引用本文： 龙也, 李浪, 王通, 陈力, 龙成, 刘佳鑫, 项舟, 段鑫. 老年转子间骨折术后早期功能锻炼的效果研究. 华西医学, 2018, 33(9): 1124-1127. doi: 10.7507/1002-0179.201808084 复制
随着社会的发展及人口老龄化进程的加快，老年髋部骨折发生率呈上升趋势且有极高的致残率及病死率。成人髋部骨折占全身骨折的 7.01%，年龄>65 岁的老年患者中，髋部骨折占全身骨折的 23.79%[1-2]。髋部骨折患者的恢复情况与术后早期负重及承重训练间的关系并不明确，特别是在中国，与其他国家相比，术后患者趋向需更长时间才开始负重活动[3-4]。因此，本研究收集 50 例股骨转子间骨折患者从术前到术后 1 年的临床资料，其中术后接受早期功能锻炼和采用常规术后恢复的患者各 25 例，以分析评估患者早期负重锻炼对术后恢复的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为回顾性队列研究。收集 2015 年 2 月—8 月年龄≥65 岁的不稳定股骨转子间骨折（AO 31-A2 或 A3）采用股骨近端髓内钉治疗的患者 50 例，其中 25 例术后接受了早期负重锻炼的患者为观察组，25 例术后接受常规术后恢复的患者为对照组。观察组男 10 例，女 15 例，平均年龄（79.44±8.04）岁；对照组男 11 例，女 14 例，平均年龄（78.08±7.07）岁；两组患者性别、年龄差异无统计学意义（χ2=0.082，P=0.774；t=0.635，P=0.528）。
1.2 方法
术后早期负重锻炼定义：① 术后（至少）2 d，第 1 次从床上转移到座椅上；② 术后 4（±2） d，第 1 次站立并且双脚着地（允许器具辅助）；③ 术后 5（±2） d，行走（至少部分负重，允许器具辅助）；④ 患者在医院研究人员的指导下在家中遵照指定的活动负重计划进行训练[5-8]。
1.3 评定内容
使用改良巴氏评分以及欧洲五维健康量表（EuroQOL Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D）评分作为评估的标准。改良巴氏量表包括进食、个人卫生、穿衣、洗澡、如厕、大便、小便、床椅转移、步行、上下楼梯 10 项内容，每项总分为 5 分。收集患者在受伤前、术后 48 h 内、术后 6 周、术后 12 周、术后 1 年的改良巴氏评分，其平均康复有效性=（最终的改良巴氏评分–最初的改良巴氏评分）/（可达到的最大改良巴氏评分–最初的改良巴氏评分）。使用 EQ-5D 评分对患者术前及术后 12 周进行评估。收集术后 1 年内患者再入院及死亡情况。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 23.0 软件完成统计学分析。对连续数据采用 Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态性检验，服从正态分布的数据采用均数±标准差表示。整体采用重复测量资料方差分析，同一组别不同时间点比较采用 LSD-t 检验，同一时间点不同组别之间比较采用多变量方差分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 改良巴氏评分
观察组患者的改良巴氏评分受伤前得分为 40～50 分，平均（49.56±2.00）分；术后 48 h 内得分为 17～32 分，平均（26.40±3.11）分；术后 6 周得分为 29～50 分，平均（44.04±3.92）分，1 例完全达到受伤前的评分，13 例恢复到受伤前 90% 的身体状况，从单项评分分析：23 例进食、22 例个人卫生、20 例穿衣、22 例洗澡、22 例如厕、23 例大便、24 例小便、22 例床椅转移、18 例步行、3 例上下楼梯恢复到受伤前的状况；术后 12 周得分为 35～50 分，平均（47.92±3.13）分，11 例完全达到受伤前的评分，所有患者的改良巴氏评分均达到受伤前 90% 的状态；术后 1 年得分为 38～50 分，平均（48.76±3.07）分，20 例完全达到受伤前的评分。
对照组患者的改良巴氏评分受伤前得分为 48～50 分，平均（49.92±0.40）分；术后 48 h 内得分为 17～32 分，平均（26.52±3.34）分；术后 6 周得分为 29～50 分，平均（40.92±2.62）分；术后 12 周得分为 35～50 分，平均（45.44±2.36）分，1 例完全达到受伤前的评分；术后 1 年评分为 38～50 分，平均（49.16±1.75）分，17 例完全达到受伤前的评分。
两组患者的改良巴氏评分在受伤前、术后 48 h 内、术后 1 年组间差异均无统计学意义（P>0.05）；但术后 6 周与术后 12 周组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
两组患者不同时间改良巴氏评分（n=25，分，
）
2.2 改良巴氏评分的平均康复有效性
两组患者的改良巴氏评分的平均康复有效性见表 2。术后 6 周与术后 12 周两组平均康复有效性差异有统计学意义（P<0.05）。
表2
两组患者不同时间改良巴氏评分的平均康复有效性（n=25，
）
