引用本文： 汪燕, 周莉, 付平. 手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进多学科协作中的内科管理. 华西医学, 2019, 34(7): 759-763. doi: 10.7507/1002-0179.201905233 复制
继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyper-parathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的常见并发症，随着经济及治疗技术发展，终末期肾脏病透析人群随之增多。2019 年公布的中国肾脏疾病监测网络 2015 年度数据显示，1 850 万住院患者中有 4.8% 为 CKD 患者，血液透析和腹膜透析患者约 402.18/百万和 39.95/百万，而全国真实患病人数可能远比该数据庞大[1]。甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高（>65 pg/mL）患者比例在估算肾小球滤过率<20 mL/min 中可高达 90%[2]。基于庞大数量的透析人群和日益增长的透析龄，SHPT 患病人数也增加。持续的 SHPT 对 CKD 患者有严重不良影响，如骨质尤其是皮质骨的流失、骨折风险增加、血管或其他部位异位钙化、顽固性贫血等，增加了 CKD 患者心血管事件及死亡率[3-4]。SHPT 的治疗主要包括药物及手术治疗。但随着病情进行性发展，甲状旁腺增生发展至结节或腺瘤，自主分泌 PTH，其病理过程不可逆转。部分患者（重度甲状旁腺功能亢进、药物治疗无效或药物治疗不耐受）仍需外科手术治疗[5]，据美国一项研究，SHPT 的年切除率可达 5.4‰[6]。多学科协作诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT）是一种较为先进的现代诊疗模式，被广泛应用于肿瘤领域[7]。但在手术治疗 SHPT 方面其相关研究较少，且已有的研究更注重外科手术要点，对内科关注度较小[8-9]，其管理模式暂无高水平指南与共识。故本研究探讨了 MDT 在手术治疗 SHPT 中的作用，并明确在 MDT 中肾脏内科及内分泌科的管理要点。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2009 年 1 月—2018 年 12 月于四川大学华西医院因肾性 SHPT 行外科手术治疗的全部 CKD 患者。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理分委会审批通过，审批号：2019 年（审）330 号。
1.2 方法
1.2.1 MDT 成立前的管理
MDT 成立前，重度 SHPT 患者于甲状腺外科或肾脏内科门诊就诊并入住相应科室。入院后仅完善术前常规检查及甲状旁腺彩色多普勒超声（彩超），于外科未固定专业组行手术治疗，术后于外科短暂观察即出院。
1.2.2 MDT 管理
我院 SHPT MDT 成立于 2016 年 12 月 26 日，团队从最开始的肾脏内科、甲状腺外科、内分泌科，扩展为目前的包括核医学科、超声科、麻醉科等多个科室合作的庞大队伍，并不断完善团队建设。MDT 流程如下。
① 入院前。患者就诊于甲状旁腺多学科联合门诊（肾脏内科、内分泌科、核医学科、甲状腺外科），初步制定诊疗方案，需药物治疗患者继续于肾脏内科就诊随访调整药物，有手术指征并自愿手术患者由绿色通道收治入院。目前手术具体指征尚缺乏高级别循证依据或指南，我们 MDT 团队暂采用：A. 药物治疗效果不佳或药物不耐受的 SHPT；B. 彩超或 99m 锝-甲氧基异丁基异腈（technetium-99m methoxy isobutyl isonitrile，99mTc-MIBI）单光子发射型计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）/CT 融合显像发现 1 个及以上增生的甲状旁腺；C. 可耐受且自愿手术。
