引用本文： 陶昕彤, 周易, 赵珍珍, 王念, 周娟, 宋兴勃. 四川大学华西医院乙型肝炎病毒基因分型和耐药突变分析. 华西医学, 2019, 34(8): 890-894. doi: 10.7507/1002-0179.201907065 复制
乙型肝炎（乙肝）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起一种传染性强、难以根除、危害严重的慢性传染性疾病，可发展为肝硬化和肝癌，威胁人类生命。目前乙肝已成为一个全球化的健康问题，每年大约有 65 万人死于 HBV 相关的肝硬化和肝癌[1]；我国慢性乙肝患者约有 2 000 万人[2]，对我国公共卫生事业造成巨大负担。HBV 基因型至少可分为 9 种型别（A-J）[3]，且不同地域流行的型别不同，我国以 B、C 型为主。研究表明，乙肝患者的临床特点、治疗效果以及疾病进展与 HBV 基因型密切相关[4-5]。核苷（酸）类似物［nucleos（t）ide analogue，NA］能有效抑制 HBV 病毒复制，缓解病情，但易产生耐药突变，给临床治疗带来困扰。因此，有效开展 HBV 基因分型检测和耐药突变检测对临床治疗方案的选择具有重大意义。本研究拟从分子水平检测分析四川大学华西医院 HBV 基因型分布和耐药突变情况，为慢性乙肝患者的个体化治疗提供理论依据。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 样本来源
纳入 2016 年 1 月—2018 年 12 月到四川大学华西医院就诊的检测 HBV 表面抗原阳性及 HBV-DNA≥1×104 U/mL 的慢性乙肝患者为研究对象。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》[6]的标准，且排除其他病毒性感染及其他可能导致肝脏病变的疾病。本研究已获得患者或家属的知情同意，通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批［2019 年审（151）号］。
1.2 仪器与试剂
采用 HBV 及耐药突变检测试剂盒（上海申友生物技术有限责任公司），实时荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）仪 LightCycler 480（瑞士罗氏公司），微量加样枪（德国艾本德公司），瞬时离心机 D1008E（美国 Scilogex 公司），微量旋涡混匀器 WH-11（上海沪西分析仪器厂），高速台式离心机（德国艾本德公司），测序仪 3500dx（美国 ABI 公司），普通聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）仪 Veriti-26（美国 ABI 公司）。
1.3 方法
1.3.1 DNA 提取和测序
按照申友试剂盒说明书严格操作：分离 HBV 患者血浆 1 mL，通过磁珠法提取 HBV DNA，按照 37 μL PCR 反应液、3 μL 反应酶、10 μL 样本的比例加样完成后，充分混匀，离心后上机，运行设定的 PCR 程序；PCR 结束后，每孔加入 2 μL SAP 酶和 1 μL PCR 产物，震荡混匀，将 PCR 管放入普通 PCR 仪中进行产物纯化，37℃ 60 min，80℃ 15 min，最后 4℃ 保存；程序结束之后，每孔加入 3 μL 纯化后 PCR 产物，1 μL 测序试剂，2 μL 测序引物，充分混匀后离心，上机运行测序 PCR 程序；按每孔 10 μL 产物纯化试剂+ 45 μL 稀释液+ 10 μL 测序 PCR 产物的比例加样，在混匀器上混匀 3 000 r/min×30 min，离心 500 g×3 min，吸 10 μL 上清在测序仪上进行检测。
1.3.2 HBV 基因分型分析
测序结束后用 Chromas 软件分析处理彩色测序图谱，用美国国立生物技术信息中心（National Center for Biotechnology Information，NCBI）提供的病毒基因分型工具进行 HBV 分型比对。
1.3.3 HBV 耐药突变检测
