引用本文： 黄玉霞, 杨渝伟, 唐敏, 刘小莉, 桑阳, 徐艺筝, 郭莉, 俸家富. 慢性肾脏病早期筛查的临床应用评价. 华西医学, 2018, 33(12): 1507-1512. doi: 10.7507/1002-0179.201811115 复制
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是全球关注的公共健康问题，其发病率逐年增高，但知晓率极低，究其原因，关键在于缺乏早期诊断手段。大量的临床验证表明，传统的肾功能指标血清肌酐（serum creatinine，SCr）和尿素对肾功能损害的早期诊断性能极为有限。胱抑素 C（cystatin C，CysC）被认识并能常规检测后，2002 年美国食品药品监督管理局将其推荐作为评价肾小球滤过功能可靠的内源性指标。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南（2012 版）给 CKD 重新定义为：对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过 3 个月（未分级）[1]。与该定义相关的实验室诊断指标主要有 2 项，即肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）或白蛋白尿的出现[1]。根据该两项指标，中国成人 CKD 发病率为 10.8%，其知晓率仅为 12.5%[2]。由于 GFR 实测较难，定时尿收集不准确（收集不完整、体积测量误差、计时不当和防腐剂的影响等），KDIGO 指南（2012 版）确定：尿总蛋白/肌酐比值（protein to creatinine ratio，PCR）、尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）和估算肾小球滤过率（estimated GFR，eGFR）对 CKD 诊断具有同样的临床诊断价值[1]。由此可见，准确测定 eGFR、ACR 和 PCR，有助于 CKD 的早期诊断[3-6]。对此，我们通过检测血清 CysC 计算 eGFR，通过尿总蛋白、白蛋白和肌酐计算 PCR 和 ACR，对 CKD 的早期筛查/诊断进行相关临床研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入 2016 年 5 月—2017 年 10 月来四川省骨科医院、绵阳市中心医院就诊的成人受试者 2 131 例，其中男 1 086 例，女 1 045 例，按年龄段分成 3 组：18～39 岁（A 组，n=278）、40～64 岁（B 组，n=1 167）和≥65 岁（C 组，n=686）。纳入标准：① 年龄>18 岁；② 门急诊所有接受肾脏功能检查者，包括健康体检者。排除标准：① 急性肾脏病或急性肾功能不全患者；② 透析患者；③ 合并水肿、胸水、腹水患者，甲状腺疾病患者；④ 营养不良患者（蛋白质、血尿素低于正常者）；⑤ 表观残疾人；⑥ 采血前 1 周内使用抗菌药物及其增效剂（如甲氧苄啶）或西米替丁使用者。本研究经四川省骨科医院伦理委员会审批通过（伦理编号：2015-5-8-1），受试者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 样本采集
① 血液样本采集：采用含有分离胶和促凝剂的 Vacutainer®真空采血管（美国 BD 公司）抽取受试者静脉血约 5.0 mL，待血块自然收缩后（约 30 min），分离血清，2 h 内用于血清 SCr、CysC 和尿素测定。② 尿液样本采集：所有受试者在血液采集前后 30 min 内，留取中段晨尿至少 10 mL，用于尿总蛋白、白蛋白和肌酐检测。尿液留取后 1 h 内送检，实验室在 2 h 内完成检测。若为浑浊尿液样本，则事先以 3 000 r/min 转速离心 10 min 后，取上清液检测。
1.2.2 样本检测
① 血清肾功能指标检测：SCr 用肌氨酸氧化酶法，CysC 用增强免疫比浊法，尿素用脲酶法，在 Hitachi 全自动生化分析仪流水线（日本 Hitachi 公司）检测，试剂由四川迈克生物科技有限公司提供。根据适用于中国人群的公式[7]计算 eGFR：