② 术前准备。入院第 1 周于肾脏内科评估一般情况，核医学科、超声科、检验科等辅助科室协作完善常规术前检查，包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、输血前全套、心电图、肺功能（必要时）、术前喉镜、彩超及 CT 冠状动脉钙化 Agatston 评分（冠脉钙化评分）、骨代谢指标（PTH、25-羟基维生素 D3、1, 25-二羟基维生素 D3、骨特异性碱性磷酸酶、γ 羧基谷氨酸骨蛋白裂解片段、Ⅰ型胶原羧基末端肽、Ⅰ型前胶原氨基末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b）及骨密度、甲状腺及甲状旁腺彩超、99mTc-MIBI SPECT/CT 等，部分患者还需完善静脉钙负荷甲状旁腺功能抑制试验（钙负荷试验）。在肾脏内科根据患者检查结果，必要时术前 3～5 d 予以骨化三醇 0.5 μg 1 次/d 或 2 次/d 预防术后低钙。术前 1 d 行无肝素血液透析；若患者情况较差，还需请麻醉科评估全身麻醉风险，或心脏内科协助心血管并发症处理。
③ 手术治疗。入院第 2 周转入甲状腺外科行甲状旁腺切除手术。手术由甲状腺外科固定的专业组完成，方式主要有甲状旁腺全切伴或不伴自体移植术、甲状旁腺次全切术。术后 1～2 d 密切监测 PTH 及电解质情况，行无肝素透析，必要时静脉补充葡萄糖酸钙。
④ 术后处理。待患者情况稳定、拔除引流管后，一般为入院第 3 周转入内分泌科继续治疗，由内分泌科骨病代谢组对患者进行骨病诊治。仅口服药物情况下血钙水平稳定可安排出院，出院前行疾病宣教及随访教育。
1.3 研究指标
从四川大学华西医院电子病历系统收集患者的临床资料，比较 MDT 建立前（2009 年 1 月—2016 年 12 月）和建立后（2017 年 1 月—2018 年 12 月）年平均手术量、术前检查完善程度、手术成功率、围手术期死亡率及术后低钙血症发生率等。手术成功定义为术后 24 h 内 PTH 较基线水平下降 80% 以上[10]。术后早期低钙血症定义为手术次日血钙<2.1 mmol/L[11]。围手术期死亡定义为手术前 1 周及术后 7 d 内死亡。
1.4 统计学方法
所有数据经 SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。以 Kolmogorov-Smirnov 法检验计量资料的正态性，若符合正态分布以均数±标准差表示，用独立样本 t 检验（方差齐时）或 t’ 检验（方差不齐时）比较组间差异；否则以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，用 Mann-Whitney 秩和检验比较组间差异。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
共纳入 187 例患者，其中男 101 例，女 86 例；平均年龄（47.60±11.28）岁；平均体质量指数（21.77±3.43）kg/m2；透龄 7（5，10）年；135 例行甲状旁腺全切+部分自体移植术，45 例行甲状旁腺全切术，7 例行次全切术。
2.2 MDT 对 SHPT 管理的影响
MDT 团队建设以来，我院 SHPT 患者年平均手术量明显增加，由每年平均（8.50±5.10）例上升至（59.50±2.12）例，差异有统计学意义（t=–13.361，P<0.001）；MDT 团队建设前未开展患者术前冠脉钙化评分，MDT 团队建设后患者术前冠脉钙化评分开展率达 59.70%（71/119）。MDT 团队建设后骨代谢指标、骨密度、SPECT/CT 融合显像、心脏彩超完善程度都较前大大提高，手术成功率较前有明显提高，由肾脏内科收入院的患者比例明显增高，术后转内分泌科继续肾性骨病治疗的比例大大增高，差异均有统计学意义（P<0.05）；MDT 团队建设前后围手术期死亡及术后低钙血症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
MDT 建立前后手术治疗 SHPT 部分指标变化
3 讨论
MDT 的特征是多个学科联合，利用不同学科所长，共同对某一种或某一系列疾病患者诊治方案进行讨论，以制定出科学、合理的个体化治疗方案，后再由相应科室实施完成诊治行为。MDT 可以规范治疗，大大优化患者复杂的就医流程，减少入院等待时长及住院日，提高医疗质量[12]。SHPT 是 CKD 患者常见且不断进展的并发症，根本原因在于不可逆肾功能衰竭。患者一般基础情况差、全身并发症多，治疗方案随疾病动态变化而不同，故需要由肾脏内科引导，甲状腺外科、内分泌科、心脏内科、超声科、核医学科等多学科共同参与诊疗，以期制定出患者利益最大化的方案[13]。
