引用本文： 徐双, 王高举, 杨进, 王清. 单侧颈椎侧块骨折的分型及临床意义. 华西医学, 2018, 33(9): 1079-1084. doi: 10.7507/1002-0179.201808091 复制
颈椎侧块位于椎板与椎弓根结合部，是由向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突及中间的峡部组成，相邻节段的上下关节突构成小关节，对维持颈椎的稳定起着重要作用。颈椎单侧侧块骨折是颈椎骨折的常见类型，按照 Allen 分型[1]属于过伸压缩骨折，推测其受伤机制为颈椎受到过伸-旋转-侧屈暴力所致。目前文献对这类骨折描述有“旋转不稳定损伤”“单侧侧块-关节突骨折”“颈椎关节突骨折”[2-4]。以往对颈椎侧块骨折的治疗大多采用 Halo Vest 保守治疗，然而大多数患者出现迟发性不稳定、后凸畸形及神经损害，需行手术治疗[5-9]。对侧块骨折应如何进行手术治疗，目前尚存较大争议。Kotani 等[6]认为侧块骨折主要损伤在后柱，应采用后路椎弓根螺钉固定手术治疗；而 Lifeso 等[2]认为旋转不稳定损伤表现为侧块骨折，主要损伤为前方椎间盘-韧带复合体损伤，需行前路手术治疗。本研究回顾性分析我院单侧下颈椎侧块骨折患者的影像学和临床资料，探讨单侧下颈椎侧块骨折的分型和临床意义。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：① 颈椎骨折，骨折线累及颈椎侧块及关节突；② 骨折部位为 C3-7；③ 所有骨折均为外伤导致的新鲜骨折。排除标准：① 颈椎双侧侧块或关节突骨折；② 颈椎双侧关节突交锁； ③ 无骨折的单侧关节突交锁；④ 病理性骨折。
2008 年 1 月—2017 年 12 月我院共收入颈椎骨折 521 例，符合纳入标准的 68 例纳入本研究。其中男 45 例，女 23 例；年龄 24～61 岁，平均 38 岁；致伤原因：摔伤 30 例，高处坠落伤 13 例，车祸伤 25 例；受伤到住院时间 6 h～15 d，平均 4.5 d；根据 X 线片和 CT 检查确定诊断，骨折累及 C3 侧块 5 例，C4 侧块 11 例，C5 侧块 18 例，C6 侧块 21 例，C7 侧块 13 例；伴有 C3-4 脱位 1 例，C4-5 脱位 3 例，C5-6 脱位 10 例，C6-7 脱位 6 例。合并相关损伤 30 例，其中头部轻微擦伤 13 例，头皮裂伤 5 例，齿状突骨折 4 例，棘突骨折 3 例，胸椎骨折 3 例，肋骨骨折 2 例。脊髓损伤 9 例，根据 Frankel 分级，C 级 1 例，D 级 8 例。神经根损伤 21 例，其中 7 例为神经根支配区域剧烈疼痛，视觉模拟评分 7～8 分。
1.2 分型方法
收集所有患者的正侧位 X 线片、CT 平扫及颈椎 MRI 资料，其中 62 例有完整 CT 三维重建资料。我科 3 位高年资主治医师共同阅片，基于骨折线累及范围将单侧颈椎侧块骨折分为 3 型：关节突骨折（A 型，骨折线波及关节面，未通过关节突间部的骨折）、关节突间部骨折（B 型，骨折线波及关节突间部未波及关节面，骨折线从后上方斜向前下方到椎弓根下缘，不伴椎弓根和椎板骨折）和侧块粉碎骨折（C 型，侧块粉碎骨折，波及相邻椎弓根、椎板骨折）。关节突骨折再分为 2 个亚型：关节突骨折无移位或轻微移位，无椎间孔狭窄（A1 型）；关节突骨折移位导致椎间孔狭窄（A2 型）。
1.3 手术治疗选择