［eGFR 单位为 mL/（min·1.73 m2），CysC 单位为 mg/L］。② 尿液肾功能指标检测：尿白蛋白、总蛋白和肌酐，在 A25 型特定蛋白检测仪（西班牙 Biosystem 公司）上采用配套试剂检测，并根据检测结果计算 PCR 和 ACR。
1.3 CKD 诊断
按照《KDIGO 慢性肾病评价及管理临床应用指南（2012 版）》诊断标准：① 将 eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）定义为 eGFR 异常，ACR≥30 mg/gCr 定义为 ACR 异常；② 凡首诊 ACR 异常和（或）eGFR 异常者，告知其在 3 个月后随访，并检测 ACR 和 eGFR，若仍出现 ACR 异常和（或）eGFR 异常，则将此受试者诊断为 CKD（由于技术的原因，其他 CKD 临床特征表现未纳入本研究）；③ 若两次结果不符合上述标准者，以及首诊 ACR<30 mg/gCr 且 eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2）者，则排除 CKD，纳入非 CKD 组。
1.4 统计学方法
对受试者首诊结果数据，采用 SPSS 19.0 和 MedCalc 12.7 软件进行统计学处理。计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间差异分析采用 Mann-Whitney 秩和检验；计数资料以例数（百分率）表示，不同年龄段组间比较采用列联表 χ2 检验，两个年龄段间 CKD 患病率的比较采用两样本率的比较；CKD 患者 ACR 和 eGFR 阳性率的差异，采用 Cochran Q 检验。各观察指标在 CKD 中的诊断性能，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析，其曲线下面积（area under curve，AUC）间的差异采用 Delong 非参数检验；约登指数（Youden index，YI）=（灵敏度+特异度）–1，YI 的比较转换为百分率后采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 受试者 CKD 患病率
A、B、C 组受试者 CKD 患病率分别为 10.8%、16.4% 和 45.8%，经 χ2 检验，3 个年龄组间 CKD 患病率的差异有统计学意义（χ2=233.525，P<0.001），且 C 组>B 组>A 组（Cvs. B：χ2=188.433，P<0.001；Cvs. A：χ2=105.479，P<0.001；Bvs. A：χ2=5.387，P=0.020）。见表 1。此外，经 Cochran Q 检验，535 例 CKD 患者中，无论是否年龄分组，ACR 异常率均显著高于 eGFR 异常率（A 组：Q=13.370，P<0.001；B 组：Q=57.907，P<0.001；C 组：Q=19.022，P<0.001；所有受试者：Q=80.909，P<0.001）。
表1
不同年龄组受试者基本资料与 CKD 的患病率［例（%）］
2.2 受试者首检肾功能指标水平
2 131 例受试者首检时尿素、SCr、CysC、eGFR、ACR 和 PCR 结果，经单样本 Kolmogorov-Smirnov 检验，均呈非正态分布（P<0.001）。按年龄和 CKD 诊断分组后，上述肾功能指标水平见表 2。经独立样本 Mann-Whitney 秩和检验，A、B 和 C 组中上述肾功能指标水平在 CKD 和非 CKD 受试者间的差异均有统计学意义（P<0.05）。
表2
受试者首检时肾功能指标水平［M（P25，P75）］
2.3 不同年龄组肾功能指标的诊断性能
