为入院时和术前 HCT 的平均值；总失血量（mL）=血容量（mL）×（HCT入院时−HCT术后 3 d）/HCT平均值 2，其中 HCT平均值 2 为入院时和术后 3 d HCT 的平均值。
1.3 观察指标
观察并记录 3 组患者的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、血容量、入院时 HCT、手术前后血红蛋白水平（hemoglobin，Hb）、术前等待时失血量、总失血量、最大 Hb 变化（入院时 Hb 与术后最低 Hb 或输血前的 Hb 之差）、输血率（各组输血患者例数/该组患者总例数）、DVT 发生率（各组发现 DVT 患者例数/该组患者总例数）、术后住院日等指标。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，若 P<0.05，则进一步使用 Tukey post hoc 多重比较进行两两比较。计数资料以频数和百分比表示，采用 Pearson χ2 检验或 Fisher 确切概率法检验。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 基线资料
共纳入患者 113 例，14 例因术前并存疾病控制不佳，术前等待时间过长而剔除，最终入组 99 例，其中不用药组 31 例，手术当天用药组 36 例，序贯用药组 32 例。3 组患者在年龄、性别、BMI、入院时 Hb、入院时 HCT、血容量等方面比较，差异均无统计学意义。见表 1。
表1
患者基线资料及观察指标
2.2 围手术期失血量比较
3 组患者的总失血量、术前失血量、术前 Hb、最大 Hb 变化比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
组间两两比较显示，序贯用药组总失血量明显低于不用药组（P<0.001）与手术当天用药组（P<0.001），手术当天用药组总失血量明显低于不用药组（P<0.001）；不用药组与手术当天用药组术前失血量差异无统计学意义（P=0.955），序贯用药组患者术前失血量低于不用药组（P=0.019）与手术当天用药组（P=0.03）；不用药组与手术当天用药组术前 Hb 差异无统计学意义（P=0.976），序贯用药组患者术前 Hb 高于不用药组（P=0.007）与手术当天用药组（P=0.009）；序贯用药组最大 Hb 变化明显少于不用药组（P<0.001）与手术当天用药组（P=0.026），手术当天用药组最大 Hb 变化明显少于不用药组（P=0.001）。
2.3 围手术期输血率、术后住院日与并发症情况比较
3 组患者均未发现腘静脉及其近端的知名静脉血栓形成；3 组间输血率比较，差异无统计学意义（P=0.054）。见表 1。
术后住院日 3 组间比较，差异有统计学意义（P<0.001）；组间两两比较显示，不用药组患者术后住院日明显长于手术当天用药组（P<0.001）和序贯用药组（P<0.001），手术当天用药组与序贯用药组比较，差异无统计学意义（P=0.276）。见表 1。
3 讨论
作为创伤骨科的常见疾病，股骨颈骨折有很多可选治疗方案，但对于老年患者而言，半髋置换具有其他手术方式不可比拟的优点，其手术时间短、创伤小，术后可实现即刻全负重，不需要考虑骨折不愈合或股骨头坏死的风险，已逐步被越来越多的患者所接受。但手术的血液丢失是老年患者必须面对的严峻问题。文献报道，股骨颈骨折所带来的隐性失血加上手术中的失血量可能超过 1 500 mL[13-14]。如此多的血液丢失可能带给老年患者致命的打击，超过 20% 的患者需要输血[15]。如何有效减少失血，促进患者伤后康复是骨科医生不断追求的目标。
