内界膜剥除术现已广泛应用于玻璃体视网膜疾病，如特发性黄斑裂孔、黄斑前膜、黄斑水肿、外伤性视网膜病变、视网膜劈裂、视盘小凹等的治疗中，尤其是黄斑部疾病。由于对内界膜的生理功能的重视，目前对于上述疾病玻璃体切除术中内界膜是否剥除、剥除的面积及方式等仍然存在争议。已有文献报道内界膜剥除主要并发症有：对内层视网膜结构的影响，对视网膜及脉络膜血流的影响，对视网膜电活动的影响，染色剂潜在的视网膜毒性，黄斑区解剖结构的改变，视野改变和对视力的潜在损害。因此，该文对黄斑裂孔及黄斑前膜手术治疗中内界膜剥除术的并发症进行综述。
引用本文： 覃玲, 张明. 内界膜剥除术并发症的研究. 华西医学, 2018, 33(11): 1428-1432. doi: 10.7507/1002-0179.201810098 复制
1988 年 Gass [1]提出了黄斑裂孔形成机制的假说[1]，认为黄斑区切线方向的牵拉力是主要因素，为玻璃体手术治疗黄斑裂孔提供了理论基础。1990 年，Morris 等[2]对 Terson 综合征患者行内界膜剥除术，结果显示 83% 患眼视力明显提高，于是该团队于 1994 年提出应在所有的牵拉性黄斑病变中应用内界膜剥除术。自此，内界膜剥除术逐渐被应用于多种玻璃体视网膜疾病的手术治疗中，包括特发性黄斑裂孔、黄斑前膜、黄斑水肿、外伤性视网膜病变、视网膜劈裂、视盘小凹等，尤其是黄斑部疾病如黄斑裂孔、黄斑前膜。内界膜剥除的方式有经典的内界膜剥除术及改良的内界膜剥除术，不同疾病内界膜剥除的方式可不同[3]。但是，基于对内界膜生理功能的重视，目前对于部分玻璃体视网膜疾病，如黄斑前膜等的玻璃体切除术中内界膜是否剥除、同种疾病内界膜剥除的方式及面积大小等仍然存在争议。已有文献报道内界膜剥除主要并发症有：对内层视网膜结构的影响，对视网膜及脉络膜血流的影响，对视网膜电活动的影响，染色剂潜在的视网膜毒性，黄斑区解剖结构的改变，视野改变和对视力的潜在损害[4]。现对黄斑裂孔及黄斑前膜手术治疗中内界膜剥除术的并发症进行综述。
1 内界膜的生理特点
视网膜的组织结构从外向内分 10 层，内界膜位于最内层，主要由 Müller 细胞的基底膜组成，其近玻璃体的内表面光滑，与玻璃体皮质接触；但外表面近视网膜，与 Müller 细胞纤维脚板相吻合，随 Müller 细胞轴突的延伸不同而起伏不平[5]，向外与神经纤维层及节细胞层临近。在生理情况下，内界膜是视网膜和玻璃体之间的结构分界。内界膜始于玻璃体管并向周边覆盖整个视网膜内表面，在黄斑中心小凹中心及大血管处很薄，容易发生破裂，内界膜越薄处玻璃体皮质黏附越紧，尤其是黄斑中心小凹旁 500 μm 处[3]。
2 内界膜剥除术的应用及争议
因在病理情况下，内界膜也可成为 Müller 细胞增生的支架，促进胶质细胞的移行，是组成黄斑疾病切线方向牵拉力的主要因素[6]，内界膜剥除术逐渐被应用于多种玻璃体视网膜疾病的手术治疗中，尤其是黄斑部疾病。一项 Meta 分析认为，和不剥除视网膜内界膜术式相比，视网膜内界膜剥除术有利于术后裂孔的闭合及其解剖结构的愈合，但对视力的改善不明显[7]。内界膜剥除提高黄斑裂孔手术的闭合率在多数研究中已得到认可[8-10]，且可减少黄斑孔的复发[11]。但基于内界膜的生理功能，内界膜剥除术一直受到关注，其在大大改善黄斑疾病的手术治疗效果的同时仍然存在争议。对于黄斑前膜患者，有研究结果显示内界膜的剥除可改善术后视力，促进黄斑区结构的早期恢复，并且降低黄斑前膜的复发率[12-13]。但黄艳等[4]在 220 例玻璃体切割术治疗黄斑前膜的临床疗效观察中发现，内界膜未剥除与特发性黄斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）患者术后视力恢复有关，认为术中尽量避免剥除内界膜可有效保护 IMEM 患者的视力。