测序结束后用 Chromas 软件分析处理彩色测序图谱，与 NCBI 提供的 HBV 基因参考序列进行比对，人工判读测序图谱中的突变位点；常见突变位点的耐药信息参考《欧洲肝病协会 HBV 感染临床操作指南》[7]以及试剂盒说明书。
1.4 观察指标
观察纳入对象的一般情况和 HBV 基因型的分布与耐药情况。根据以往经验，HBV 感染者一部分为新生儿或 20 岁以下的青少年，多数处于潜伏期；20～40 岁为乙肝发病高峰期；40 岁以上的发病率有所下降，因此以 20、40、60 岁进行分组。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 23.0 进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 四川大学华西医院慢性乙肝患者感染 HBV 基因型分布
共收集病例 786 例。其中男 551 例，女 235 例，年龄（41±12）岁；汉族 749 例，藏族 37 例。共检测出了 B 基因型［489 例（62.2%）］、C 基因型［291 例（37.0%）］、D 基因型［6 例（0.8%）］3 种 HBV 基因型，B 型为主要基因型。3 种基因型中的性别、年龄分布、民族占比各不相同，但 B、C 基因型间的性别差异无统计学意义（χ2=1.036，P=0.309），年龄分布（χ2=8.590，P<0.05）、民族（χ2=30.606，P<0.05）间差异有统计学意义。见表 1。
表1
3 种 HBV 基因型的分布、发生耐药突变和耐药株分布情况［例（%）］
2.2 四川大学华西医院慢性乙肝患者不同基因型 HBV 的耐药发生情况
786 例患者中，发生耐药突变 627 例，总突变率 79.8%。B 基因型中检出耐药突变 390 例，突变率 79.8%；C 基因型中检出耐药突变 231 例，突变率 79.4%；D 基因型中全部均检出耐药突变［6 例（100%）］；B 基因型和 C 基因型差异无统计学意义（χ2=0.016，P=0.899）。在检出耐药突变人群中，耐单药突变 83 例，耐多药突变 364 例；突变例数在 B 基因型和 C 基因型中的差异有统计学意义（χ2=11.002，P<0.05）。NA 耐药株主要是拉米夫定+替比夫定耐药株 262 例（33.3%），拉米夫定+替比夫定+恩替卡韦耐药株 102 例（13.0%），阿德福韦酯耐药株 83 例（10.6%），未检出替诺福韦耐药株的病例。B、C 基因型中不同药物耐药株之间的数量差异有统计学意义（χ2=14.356，P<0.01）。见表 1。
2.3 不同基因型 HBV 的常见耐药突变位点
最常见的突变为 M204I，共 179 例（22.8%），且在 B 型和 C 型中均是最常见突变；其次是混合突变 L180M+M204V/I，共 83 例（10.6%）；这两种高频突变均引起拉米夫定和替比夫定耐药。与阿德福韦酯耐药相关的 A181V/T、N236T 以及 A181V/T+N236T 突变分别为 46 例（5.9%）、14 例（1.8%）、23 例（2.9%），A181V/T 突变例数多于 N236T 突变，且 C 基因型的 A181V/T 突变率高于 B 基因型（χ2=23.885，P<0.01）。同时，还检测到 102 例对拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦均耐药的多点混合突变，其中，L180M+M204V/I+M250V 多见于 B 基因型，L180M+M204V/I+V173L 多在 C 基因型中检出。未检出替诺福韦相关 A194T 耐药突变。见表 2。
表2
3 种 HBV 基因型中常见耐药突变的数量（例）
3 讨论
HBV 感染是一个全球性的公共卫生问题，具有较高的发病率和死亡率[1]。据世界卫生组织报道，全球约 20 亿人曾感染 HBV，其中慢性 HBV 携带者有 2.4 亿[8]。受疫苗接种政策和人口移徙等若干因素影响，不同地区 HBV 的流行病学差异较大[6]。HBV 病毒在自然选择、宿主免疫力、药物治疗等多重因素作用下易产生耐药突变，导致患者病情反复，病毒难以根除，给临床抗病毒治疗造成极大困扰。因此，研究 HBV 基因型分布特征以及耐药突变模式，对减少耐药发生和提高临床治疗有效性具有重要意义。