MDT 成立前我院甲状腺外科较少开展手术治疗 SHPT，且手术患者年龄较小，原因可能有以下几点：① 既往患者及医务人员对 SHPT 重视程度较差，对手术治疗严重 SHPT 认知度不高；② CKD 患者尤其是长期透析患者由于一般情况差，并发症多，行外科手术的难度及风险过高，患者及医务人员常常对手术望而却步；③ 患者在我院挂号困难，从甲状腺外科入院困难，尤其需要多科共同介入处理时，就诊流程复杂且等待时间过长。我院 MDT 成立后 SHPT 年平均手术量明显增加，得力于 MDT 团队的精诚合作以及为拟行手术患者开设的入院绿色通道。本研究结果显示，MDT 团队建设以来，由肾脏内科收入院的患者比例明显增高，术后大部分患者转内分泌科继续治疗的规范化流程也步入正轨，这样可以充分发挥肾脏内科术前筛查和管理经验、内分泌科术后低钙血症和骨病治疗的优势，减少甲状腺外科床位周转的困难；患者术前检查完善程度都大大提高（P<0.001），这为患者个体化的术前管理提供了依据，有助于手术成功率的提高；患者围手术期死亡及术后低钙血症发生率较前差异无统计学意义（P>0.05），可能与样本量小、随访期短相关。
从上述 MDT 流程可见肾脏内科在患者术前准备中的重要性。术前准备期部分患者（血钙≤2.6 mmol/L，无严重心肺疾病）还可完善钙负荷试验。钙负荷试验原理基于细胞外钙浓度可负性调节机体 PTH 的分泌。研究已证实钙负荷试验对部分 PTH 轻度升高但血钙不高的原发性甲状旁腺功能亢进有诊断价值[14-15]。而在透析患者中发现，药物治疗不佳、严重的肾性 SHPT 患者 PTH 释放不受抑制的程度更重[16-19]，故希望通过钙负荷试验识别出需要手术患者。需要留意静脉注射的部位最好是上肢或下肢静脉条件比较好的外周血管，以避免钙液外渗的风险，并在抽血时留意是否受到静脉微泵钙剂的影响。
在外科治疗 SHPT 的多学科协作中，内科不仅能提高患者术前管理质量，在术后管理方面也经验丰富。我国外科治疗 SHPT 的共识[20]里就建议术后处理在 MDT 模式下由内科医生管理，即术后 2～3 d 病情稳定后转回内科病房处理相关情况及随访；术后短期应用高钙透析液；监测患者血液透析通路通畅性。我院 MDT 团队中，内分泌科也起到了举足轻重的作用，规范了术后并发症尤其是术后低钙血症及肾性骨病的管理。低钙血症是术后最常见并发症，是延长患者住院日的重要原因之一，且静脉补钙纠正低钙血症会增加患者痛苦及费用[21]。我院术后低钙血症治疗与美国肾脏病预后质量倡议[22]、中日友好医院张凌团队[23]大同小异。具体流程为术后以元素钙 15 mg/kg（最高不超过 10 支葡萄糖酸钙）为一组，于 4 h 内泵入，据血钙水平可重复 2～3 组/d。普通人输入 15 mg/kg 的元素钙 4～6 h 后，血清总钙可升高 0.50～0.75 mmol/L[24]；而 CKD 患者术后骨饥饿程度较非 CKD 患者更严重，故短期较大剂量补钙并不会引起血钙大幅度升高，是安全可行的，且纠正低血钙效果较好，能减少患者重复抽血检查。
目前对尿毒症患者骨病治疗存在挑战。骨密度对骨质疏松有诊断作用，骨转换指标可揭示骨重建速率，能预测骨质流失及骨折风险，且骨转换指标在短期即可变化，可用于临床治疗效果监测。2019 年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》中指出对 CKD G3a～G5 期有条件患者可检测骨源性胶原代谢转换标志物以协助骨病评估[25]。因此在 MDT 管理中内科医师需完善患者术前及术后骨代谢指标、骨密度检查，有利于患者骨病诊治、随访观察。有研究表明应用雌激素、双膦酸盐、地诺单抗治疗后，骨吸收指标（Ⅰ型胶原羧基末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b）和骨形成指标（骨特异性碱性磷酸酶、γ 羧基谷氨酸骨蛋白裂解片段、Ⅰ型前胶原氨基末端肽）下降。Ⅰ型前胶原氨基末端肽在人重组 PTH 开始治疗 2 d 内即增加，随后骨吸收指标增加[26-27]。上述骨代谢标志物、药物在尿毒症患者中应用较少，肾脏内科经验不足，因此术后转入内分泌科能发挥其在代谢性骨病诊治中的经验。有研究表明甲状旁腺切除术可改善患者骨密度[28]，但长期、大样本数据较少。故手术后长期随访是重、难点，MDT 可设立随访小组，共同对患者制定术后诊治方案，实现资源共享，减少失访。