经 Delong 检验显示，A、B、C 组受试者尿素、SCr、CysC、eGFR、ACR 和 PCR 诊断 CKD 的 ROC 曲线 AUC：① AUCACR 与 AUCPCR 相当（Z=0.493～1.198，均 P>0.05），AUCCysC 与 AUCeGFR 相当（均 Z<0.001，P=1.000），AUC尿素 与 AUCSCr 相当（Z=0.580～1.693，均 P>0.05）；② AUCACR 或 AUCPCR>AUCCysC 或 AUCeGFR（Z=2.815～4.724，均 P<0.05）；③ 除 A 组（Z=0.666～1.693，均 P>0.05）外，其余年龄组 AUCCysC 或 AUCeGFR>AUC尿素 或 AUCSCr（Z=1.937～4.530，均 P<0.05）。此外，比较同一年龄组中各指标在 YI 最大时和推荐界值下的 YI（可反映其诊断正确度）发现，在 A 组仅 ACR 的 YI 差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.989），在 B 组除尿素外各项目的 YI 差异均无统计学意义（χ2=0.000～3.439，均 P>0.05），在 C 组 eGFR（χ2=0.001，P=0.986）、ACR（χ2=0.009，P=0.923）和 PCR（χ2=0.080，P=0.777）的 YI 差异均无统计学意义。见图 1 和表 3。
图1
不同年龄段各指标诊断 CKD 的 ROC 曲线
a. A 组；b. B 组；c. C 组
表3
不同年龄段分组各指标在 YI 最大时和推荐界值下的诊断性能
3 讨论
众所周知，传统的肾功能实验室检测指标 SCr 对 CKD 的诊断效能有限[8-9]。但在中国，许多临床医生依然习惯用 SCr 来筛查 CKD。针对 SCr 之不足，CysC 被认识，并被 KDIGO 推荐用于 CKD 的诊断与评价[1]。2012 年，KDIGO 指南将 CKD 重新定义为对健康有影响的结构和功能异常超过 3 个月，并重点推荐两个实验室量化指标 ACR≥30 mg/gCr 和（或）eGFR<60 mL/（min·1.72 m2）来筛查之[1]。据此指南，我们联合 ACR、PCR（考虑有的实验室尚未检测 ACR）和 eGFR，对诊断中国人群 CKD 的适用性进行了临床应用评价。
本次试验连续性纳入四川地区不同年龄段的受试者 2 131 例，对其实验室常用的 6 项肾功能指标水平进行研究后发现，除在 A 组 eGFR、CysC、尿素和 SCr 诊断性能相当外，不论哪个年龄段，各指标对 CKD 的诊断性能：ACR 或 PCR>eGFR 或 CysC>尿素或 SCr（均P<0.05）。并且，当以“YI 最大时”和“推荐界值下”的 YI 值来比较各指标诊断 CKD 的性能差异时发现，仅 ACR 在各年龄段中性能相当（均P>0.05），而 eGFR 和 PCR 仅在 A 组年龄段中诊断性能有差异（均P<0.05）。由此可见，KDIGO 指南推荐实验室以 ACR 和（或）eGFR 来筛查 CKD，同样适用于中国人群，特别是中年和老年人群。PCR 虽然没有列入 KDIGO 诊断标准中，但也是 KDIGO 指南重点推荐的其他指标之一。虽然用 ACR 和 eGFR 检测来筛查 CKD 的文献国外报道较多，但在中国，由于 ACR 的基础检测项目尿白蛋白的实验室检测问题较多，加之绝大多数临床实验室没有报告 eGFR。因此，我们用此二指标对不同年龄段受试者作了 CKD 筛查，从 AUC 和 YI 统计结果显示，ACR 和 eGFR 对 CKD 的早期诊断性能的确优于传统的肾功能检测指标。此外，随着年龄增长，ACR 和 PCR 对 CKD 的诊断性能为 B 组（0.915、0.914）>A 组（0.885、0.890）>C 组（0.841、0.846），且均高于 eGFR 的诊断性能，说明 CKD 筛查应首选 ACR 或 PCR，但在老年患者中，还应重视其 eGFR 水平的变化。