HBV 现被分为至少 9 种基因型（A-J），且分布具有地域性差异。A 型始于非洲，现常见于西欧和北美[9]，D 型主要分布于地中海地区，E 基因型多见于非洲。而我国不同地区流行的型别也不尽相同，还存在民族差异。汇总各地数据可以看出，我国整体上以 B 型和 C 型为主，北方地区 C 型多见，南方地区 B 型多见，汉族人群中以 B、C 型为主，少数民族地区以 A 型和 D 型为主[10]。乙肝患者的临床特点、治疗效果以及疾病进展与 HBV 基因型密切相关。研究表明，与 B 基因型患者相比，C 基因型患者预后较差，更易进展为肝硬化和肝癌[3, 11]；乙型肝炎病毒 e 抗原阳性患者在接受干扰素-α 抗病毒治疗时，A 基因型和 B 基因型应答率更高[12]。本研究共检出 B、C、D 型 3 种基因型，表明本地区以 B 型为主（62.2%），C 型次之（37.0%），不同于我国北方地区 HBV 基因型分布，与国内既往报道的南方地区 HBV 基因型分布基本一致[13]。汉族人群中占主导的基因型是 B 型（64.6%），C 型次之（35.2%），而藏族人群中优势基因型是 C 型（73.0%），与本地区既往研究和其他多民族地区的报道一致[14-15]，但 D 基因型占比较少（13.5%），可能是因为本研究中藏族患者样本数量较少，后续仍需扩大样本量。在 786 例受检者中，男性人数显著大于女性人数，且在每种基因型中仍是男性人数占多数。在本研究中，B 型 HBV 感染者偏向年轻化，21～40 年龄段的人数最多，40 岁以下患者人数多于 40 岁以上；C 基因型感染者中 40 岁以上中老年感染者人数多于青年人。
本研究中对 786 例患者的 HBV P 基因 RT 区进行了常见耐药突变分析，发现 627 例发生耐药突变，B 型和 C 型发生耐药的比例基本相同（79.8% vs. 79.4%），D 型则 100% 发生耐药突变，由此可见，本地区的耐药突变率远高于其他地区[16-17]。本研究既有检出单一耐药位点突变，也有多重耐药位点突变，以 M204I 为例数最多，其次为 L180M+M204V，这两种突变均导致拉米夫定和替比夫定耐药。拉米夫定和替比夫定是治疗 HBV 感染常用的核苷类药物，具有较好的病毒学应答效果，但是随着治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率较高[18]，在本研究中，患者对拉米夫定和替比夫定的耐药率是最高的，这也与多地的报道相吻合[19-20]。除此之外，阿德福韦酯因与其他核苷类似物无交叉耐药，在抗 HBV 治疗中越来越受重视，但本研究表明与阿德福韦酯耐药相关的 A181V/T、N236T、A181V/T+N236T 出现频率也较高，3 种突变的总突变率为 10.6%，C 基因型的 A181V/T 突变率高于 B 基因型，这与本地区 2015 年的研究结果一致[16]。还有 102 例在 L180M+M204V/I 的基础上进一步出现了 M250V、V173L、T184A/G/S/I、S202G/I，总突变率为 13.0%，导致除了拉米夫定和替比夫定之外的恩替卡韦的耐药。有研究报道在我国北部 C 基因型多重耐药的发生率较 B 基因型高，且更倾向发生 rt184/rt202 突变模式，而 B 基因型更倾向于发生 rt250[21]，但在本研究中情况不同，B、C 基因型发生多重耐药的频率相近，个别位点的出现频率有差异，M250V 常见于 B 基因型，V173L 则在 C 基因型中出现率更高，差异有统计学意义（χ2=10.752，P<0.01）。
研究表明我国 80% 的患者在使用拉米夫定、阿德福韦酯这些低耐药基因屏障药物作为初治药物[22]，是我国 HBV 耐药率居高不下的重要因素，本研究也提示本地区患者仍大量使用低耐药屏障的 NA 作为初治药物。虽然恩替卡韦耐药基因屏障高，但本地区恩替卡韦耐药率与以往报道相比明显上升[16]，且高于其他地区[23-24]，这提示长期使用初代 NA 也会增加高耐药屏障 NA 的耐药风险，应减少拉米夫定和替比夫定的使用；对于已出现 M204V/I 的患者，应更加谨慎合理选择用药，并且及时检测是否出现新的耐药位点，避免由于多重耐药而导致病情的进一步加重。
综上所述，乙型肝炎的抗病毒治疗虽已日趋成熟，但相关耐药问题仍是临床的一大挑战。本研究通过对 HBV 基因分型和耐药突变位点的检测，分析了四川大学华西医院 HBV 基因型分布特点和耐药突变模式，对改善用药方案、提高治疗疗效具有指导意义，为制定个体化精准治疗提供科学依据。