A1 型骨折，无关节突骨折块移位导致椎间孔狭窄和神经根受压，根据椎间盘-韧带损伤情况采用单节段颈前路椎间盘切除椎间融合内固定术（anterior cervical disectomy and fusion，ACDF）/颈前路椎体次全切除椎间融合内固定术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）或保守治疗。上关节突骨折，融合上位椎间隙；下关节骨折，融合下位椎间隙（如 C5 上关节突骨折，融合 C4-5 间隙；C5 下关节突骨折，融合 C5-6 间隙）。A2 型骨折，骨块进入椎间孔致椎间孔狭窄及神经根受压，行后路椎间孔减压，摘除椎间孔内骨块，同时行后路单节段椎弓根螺钉固定融合或联合前路单节段融合固定。B 型骨折，骨折线从后上方斜向前下方经过关节突间部，不影响关节面和椎弓根椎板，行前路单节段 ACDF 手术（融合下位椎间隙，如 C5 侧块 B 型骨折，融合 C5-6 间隙）。C 型骨折包括侧块粉碎骨折，或并存相邻椎弓根骨折和椎板骨折，形成侧块骨折“漂浮”。此类骨折往往导致上下相邻两个节段损伤，需前路手术固定融合两个相邻节段（C5 侧块粉碎骨折，C4-5、C5-6 ACDF/C5 ACCF）。
2 结果
各类型骨折的损伤情况见表 1。A1 型 35 例（51.5%），A2 型 7 例（10.3%），B 型 5 例（7.4%），C 型 21 例（30.9%）。25 例（36.8%）患者在 MRI 上发现椎间盘-韧带复合体损伤信号。A 型骨折最多（A1+A2，61.8%），C 型骨折出现椎间盘韧带复合体损伤、合并伤和神经损伤最多。
A1 型 35 例，采用颈托保守治疗 2 例（1 例骨折愈合，1 例发生迟发性颈椎不稳接受前路 ACDF 手术），前路单节段 ACDF 手术 31 例，ACCF 手术 2 例（2 例患者合并颈椎管狭窄，脊髓损伤，为取得广泛减压采取 ACCF）（图 1）；A2 型 7 例，采用后路椎间孔减压、椎弓根螺钉固定融合 4 例，前路单节段 ACDF+后路椎间孔减压 2 例，前路单节段 ACDF+后路椎间孔减压+侧块螺钉固定 1 例（图 2）； B 型 5 例，采用前路单节段 ACDF 手术（图 3）；C 型 21 例，采用前路双节段 ACDF 手术 14 例，ACCF 手术 6 例，后路椎弓根螺钉固定+单开门椎管扩大成形术 1 例（图 4）。术后出现 C5 神经根麻痹 1 例，颈椎前方切口血肿 2 例，肺部感染 3 例，无切口感染及神经损害加重病例。62 例（91.2%）患者获得随访，随访时间 6～36 个月，平均 14 个月，全部患者获骨性融合，无内固定失败、后凸畸形、相邻节段脱位等。脊髓损伤恢复至 D 级3 例，E 级 6 例；神经根损伤完全恢复 12 例，部分恢复 9 例。
表1
各亚型侧块骨折的损伤特点（例）
图1
A1 型骨折患者手术前后颈椎影像学图片
患者男，58 岁，A1 型骨折，Frankel D 级。a. 术前 X 线片显示 C3 椎体向前移位；b、c. 术前 CT 示 C3 右侧下关节突骨折；d. 术前 MRI 显示 C3 椎体向前移位，相应平面椎管狭窄；e、f. 行 C3-4 椎间盘切除钛网植骨钢板内固定术后正侧位 X 线片，显示颈椎序列良好
图2
A2 型骨折患者手术前后颈椎影像学图片
患者男，63 岁，A2 型骨折，Frankel B 级。a～c. 术前 CT 显示 C6 椎体向前移位，C7 上关节突骨折，骨折块进入椎间孔；d. 术前 MRI 显示 C6-7 平面脊髓高信号，后方韧带复合体高信号；e、f. 行 C6-7 椎弓根螺钉内固定术后正侧位 X 线片，显示颈椎序列良好
图3
B 型骨折患者手术前后颈椎影像学图片