氨甲环酸作为抗纤溶药物，作用在纤溶系统，其通过竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附阻止纤溶酶原的激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解，最终达到止血的目的。近年来，在关节置换领域乃至骨科领域，氨甲环酸引领了骨科加速康复的浪潮，越来越多的研究和文献证实，氨甲环酸在关节外科、脊柱外科、创伤等骨科领域均有应用，且临床效果显著，可有效减少患者围手术期血液丢失，减少异体输血，有利于患者术后快速康复[6, 9, 16-19]。Zufferey 等[20]在一项双盲随机对照研究中发现，股骨颈骨折患者在手术切皮前和切皮后 3 h 按照 15 mg/kg体重使用氨甲环酸，可以减少 18% 的输血率。Zhang 等[21]对 8 篇随机对照研究进行 meta 分析后得出：静脉使用氨甲环酸平均可减少股骨骨折手术血液丢失近 300 mL，减少术后输血率，同时不增加围手术期下肢静脉血栓形成的发生风险。本研究结果也显示，老年人股骨颈骨折围手术期不用氨甲环酸，总失血量为（960.03±307.91）mL；手术当天使用氨甲环酸，围手术期总失血量为（623.96±244.33）mL；序贯使用氨甲环酸，总失血量仅为（374.44±183.74）mL，比不用氨甲环酸失血量减少近 600 mL，可有效减少围手术期血液丢失量，且不增加围手术期静脉血栓形成发生风险，老年股骨颈骨折围手术期序贯使用氨甲环酸是安全、有效的。
手术和创伤都会激活体内的纤溶系统，导致纤溶亢进增加出血。氨甲环酸可减少围手术期的血液丢失，但对于创伤即刻产生的出血和纤溶亢进造成的隐性失血是否有效呢？The CRASH-2 Collaborators 公布的研究结果指出，氨甲环酸在创伤后 1～3 h 内使用可有效降低伤者因失血造成的死亡[22]。对于股骨颈骨折的患者而言，虽然骨折造成的失血不会威胁患者生命，但尽早使用氨甲环酸应该可以减少因创伤所致的纤溶亢进带来的隐性失血。目前对于股骨颈骨折伤后早期使用氨甲环酸是否有效尚无确切研究，本研究结果表明，在患者股骨颈骨折发生，医生接诊后即刻、间隔 6 h、之后每天 1 g 给予患者氨甲环酸至术前，患者等待手术期间的血液丢失为（203.18±161.90）mL，明显低于等待手术期间不用氨甲环酸的患者［不用药组（334.81±192.75）mL，手术当天用药组（321.49±206.77）mL］，患者手术前血液丢失减少，对手术、麻醉的耐受性提高，术后恢复速度更快，住院时间更短，相比较于不使用氨甲环酸和仅手术当天使用氨甲环酸，在老年股骨颈骨折围手术期序贯使用氨甲环酸的优势更为明显。
虽然本研究结果令人满意，但本研究仍有一些不足：① 本研究是回顾性研究，证据等级低于前瞻性随机对照研究，但随着我科在对氨甲环酸认识的不断深入和在氨甲环酸临床应用的逐步改革，3 组患者的入组时间有相对清晰的界限且在该时间段内，一定程度上弥补了回顾性研究的缺陷；② 本研究样本量偏小，结合既往文献结果，每组超过 30 例患者基本可以满足研究需求[23-24]；③ 虽然本研究已经在纳入排除标准中尽可能控制各组之间除干预措施外的其他相关因素，但对各组患者的并存疾病、骨折分型等因素未严格控制，可能存在混杂因素和偏倚，但对于回顾性队列研究来说，一部分混杂和偏倚是无法进行控制的，需要进一步设计前瞻性随机对照研究验证本研究结果；④ 本研究仅观察了患者在院期间的情况，没有进一步的随访。针对这些问题，我们计划设计前瞻性随机对照研究，同时扩大样本量，延长随访时间以进一步验证我们的观点。
综上所述，股骨颈骨折伤后尽早静脉使用氨甲环酸并序贯至手术当日可以减少围手术期的血液丢失，包括伤后等待手术期间的隐性失血和围手术期总的血液丢失，有利于患者术后恢复，且不增加围手术期下肢静脉血栓形成的发生风险。相比于围手术期不使用氨甲环酸和仅手术当天使用氨甲环酸，股骨颈骨折伤后早期序贯至手术当日静脉使用氨甲环酸是安全、有效的。