乙型肝炎（乙肝）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起一种传染性强、难以根除、危害严重的慢性传染性疾病，可发展为肝硬化和肝癌，威胁人类生命。目前乙肝已成为一个全球化的健康问题，每年大约有 65 万人死于 HBV 相关的肝硬化和肝癌[1]；我国慢性乙肝患者约有 2 000 万人[2]，对我国公共卫生事业造成巨大负担。HBV 基因型至少可分为 9 种型别（A-J）[3]，且不同地域流行的型别不同，我国以 B、C 型为主。研究表明，乙肝患者的临床特点、治疗效果以及疾病进展与 HBV 基因型密切相关[4-5]。核苷（酸）类似物［nucleos（t）ide analogue，NA］能有效抑制 HBV 病毒复制，缓解病情，但易产生耐药突变，给临床治疗带来困扰。因此，有效开展 HBV 基因分型检测和耐药突变检测对临床治疗方案的选择具有重大意义。本研究拟从分子水平检测分析四川大学华西医院 HBV 基因型分布和耐药突变情况，为慢性乙肝患者的个体化治疗提供理论依据。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 样本来源
纳入 2016 年 1 月—2018 年 12 月到四川大学华西医院就诊的检测 HBV 表面抗原阳性及 HBV-DNA≥1×104 U/mL 的慢性乙肝患者为研究对象。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》[6]的标准，且排除其他病毒性感染及其他可能导致肝脏病变的疾病。本研究已获得患者或家属的知情同意，通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批［2019 年审（151）号］。
1.2 仪器与试剂
采用 HBV 及耐药突变检测试剂盒（上海申友生物技术有限责任公司），实时荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）仪 LightCycler 480（瑞士罗氏公司），微量加样枪（德国艾本德公司），瞬时离心机 D1008E（美国 Scilogex 公司），微量旋涡混匀器 WH-11（上海沪西分析仪器厂），高速台式离心机（德国艾本德公司），测序仪 3500dx（美国 ABI 公司），普通聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）仪 Veriti-26（美国 ABI 公司）。
1.3 方法
1.3.1 DNA 提取和测序
按照申友试剂盒说明书严格操作：分离 HBV 患者血浆 1 mL，通过磁珠法提取 HBV DNA，按照 37 μL PCR 反应液、3 μL 反应酶、10 μL 样本的比例加样完成后，充分混匀，离心后上机，运行设定的 PCR 程序；PCR 结束后，每孔加入 2 μL SAP 酶和 1 μL PCR 产物，震荡混匀，将 PCR 管放入普通 PCR 仪中进行产物纯化，37℃ 60 min，80℃ 15 min，最后 4℃ 保存；程序结束之后，每孔加入 3 μL 纯化后 PCR 产物，1 μL 测序试剂，2 μL 测序引物，充分混匀后离心，上机运行测序 PCR 程序；按每孔 10 μL 产物纯化试剂+ 45 μL 稀释液+ 10 μL 测序 PCR 产物的比例加样，在混匀器上混匀 3 000 r/min×30 min，离心 500 g×3 min，吸 10 μL 上清在测序仪上进行检测。
1.3.2 HBV 基因分型分析
测序结束后用 Chromas 软件分析处理彩色测序图谱，用美国国立生物技术信息中心（National Center for Biotechnology Information，NCBI）提供的病毒基因分型工具进行 HBV 分型比对。
1.3.3 HBV 耐药突变检测
测序结束后用 Chromas 软件分析处理彩色测序图谱，与 NCBI 提供的 HBV 基因参考序列进行比对，人工判读测序图谱中的突变位点；常见突变位点的耐药信息参考《欧洲肝病协会 HBV 感染临床操作指南》[7]以及试剂盒说明书。