患者男，47 岁，B 型骨折，Frankel E 级。a. 术前 X 线片显示 C5 椎体向前移位；b、c. 术前 CT 示 C5 右侧关节突间部骨折；d. 术前 MRI 显示脊髓信号正常，C5-6 平面后方韧带复合体高信号；e、f. 行 C5-6 椎间盘切除植骨钢板内固定术后正侧位 X 线片，显示颈椎序列良好
图4
B 型骨折患者手术前后颈椎影像学图片
患者男，42 岁，C 型骨折，Frankel E 级。a. 术前 X 线片显示颈椎序列正常；b、c. 术前矢状位 CT 示 C5 右侧关节突间部骨折，横断位 CT 示骨折线波及右侧椎板和右侧椎弓根；d. 术前 MRI 显示脊髓信号正常，C6-7 前纵韧带不连续；e、f. 行 C5-6、C6-7 椎间盘切除植骨钢板内固定术后正侧位 X 线片显示，颈椎序列良好
3 讨论
颈椎单侧侧块骨折选择保守治疗还是手术治疗存在争议[9-12]。目前决定治疗选择的主要因素是颈椎是否不稳定和有无神经损害。神经损害易判断，而颈椎不稳定很难判断。根据侧块骨折受伤机制分析，患者颈椎受到过伸-侧屈-旋转应力，导致前纵韧带、椎间盘撕裂，单侧侧块/关节突骨折而对侧完整，旋转应力消失后可自行复位，X 线片上往往观察到无骨折移位或轻微移位，很易误诊和漏诊。其次，患者入院后考虑到医疗风险问题，一般情况不会行过伸-过屈位 X 线片检查，不能按照 Rd 等[11]的标准来判断颈椎的稳定性。因此对伴有骨折移位和神经损害的患者采取手术治疗，而无神经损害和骨折移位的患者，很难决定是采取保守治疗还是手术治疗。Aarabi 等[10]对比保守治疗和手术治疗非脱位的单侧下颈椎关节突骨折的临床疗效，保守治疗组失败率为 40%。Vedantam 等[12]认为非脱位的单侧下颈椎关节突骨折采取保守治疗的失败率达到 20%。然而，Lee 等[9]报道侧块骨折采取保守治疗，失败率高达 80%。本组保守治疗失败率为 50%（1/2）。Lifeso 等[2]从受伤机制分析，认为单侧下颈椎侧块骨折都应接受手术治疗，前路椎间盘切除融合内固定是比较合理的选择。为了明确手术指征，Halliday 等[3]通过 MRI 观察骨折周围韧带损伤情况来预测不稳定，认为 MRI 上观察到韧带损伤的患者就需手术治疗稳定颈椎。只要 X 线片或 CT 三维重建上发现颈椎单侧侧块骨折，都应怀疑有椎间盘韧带复合体损伤，应仔细观察 MRI 上是否存在韧带损伤、断裂的水肿信号。MRI 上观察到损伤信号的患者应该手术稳定，以预防迟发性后凸畸形和迟发性神经损害；虽目前 MRI 图像技术进步改善，但仍不能通过 MRI 完全判断清楚椎间盘-韧带复合体损伤情况。Halliday等[3]发现 54% 的颈椎侧块骨折患者有韧带损伤信号。本组发现只有 36% 的患者在 MRI 上观察到椎间盘韧带复合体损伤信号。可见，目前的 MRI 检查并不能完全真实反映患者的韧带损伤情况和用于预测颈椎不稳。因此，对无骨折移位和神经损害的患者可采取保守治疗，但有极大风险，保守治疗过程中应严密观察，如出现颈部疼痛、后凸畸形，应及时手术治疗。
Kotani 等[6]根据骨折形态将侧块骨折分为分离型骨折、粉碎性骨折、劈裂型骨折和创伤性峡部裂。由于这些类型的损伤主要在后柱，从生物力学角度，推荐使用后路椎弓根螺钉固定；治疗的 31 例侧块骨折，随访中 6 例出现椎体向前滑移。这种分类包括单侧和双侧侧块骨折类型，其次这个分类主要强调了骨折形态，未重视韧带损伤和神经功能状态，推荐所有患者都采用后路椎弓根螺钉固定，无疑增加了手术风险，且单纯后路手术并不能处理前方受损的椎间盘和来自前方的脊髓压迫。Lee 等[9]在以前研究基础上，进一步将侧块骨折分为侧块骨折和关节突骨折，并局限于单侧损伤，其中侧块骨折分为分离型、峡部裂型、粉碎型、劈裂型 4 个亚型，关节突骨折分为脱位型和无脱位型 2 个亚型；根据分型 24 例采用前路单节段固定手术，9 例采用保守治疗，其中保守治疗中 80% 的病例接受延迟融合手术。这种分类虽详细描述骨折形态，仍不能指导临床手术决策，尤其是不能回答临床上需解决的问题，如前路还是后路手术，固定融合的节段。