3 对内层视网膜结构的影响
内界膜是视网膜最内的一层结构，内界膜剥除术增加了对视网膜的机械牵拉力，可出现内界膜剥除附近视网膜点状出血，目前尚无报道称其对视力预后有影响，但有报道称内界膜剥除后继发旁中心视网膜裂孔[14]。多数研究发现在内界膜剥除后，内层视网膜的结构受到影响，出现对应处神经纤维层缺损[15-17]，而鼻侧视网膜未见此改变。Ohta 等[18]证实内界膜剥除不仅导致神经纤维层的厚度减少，还导致神经节细胞层和视网膜内层的厚度减少。研究发现在内界膜剥除后经常出现内视网膜小窝[19]。高度近视的眼睛在内界膜剥除后可能会出现更严重、更分散的视网膜内缺陷。光相干断层扫描成像（optical coherence tomography，OCT）结合 B-scan OCT 成像被高度推荐用于评估内界膜剥除后内视网膜窝，因为这些扫描可给临床医生提供综合信息。目前认为术后的内视网膜小窝在短期内不会影响视觉功能。
4 对视网膜及脉络膜血流的影响
视网膜内层由视网膜中央动脉供血，外层组织因无视网膜血管而由脉络膜毛细血管供血。视网膜中央动脉的 4 支主干及较粗而稀疏的浅层毛细血管网位于视网膜的内界膜下，分布于神经纤维层、神经节细胞层；深层毛细血管层较细而微密，分布于内核层，止于内核层与外丛状层之间。因此内界膜的剥除可对视网膜浅层及深层血管甚至可能对脉络膜血管产生影响。内界膜剥除可能以某种方式改变视网膜血管系统。有研究发现，玻璃体切除伴内界膜剥除的黄斑裂孔和黄斑前膜患者的黄斑中心凹无血管区（foveal avascular zoon，FAZ）面积减少[20-21]。Kumagai 等[22-23]报告了在玻璃体切除后，经内界膜剥除后 FAZ 面积和视乳头中心凹距离均有所下降的病例。在成功的黄斑裂孔手术后，视网膜浅层毛细血管网和深层毛细血管网（deep capillary plexuses，DCP）的 FAZ 面积较小，DCP 的血管密度比值较低，这表明 DCP 可能较容易受到影响。当裂孔闭合后的 DCP 的 FAZ 区比对照组小时，黄斑中心凹向视盘的移位较少，可能反映了由于水平拉伸和此移位引起的视网膜拥挤现象[24]。黄斑裂孔修复后血管和囊性改变的定量评估显示了神经和血管可塑性恢复的潜力[25]。使用 OCT 血流成像（OCT angiography，OCTA）评估黄斑血流密度比值可以作为一种工具来量化黄斑中心凹毛细血管结构的扭曲程度和深度[26]。Teng 等[27]注意到，黄斑裂孔的黄斑毛细血管血流面积和血管旁密度低于其他眼和正常对照组，并观察到玻璃体切除术后脉络膜微循环恢复。脉络膜毛细血管循环与黄斑孔径呈负相关，表明黄斑区的脉络膜循环可能受中央凹完整结构的影响。Kim 等[28] 利用 OCTA 分析了黄斑视网膜前膜手术后眼内的视网膜毛细血管丛的移位和重组，这些变化与术后视觉结果显著相关。通过 OCTA 评估黄斑毛细血管丛可以量化视网膜内层的结构变化，预测接受视网膜前膜切除手术患者的视觉功能。这是首次研究证实黄斑毛细血管丛在特发性视网膜前膜手术后的预后价值。
5 对视网膜电活动的影响