1.4 观察指标
观察纳入对象的一般情况和 HBV 基因型的分布与耐药情况。根据以往经验，HBV 感染者一部分为新生儿或 20 岁以下的青少年，多数处于潜伏期；20～40 岁为乙肝发病高峰期；40 岁以上的发病率有所下降，因此以 20、40、60 岁进行分组。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 23.0 进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 四川大学华西医院慢性乙肝患者感染 HBV 基因型分布
共收集病例 786 例。其中男 551 例，女 235 例，年龄（41±12）岁；汉族 749 例，藏族 37 例。共检测出了 B 基因型［489 例（62.2%）］、C 基因型［291 例（37.0%）］、D 基因型［6 例（0.8%）］3 种 HBV 基因型，B 型为主要基因型。3 种基因型中的性别、年龄分布、民族占比各不相同，但 B、C 基因型间的性别差异无统计学意义（χ2=1.036，P=0.309），年龄分布（χ2=8.590，P<0.05）、民族（χ2=30.606，P<0.05）间差异有统计学意义。见表 1。
表1
3 种 HBV 基因型的分布、发生耐药突变和耐药株分布情况［例（%）］
2.2 四川大学华西医院慢性乙肝患者不同基因型 HBV 的耐药发生情况
786 例患者中，发生耐药突变 627 例，总突变率 79.8%。B 基因型中检出耐药突变 390 例，突变率 79.8%；C 基因型中检出耐药突变 231 例，突变率 79.4%；D 基因型中全部均检出耐药突变［6 例（100%）］；B 基因型和 C 基因型差异无统计学意义（χ2=0.016，P=0.899）。在检出耐药突变人群中，耐单药突变 83 例，耐多药突变 364 例；突变例数在 B 基因型和 C 基因型中的差异有统计学意义（χ2=11.002，P<0.05）。NA 耐药株主要是拉米夫定+替比夫定耐药株 262 例（33.3%），拉米夫定+替比夫定+恩替卡韦耐药株 102 例（13.0%），阿德福韦酯耐药株 83 例（10.6%），未检出替诺福韦耐药株的病例。B、C 基因型中不同药物耐药株之间的数量差异有统计学意义（χ2=14.356，P<0.01）。见表 1。
2.3 不同基因型 HBV 的常见耐药突变位点
最常见的突变为 M204I，共 179 例（22.8%），且在 B 型和 C 型中均是最常见突变；其次是混合突变 L180M+M204V/I，共 83 例（10.6%）；这两种高频突变均引起拉米夫定和替比夫定耐药。与阿德福韦酯耐药相关的 A181V/T、N236T 以及 A181V/T+N236T 突变分别为 46 例（5.9%）、14 例（1.8%）、23 例（2.9%），A181V/T 突变例数多于 N236T 突变，且 C 基因型的 A181V/T 突变率高于 B 基因型（χ2=23.885，P<0.01）。同时，还检测到 102 例对拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦均耐药的多点混合突变，其中，L180M+M204V/I+M250V 多见于 B 基因型，L180M+M204V/I+V173L 多在 C 基因型中检出。未检出替诺福韦相关 A194T 耐药突变。见表 2。
表2
3 种 HBV 基因型中常见耐药突变的数量（例）
3 讨论
HBV 感染是一个全球性的公共卫生问题，具有较高的发病率和死亡率[1]。据世界卫生组织报道，全球约 20 亿人曾感染 HBV，其中慢性 HBV 携带者有 2.4 亿[8]。受疫苗接种政策和人口移徙等若干因素影响，不同地区 HBV 的流行病学差异较大[6]。HBV 病毒在自然选择、宿主免疫力、药物治疗等多重因素作用下易产生耐药突变，导致患者病情反复，病毒难以根除，给临床抗病毒治疗造成极大困扰。因此，研究 HBV 基因型分布特征以及耐药突变模式，对减少耐药发生和提高临床治疗有效性具有重要意义。