本研究按照侧块解剖部位将侧块关节突骨折分为关节突骨折（A 型）、关节突间部骨折（B 型）和侧块粉碎骨折（C 型）。通过文献复习和影像学资料分析，侧块劈裂型骨折往往合并有椎板骨折，应将其归为 C 型骨折，侧块粉碎性骨折往往波及椎板和椎弓根，应与侧块分离型骨折归为一类。关节突骨折是否脱位并不影响手术入路选择，而关节突骨折移位导致椎间孔狭窄和神经根受压会影响临床手术决策。因此，A 型骨折再分为 2 个亚型，A1 型骨折：关节骨折块无移位或轻微移位，无椎间孔狭窄和神经根受压；A2 型骨折：关节突骨折块移位进入椎间孔导致椎间孔狭窄及神经根受压。A 型骨折发生率最高，这种类型骨折由于颈椎受到过伸-旋转应力，导致椎间盘-韧带复合体损伤和单侧关节突骨折，可表现为上关节突骨折和下关节突骨折，引起相邻节段小关节的稳定丧失。B 型骨折的受伤机制类似于关节突骨折，推测其受到的旋转应力更大，骨折线通过关节突间部，导致上下关节突分离、不稳定。A1 和 B 型骨折采用前路单节段 ACDF 手术符合生物力学。上关节突骨折，融合上位椎间隙；下关节突骨折，融合下位椎间隙；关节突间部骨折，融合下位椎间隙。如合并有椎管狭窄和脊髓水肿信号超过椎间隙范围，可考虑行椎体次全切除或后路单开门椎管扩大成形术扩大脊髓减压范围。而 A2 型骨折，主要为上关节突骨折，骨折块与关节囊分离并进入椎间孔压迫神经根出现剧烈的根性疼痛。由于骨折与关节囊撕裂，通过牵引不能使骨折块复位，因此需采取后路取出压迫神经根的骨块，同时行后路椎弓根螺钉固定，或前路单节段固定融合，或后路侧块螺钉固定联合前方钢板固定。一般不考虑单独使用后路侧块螺钉固定，一方面是侧块螺钉固定强度不足，前方椎间盘塌陷后易发生后凸畸形及内固定失败，其次是侧块螺钉固定至少需固定 2～3 个节段，会牺牲正常的运动节段。C 型骨折是颈椎受到更大暴力所致，颈椎除了受到过伸-旋转应力的同时还合并较大的侧屈应力，导致侧块粉碎型骨折，多伴有侧块向侧方压缩。患者表现为更严重的神经损害、椎间盘-韧带复合体损伤和其他合并伤。侧块粉碎骨折波及临近椎板、椎弓根，形成侧块骨折“漂浮”，严重破坏骨折侧块上下相岭节段的稳定型[13-15]。侧块漂浮以后向外侧移位一般不会压迫脊髓和神经根，脊髓损伤和神经根损伤多由受伤瞬间暴力所致，建议采用前路减压固定手术为首要选择。前路单节段固定易发生后凸畸形和椎体间不稳定，建议侧块粉碎骨折需行前路双节段 ACDF 或 ACCF 手术。如合并后方神经根受压或横突孔骨折椎动脉受压，或合并颈椎管狭窄及脊髓广泛水肿时，需后路减压。
文献报道单侧颈椎侧块骨折治疗的并发症主要是迟发性神经损害、迟发性节段不稳定和后凸畸形[3-9]。主要原因为保守治疗失败的患者较多，其次为固定节段不够，如侧块粉碎骨折采用前路单节段固定。本组患者出现的并发症为：C5 神经根麻痹 1 例，颈椎前方切口血肿 2 例，肺部感染 3 例，随访过程中未出现迟发性神经损害和节段不稳定并发症。
本研究的局限性：第一，在以前研究的基础上增加了神经损害情况和受伤机制的考虑进一步简化分型，对手术入路和手术固定融合节段提出明确的指导意见，但是仍然不能通过此分型完全决定患者是选择保守还是手术治疗。其次，本研究为回顾性、小样本、单中心研究，还需要大样本、多种新研究验证分型的可靠性和指导临床手术疗效。
综上，单侧颈椎侧块骨折常伴椎间盘韧带复合体损伤，保守治疗易出现后凸畸形、迟发性神经损害等并发症，需行手术治疗。目前可选择的手术方式有前路（ACDF、ACCF）、后路及前后联合手术，根据临床分型选择合适手术方式可获满意临床疗效。