综上所述，多学科协作可以协助 SHPT 规范化管理，内科治疗在患者术前及术后管理中尤为关键，有助于优化手术治疗的流程，提高诊疗质量。
继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyper-parathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的常见并发症，随着经济及治疗技术发展，终末期肾脏病透析人群随之增多。2019 年公布的中国肾脏疾病监测网络 2015 年度数据显示，1 850 万住院患者中有 4.8% 为 CKD 患者，血液透析和腹膜透析患者约 402.18/百万和 39.95/百万，而全国真实患病人数可能远比该数据庞大[1]。甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高（>65 pg/mL）患者比例在估算肾小球滤过率<20 mL/min 中可高达 90%[2]。基于庞大数量的透析人群和日益增长的透析龄，SHPT 患病人数也增加。持续的 SHPT 对 CKD 患者有严重不良影响，如骨质尤其是皮质骨的流失、骨折风险增加、血管或其他部位异位钙化、顽固性贫血等，增加了 CKD 患者心血管事件及死亡率[3-4]。SHPT 的治疗主要包括药物及手术治疗。但随着病情进行性发展，甲状旁腺增生发展至结节或腺瘤，自主分泌 PTH，其病理过程不可逆转。部分患者（重度甲状旁腺功能亢进、药物治疗无效或药物治疗不耐受）仍需外科手术治疗[5]，据美国一项研究，SHPT 的年切除率可达 5.4‰[6]。多学科协作诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT）是一种较为先进的现代诊疗模式，被广泛应用于肿瘤领域[7]。但在手术治疗 SHPT 方面其相关研究较少，且已有的研究更注重外科手术要点，对内科关注度较小[8-9]，其管理模式暂无高水平指南与共识。故本研究探讨了 MDT 在手术治疗 SHPT 中的作用，并明确在 MDT 中肾脏内科及内分泌科的管理要点。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2009 年 1 月—2018 年 12 月于四川大学华西医院因肾性 SHPT 行外科手术治疗的全部 CKD 患者。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理分委会审批通过，审批号：2019 年（审）330 号。
1.2 方法
1.2.1 MDT 成立前的管理
MDT 成立前，重度 SHPT 患者于甲状腺外科或肾脏内科门诊就诊并入住相应科室。入院后仅完善术前常规检查及甲状旁腺彩色多普勒超声（彩超），于外科未固定专业组行手术治疗，术后于外科短暂观察即出院。
1.2.2 MDT 管理
我院 SHPT MDT 成立于 2016 年 12 月 26 日，团队从最开始的肾脏内科、甲状腺外科、内分泌科，扩展为目前的包括核医学科、超声科、麻醉科等多个科室合作的庞大队伍，并不断完善团队建设。MDT 流程如下。
① 入院前。患者就诊于甲状旁腺多学科联合门诊（肾脏内科、内分泌科、核医学科、甲状腺外科），初步制定诊疗方案，需药物治疗患者继续于肾脏内科就诊随访调整药物，有手术指征并自愿手术患者由绿色通道收治入院。目前手术具体指征尚缺乏高级别循证依据或指南，我们 MDT 团队暂采用：A. 药物治疗效果不佳或药物不耐受的 SHPT；B. 彩超或 99m 锝-甲氧基异丁基异腈（technetium-99m methoxy isobutyl isonitrile，99mTc-MIBI）单光子发射型计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）/CT 融合显像发现 1 个及以上增生的甲状旁腺；C. 可耐受且自愿手术。