通常认为内界膜在维持视网膜功能方面起重要作用，是产生视网膜电图 b 波的 Müller 细胞的基板，内界膜的剥除将破坏 Müller 细胞乃至视网膜的完整性，引起视网膜电活动的改变。 Haritoglou 等[29]利用微视野计研究发现，剥除内界膜后可出现微暗点及视网膜敏感度下降。这些改变可能与内界膜剥除对 Müller 细胞造成结构及功能损伤有关。Terasaki 等[30]对全层黄斑裂孔眼剥除内界膜时的电生理反应进行研究，结果显示内界膜剥除后视网膜电图潜伏期延长，b 波振幅降低，且在 6 个月后仍保持较低水平。改良的内界膜剥除方式可能对视网膜在这方面的影响有所考虑。
6 染色剂潜在的视网膜毒性
自 2000 年吲哚青绿（indocyanine green，ICG）首次被用来染色内界膜以来[31]，活性染色剂被广泛地应用于临床实践中。现应用较多的染色剂包括：ICG、曲安奈德、台盼蓝、专利蓝、亮蓝 G 等，国内常用 ICG 对内界膜进行染色。ICG 对内界膜有良好的亲和性，常被用于内界膜的剥除。ICG 对内界膜的染色效果无可争议，但其对视网膜的毒性也不能忽略。大部分研究显示 ICG 协助内界膜剥除可导致视网膜结构改变，如视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）层萎缩、视网膜神经纤维层变薄以及视功能改变，如视野损害和电生理改变，其损害机制目前尚未明确[32]。有研究认为 ICG 对视网膜毒性的影响因素可能包括浓度、视网膜接触时间、渗透压、pH 值等，研究观察在 ICG 浓度>0.5%、接触时间>30 s、渗透压<270 mOsm 的条件下，视网膜可观察到 RPE 细胞损伤[33]。由于黄斑处于视网膜位置低点，若有黄斑裂孔存在，ICG 可透过裂孔渗漏到视网膜下层，与 RPE 细胞直接接触，ICG 被 RPE 细胞主动摄取，在细胞内堆积，加之光损伤，对 RPE 细胞损伤更甚。
7 黄斑区解剖结构的改变
内界膜的主要成分被认为是 Müller 细胞的基底膜，而 Müller 细胞在视网膜的结构中起到重要的支撑作用，因此，剥除内界膜可引起视网膜结构的改变。研究认为内界膜剥除后黄斑中心凹解剖结构发生改变[34-35]。Steel 等[36]报道称，黄斑裂孔患者内界膜剥除面积的大小与视盘向中心凹距离的改变有显著相关。内界膜剥除是造成视网膜内层组织向心性运动的最可能原因。对向心移位的一种解释是，内界膜可能有一些内在的力量拉伸视网膜离心，而剥除内界膜可能会移除导致向心运动的这种力量。第二种解释是，细胞结构的改变可能会影响视网膜内运动。在内界膜剥除后的 Müller 细胞脚板的结构变化可能与视网膜位移有关，还需要更多的研究来确定这种情况发生的原因和方式[37]。
8 视野改变
Haritoglou 等[29]利用微视野计研究发现，剥除内界膜后可出现微暗点及视网膜敏感度下降。这些改变可能与内界膜剥除对 Müller 细胞造成结构及功能损伤有关。Tadayoni 等[38]在长期随访的病例中发现，内界膜剥除术后患者出现旁中心暗点，周边视野缺损。作者认为其为内界膜剥除术过程中机械损伤视网膜神经纤维层所致，同时剥除内界膜可引起黄斑视网膜水肿及 RPE 细胞的改变。 Spaide[39]研究提出内界膜剥除后可出现视神经纤维层分离，但暂未发现这种改变可致视功能，如视力、黄斑敏感度和微视野的改变。这与 Haritoglou 等[29]的研究结果不相符合，需要进一步的研究明确内界膜剥除与视野损害的关系。
9 对视力的潜在损害