颈椎侧块位于椎板与椎弓根结合部，是由向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突及中间的峡部组成，相邻节段的上下关节突构成小关节，对维持颈椎的稳定起着重要作用。颈椎单侧侧块骨折是颈椎骨折的常见类型，按照 Allen 分型[1]属于过伸压缩骨折，推测其受伤机制为颈椎受到过伸-旋转-侧屈暴力所致。目前文献对这类骨折描述有“旋转不稳定损伤”“单侧侧块-关节突骨折”“颈椎关节突骨折”[2-4]。以往对颈椎侧块骨折的治疗大多采用 Halo Vest 保守治疗，然而大多数患者出现迟发性不稳定、后凸畸形及神经损害，需行手术治疗[5-9]。对侧块骨折应如何进行手术治疗，目前尚存较大争议。Kotani 等[6]认为侧块骨折主要损伤在后柱，应采用后路椎弓根螺钉固定手术治疗；而 Lifeso 等[2]认为旋转不稳定损伤表现为侧块骨折，主要损伤为前方椎间盘-韧带复合体损伤，需行前路手术治疗。本研究回顾性分析我院单侧下颈椎侧块骨折患者的影像学和临床资料，探讨单侧下颈椎侧块骨折的分型和临床意义。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：① 颈椎骨折，骨折线累及颈椎侧块及关节突；② 骨折部位为 C3-7；③ 所有骨折均为外伤导致的新鲜骨折。排除标准：① 颈椎双侧侧块或关节突骨折；② 颈椎双侧关节突交锁； ③ 无骨折的单侧关节突交锁；④ 病理性骨折。
2008 年 1 月—2017 年 12 月我院共收入颈椎骨折 521 例，符合纳入标准的 68 例纳入本研究。其中男 45 例，女 23 例；年龄 24～61 岁，平均 38 岁；致伤原因：摔伤 30 例，高处坠落伤 13 例，车祸伤 25 例；受伤到住院时间 6 h～15 d，平均 4.5 d；根据 X 线片和 CT 检查确定诊断，骨折累及 C3 侧块 5 例，C4 侧块 11 例，C5 侧块 18 例，C6 侧块 21 例，C7 侧块 13 例；伴有 C3-4 脱位 1 例，C4-5 脱位 3 例，C5-6 脱位 10 例，C6-7 脱位 6 例。合并相关损伤 30 例，其中头部轻微擦伤 13 例，头皮裂伤 5 例，齿状突骨折 4 例，棘突骨折 3 例，胸椎骨折 3 例，肋骨骨折 2 例。脊髓损伤 9 例，根据 Frankel 分级，C 级 1 例，D 级 8 例。神经根损伤 21 例，其中 7 例为神经根支配区域剧烈疼痛，视觉模拟评分 7～8 分。
1.2 分型方法
收集所有患者的正侧位 X 线片、CT 平扫及颈椎 MRI 资料，其中 62 例有完整 CT 三维重建资料。我科 3 位高年资主治医师共同阅片，基于骨折线累及范围将单侧颈椎侧块骨折分为 3 型：关节突骨折（A 型，骨折线波及关节面，未通过关节突间部的骨折）、关节突间部骨折（B 型，骨折线波及关节突间部未波及关节面，骨折线从后上方斜向前下方到椎弓根下缘，不伴椎弓根和椎板骨折）和侧块粉碎骨折（C 型，侧块粉碎骨折，波及相邻椎弓根、椎板骨折）。关节突骨折再分为 2 个亚型：关节突骨折无移位或轻微移位，无椎间孔狭窄（A1 型）；关节突骨折移位导致椎间孔狭窄（A2 型）。
1.3 手术治疗选择