② 术前准备。入院第 1 周于肾脏内科评估一般情况，核医学科、超声科、检验科等辅助科室协作完善常规术前检查，包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、输血前全套、心电图、肺功能（必要时）、术前喉镜、彩超及 CT 冠状动脉钙化 Agatston 评分（冠脉钙化评分）、骨代谢指标（PTH、25-羟基维生素 D3、1, 25-二羟基维生素 D3、骨特异性碱性磷酸酶、γ 羧基谷氨酸骨蛋白裂解片段、Ⅰ型胶原羧基末端肽、Ⅰ型前胶原氨基末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b）及骨密度、甲状腺及甲状旁腺彩超、99mTc-MIBI SPECT/CT 等，部分患者还需完善静脉钙负荷甲状旁腺功能抑制试验（钙负荷试验）。在肾脏内科根据患者检查结果，必要时术前 3～5 d 予以骨化三醇 0.5 μg 1 次/d 或 2 次/d 预防术后低钙。术前 1 d 行无肝素血液透析；若患者情况较差，还需请麻醉科评估全身麻醉风险，或心脏内科协助心血管并发症处理。
③ 手术治疗。入院第 2 周转入甲状腺外科行甲状旁腺切除手术。手术由甲状腺外科固定的专业组完成，方式主要有甲状旁腺全切伴或不伴自体移植术、甲状旁腺次全切术。术后 1～2 d 密切监测 PTH 及电解质情况，行无肝素透析，必要时静脉补充葡萄糖酸钙。
④ 术后处理。待患者情况稳定、拔除引流管后，一般为入院第 3 周转入内分泌科继续治疗，由内分泌科骨病代谢组对患者进行骨病诊治。仅口服药物情况下血钙水平稳定可安排出院，出院前行疾病宣教及随访教育。
1.3 研究指标
从四川大学华西医院电子病历系统收集患者的临床资料，比较 MDT 建立前（2009 年 1 月—2016 年 12 月）和建立后（2017 年 1 月—2018 年 12 月）年平均手术量、术前检查完善程度、手术成功率、围手术期死亡率及术后低钙血症发生率等。手术成功定义为术后 24 h 内 PTH 较基线水平下降 80% 以上[10]。术后早期低钙血症定义为手术次日血钙<2.1 mmol/L[11]。围手术期死亡定义为手术前 1 周及术后 7 d 内死亡。
1.4 统计学方法
所有数据经 SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。以 Kolmogorov-Smirnov 法检验计量资料的正态性，若符合正态分布以均数±标准差表示，用独立样本 t 检验（方差齐时）或 t’ 检验（方差不齐时）比较组间差异；否则以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，用 Mann-Whitney 秩和检验比较组间差异。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
共纳入 187 例患者，其中男 101 例，女 86 例；平均年龄（47.60±11.28）岁；平均体质量指数（21.77±3.43）kg/m2；透龄 7（5，10）年；135 例行甲状旁腺全切+部分自体移植术，45 例行甲状旁腺全切术，7 例行次全切术。
2.2 MDT 对 SHPT 管理的影响
MDT 团队建设以来，我院 SHPT 患者年平均手术量明显增加，由每年平均（8.50±5.10）例上升至（59.50±2.12）例，差异有统计学意义（t=–13.361，P<0.001）；MDT 团队建设前未开展患者术前冠脉钙化评分，MDT 团队建设后患者术前冠脉钙化评分开展率达 59.70%（71/119）。MDT 团队建设后骨代谢指标、骨密度、SPECT/CT 融合显像、心脏彩超完善程度都较前大大提高，手术成功率较前有明显提高，由肾脏内科收入院的患者比例明显增高，术后转内分泌科继续肾性骨病治疗的比例大大增高，差异均有统计学意义（P<0.05）；MDT 团队建设前后围手术期死亡及术后低钙血症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
MDT 建立前后手术治疗 SHPT 部分指标变化
3 讨论
MDT 的特征是多个学科联合，利用不同学科所长，共同对某一种或某一系列疾病患者诊治方案进行讨论，以制定出科学、合理的个体化治疗方案，后再由相应科室实施完成诊治行为。MDT 可以规范治疗，大大优化患者复杂的就医流程，减少入院等待时长及住院日，提高医疗质量[12]。SHPT 是 CKD 患者常见且不断进展的并发症，根本原因在于不可逆肾功能衰竭。患者一般基础情况差、全身并发症多，治疗方案随疾病动态变化而不同，故需要由肾脏内科引导，甲状腺外科、内分泌科、心脏内科、超声科、核医学科等多学科共同参与诊疗，以期制定出患者利益最大化的方案[13]。