目前对于黄斑裂孔，相对于传统的内界膜剥除，Michalewska 等[40]通过对仅剥除黄斑孔颞侧的内界膜瓣并填塞于孔内的一组全层黄斑裂孔的患者研究发现，内界膜剥除与对应区域视网膜 DCP 的血流有关，多因素分析证实 FAZ 术后面积是术后 1 个月视力的预后因素。在解剖学和功能结果上，该技术被证明不逊于传统的内界膜剥除技术，其主要好处在于神经纤维层的缺陷只出现在颞侧内界膜剥除的视网膜。这从另一方面显示了人们对于内界膜剥除对视力潜在损害的担忧。对于黄斑前膜，Cho 等[41]发现视网膜内不规则指数与视网膜前膜手术前后的视觉结果显著相关，该指标可作为视网膜内损伤的替代标志物和视网膜前膜预测预后标志物，但内界膜剥除亚组分析认为内界膜剥除对视力无明显影响。但如前所述，黄艳等[4]在 220 例玻璃体切割术治疗黄斑前膜的临床疗效观察中发现，内界膜未剥除与 IMEM 患者术后视力恢复有关，认为术中尽量避免剥除内界膜可有效保护 IMEM 患者的视力。并且，Kim 等[28]发现，与对侧眼相比，单眼发病的视网膜前膜术后 FAZ 区和黄斑旁血管密度有明显变化，而且这些变化与视网膜结构的变化密切相关，更大的血管变化与术后较差的最佳矫正视力相关。还需要更多的研究以进一步探索内界膜剥除及其剥除方式、剥除面积等与黄斑裂孔及黄斑前膜患者术后视力的关系。
10 结语
内界膜是视网膜的组成部分之一，目前虽然多数学者赞成剥除内界膜，但在适应证的选择及具体处理上仍存在争议，内界膜的剥除同时合并一系列并发症，包括对内层视网膜结构的影响，对视网膜及脉络膜血流的影响，对视网膜电活动的影响，染色剂潜在的视网膜毒性，黄斑区解剖结构的改变，视野改变和对视力的潜在损害等。目前尚缺乏统一的内界膜剥除手术适应证标准。我们提倡在关注手术疗效的同时，重视内界膜的生理功能，严格把握内界膜剥除的适应证。近 20 年来，OCT 技术发展极其迅速，从时域 OCT 到频域 OCT，后者再从谱域 OCT 到扫频 OCT，就观察内容而言，不仅有结构 OCT，更有功能 OCT，其中 OCTA 是近几年发展起来的革命性新技术，它可以快速无创地重建视网膜脉络膜血管的三维结构，而无需注射造影剂，因此迅速地被应用于临床各种眼底血管性疾病的检查中[42]。由于 OCTA 可以比传统造影更好地揭示视网膜深层毛细血管的形态，所以它正改变着我们对很多疾病的理解和认识。随着 OCT 技术的发展，OCTA 设备的新版量化系统的问世更为认识眼底疾病带来更丰富的信息，内界膜剥除与视网膜血流变化的关系的研究日益增多，也必将促进内界膜手术并发症的研究。
1988 年 Gass [1]提出了黄斑裂孔形成机制的假说[1]，认为黄斑区切线方向的牵拉力是主要因素，为玻璃体手术治疗黄斑裂孔提供了理论基础。1990 年，Morris 等[2]对 Terson 综合征患者行内界膜剥除术，结果显示 83% 患眼视力明显提高，于是该团队于 1994 年提出应在所有的牵拉性黄斑病变中应用内界膜剥除术。自此，内界膜剥除术逐渐被应用于多种玻璃体视网膜疾病的手术治疗中，包括特发性黄斑裂孔、黄斑前膜、黄斑水肿、外伤性视网膜病变、视网膜劈裂、视盘小凹等，尤其是黄斑部疾病如黄斑裂孔、黄斑前膜。内界膜剥除的方式有经典的内界膜剥除术及改良的内界膜剥除术，不同疾病内界膜剥除的方式可不同[3]。但是，基于对内界膜生理功能的重视，目前对于部分玻璃体视网膜疾病，如黄斑前膜等的玻璃体切除术中内界膜是否剥除、同种疾病内界膜剥除的方式及面积大小等仍然存在争议。已有文献报道内界膜剥除主要并发症有：对内层视网膜结构的影响，对视网膜及脉络膜血流的影响，对视网膜电活动的影响，染色剂潜在的视网膜毒性，黄斑区解剖结构的改变，视野改变和对视力的潜在损害[4]。现对黄斑裂孔及黄斑前膜手术治疗中内界膜剥除术的并发症进行综述。
1 内界膜的生理特点