2.3 EQ-5D 评分
术后 12 周，观察组患者的 EQ-5D 评分为（49.40±3.00）分，对照组所有患者的 EQ-5D 评分均为 50.00 分。观察组和对照组术后 12 周的 EQ-5D 评分与术前相比差异均有统计学意义（P<0.05），观察组和对照组术前和术后 12 周组间 EQ-5D 评分差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
两组患者不同时间 EQ-5D 评分（n=25，分，
）
2.4 再入院率与术后 1 年病死率
术后 6 个月内，观察组 3 例患者分别因脊柱骨折、脑出血、左踝骨折再次入院，3 个月再次入院率为 4%（1/25），6 个月再次入院率为 12%（3/25）；对照组 2 例患者分别因高血压和肺心病再次入院，3 个月再次入院率为 0%，6 个月再次入院率为 8%（2/25）。两组患者术后 1 年的生存率均为 100.0%。
3 讨论
随着人口老龄化趋势越来越严峻，髋部骨折的发生比例和发生年龄呈上升趋势。老年髋部骨折独特的生理和病理特点使其治疗成为临床医生的挑战。由于老年人骨质疏松脆弱，反应及应急能力差，行走时易摔倒，轻微外力即可导致髋部骨折[9]。在临床上患者发生髋骨骨折后常因处置不当，只有 30% 的患者能恢复到伤前的生活状态，相当比例的患者生活无法自理，致残率为 50%，有研究表明 15%～20% 的髋骨骨折患者在 10 年内死亡[10]，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。
本研究主要采用改良巴氏评分评价患者整体情况，术后 6 周 1 例患者完全恢复到受伤前水平， 13 例患者恢复到受伤前 90% 的身体状况；单项评分分析：23 例进食、22 例个人卫生、20 例穿衣、22 例洗澡、22 例如厕、23 例大便、24 例小便、22 例床椅转移、18 例步行、3 例上下楼梯恢复到受伤前的状况，即术后 6 周患者的基本生活能力恢复，只是在下地行走和上下楼梯两项上仍然需要更多的恢复时间。术后 12 周 11 例患者完全恢复到受伤前水平，所有患者的改良巴氏评分均达到受伤前 90% 的状态。
本研究结果显示两组在受伤前与术后 48 h 内的改良巴氏评分组间差异无统计学意义（P>0.05）；在术后 6 周与 12 周组间差异有统计学意义（P<0.05），观察组的改良巴氏评分均明显高于对照组；但在术后 1 年随访改良巴氏评分时，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。说明所有患者最终的恢复情况相似，但观察组在术后的前 12 周恢复得更好，这可能与患者术后早期进行负重锻炼有关。同时观察组内的数据发现，术后前 6 周改良巴氏评分的绝对增加值远大于 6 周以后，且两组患者评分的趋势均为前快后慢，可推测股骨转子间骨折术后 6 周内为恢复的关键期，术后恢复呈现前快后慢的趋势。
本研究的 1 年病死率为 0%，低于其他文献提到的平均 1 年病死率（约 25%）[11-12]，推测低病死率可能与早期负重锻炼和手术情况有关。3 个月的再次入院率为 4.0%（1/25），6 个月再次入院率为 12.0%（3/25），低于其他已发表的髋关节康复文献[13-14]。
本研究的局限：本研究是回顾性队列研究，在选择观察组和对照组患者上可能会有偏倚。虽得到的临床结果与以往文献对比有优势性，但因存在基线不同、方法不同而可能导致偏倚的发生。
综上所述，本研究中提出的老年髋部骨折固定后早期负重功能锻炼对于患者恢复情况具有正向的影响，特别是在术后的前期，可降低术后恢复时间，增强同期恢复效果。
随着社会的发展及人口老龄化进程的加快，老年髋部骨折发生率呈上升趋势且有极高的致残率及病死率。成人髋部骨折占全身骨折的 7.01%，年龄>65 岁的老年患者中，髋部骨折占全身骨折的 23.79%[1-2]。髋部骨折患者的恢复情况与术后早期负重及承重训练间的关系并不明确，特别是在中国，与其他国家相比，术后患者趋向需更长时间才开始负重活动[3-4]。因此，本研究收集 50 例股骨转子间骨折患者从术前到术后 1 年的临床资料，其中术后接受早期功能锻炼和采用常规术后恢复的患者各 25 例，以分析评估患者早期负重锻炼对术后恢复的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为回顾性队列研究。收集 2015 年 2 月—8 月年龄≥65 岁的不稳定股骨转子间骨折（AO 31-A2 或 A3）采用股骨近端髓内钉治疗的患者 50 例，其中 25 例术后接受了早期负重锻炼的患者为观察组，25 例术后接受常规术后恢复的患者为对照组。观察组男 10 例，女 15 例，平均年龄（79.44±8.04）岁；对照组男 11 例，女 14 例，平均年龄（78.08±7.07）岁；两组患者性别、年龄差异无统计学意义（χ2=0.082，P=0.774；t=0.635，P=0.528）。
1.2 方法
术后早期负重锻炼定义：① 术后（至少）2 d，第 1 次从床上转移到座椅上；② 术后 4（±2） d，第 1 次站立并且双脚着地（允许器具辅助）；③ 术后 5（±2） d，行走（至少部分负重，允许器具辅助）；④ 患者在医院研究人员的指导下在家中遵照指定的活动负重计划进行训练[5-8]。