当以 KDIGO 推荐的实验室诊断标准 ACR≥30 mg/gCr 和（或）eGFR<60 mL/（min·1.72 m2）超过 3 个月来筛查 CKD 时，本研究结果显示，随着年龄增长，CKD 的患病率明显增高。40 岁以下受试者 CKD 患病率与国内 2012 年发表在 Lancet 的报道一致（10.8%）[2]，同时 40～64 岁受试者 CKD 患病率与国内其他地区报道相近（16.4%）[10-12]，然而 65 岁以上受试者 CKD 患病率则增长为 4 倍以上（45.8%）。虽然 KDIGO 指南指出了青壮年期健康人群的 ACR 水平<10 mg/gCr，eGFR 大约为 125 mL/（min·1.72 m2），但其推荐的诊断标准对其他年龄段的适用性，引发肾病学者热议。由于随年龄的增长人的各种脏器功能会发生进行性的生理性减退，我们对本组受试者作了年龄和 eGFR 分布分析，进一步证实随年龄的增长肾脏滤过可能进行性减退（图未显示）。因此，在老年人各种脏器功能进行性减退的情况下，仍与青年和中年人共同使用一套 CKD 判定标准，这是否妥当，已受许多学者质疑。已有学者提出，应建立老年人 CKD 诊断标准，以避免高估老年人的肾脏功能[13-14]。然而，最近有研究报道显示，持续 10 年糖尿病患者，其 CKD 患病率高达 59.5%[15]。因此，老年人 CKD 患病率高不能简单地归因于器官功能生理性减退。由于老年人常伴发有糖尿病、高血压或代谢综合征等慢性疾病，此时尽可能地早诊断、早治疗慢性疾病所诱发的肾功能损伤，显得尤其重要。本组受试者中，糖尿病占 14.6%（311/2 131），高血压占 21.9%（466/2 131），或许其正是导致患者肾小球滤过功能减退，eGFR 降低，进而发生 CKD 的原因之一。
此外，本次研究采用 ROC 曲线分析不同年龄段各指标对 CKD 的诊断性能时发现，除 B 组受试者的 ACR 外，各指标“YI 最大时”的界值，与“推荐界值下”的界值（ACR、PCR 和 eGFR 为 KDIGO 推荐，尿素、SCr 和 CysC 为各自的参考值上限）均有差异。其中，尿素和 SCr 的最佳判断界值几乎均在生物参考区间内，临床应用于 CKD 早期诊断，其目的难以实现，不建议纳入，可考虑主要用于疾病的动态监控和预后判断；而 KDIGO 明确推荐有医学决定水平的指标共 3 个：ACR、PCR 和 eGFR，本研究发现其最佳判断界值均在生物参考区间外，但 ACR 和 PCR 低于而 eGFR 高于 KDIGO 推荐的医学决定水平；对于这三者，实验室应考虑按年龄划分，建立自己的医学决定水平，以减少误诊或漏诊率，提高诊断的准确性。
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是全球关注的公共健康问题，其发病率逐年增高，但知晓率极低，究其原因，关键在于缺乏早期诊断手段。大量的临床验证表明，传统的肾功能指标血清肌酐（serum creatinine，SCr）和尿素对肾功能损害的早期诊断性能极为有限。胱抑素 C（cystatin C，CysC）被认识并能常规检测后，2002 年美国食品药品监督管理局将其推荐作为评价肾小球滤过功能可靠的内源性指标。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南（2012 版）给 CKD 重新定义为：对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过 3 个月（未分级）[1]。与该定义相关的实验室诊断指标主要有 2 项，即肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）或白蛋白尿的出现[1]。根据该两项指标，中国成人 CKD 发病率为 10.8%，其知晓率仅为 12.5%[2]。由于 GFR 实测较难，定时尿收集不准确（收集不完整、体积测量误差、计时不当和防腐剂的影响等），KDIGO 指南（2012 版）确定：尿总蛋白/肌酐比值（protein to creatinine ratio，PCR）、尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）和估算肾小球滤过率（estimated GFR，eGFR）对 CKD 诊断具有同样的临床诊断价值[1]。由此可见，准确测定 eGFR、ACR 和 PCR，有助于 CKD 的早期诊断[3-6]。