视网膜的组织结构从外向内分 10 层，内界膜位于最内层，主要由 Müller 细胞的基底膜组成，其近玻璃体的内表面光滑，与玻璃体皮质接触；但外表面近视网膜，与 Müller 细胞纤维脚板相吻合，随 Müller 细胞轴突的延伸不同而起伏不平[5]，向外与神经纤维层及节细胞层临近。在生理情况下，内界膜是视网膜和玻璃体之间的结构分界。内界膜始于玻璃体管并向周边覆盖整个视网膜内表面，在黄斑中心小凹中心及大血管处很薄，容易发生破裂，内界膜越薄处玻璃体皮质黏附越紧，尤其是黄斑中心小凹旁 500 μm 处[3]。
2 内界膜剥除术的应用及争议
因在病理情况下，内界膜也可成为 Müller 细胞增生的支架，促进胶质细胞的移行，是组成黄斑疾病切线方向牵拉力的主要因素[6]，内界膜剥除术逐渐被应用于多种玻璃体视网膜疾病的手术治疗中，尤其是黄斑部疾病。一项 Meta 分析认为，和不剥除视网膜内界膜术式相比，视网膜内界膜剥除术有利于术后裂孔的闭合及其解剖结构的愈合，但对视力的改善不明显[7]。内界膜剥除提高黄斑裂孔手术的闭合率在多数研究中已得到认可[8-10]，且可减少黄斑孔的复发[11]。但基于内界膜的生理功能，内界膜剥除术一直受到关注，其在大大改善黄斑疾病的手术治疗效果的同时仍然存在争议。对于黄斑前膜患者，有研究结果显示内界膜的剥除可改善术后视力，促进黄斑区结构的早期恢复，并且降低黄斑前膜的复发率[12-13]。但黄艳等[4]在 220 例玻璃体切割术治疗黄斑前膜的临床疗效观察中发现，内界膜未剥除与特发性黄斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）患者术后视力恢复有关，认为术中尽量避免剥除内界膜可有效保护 IMEM 患者的视力。
3 对内层视网膜结构的影响
内界膜是视网膜最内的一层结构，内界膜剥除术增加了对视网膜的机械牵拉力，可出现内界膜剥除附近视网膜点状出血，目前尚无报道称其对视力预后有影响，但有报道称内界膜剥除后继发旁中心视网膜裂孔[14]。多数研究发现在内界膜剥除后，内层视网膜的结构受到影响，出现对应处神经纤维层缺损[15-17]，而鼻侧视网膜未见此改变。Ohta 等[18]证实内界膜剥除不仅导致神经纤维层的厚度减少，还导致神经节细胞层和视网膜内层的厚度减少。研究发现在内界膜剥除后经常出现内视网膜小窝[19]。高度近视的眼睛在内界膜剥除后可能会出现更严重、更分散的视网膜内缺陷。光相干断层扫描成像（optical coherence tomography，OCT）结合 B-scan OCT 成像被高度推荐用于评估内界膜剥除后内视网膜窝，因为这些扫描可给临床医生提供综合信息。目前认为术后的内视网膜小窝在短期内不会影响视觉功能。
4 对视网膜及脉络膜血流的影响
视网膜内层由视网膜中央动脉供血，外层组织因无视网膜血管而由脉络膜毛细血管供血。视网膜中央动脉的 4 支主干及较粗而稀疏的浅层毛细血管网位于视网膜的内界膜下，分布于神经纤维层、神经节细胞层；深层毛细血管层较细而微密，分布于内核层，止于内核层与外丛状层之间。因此内界膜的剥除可对视网膜浅层及深层血管甚至可能对脉络膜血管产生影响。内界膜剥除可能以某种方式改变视网膜血管系统。有研究发现，玻璃体切除伴内界膜剥除的黄斑裂孔和黄斑前膜患者的黄斑中心凹无血管区（foveal avascular zoon，FAZ）面积减少[20-21]。Kumagai 等[22-23]报告了在玻璃体切除后，经内界膜剥除后 FAZ 面积和视乳头中心凹距离均有所下降的病例。在成功的黄斑裂孔手术后，视网膜浅层毛细血管网和深层毛细血管网（deep capillary plexuses，DCP）的 FAZ 面积较小，DCP 的血管密度比值较低，这表明 DCP 可能较容易受到影响。