引用本文： 李雪, 周谊霞, 李海洋, 杨文晴. 基于德尔菲法和优序图法构建血液透析中心护理服务质量评价体系. 华西医学, 2019, 34(7): 783-789. doi: 10.7507/1002-0179.201903151 复制
目前终末期肾脏病患者的发病率高，且 90% 的患者选择血液透析（血透）治疗[1]。血透中心是特殊的护理单元，需要护士具有很高的专业技术水平、敏锐的观察力和极强的应变能力等能力和技巧[2]，与其他科室相比具有很强的专业性和高风险性，因此对其护理服务质量的要求有其特殊性。采取有针对性的方法与对策才能有效地提高护理服务质量，而如何全面、客观地评价护理服务质量是首要问题。我国评价护理服务质量大多局限在护理技术项目和流程等指标上[3]，且缺乏直观性、科学性、客观性和系统性[4-5]。基于 Servqual 模型可建立客观、科学、系统的评价体系，其也是目前运用最广泛、最典型的方法。但 Servqual 模型量表的具体条目应根据不同国家、文化背景、科室、患者情况、疾病特殊性等进行适当调整和修改。目前在国内基于该模型构建血透中心护理服务质量评价体系尚未见报道。本研究基于 Servqual 模型，使用德尔菲法和优序图法构建科学、规范且符合血透中心特性的护理服务质量评价体系，旨在为护理服务质量的评价、改进和提升提供科学依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 成立研究小组
2018 年 10 月—12 月成立由 7 人构成的研究小组，包括护理硕士研究生导师（教授）1 人，临床护士长（主任护师）1 人，护理硕士研究生（主管护师 1 名，护师 4 人）5 人；均为女性，平均年龄为（32.28±9.66）岁，平均工作年限为（10.14±14.74）年。研究小组主要负责编制评价体系预试量表、选择访谈方案、函询专家、整理专家意见、进行数据统计分析等。
1.2 文献检索
以中文关键词“Servqual 模型”“服务质量”“血液透析”“评价体系”“优序图法”，英文关键词“Servqual Model”“Servqual”“Service Quality”“Hemodialysis”“Evaluation system”“Precedence Chart”等，在中国知网、万方数据库、维普资讯、贵州省数字图书馆、PubMed、Medline 等数据库检索国内外与 Servqual 模型相关的文献，检索时间均从建库开始到 2018 年 10 月。
1.3 构建初步护理服务质量评价体系
Servqual 模型是由 Parasuraman 等[6]最先提出的，包含有形性、响应性、可靠性、移情性和保证性 5 个维度 22 个指标，由期望、感知服务量表 2 个部分组成，而这两者之间的差值—感知差异，即可作为判断服务质量水平的依据，可发现问题所在，以针对性改进。
本研究小组主要参考文献[7-8]中使用的 Servqual 量表（Cronbach α 系数为 0.852）并以此为理论依据，再结合我国临床血透中心的特殊情况及其护理实践的具体情况，进行归纳总结，并遵循设计咨询问卷的原则综合制定该评价量表的框架。由于安全管理是血透中心的管理重点，并符合国家公布的《患者安全十大目标》，且国内部分研究增加了经济性（透明性）和有效性维度[9-11]，本研究小组经讨论在原量表基础上增加了安全性维度、透明性维度和有效性维度，对各维度进行定义，构建评价量表框架。
本研究采用目的抽样的方法，选择贵州省三级甲等综合医院血透中心获得专科证书、职称为护师以上，且在一线工作 5 年以上的 10 名护理人员进行头脑风暴法。选取的 10 名护理人员平均年龄为（34.90±7.08）岁，平均工作年限为（12.40±6.82）年，其中 9 人具有本科及以上学历，5 人具有中高级职称。头脑风暴的内容是基于 Servqual 模型和血透中心目前对护理服务质量评价的相关方式、方法和内容等作为参考，大家自由发言、讨论，经记录整理后最终构成包含 8 个一级指标、15 个二级指标和 47 个三级指标的初步护理服务质量评价体系。
1.4 德尔菲法