MDT 成立前我院甲状腺外科较少开展手术治疗 SHPT，且手术患者年龄较小，原因可能有以下几点：① 既往患者及医务人员对 SHPT 重视程度较差，对手术治疗严重 SHPT 认知度不高；② CKD 患者尤其是长期透析患者由于一般情况差，并发症多，行外科手术的难度及风险过高，患者及医务人员常常对手术望而却步；③ 患者在我院挂号困难，从甲状腺外科入院困难，尤其需要多科共同介入处理时，就诊流程复杂且等待时间过长。我院 MDT 成立后 SHPT 年平均手术量明显增加，得力于 MDT 团队的精诚合作以及为拟行手术患者开设的入院绿色通道。本研究结果显示，MDT 团队建设以来，由肾脏内科收入院的患者比例明显增高，术后大部分患者转内分泌科继续治疗的规范化流程也步入正轨，这样可以充分发挥肾脏内科术前筛查和管理经验、内分泌科术后低钙血症和骨病治疗的优势，减少甲状腺外科床位周转的困难；患者术前检查完善程度都大大提高（P<0.001），这为患者个体化的术前管理提供了依据，有助于手术成功率的提高；患者围手术期死亡及术后低钙血症发生率较前差异无统计学意义（P>0.05），可能与样本量小、随访期短相关。
从上述 MDT 流程可见肾脏内科在患者术前准备中的重要性。术前准备期部分患者（血钙≤2.6 mmol/L，无严重心肺疾病）还可完善钙负荷试验。钙负荷试验原理基于细胞外钙浓度可负性调节机体 PTH 的分泌。研究已证实钙负荷试验对部分 PTH 轻度升高但血钙不高的原发性甲状旁腺功能亢进有诊断价值[14-15]。而在透析患者中发现，药物治疗不佳、严重的肾性 SHPT 患者 PTH 释放不受抑制的程度更重[16-19]，故希望通过钙负荷试验识别出需要手术患者。需要留意静脉注射的部位最好是上肢或下肢静脉条件比较好的外周血管，以避免钙液外渗的风险，并在抽血时留意是否受到静脉微泵钙剂的影响。
在外科治疗 SHPT 的多学科协作中，内科不仅能提高患者术前管理质量，在术后管理方面也经验丰富。我国外科治疗 SHPT 的共识[20]里就建议术后处理在 MDT 模式下由内科医生管理，即术后 2～3 d 病情稳定后转回内科病房处理相关情况及随访；术后短期应用高钙透析液；监测患者血液透析通路通畅性。我院 MDT 团队中，内分泌科也起到了举足轻重的作用，规范了术后并发症尤其是术后低钙血症及肾性骨病的管理。低钙血症是术后最常见并发症，是延长患者住院日的重要原因之一，且静脉补钙纠正低钙血症会增加患者痛苦及费用[21]。我院术后低钙血症治疗与美国肾脏病预后质量倡议[22]、中日友好医院张凌团队[23]大同小异。具体流程为术后以元素钙 15 mg/kg（最高不超过 10 支葡萄糖酸钙）为一组，于 4 h 内泵入，据血钙水平可重复 2～3 组/d。普通人输入 15 mg/kg 的元素钙 4～6 h 后，血清总钙可升高 0.50～0.75 mmol/L[24]；而 CKD 患者术后骨饥饿程度较非 CKD 患者更严重，故短期较大剂量补钙并不会引起血钙大幅度升高，是安全可行的，且纠正低血钙效果较好，能减少患者重复抽血检查。
目前对尿毒症患者骨病治疗存在挑战。骨密度对骨质疏松有诊断作用，骨转换指标可揭示骨重建速率，能预测骨质流失及骨折风险，且骨转换指标在短期即可变化，可用于临床治疗效果监测。2019 年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》中指出对 CKD G3a～G5 期有条件患者可检测骨源性胶原代谢转换标志物以协助骨病评估[25]。因此在 MDT 管理中内科医师需完善患者术前及术后骨代谢指标、骨密度检查，有利于患者骨病诊治、随访观察。有研究表明应用雌激素、双膦酸盐、地诺单抗治疗后，骨吸收指标（Ⅰ型胶原羧基末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b）和骨形成指标（骨特异性碱性磷酸酶、γ 羧基谷氨酸骨蛋白裂解片段、Ⅰ型前胶原氨基末端肽）下降。Ⅰ型前胶原氨基末端肽在人重组 PTH 开始治疗 2 d 内即增加，随后骨吸收指标增加[26-27]。上述骨代谢标志物、药物在尿毒症患者中应用较少，肾脏内科经验不足，因此术后转入内分泌科能发挥其在代谢性骨病诊治中的经验。有研究表明甲状旁腺切除术可改善患者骨密度[28]，但长期、大样本数据较少。故手术后长期随访是重、难点，MDT 可设立随访小组，共同对患者制定术后诊治方案，实现资源共享，减少失访。
综上所述，多学科协作可以协助 SHPT 规范化管理，内科治疗在患者术前及术后管理中尤为关键，有助于优化手术治疗的流程，提高诊疗质量。