A1 型骨折，无关节突骨折块移位导致椎间孔狭窄和神经根受压，根据椎间盘-韧带损伤情况采用单节段颈前路椎间盘切除椎间融合内固定术（anterior cervical disectomy and fusion，ACDF）/颈前路椎体次全切除椎间融合内固定术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）或保守治疗。上关节突骨折，融合上位椎间隙；下关节骨折，融合下位椎间隙（如 C5 上关节突骨折，融合 C4-5 间隙；C5 下关节突骨折，融合 C5-6 间隙）。A2 型骨折，骨块进入椎间孔致椎间孔狭窄及神经根受压，行后路椎间孔减压，摘除椎间孔内骨块，同时行后路单节段椎弓根螺钉固定融合或联合前路单节段融合固定。B 型骨折，骨折线从后上方斜向前下方经过关节突间部，不影响关节面和椎弓根椎板，行前路单节段 ACDF 手术（融合下位椎间隙，如 C5 侧块 B 型骨折，融合 C5-6 间隙）。C 型骨折包括侧块粉碎骨折，或并存相邻椎弓根骨折和椎板骨折，形成侧块骨折“漂浮”。此类骨折往往导致上下相邻两个节段损伤，需前路手术固定融合两个相邻节段（C5 侧块粉碎骨折，C4-5、C5-6 ACDF/C5 ACCF）。
2 结果
各类型骨折的损伤情况见表 1。A1 型 35 例（51.5%），A2 型 7 例（10.3%），B 型 5 例（7.4%），C 型 21 例（30.9%）。25 例（36.8%）患者在 MRI 上发现椎间盘-韧带复合体损伤信号。A 型骨折最多（A1+A2，61.8%），C 型骨折出现椎间盘韧带复合体损伤、合并伤和神经损伤最多。
A1 型 35 例，采用颈托保守治疗 2 例（1 例骨折愈合，1 例发生迟发性颈椎不稳接受前路 ACDF 手术），前路单节段 ACDF 手术 31 例，ACCF 手术 2 例（2 例患者合并颈椎管狭窄，脊髓损伤，为取得广泛减压采取 ACCF）（图 1）；A2 型 7 例，采用后路椎间孔减压、椎弓根螺钉固定融合 4 例，前路单节段 ACDF+后路椎间孔减压 2 例，前路单节段 ACDF+后路椎间孔减压+侧块螺钉固定 1 例（图 2）； B 型 5 例，采用前路单节段 ACDF 手术（图 3）；C 型 21 例，采用前路双节段 ACDF 手术 14 例，ACCF 手术 6 例，后路椎弓根螺钉固定+单开门椎管扩大成形术 1 例（图 4）。术后出现 C5 神经根麻痹 1 例，颈椎前方切口血肿 2 例，肺部感染 3 例，无切口感染及神经损害加重病例。62 例（91.2%）患者获得随访，随访时间 6～36 个月，平均 14 个月，全部患者获骨性融合，无内固定失败、后凸畸形、相邻节段脱位等。脊髓损伤恢复至 D 级3 例，E 级 6 例；神经根损伤完全恢复 12 例，部分恢复 9 例。
表1
各亚型侧块骨折的损伤特点（例）
图1
A1 型骨折患者手术前后颈椎影像学图片
患者男，58 岁，A1 型骨折，Frankel D 级。a. 术前 X 线片显示 C3 椎体向前移位；b、c. 术前 CT 示 C3 右侧下关节突骨折；d. 术前 MRI 显示 C3 椎体向前移位，相应平面椎管狭窄；e、f. 行 C3-4 椎间盘切除钛网植骨钢板内固定术后正侧位 X 线片，显示颈椎序列良好
图2
A2 型骨折患者手术前后颈椎影像学图片
患者男，63 岁，A2 型骨折，Frankel B 级。a～c. 术前 CT 显示 C6 椎体向前移位，C7 上关节突骨折，骨折块进入椎间孔；d. 术前 MRI 显示 C6-7 平面脊髓高信号，后方韧带复合体高信号；e、f. 行 C6-7 椎弓根螺钉内固定术后正侧位 X 线片，显示颈椎序列良好
图3
B 型骨折患者手术前后颈椎影像学图片
患者男，47 岁，B 型骨折，Frankel E 级。a. 术前 X 线片显示 C5 椎体向前移位；b、c. 术前 CT 示 C5 右侧关节突间部骨折；d. 术前 MRI 显示脊髓信号正常，C5-6 平面后方韧带复合体高信号；e、f. 行 C5-6 椎间盘切除植骨钢板内固定术后正侧位 X 线片，显示颈椎序列良好