HBV 现被分为至少 9 种基因型（A-J），且分布具有地域性差异。A 型始于非洲，现常见于西欧和北美[9]，D 型主要分布于地中海地区，E 基因型多见于非洲。而我国不同地区流行的型别也不尽相同，还存在民族差异。汇总各地数据可以看出，我国整体上以 B 型和 C 型为主，北方地区 C 型多见，南方地区 B 型多见，汉族人群中以 B、C 型为主，少数民族地区以 A 型和 D 型为主[10]。乙肝患者的临床特点、治疗效果以及疾病进展与 HBV 基因型密切相关。研究表明，与 B 基因型患者相比，C 基因型患者预后较差，更易进展为肝硬化和肝癌[3, 11]；乙型肝炎病毒 e 抗原阳性患者在接受干扰素-α 抗病毒治疗时，A 基因型和 B 基因型应答率更高[12]。本研究共检出 B、C、D 型 3 种基因型，表明本地区以 B 型为主（62.2%），C 型次之（37.0%），不同于我国北方地区 HBV 基因型分布，与国内既往报道的南方地区 HBV 基因型分布基本一致[13]。汉族人群中占主导的基因型是 B 型（64.6%），C 型次之（35.2%），而藏族人群中优势基因型是 C 型（73.0%），与本地区既往研究和其他多民族地区的报道一致[14-15]，但 D 基因型占比较少（13.5%），可能是因为本研究中藏族患者样本数量较少，后续仍需扩大样本量。在 786 例受检者中，男性人数显著大于女性人数，且在每种基因型中仍是男性人数占多数。在本研究中，B 型 HBV 感染者偏向年轻化，21～40 年龄段的人数最多，40 岁以下患者人数多于 40 岁以上；C 基因型感染者中 40 岁以上中老年感染者人数多于青年人。
本研究中对 786 例患者的 HBV P 基因 RT 区进行了常见耐药突变分析，发现 627 例发生耐药突变，B 型和 C 型发生耐药的比例基本相同（79.8% vs. 79.4%），D 型则 100% 发生耐药突变，由此可见，本地区的耐药突变率远高于其他地区[16-17]。本研究既有检出单一耐药位点突变，也有多重耐药位点突变，以 M204I 为例数最多，其次为 L180M+M204V，这两种突变均导致拉米夫定和替比夫定耐药。拉米夫定和替比夫定是治疗 HBV 感染常用的核苷类药物，具有较好的病毒学应答效果，但是随着治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率较高[18]，在本研究中，患者对拉米夫定和替比夫定的耐药率是最高的，这也与多地的报道相吻合[19-20]。除此之外，阿德福韦酯因与其他核苷类似物无交叉耐药，在抗 HBV 治疗中越来越受重视，但本研究表明与阿德福韦酯耐药相关的 A181V/T、N236T、A181V/T+N236T 出现频率也较高，3 种突变的总突变率为 10.6%，C 基因型的 A181V/T 突变率高于 B 基因型，这与本地区 2015 年的研究结果一致[16]。还有 102 例在 L180M+M204V/I 的基础上进一步出现了 M250V、V173L、T184A/G/S/I、S202G/I，总突变率为 13.0%，导致除了拉米夫定和替比夫定之外的恩替卡韦的耐药。有研究报道在我国北部 C 基因型多重耐药的发生率较 B 基因型高，且更倾向发生 rt184/rt202 突变模式，而 B 基因型更倾向于发生 rt250[21]，但在本研究中情况不同，B、C 基因型发生多重耐药的频率相近，个别位点的出现频率有差异，M250V 常见于 B 基因型，V173L 则在 C 基因型中出现率更高，差异有统计学意义（χ2=10.752，P<0.01）。
研究表明我国 80% 的患者在使用拉米夫定、阿德福韦酯这些低耐药基因屏障药物作为初治药物[22]，是我国 HBV 耐药率居高不下的重要因素，本研究也提示本地区患者仍大量使用低耐药屏障的 NA 作为初治药物。虽然恩替卡韦耐药基因屏障高，但本地区恩替卡韦耐药率与以往报道相比明显上升[16]，且高于其他地区[23-24]，这提示长期使用初代 NA 也会增加高耐药屏障 NA 的耐药风险，应减少拉米夫定和替比夫定的使用；对于已出现 M204V/I 的患者，应更加谨慎合理选择用药，并且及时检测是否出现新的耐药位点，避免由于多重耐药而导致病情的进一步加重。
综上所述，乙型肝炎的抗病毒治疗虽已日趋成熟，但相关耐药问题仍是临床的一大挑战。本研究通过对 HBV 基因分型和耐药突变位点的检测，分析了四川大学华西医院 HBV 基因型分布特点和耐药突变模式，对改善用药方案、提高治疗疗效具有指导意义，为制定个体化精准治疗提供科学依据。