1.4.1 选择函询专家
德尔菲法通过反复问卷调查获取专家意见，最终形成具有广泛的代表性、可靠的评价体系[12]。函询专家的选择是德尔菲法能否科学、有效开展的关键，应遵循代表性和权威性相结合、专家自愿的原则[13]。本研究在全国范围内选择符合以下入选标准的专家：① 就职于三级甲等综合性医院；② 具有血透领域 10 年以上工作经验并对护理服务质量有一定的研究、认识，学术态度严谨；③ 专家权威程度高，学历为本科或以上，职称为中级或以上；④ 具有一定积极性，愿意参与本研究。专家排除标准：① 调查表填写不完整，敷衍填写；② 参与积极性低；③ 在规定时间内未填写好调查表或未回复。
1.4.2 制定函询表
函询表分为填写说明、专家基本资料、专家权威程度评估表、正文 4 个部分。① 专家权威程度用专家权威系数（Cr）表示，即专家对函询问题熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）得分的算术平均值，其计算公式如下：
 |
判断依据根据影响程度分为大、中、小对其赋值，见表 1。熟悉程度（Cs）按非常熟悉（1 分）、较为熟悉（0.8 分）、一般熟悉（0.6 分）、不太熟悉（0.4 分）、不熟悉（0.2 分）5 个等级来划分[14]。② 正文：请专家对量表的一、二、三级指标进行重要性打分[15]，对各级指标的重要性采用 Likert 5 级评分，5 分为“非常重要”，4 分为“比较重要”，3 分为“一般重要”，2 分为“稍微重要”，1 分为“不重要”，并在指标后设备注栏请专家增加需补充、删减或修改的意见。其中，在函询表中给每个一级指标定义，以便专家理解。
表1
判断依据赋值表
1.4.3 数据分析方法
专家积极系数一般以函询问卷的回收率计算，若回收率>70%，说明专家对参与本次研究的意愿及关注程度高，积极性高。专家权威系数（Cr）一般≥0.7 即说明专家在相关领域的权威性较高，函询结果可信性较高[16]。专家协调程度通过变异系数（coefficient of variation，CV）和 Kendall 协调系数（Kendall W，W）两个指标来反映，表示专家对函询指标意见分歧的大小[17]。CV 值越小，表示专家意见的分歧越小；协调系数值范围为 0～1，值越大，说明专家对指标意见的协调度越高。
1.4.4 实施专家函询
2018 年 11 月—12 月，主要采用 Email 或当面发放的形式进行专家函询，并以微信、短信、电话或 Email 方式与专家沟通，函询时间为期 1 周。研究小组对每项指标进行筛选，标准为能同时满足重要性赋值均值≥3.500、CV≤0.250[18]，并对专家意见进行整理后形成第二轮函询问卷。
1.5 优序图法
1.5.1 优序图法
本研究在第二轮专家函询中增加了优序图表请专家们对一级指标的权重进行评分。按优序图法建立矩阵图，在图中设有 n×n 个空格，横标目为被比较指标，纵标目为比较指标，对两两指标进行比较时使用“0，1，0.5”评分，“1”表示重要，“0”表示不重要，“0.5”表示同样重要。计算方法是把各行所得数字横向相加除以总数 Tm 得到各指标权重。Tm 的计算公式[19]为：
 |
其中 m 为专家数，n 为指标数。
1.5.2 指标权重计算
将第二轮函询中所得优序图进行整理统计，得到一级指标权重。同时，将专家对某二级指标的重要性评分值除以该一级指标下所有二级指标总得分即可得到该二级指标的权重系数[20]。应用同样的方法计算每个二级、三级指标的权重系数。
1.6 统计学方法
获得数据由双人录入和核对，用 Excel 2016 及 SPSS 17.0 软件进行数据录入、统计分析和处理。年龄、工作年限等计量资料采用均数±标准差表示；专家地域、学历等计数资料采用频数、率表示；专家协调系数采用非参数多个相关样本差异性检验方法，检验水准 α=0.05；指标权重采用优序图法。
2 结果
2.1 专家积极系数