图4
B 型骨折患者手术前后颈椎影像学图片
患者男，42 岁，C 型骨折，Frankel E 级。a. 术前 X 线片显示颈椎序列正常；b、c. 术前矢状位 CT 示 C5 右侧关节突间部骨折，横断位 CT 示骨折线波及右侧椎板和右侧椎弓根；d. 术前 MRI 显示脊髓信号正常，C6-7 前纵韧带不连续；e、f. 行 C5-6、C6-7 椎间盘切除植骨钢板内固定术后正侧位 X 线片显示，颈椎序列良好
3 讨论
颈椎单侧侧块骨折选择保守治疗还是手术治疗存在争议[9-12]。目前决定治疗选择的主要因素是颈椎是否不稳定和有无神经损害。神经损害易判断，而颈椎不稳定很难判断。根据侧块骨折受伤机制分析，患者颈椎受到过伸-侧屈-旋转应力，导致前纵韧带、椎间盘撕裂，单侧侧块/关节突骨折而对侧完整，旋转应力消失后可自行复位，X 线片上往往观察到无骨折移位或轻微移位，很易误诊和漏诊。其次，患者入院后考虑到医疗风险问题，一般情况不会行过伸-过屈位 X 线片检查，不能按照 Rd 等[11]的标准来判断颈椎的稳定性。因此对伴有骨折移位和神经损害的患者采取手术治疗，而无神经损害和骨折移位的患者，很难决定是采取保守治疗还是手术治疗。Aarabi 等[10]对比保守治疗和手术治疗非脱位的单侧下颈椎关节突骨折的临床疗效，保守治疗组失败率为 40%。Vedantam 等[12]认为非脱位的单侧下颈椎关节突骨折采取保守治疗的失败率达到 20%。然而，Lee 等[9]报道侧块骨折采取保守治疗，失败率高达 80%。本组保守治疗失败率为 50%（1/2）。Lifeso 等[2]从受伤机制分析，认为单侧下颈椎侧块骨折都应接受手术治疗，前路椎间盘切除融合内固定是比较合理的选择。为了明确手术指征，Halliday 等[3]通过 MRI 观察骨折周围韧带损伤情况来预测不稳定，认为 MRI 上观察到韧带损伤的患者就需手术治疗稳定颈椎。只要 X 线片或 CT 三维重建上发现颈椎单侧侧块骨折，都应怀疑有椎间盘韧带复合体损伤，应仔细观察 MRI 上是否存在韧带损伤、断裂的水肿信号。MRI 上观察到损伤信号的患者应该手术稳定，以预防迟发性后凸畸形和迟发性神经损害；虽目前 MRI 图像技术进步改善，但仍不能通过 MRI 完全判断清楚椎间盘-韧带复合体损伤情况。Halliday等[3]发现 54% 的颈椎侧块骨折患者有韧带损伤信号。本组发现只有 36% 的患者在 MRI 上观察到椎间盘韧带复合体损伤信号。可见，目前的 MRI 检查并不能完全真实反映患者的韧带损伤情况和用于预测颈椎不稳。因此，对无骨折移位和神经损害的患者可采取保守治疗，但有极大风险，保守治疗过程中应严密观察，如出现颈部疼痛、后凸畸形，应及时手术治疗。
Kotani 等[6]根据骨折形态将侧块骨折分为分离型骨折、粉碎性骨折、劈裂型骨折和创伤性峡部裂。由于这些类型的损伤主要在后柱，从生物力学角度，推荐使用后路椎弓根螺钉固定；治疗的 31 例侧块骨折，随访中 6 例出现椎体向前滑移。这种分类包括单侧和双侧侧块骨折类型，其次这个分类主要强调了骨折形态，未重视韧带损伤和神经功能状态，推荐所有患者都采用后路椎弓根螺钉固定，无疑增加了手术风险，且单纯后路手术并不能处理前方受损的椎间盘和来自前方的脊髓压迫。Lee 等[9]在以前研究基础上，进一步将侧块骨折分为侧块骨折和关节突骨折，并局限于单侧损伤，其中侧块骨折分为分离型、峡部裂型、粉碎型、劈裂型 4 个亚型，关节突骨折分为脱位型和无脱位型 2 个亚型；根据分型 24 例采用前路单节段固定手术，9 例采用保守治疗，其中保守治疗中 80% 的病例接受延迟融合手术。这种分类虽详细描述骨折形态，仍不能指导临床手术决策，尤其是不能回答临床上需解决的问题，如前路还是后路手术，固定融合的节段。