当裂孔闭合后的 DCP 的 FAZ 区比对照组小时，黄斑中心凹向视盘的移位较少，可能反映了由于水平拉伸和此移位引起的视网膜拥挤现象[24]。黄斑裂孔修复后血管和囊性改变的定量评估显示了神经和血管可塑性恢复的潜力[25]。使用 OCT 血流成像（OCT angiography，OCTA）评估黄斑血流密度比值可以作为一种工具来量化黄斑中心凹毛细血管结构的扭曲程度和深度[26]。Teng 等[27]注意到，黄斑裂孔的黄斑毛细血管血流面积和血管旁密度低于其他眼和正常对照组，并观察到玻璃体切除术后脉络膜微循环恢复。脉络膜毛细血管循环与黄斑孔径呈负相关，表明黄斑区的脉络膜循环可能受中央凹完整结构的影响。Kim 等[28] 利用 OCTA 分析了黄斑视网膜前膜手术后眼内的视网膜毛细血管丛的移位和重组，这些变化与术后视觉结果显著相关。通过 OCTA 评估黄斑毛细血管丛可以量化视网膜内层的结构变化，预测接受视网膜前膜切除手术患者的视觉功能。这是首次研究证实黄斑毛细血管丛在特发性视网膜前膜手术后的预后价值。
5 对视网膜电活动的影响
通常认为内界膜在维持视网膜功能方面起重要作用，是产生视网膜电图 b 波的 Müller 细胞的基板，内界膜的剥除将破坏 Müller 细胞乃至视网膜的完整性，引起视网膜电活动的改变。 Haritoglou 等[29]利用微视野计研究发现，剥除内界膜后可出现微暗点及视网膜敏感度下降。这些改变可能与内界膜剥除对 Müller 细胞造成结构及功能损伤有关。Terasaki 等[30]对全层黄斑裂孔眼剥除内界膜时的电生理反应进行研究，结果显示内界膜剥除后视网膜电图潜伏期延长，b 波振幅降低，且在 6 个月后仍保持较低水平。改良的内界膜剥除方式可能对视网膜在这方面的影响有所考虑。
6 染色剂潜在的视网膜毒性
自 2000 年吲哚青绿（indocyanine green，ICG）首次被用来染色内界膜以来[31]，活性染色剂被广泛地应用于临床实践中。现应用较多的染色剂包括：ICG、曲安奈德、台盼蓝、专利蓝、亮蓝 G 等，国内常用 ICG 对内界膜进行染色。ICG 对内界膜有良好的亲和性，常被用于内界膜的剥除。ICG 对内界膜的染色效果无可争议，但其对视网膜的毒性也不能忽略。大部分研究显示 ICG 协助内界膜剥除可导致视网膜结构改变，如视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）层萎缩、视网膜神经纤维层变薄以及视功能改变，如视野损害和电生理改变，其损害机制目前尚未明确[32]。有研究认为 ICG 对视网膜毒性的影响因素可能包括浓度、视网膜接触时间、渗透压、pH 值等，研究观察在 ICG 浓度>0.5%、接触时间>30 s、渗透压<270 mOsm 的条件下，视网膜可观察到 RPE 细胞损伤[33]。由于黄斑处于视网膜位置低点，若有黄斑裂孔存在，ICG 可透过裂孔渗漏到视网膜下层，与 RPE 细胞直接接触，ICG 被 RPE 细胞主动摄取，在细胞内堆积，加之光损伤，对 RPE 细胞损伤更甚。
7 黄斑区解剖结构的改变
内界膜的主要成分被认为是 Müller 细胞的基底膜，而 Müller 细胞在视网膜的结构中起到重要的支撑作用，因此，剥除内界膜可引起视网膜结构的改变。研究认为内界膜剥除后黄斑中心凹解剖结构发生改变[34-35]。Steel 等[36]报道称，黄斑裂孔患者内界膜剥除面积的大小与视盘向中心凹距离的改变有显著相关。内界膜剥除是造成视网膜内层组织向心性运动的最可能原因。对向心移位的一种解释是，内界膜可能有一些内在的力量拉伸视网膜离心，而剥除内界膜可能会移除导致向心运动的这种力量。第二种解释是，细胞结构的改变可能会影响视网膜内运动。在内界膜剥除后的 Müller 细胞脚板的结构变化可能与视网膜位移有关，还需要更多的研究来确定这种情况发生的原因和方式[37]。