第一轮发放问卷 16 份，回收 15 份，有效回收率为 93.75%；第二轮发放问卷 15 份，回收 15 份，有效回收率为 100%。参与本研究函询的 15 名专家来自 5 个省市 13 家医院，包括贵州 6 人，广东 4 人，湖北和浙江各 2 人，重庆 1 人；年龄：30～39 岁 11 人，40～49 岁 3 人，≥50 岁 1 人，平均年龄为（37.80±6.12）岁；工作年限：10～19 年 11 人，20～29 年 3 人，≥30 年 1 人，平均工作年限为（15.67±7.19）年；学历：本科 12 人，硕士 2 人，博士 1 人；职称：中级 12 人，副高级 2 人，正高级 1 人；从事领域：护理临床专家 10 人，护理管理专家 5 人；职务：护士长 6 人，血透专科护士 9 人。
2.2 专家权威程度
本研究中第一轮 Cr 为 0.872，第 2 轮 Cr 为 0.914。见表 2。
表2
两轮专家权威程度
2.3 专家协调程度
在第一轮函询结果中将 CV≥0.250 的指标经小组讨论后删除；第二轮函询的 CV 均<0.200，各级指标协调系数均在 0.500 左右，对协调系数进行 χ2 检验均显示有统计学意义（P<0.05）。表明专家对各级指标的分歧意见小，协调程度较高。见表 3。
表3
两轮专家意见协调程度
2.4 专家函询的指标修改意见
经过两轮专家函询后，根据专家意见和建议，作如下调整，见表 4。
表4
专家函询的指标修改
2.5 血透中心护理服务质量评价体系的建立
经过两轮专家函询后建立血透中心护理服务质量评价体系，为了解其各指标表述是否清楚，选取 20 名血透中心患者进行预调查，收集其对指标表述的意见，对不容易理解的指标再次修订。最终确立由 7 个一级指标、15 个二级指标、38 个三级指标构成的评价体系。各级指标专家函询结果见表 5～7。
表5
一级指标专家函询结果
表7
三级指标专家函询结果
表6
二级指标专家函询结果
3 讨论
3.1 基于 Servqual 模型构建血透中心护理服务质量评价体系的必要性及意义
护理服务质量在满足患者需求、保证医疗服务、树立医院形象、提高患者生存质量等方面起着重要作用[21]。2016 年颁布的《全国护理事业发展规划（2016－2020 年）》要求持续改进护理服务质量，运用科学方法不断改进临床护理实践。就目前来看，国内多数评价护理服务质量的工具具有评价标准落后、内容局限、结果主观性强等缺点，不能全面了解患者对护理服务质量的评价。现在国内外越来越多的研究者应用 Servqual 模型进行护理服务质量的研究，因其可将概念性的问题数值化，能更直接地了解服务对象对服务质量的感知差异，以最终评价患者对护理服务质量是否满意[22]，其结果也更客观、真实，可为改善服务质量提供参考意见和可靠的理论依据；还可从护患双方的角度了解各自的感知差异以及之间的关系，抓住关键问题所在，针对性地改进服务质量；分析影响服务质量的因素以明确问题所在，避免围绕自定标准改进服务质量。虽然在国外 Bahadori 等[8]专门运用 Servqual 量表调查血透中心的服务质量，但并未专门构建适合血透中心的评价体系。因此，基于 Servqual 模型构建的血透中心护理服务质量评价体系是一套易调查、新的评价体系，能更加全面、科学、客观、直接地评价护理服务质量，为改善血透护理服务质量提供参考意见和可靠理论依据，值得临床推广。
3.2 研究的科学性和可靠性分析
本研究严格按照德尔菲法的研究步骤进行专家函询来构建血透中心护理服务质量评价体系，并运用优序图法评价指标的权重系数，减少了研究者的主观意识偏倚，提高了研究的科学性和可靠性。
德尔菲法函询的专家数量一般选择 15～30 名，获得的结果就较满意[23]。本研究选择函询的血透领域的专家来自 5 个省市 13 家医院，具有较强的地域广泛性和学科代表性；均具有丰富的临床工作经验和高学历、高职称，表明专家知识层面较高，使评价体系的综合衡量得以保证，专家选择具有权威性。两轮专家函询问卷回收率大于 90%，函询权威系数分别为 0.872、0.914，表明专家积极性和权威性高，结果有较高可信性；数据处理严格按照指标筛选标准并结合专家的意见进行删除和修改，保证了研究的可靠性；各级指标的 CV 在 0.000～0.179，各级指标协调系数均在 0.500 左右，进行 χ2 检验结果显示有统计学意义（P<0.05），表明专家对各级指标的分歧意见极小，协调程度高，表明函询的科学性。