对此，我们通过检测血清 CysC 计算 eGFR，通过尿总蛋白、白蛋白和肌酐计算 PCR 和 ACR，对 CKD 的早期筛查/诊断进行相关临床研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入 2016 年 5 月—2017 年 10 月来四川省骨科医院、绵阳市中心医院就诊的成人受试者 2 131 例，其中男 1 086 例，女 1 045 例，按年龄段分成 3 组：18～39 岁（A 组，n=278）、40～64 岁（B 组，n=1 167）和≥65 岁（C 组，n=686）。纳入标准：① 年龄>18 岁；② 门急诊所有接受肾脏功能检查者，包括健康体检者。排除标准：① 急性肾脏病或急性肾功能不全患者；② 透析患者；③ 合并水肿、胸水、腹水患者，甲状腺疾病患者；④ 营养不良患者（蛋白质、血尿素低于正常者）；⑤ 表观残疾人；⑥ 采血前 1 周内使用抗菌药物及其增效剂（如甲氧苄啶）或西米替丁使用者。本研究经四川省骨科医院伦理委员会审批通过（伦理编号：2015-5-8-1），受试者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 样本采集
① 血液样本采集：采用含有分离胶和促凝剂的 Vacutainer®真空采血管（美国 BD 公司）抽取受试者静脉血约 5.0 mL，待血块自然收缩后（约 30 min），分离血清，2 h 内用于血清 SCr、CysC 和尿素测定。② 尿液样本采集：所有受试者在血液采集前后 30 min 内，留取中段晨尿至少 10 mL，用于尿总蛋白、白蛋白和肌酐检测。尿液留取后 1 h 内送检，实验室在 2 h 内完成检测。若为浑浊尿液样本，则事先以 3 000 r/min 转速离心 10 min 后，取上清液检测。
1.2.2 样本检测
① 血清肾功能指标检测：SCr 用肌氨酸氧化酶法，CysC 用增强免疫比浊法，尿素用脲酶法，在 Hitachi 全自动生化分析仪流水线（日本 Hitachi 公司）检测，试剂由四川迈克生物科技有限公司提供。根据适用于中国人群的公式[7]计算 eGFR：
［eGFR 单位为 mL/（min·1.73 m2），CysC 单位为 mg/L］。② 尿液肾功能指标检测：尿白蛋白、总蛋白和肌酐，在 A25 型特定蛋白检测仪（西班牙 Biosystem 公司）上采用配套试剂检测，并根据检测结果计算 PCR 和 ACR。
1.3 CKD 诊断
按照《KDIGO 慢性肾病评价及管理临床应用指南（2012 版）》诊断标准：① 将 eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）定义为 eGFR 异常，ACR≥30 mg/gCr 定义为 ACR 异常；② 凡首诊 ACR 异常和（或）eGFR 异常者，告知其在 3 个月后随访，并检测 ACR 和 eGFR，若仍出现 ACR 异常和（或）eGFR 异常，则将此受试者诊断为 CKD（由于技术的原因，其他 CKD 临床特征表现未纳入本研究）；③ 若两次结果不符合上述标准者，以及首诊 ACR<30 mg/gCr 且 eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2）者，则排除 CKD，纳入非 CKD 组。
1.4 统计学方法
对受试者首诊结果数据，采用 SPSS 19.0 和 MedCalc 12.7 软件进行统计学处理。计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间差异分析采用 Mann-Whitney 秩和检验；计数资料以例数（百分率）表示，不同年龄段组间比较采用列联表 χ2 检验，两个年龄段间 CKD 患病率的比较采用两样本率的比较；CKD 患者 ACR 和 eGFR 阳性率的差异，采用 Cochran Q 检验。各观察指标在 CKD 中的诊断性能，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析，其曲线下面积（area under curve，AUC）间的差异采用 Delong 非参数检验；约登指数（Youden index，YI）=（灵敏度+特异度）–1，YI 的比较转换为百分率后采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 受试者 CKD 患病率