8 视野改变
Haritoglou 等[29]利用微视野计研究发现，剥除内界膜后可出现微暗点及视网膜敏感度下降。这些改变可能与内界膜剥除对 Müller 细胞造成结构及功能损伤有关。Tadayoni 等[38]在长期随访的病例中发现，内界膜剥除术后患者出现旁中心暗点，周边视野缺损。作者认为其为内界膜剥除术过程中机械损伤视网膜神经纤维层所致，同时剥除内界膜可引起黄斑视网膜水肿及 RPE 细胞的改变。 Spaide[39]研究提出内界膜剥除后可出现视神经纤维层分离，但暂未发现这种改变可致视功能，如视力、黄斑敏感度和微视野的改变。这与 Haritoglou 等[29]的研究结果不相符合，需要进一步的研究明确内界膜剥除与视野损害的关系。
9 对视力的潜在损害
目前对于黄斑裂孔，相对于传统的内界膜剥除，Michalewska 等[40]通过对仅剥除黄斑孔颞侧的内界膜瓣并填塞于孔内的一组全层黄斑裂孔的患者研究发现，内界膜剥除与对应区域视网膜 DCP 的血流有关，多因素分析证实 FAZ 术后面积是术后 1 个月视力的预后因素。在解剖学和功能结果上，该技术被证明不逊于传统的内界膜剥除技术，其主要好处在于神经纤维层的缺陷只出现在颞侧内界膜剥除的视网膜。这从另一方面显示了人们对于内界膜剥除对视力潜在损害的担忧。对于黄斑前膜，Cho 等[41]发现视网膜内不规则指数与视网膜前膜手术前后的视觉结果显著相关，该指标可作为视网膜内损伤的替代标志物和视网膜前膜预测预后标志物，但内界膜剥除亚组分析认为内界膜剥除对视力无明显影响。但如前所述，黄艳等[4]在 220 例玻璃体切割术治疗黄斑前膜的临床疗效观察中发现，内界膜未剥除与 IMEM 患者术后视力恢复有关，认为术中尽量避免剥除内界膜可有效保护 IMEM 患者的视力。并且，Kim 等[28]发现，与对侧眼相比，单眼发病的视网膜前膜术后 FAZ 区和黄斑旁血管密度有明显变化，而且这些变化与视网膜结构的变化密切相关，更大的血管变化与术后较差的最佳矫正视力相关。还需要更多的研究以进一步探索内界膜剥除及其剥除方式、剥除面积等与黄斑裂孔及黄斑前膜患者术后视力的关系。
10 结语
内界膜是视网膜的组成部分之一，目前虽然多数学者赞成剥除内界膜，但在适应证的选择及具体处理上仍存在争议，内界膜的剥除同时合并一系列并发症，包括对内层视网膜结构的影响，对视网膜及脉络膜血流的影响，对视网膜电活动的影响，染色剂潜在的视网膜毒性，黄斑区解剖结构的改变，视野改变和对视力的潜在损害等。目前尚缺乏统一的内界膜剥除手术适应证标准。我们提倡在关注手术疗效的同时，重视内界膜的生理功能，严格把握内界膜剥除的适应证。近 20 年来，OCT 技术发展极其迅速，从时域 OCT 到频域 OCT，后者再从谱域 OCT 到扫频 OCT，就观察内容而言，不仅有结构 OCT，更有功能 OCT，其中 OCTA 是近几年发展起来的革命性新技术，它可以快速无创地重建视网膜脉络膜血管的三维结构，而无需注射造影剂，因此迅速地被应用于临床各种眼底血管性疾病的检查中[42]。由于 OCTA 可以比传统造影更好地揭示视网膜深层毛细血管的形态，所以它正改变着我们对很多疾病的理解和认识。随着 OCT 技术的发展，OCTA 设备的新版量化系统的问世更为认识眼底疾病带来更丰富的信息，内界膜剥除与视网膜血流变化的关系的研究日益增多，也必将促进内界膜手术并发症的研究。