指标权重是构建评价体系的重要组成部分，为提高评价结果科学性，本研究使用优序图法确定一级指标的权重，研究表明该方法是切实可行、科学可靠的，具有检验方法和处理过程简单、结果稳定的特点[24]，与层次分析等方法相比除了权重值略有差异外，对优劣的排序是大体一致的[19, 25]。本研究结果显示一级指标中“安全性”权重最大（0.230），“有效性”权重最小（0.114），这与血透中心的实际情况相符，血透只是维持生命的方法并不能治愈疾病，保证透析过程中的安全才是血透中心护理服务质量的重点。
3.3 血透中心护理服务质量评价体系的特点
本研究综合考虑血透中心的特性并紧扣优质护理服务的要求，设置了相应的指标来评价护理服务质量。① 有效性：研究小组在查阅、参考大量国内外使用 Servqual 量表的相关文献的基础上，结合我国临床血透中心的现状及特性，运用头脑风暴法、德尔菲法和优序图法确定最终评价体系。② 可行性：问卷各指标表述清晰易懂，调查者能理解并顺利填写。③ 完整性：研究表明优质的护理服务包含丰富的专业知识、熟练的操作技能、人文关怀、健康教育、服务态度等多方面[26]。本研究构建的评价体系设置了相应的特异性指标体现优质护理服务的内涵，内容较完整。④ 适合性：从血透中心和患者的特性出发，通过对血透中心相关专家的访谈及讨论，构建适合血透中心的护理服务质量评价体系，使用对象明确。⑤ 可改性：在指标构建过程中，考虑了护理服务质量可改进部分，从调查结果可发现问题所在，以针对性地改进，不断提高服务质量和患者满意度。
综上所述，本研究构建的血透中心护理服务质量评价体系可以为血透中心护理服务质量的评价、改进和提升提供科学参考依据，并可从护患双方进行横向、纵向的护理服务质量比较，分析影响服务质量的因素等。但是，由于函询专家的主观性对其意见的判断有一定影响，结果存在一定局限；此外，评价体系还需要在临床实践中进行大样本调查以进行信效度检验，进一步验证其实用性与可行性。
志谢：承蒙 15 名专家的积极参与，特此志谢！
目前终末期肾脏病患者的发病率高，且 90% 的患者选择血液透析（血透）治疗[1]。血透中心是特殊的护理单元，需要护士具有很高的专业技术水平、敏锐的观察力和极强的应变能力等能力和技巧[2]，与其他科室相比具有很强的专业性和高风险性，因此对其护理服务质量的要求有其特殊性。采取有针对性的方法与对策才能有效地提高护理服务质量，而如何全面、客观地评价护理服务质量是首要问题。我国评价护理服务质量大多局限在护理技术项目和流程等指标上[3]，且缺乏直观性、科学性、客观性和系统性[4-5]。基于 Servqual 模型可建立客观、科学、系统的评价体系，其也是目前运用最广泛、最典型的方法。但 Servqual 模型量表的具体条目应根据不同国家、文化背景、科室、患者情况、疾病特殊性等进行适当调整和修改。目前在国内基于该模型构建血透中心护理服务质量评价体系尚未见报道。本研究基于 Servqual 模型，使用德尔菲法和优序图法构建科学、规范且符合血透中心特性的护理服务质量评价体系，旨在为护理服务质量的评价、改进和提升提供科学依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 成立研究小组
2018 年 10 月—12 月成立由 7 人构成的研究小组，包括护理硕士研究生导师（教授）1 人，临床护士长（主任护师）1 人，护理硕士研究生（主管护师 1 名，护师 4 人）5 人；均为女性，平均年龄为（32.28±9.66）岁，平均工作年限为（10.14±14.74）年。研究小组主要负责编制评价体系预试量表、选择访谈方案、函询专家、整理专家意见、进行数据统计分析等。
1.2 文献检索
以中文关键词“Servqual 模型”“服务质量”“血液透析”“评价体系”“优序图法”，英文关键词“Servqual Model”“Servqual”“Service Quality”“Hemodialysis”“Evaluation system”“Precedence Chart”等，在中国知网、万方数据库、维普资讯、贵州省数字图书馆、PubMed、Medline 等数据库检索国内外与 Servqual 模型相关的文献，检索时间均从建库开始到 2018 年 10 月。