A、B、C 组受试者 CKD 患病率分别为 10.8%、16.4% 和 45.8%，经 χ2 检验，3 个年龄组间 CKD 患病率的差异有统计学意义（χ2=233.525，P<0.001），且 C 组>B 组>A 组（Cvs. B：χ2=188.433，P<0.001；Cvs. A：χ2=105.479，P<0.001；Bvs. A：χ2=5.387，P=0.020）。见表 1。此外，经 Cochran Q 检验，535 例 CKD 患者中，无论是否年龄分组，ACR 异常率均显著高于 eGFR 异常率（A 组：Q=13.370，P<0.001；B 组：Q=57.907，P<0.001；C 组：Q=19.022，P<0.001；所有受试者：Q=80.909，P<0.001）。
表1
不同年龄组受试者基本资料与 CKD 的患病率［例（%）］
2.2 受试者首检肾功能指标水平
2 131 例受试者首检时尿素、SCr、CysC、eGFR、ACR 和 PCR 结果，经单样本 Kolmogorov-Smirnov 检验，均呈非正态分布（P<0.001）。按年龄和 CKD 诊断分组后，上述肾功能指标水平见表 2。经独立样本 Mann-Whitney 秩和检验，A、B 和 C 组中上述肾功能指标水平在 CKD 和非 CKD 受试者间的差异均有统计学意义（P<0.05）。
表2
受试者首检时肾功能指标水平［M（P25，P75）］
2.3 不同年龄组肾功能指标的诊断性能
经 Delong 检验显示，A、B、C 组受试者尿素、SCr、CysC、eGFR、ACR 和 PCR 诊断 CKD 的 ROC 曲线 AUC：① AUCACR 与 AUCPCR 相当（Z=0.493～1.198，均 P>0.05），AUCCysC 与 AUCeGFR 相当（均 Z<0.001，P=1.000），AUC尿素 与 AUCSCr 相当（Z=0.580～1.693，均 P>0.05）；② AUCACR 或 AUCPCR>AUCCysC 或 AUCeGFR（Z=2.815～4.724，均 P<0.05）；③ 除 A 组（Z=0.666～1.693，均 P>0.05）外，其余年龄组 AUCCysC 或 AUCeGFR>AUC尿素 或 AUCSCr（Z=1.937～4.530，均 P<0.05）。此外，比较同一年龄组中各指标在 YI 最大时和推荐界值下的 YI（可反映其诊断正确度）发现，在 A 组仅 ACR 的 YI 差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.989），在 B 组除尿素外各项目的 YI 差异均无统计学意义（χ2=0.000～3.439，均 P>0.05），在 C 组 eGFR（χ2=0.001，P=0.986）、ACR（χ2=0.009，P=0.923）和 PCR（χ2=0.080，P=0.777）的 YI 差异均无统计学意义。见图 1 和表 3。
图1
不同年龄段各指标诊断 CKD 的 ROC 曲线
a. A 组；b. B 组；c. C 组
表3
不同年龄段分组各指标在 YI 最大时和推荐界值下的诊断性能
3 讨论
众所周知，传统的肾功能实验室检测指标 SCr 对 CKD 的诊断效能有限[8-9]。但在中国，许多临床医生依然习惯用 SCr 来筛查 CKD。针对 SCr 之不足，CysC 被认识，并被 KDIGO 推荐用于 CKD 的诊断与评价[1]。2012 年，KDIGO 指南将 CKD 重新定义为对健康有影响的结构和功能异常超过 3 个月，并重点推荐两个实验室量化指标 ACR≥30 mg/gCr 和（或）eGFR<60 mL/（min·1.72 m2）来筛查之[1]。据此指南，我们联合 ACR、PCR（考虑有的实验室尚未检测 ACR）和 eGFR，对诊断中国人群 CKD 的适用性进行了临床应用评价。