本研究按照侧块解剖部位将侧块关节突骨折分为关节突骨折（A 型）、关节突间部骨折（B 型）和侧块粉碎骨折（C 型）。通过文献复习和影像学资料分析，侧块劈裂型骨折往往合并有椎板骨折，应将其归为 C 型骨折，侧块粉碎性骨折往往波及椎板和椎弓根，应与侧块分离型骨折归为一类。关节突骨折是否脱位并不影响手术入路选择，而关节突骨折移位导致椎间孔狭窄和神经根受压会影响临床手术决策。因此，A 型骨折再分为 2 个亚型，A1 型骨折：关节骨折块无移位或轻微移位，无椎间孔狭窄和神经根受压；A2 型骨折：关节突骨折块移位进入椎间孔导致椎间孔狭窄及神经根受压。A 型骨折发生率最高，这种类型骨折由于颈椎受到过伸-旋转应力，导致椎间盘-韧带复合体损伤和单侧关节突骨折，可表现为上关节突骨折和下关节突骨折，引起相邻节段小关节的稳定丧失。B 型骨折的受伤机制类似于关节突骨折，推测其受到的旋转应力更大，骨折线通过关节突间部，导致上下关节突分离、不稳定。A1 和 B 型骨折采用前路单节段 ACDF 手术符合生物力学。上关节突骨折，融合上位椎间隙；下关节突骨折，融合下位椎间隙；关节突间部骨折，融合下位椎间隙。如合并有椎管狭窄和脊髓水肿信号超过椎间隙范围，可考虑行椎体次全切除或后路单开门椎管扩大成形术扩大脊髓减压范围。而 A2 型骨折，主要为上关节突骨折，骨折块与关节囊分离并进入椎间孔压迫神经根出现剧烈的根性疼痛。由于骨折与关节囊撕裂，通过牵引不能使骨折块复位，因此需采取后路取出压迫神经根的骨块，同时行后路椎弓根螺钉固定，或前路单节段固定融合，或后路侧块螺钉固定联合前方钢板固定。一般不考虑单独使用后路侧块螺钉固定，一方面是侧块螺钉固定强度不足，前方椎间盘塌陷后易发生后凸畸形及内固定失败，其次是侧块螺钉固定至少需固定 2～3 个节段，会牺牲正常的运动节段。C 型骨折是颈椎受到更大暴力所致，颈椎除了受到过伸-旋转应力的同时还合并较大的侧屈应力，导致侧块粉碎型骨折，多伴有侧块向侧方压缩。患者表现为更严重的神经损害、椎间盘-韧带复合体损伤和其他合并伤。侧块粉碎骨折波及临近椎板、椎弓根，形成侧块骨折“漂浮”，严重破坏骨折侧块上下相岭节段的稳定型[13-15]。侧块漂浮以后向外侧移位一般不会压迫脊髓和神经根，脊髓损伤和神经根损伤多由受伤瞬间暴力所致，建议采用前路减压固定手术为首要选择。前路单节段固定易发生后凸畸形和椎体间不稳定，建议侧块粉碎骨折需行前路双节段 ACDF 或 ACCF 手术。如合并后方神经根受压或横突孔骨折椎动脉受压，或合并颈椎管狭窄及脊髓广泛水肿时，需后路减压。
文献报道单侧颈椎侧块骨折治疗的并发症主要是迟发性神经损害、迟发性节段不稳定和后凸畸形[3-9]。主要原因为保守治疗失败的患者较多，其次为固定节段不够，如侧块粉碎骨折采用前路单节段固定。本组患者出现的并发症为：C5 神经根麻痹 1 例，颈椎前方切口血肿 2 例，肺部感染 3 例，随访过程中未出现迟发性神经损害和节段不稳定并发症。
本研究的局限性：第一，在以前研究的基础上增加了神经损害情况和受伤机制的考虑进一步简化分型，对手术入路和手术固定融合节段提出明确的指导意见，但是仍然不能通过此分型完全决定患者是选择保守还是手术治疗。其次，本研究为回顾性、小样本、单中心研究，还需要大样本、多种新研究验证分型的可靠性和指导临床手术疗效。
综上，单侧颈椎侧块骨折常伴椎间盘韧带复合体损伤，保守治疗易出现后凸畸形、迟发性神经损害等并发症，需行手术治疗。目前可选择的手术方式有前路（ACDF、ACCF）、后路及前后联合手术，根据临床分型选择合适手术方式可获满意临床疗效。