1.3 构建初步护理服务质量评价体系
Servqual 模型是由 Parasuraman 等[6]最先提出的，包含有形性、响应性、可靠性、移情性和保证性 5 个维度 22 个指标，由期望、感知服务量表 2 个部分组成，而这两者之间的差值—感知差异，即可作为判断服务质量水平的依据，可发现问题所在，以针对性改进。
本研究小组主要参考文献[7-8]中使用的 Servqual 量表（Cronbach α 系数为 0.852）并以此为理论依据，再结合我国临床血透中心的特殊情况及其护理实践的具体情况，进行归纳总结，并遵循设计咨询问卷的原则综合制定该评价量表的框架。由于安全管理是血透中心的管理重点，并符合国家公布的《患者安全十大目标》，且国内部分研究增加了经济性（透明性）和有效性维度[9-11]，本研究小组经讨论在原量表基础上增加了安全性维度、透明性维度和有效性维度，对各维度进行定义，构建评价量表框架。
本研究采用目的抽样的方法，选择贵州省三级甲等综合医院血透中心获得专科证书、职称为护师以上，且在一线工作 5 年以上的 10 名护理人员进行头脑风暴法。选取的 10 名护理人员平均年龄为（34.90±7.08）岁，平均工作年限为（12.40±6.82）年，其中 9 人具有本科及以上学历，5 人具有中高级职称。头脑风暴的内容是基于 Servqual 模型和血透中心目前对护理服务质量评价的相关方式、方法和内容等作为参考，大家自由发言、讨论，经记录整理后最终构成包含 8 个一级指标、15 个二级指标和 47 个三级指标的初步护理服务质量评价体系。
1.4 德尔菲法
1.4.1 选择函询专家
德尔菲法通过反复问卷调查获取专家意见，最终形成具有广泛的代表性、可靠的评价体系[12]。函询专家的选择是德尔菲法能否科学、有效开展的关键，应遵循代表性和权威性相结合、专家自愿的原则[13]。本研究在全国范围内选择符合以下入选标准的专家：① 就职于三级甲等综合性医院；② 具有血透领域 10 年以上工作经验并对护理服务质量有一定的研究、认识，学术态度严谨；③ 专家权威程度高，学历为本科或以上，职称为中级或以上；④ 具有一定积极性，愿意参与本研究。专家排除标准：① 调查表填写不完整，敷衍填写；② 参与积极性低；③ 在规定时间内未填写好调查表或未回复。
1.4.2 制定函询表
函询表分为填写说明、专家基本资料、专家权威程度评估表、正文 4 个部分。① 专家权威程度用专家权威系数（Cr）表示，即专家对函询问题熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）得分的算术平均值，其计算公式如下：
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判断依据根据影响程度分为大、中、小对其赋值，见表 1。熟悉程度（Cs）按非常熟悉（1 分）、较为熟悉（0.8 分）、一般熟悉（0.6 分）、不太熟悉（0.4 分）、不熟悉（0.2 分）5 个等级来划分[14]。② 正文：请专家对量表的一、二、三级指标进行重要性打分[15]，对各级指标的重要性采用 Likert 5 级评分，5 分为“非常重要”，4 分为“比较重要”，3 分为“一般重要”，2 分为“稍微重要”，1 分为“不重要”，并在指标后设备注栏请专家增加需补充、删减或修改的意见。其中，在函询表中给每个一级指标定义，以便专家理解。
表1
判断依据赋值表
1.4.3 数据分析方法
专家积极系数一般以函询问卷的回收率计算，若回收率>70%，说明专家对参与本次研究的意愿及关注程度高，积极性高。专家权威系数（Cr）一般≥0.7 即说明专家在相关领域的权威性较高，函询结果可信性较高[16]。专家协调程度通过变异系数（coefficient of variation，CV）和 Kendall 协调系数（Kendall W，W）两个指标来反映，表示专家对函询指标意见分歧的大小[17]。CV 值越小，表示专家意见的分歧越小；协调系数值范围为 0～1，值越大，说明专家对指标意见的协调度越高。