本次试验连续性纳入四川地区不同年龄段的受试者 2 131 例，对其实验室常用的 6 项肾功能指标水平进行研究后发现，除在 A 组 eGFR、CysC、尿素和 SCr 诊断性能相当外，不论哪个年龄段，各指标对 CKD 的诊断性能：ACR 或 PCR>eGFR 或 CysC>尿素或 SCr（均P<0.05）。并且，当以“YI 最大时”和“推荐界值下”的 YI 值来比较各指标诊断 CKD 的性能差异时发现，仅 ACR 在各年龄段中性能相当（均P>0.05），而 eGFR 和 PCR 仅在 A 组年龄段中诊断性能有差异（均P<0.05）。由此可见，KDIGO 指南推荐实验室以 ACR 和（或）eGFR 来筛查 CKD，同样适用于中国人群，特别是中年和老年人群。PCR 虽然没有列入 KDIGO 诊断标准中，但也是 KDIGO 指南重点推荐的其他指标之一。虽然用 ACR 和 eGFR 检测来筛查 CKD 的文献国外报道较多，但在中国，由于 ACR 的基础检测项目尿白蛋白的实验室检测问题较多，加之绝大多数临床实验室没有报告 eGFR。因此，我们用此二指标对不同年龄段受试者作了 CKD 筛查，从 AUC 和 YI 统计结果显示，ACR 和 eGFR 对 CKD 的早期诊断性能的确优于传统的肾功能检测指标。此外，随着年龄增长，ACR 和 PCR 对 CKD 的诊断性能为 B 组（0.915、0.914）>A 组（0.885、0.890）>C 组（0.841、0.846），且均高于 eGFR 的诊断性能，说明 CKD 筛查应首选 ACR 或 PCR，但在老年患者中，还应重视其 eGFR 水平的变化。
当以 KDIGO 推荐的实验室诊断标准 ACR≥30 mg/gCr 和（或）eGFR<60 mL/（min·1.72 m2）超过 3 个月来筛查 CKD 时，本研究结果显示，随着年龄增长，CKD 的患病率明显增高。40 岁以下受试者 CKD 患病率与国内 2012 年发表在 Lancet 的报道一致（10.8%）[2]，同时 40～64 岁受试者 CKD 患病率与国内其他地区报道相近（16.4%）[10-12]，然而 65 岁以上受试者 CKD 患病率则增长为 4 倍以上（45.8%）。虽然 KDIGO 指南指出了青壮年期健康人群的 ACR 水平<10 mg/gCr，eGFR 大约为 125 mL/（min·1.72 m2），但其推荐的诊断标准对其他年龄段的适用性，引发肾病学者热议。由于随年龄的增长人的各种脏器功能会发生进行性的生理性减退，我们对本组受试者作了年龄和 eGFR 分布分析，进一步证实随年龄的增长肾脏滤过可能进行性减退（图未显示）。因此，在老年人各种脏器功能进行性减退的情况下，仍与青年和中年人共同使用一套 CKD 判定标准，这是否妥当，已受许多学者质疑。已有学者提出，应建立老年人 CKD 诊断标准，以避免高估老年人的肾脏功能[13-14]。然而，最近有研究报道显示，持续 10 年糖尿病患者，其 CKD 患病率高达 59.5%[15]。因此，老年人 CKD 患病率高不能简单地归因于器官功能生理性减退。由于老年人常伴发有糖尿病、高血压或代谢综合征等慢性疾病，此时尽可能地早诊断、早治疗慢性疾病所诱发的肾功能损伤，显得尤其重要。本组受试者中，糖尿病占 14.6%（311/2 131），高血压占 21.9%（466/2 131），或许其正是导致患者肾小球滤过功能减退，eGFR 降低，进而发生 CKD 的原因之一。
此外，本次研究采用 ROC 曲线分析不同年龄段各指标对 CKD 的诊断性能时发现，除 B 组受试者的 ACR 外，各指标“YI 最大时”的界值，与“推荐界值下”的界值（ACR、PCR 和 eGFR 为 KDIGO 推荐，尿素、SCr 和 CysC 为各自的参考值上限）均有差异。其中，尿素和 SCr 的最佳判断界值几乎均在生物参考区间内，临床应用于 CKD 早期诊断，其目的难以实现，不建议纳入，可考虑主要用于疾病的动态监控和预后判断；而 KDIGO 明确推荐有医学决定水平的指标共 3 个：ACR、PCR 和 eGFR，本研究发现其最佳判断界值均在生物参考区间外，但 ACR 和 PCR 低于而 eGFR 高于 KDIGO 推荐的医学决定水平；对于这三者，实验室应考虑按年龄划分，建立自己的医学决定水平，以减少误诊或漏诊率，提高诊断的准确性。