1.4.4 实施专家函询
2018 年 11 月—12 月，主要采用 Email 或当面发放的形式进行专家函询，并以微信、短信、电话或 Email 方式与专家沟通，函询时间为期 1 周。研究小组对每项指标进行筛选，标准为能同时满足重要性赋值均值≥3.500、CV≤0.250[18]，并对专家意见进行整理后形成第二轮函询问卷。
1.5 优序图法
1.5.1 优序图法
本研究在第二轮专家函询中增加了优序图表请专家们对一级指标的权重进行评分。按优序图法建立矩阵图，在图中设有 n×n 个空格，横标目为被比较指标，纵标目为比较指标，对两两指标进行比较时使用“0，1，0.5”评分，“1”表示重要，“0”表示不重要，“0.5”表示同样重要。计算方法是把各行所得数字横向相加除以总数 Tm 得到各指标权重。Tm 的计算公式[19]为：
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其中 m 为专家数，n 为指标数。
1.5.2 指标权重计算
将第二轮函询中所得优序图进行整理统计，得到一级指标权重。同时，将专家对某二级指标的重要性评分值除以该一级指标下所有二级指标总得分即可得到该二级指标的权重系数[20]。应用同样的方法计算每个二级、三级指标的权重系数。
1.6 统计学方法
获得数据由双人录入和核对，用 Excel 2016 及 SPSS 17.0 软件进行数据录入、统计分析和处理。年龄、工作年限等计量资料采用均数±标准差表示；专家地域、学历等计数资料采用频数、率表示；专家协调系数采用非参数多个相关样本差异性检验方法，检验水准 α=0.05；指标权重采用优序图法。
2 结果
2.1 专家积极系数
第一轮发放问卷 16 份，回收 15 份，有效回收率为 93.75%；第二轮发放问卷 15 份，回收 15 份，有效回收率为 100%。参与本研究函询的 15 名专家来自 5 个省市 13 家医院，包括贵州 6 人，广东 4 人，湖北和浙江各 2 人，重庆 1 人；年龄：30～39 岁 11 人，40～49 岁 3 人，≥50 岁 1 人，平均年龄为（37.80±6.12）岁；工作年限：10～19 年 11 人，20～29 年 3 人，≥30 年 1 人，平均工作年限为（15.67±7.19）年；学历：本科 12 人，硕士 2 人，博士 1 人；职称：中级 12 人，副高级 2 人，正高级 1 人；从事领域：护理临床专家 10 人，护理管理专家 5 人；职务：护士长 6 人，血透专科护士 9 人。
2.2 专家权威程度
本研究中第一轮 Cr 为 0.872，第 2 轮 Cr 为 0.914。见表 2。
表2
两轮专家权威程度
2.3 专家协调程度
在第一轮函询结果中将 CV≥0.250 的指标经小组讨论后删除；第二轮函询的 CV 均<0.200，各级指标协调系数均在 0.500 左右，对协调系数进行 χ2 检验均显示有统计学意义（P<0.05）。表明专家对各级指标的分歧意见小，协调程度较高。见表 3。
表3
两轮专家意见协调程度
2.4 专家函询的指标修改意见
经过两轮专家函询后，根据专家意见和建议，作如下调整，见表 4。
表4
专家函询的指标修改
2.5 血透中心护理服务质量评价体系的建立
经过两轮专家函询后建立血透中心护理服务质量评价体系，为了解其各指标表述是否清楚，选取 20 名血透中心患者进行预调查，收集其对指标表述的意见，对不容易理解的指标再次修订。最终确立由 7 个一级指标、15 个二级指标、38 个三级指标构成的评价体系。各级指标专家函询结果见表 5～7。
表5
一级指标专家函询结果
表7
三级指标专家函询结果
表6
二级指标专家函询结果
3 讨论
3.1 基于 Servqual 模型构建血透中心护理服务质量评价体系的必要性及意义
护理服务质量在满足患者需求、保证医疗服务、树立医院形象、提高患者生存质量等方面起着重要作用[21]。2016 年颁布的《全国护理事业发展规划（2016－2020 年）》要求持续改进护理服务质量，运用科学方法不断改进临床护理实践。就目前来看，国内多数评价护理服务质量的工具具有评价标准落后、内容局限、结果主观性强等缺点，不能全面了解患者对护理服务质量的评价。现在国内外越来越多的研究者应用 Servqual 模型进行护理服务质量的研究，因其可将概念性的问题数值化，能更直接地了解服务对象对服务质量的感知差异，以最终评价患者对护理服务质量是否满意[22]，其结果也更客观、真实，可为改善服务质量提供参考意见和可靠的理论依据；还可从护患双方的角度了解各自的感知差异以及之间的关系，抓住关键问题所在，针对性地改进服务质量；分析影响服务质量的因素以明确问题所在，避免围绕自定标准改进服务质量。虽然在国外 Bahadori 等[8]专门运用 Servqual 量表调查血透中心的服务质量，但并未专门构建适合血透中心的评价体系。因此，基于 Servqual 模型构建的血透中心护理服务质量评价体系是一套易调查、新的评价体系，能更加全面、科学、客观、直接地评价护理服务质量，为改善血透护理服务质量提供参考意见和可靠理论依据，值得临床推广。
3.2 研究的科学性和可靠性分析
本研究严格按照德尔菲法的研究步骤进行专家函询来构建血透中心护理服务质量评价体系，并运用优序图法评价指标的权重系数，减少了研究者的主观意识偏倚，提高了研究的科学性和可靠性。
德尔菲法函询的专家数量一般选择 15～30 名，获得的结果就较满意[23]。本研究选择函询的血透领域的专家来自 5 个省市 13 家医院，具有较强的地域广泛性和学科代表性；均具有丰富的临床工作经验和高学历、高职称，表明专家知识层面较高，使评价体系的综合衡量得以保证，专家选择具有权威性。两轮专家函询问卷回收率大于 90%，函询权威系数分别为 0.872、0.914，表明专家积极性和权威性高，结果有较高可信性；数据处理严格按照指标筛选标准并结合专家的意见进行删除和修改，保证了研究的可靠性；各级指标的 CV 在 0.000～0.179，各级指标协调系数均在 0.500 左右，进行 χ2 检验结果显示有统计学意义（P<0.05），表明专家对各级指标的分歧意见极小，协调程度高，表明函询的科学性。
指标权重是构建评价体系的重要组成部分，为提高评价结果科学性，本研究使用优序图法确定一级指标的权重，研究表明该方法是切实可行、科学可靠的，具有检验方法和处理过程简单、结果稳定的特点[24]，与层次分析等方法相比除了权重值略有差异外，对优劣的排序是大体一致的[19, 25]。本研究结果显示一级指标中“安全性”权重最大（0.230），“有效性”权重最小（0.114），这与血透中心的实际情况相符，血透只是维持生命的方法并不能治愈疾病，保证透析过程中的安全才是血透中心护理服务质量的重点。
3.3 血透中心护理服务质量评价体系的特点
本研究综合考虑血透中心的特性并紧扣优质护理服务的要求，设置了相应的指标来评价护理服务质量。① 有效性：研究小组在查阅、参考大量国内外使用 Servqual 量表的相关文献的基础上，结合我国临床血透中心的现状及特性，运用头脑风暴法、德尔菲法和优序图法确定最终评价体系。② 可行性：问卷各指标表述清晰易懂，调查者能理解并顺利填写。③ 完整性：研究表明优质的护理服务包含丰富的专业知识、熟练的操作技能、人文关怀、健康教育、服务态度等多方面[26]。本研究构建的评价体系设置了相应的特异性指标体现优质护理服务的内涵，内容较完整。④ 适合性：从血透中心和患者的特性出发，通过对血透中心相关专家的访谈及讨论，构建适合血透中心的护理服务质量评价体系，使用对象明确。⑤ 可改性：在指标构建过程中，考虑了护理服务质量可改进部分，从调查结果可发现问题所在，以针对性地改进，不断提高服务质量和患者满意度。
综上所述，本研究构建的血透中心护理服务质量评价体系可以为血透中心护理服务质量的评价、改进和提升提供科学参考依据，并可从护患双方进行横向、纵向的护理服务质量比较，分析影响服务质量的因素等。但是，由于函询专家的主观性对其意见的判断有一定影响，结果存在一定局限；此外，评价体系还需要在临床实践中进行大样本调查以进行信效度检验，进一步验证其实用性与可行性。
志谢：承蒙 15 名专家的积极参与，特此志谢！