1.3 评定内容
使用改良巴氏评分以及欧洲五维健康量表（EuroQOL Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D）评分作为评估的标准。改良巴氏量表包括进食、个人卫生、穿衣、洗澡、如厕、大便、小便、床椅转移、步行、上下楼梯 10 项内容，每项总分为 5 分。收集患者在受伤前、术后 48 h 内、术后 6 周、术后 12 周、术后 1 年的改良巴氏评分，其平均康复有效性=（最终的改良巴氏评分–最初的改良巴氏评分）/（可达到的最大改良巴氏评分–最初的改良巴氏评分）。使用 EQ-5D 评分对患者术前及术后 12 周进行评估。收集术后 1 年内患者再入院及死亡情况。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 23.0 软件完成统计学分析。对连续数据采用 Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态性检验，服从正态分布的数据采用均数±标准差表示。整体采用重复测量资料方差分析，同一组别不同时间点比较采用 LSD-t 检验，同一时间点不同组别之间比较采用多变量方差分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 改良巴氏评分
观察组患者的改良巴氏评分受伤前得分为 40～50 分，平均（49.56±2.00）分；术后 48 h 内得分为 17～32 分，平均（26.40±3.11）分；术后 6 周得分为 29～50 分，平均（44.04±3.92）分，1 例完全达到受伤前的评分，13 例恢复到受伤前 90% 的身体状况，从单项评分分析：23 例进食、22 例个人卫生、20 例穿衣、22 例洗澡、22 例如厕、23 例大便、24 例小便、22 例床椅转移、18 例步行、3 例上下楼梯恢复到受伤前的状况；术后 12 周得分为 35～50 分，平均（47.92±3.13）分，11 例完全达到受伤前的评分，所有患者的改良巴氏评分均达到受伤前 90% 的状态；术后 1 年得分为 38～50 分，平均（48.76±3.07）分，20 例完全达到受伤前的评分。
对照组患者的改良巴氏评分受伤前得分为 48～50 分，平均（49.92±0.40）分；术后 48 h 内得分为 17～32 分，平均（26.52±3.34）分；术后 6 周得分为 29～50 分，平均（40.92±2.62）分；术后 12 周得分为 35～50 分，平均（45.44±2.36）分，1 例完全达到受伤前的评分；术后 1 年评分为 38～50 分，平均（49.16±1.75）分，17 例完全达到受伤前的评分。
两组患者的改良巴氏评分在受伤前、术后 48 h 内、术后 1 年组间差异均无统计学意义（P>0.05）；但术后 6 周与术后 12 周组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
两组患者不同时间改良巴氏评分（n=25，分，
）
2.2 改良巴氏评分的平均康复有效性
两组患者的改良巴氏评分的平均康复有效性见表 2。术后 6 周与术后 12 周两组平均康复有效性差异有统计学意义（P<0.05）。
表2
两组患者不同时间改良巴氏评分的平均康复有效性（n=25，
）
2.3 EQ-5D 评分
术后 12 周，观察组患者的 EQ-5D 评分为（49.40±3.00）分，对照组所有患者的 EQ-5D 评分均为 50.00 分。观察组和对照组术后 12 周的 EQ-5D 评分与术前相比差异均有统计学意义（P<0.05），观察组和对照组术前和术后 12 周组间 EQ-5D 评分差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
两组患者不同时间 EQ-5D 评分（n=25，分，
）
2.4 再入院率与术后 1 年病死率
术后 6 个月内，观察组 3 例患者分别因脊柱骨折、脑出血、左踝骨折再次入院，3 个月再次入院率为 4%（1/25），6 个月再次入院率为 12%（3/25）；对照组 2 例患者分别因高血压和肺心病再次入院，3 个月再次入院率为 0%，6 个月再次入院率为 8%（2/25）。两组患者术后 1 年的生存率均为 100.0%。
3 讨论
随着人口老龄化趋势越来越严峻，髋部骨折的发生比例和发生年龄呈上升趋势。老年髋部骨折独特的生理和病理特点使其治疗成为临床医生的挑战。由于老年人骨质疏松脆弱，反应及应急能力差，行走时易摔倒，轻微外力即可导致髋部骨折[9]。在临床上患者发生髋骨骨折后常因处置不当，只有 30% 的患者能恢复到伤前的生活状态，相当比例的患者生活无法自理，致残率为 50%，有研究表明 15%～20% 的髋骨骨折患者在 10 年内死亡[10]，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。
本研究主要采用改良巴氏评分评价患者整体情况，术后 6 周 1 例患者完全恢复到受伤前水平， 13 例患者恢复到受伤前 90% 的身体状况；单项评分分析：23 例进食、22 例个人卫生、20 例穿衣、22 例洗澡、22 例如厕、23 例大便、24 例小便、22 例床椅转移、18 例步行、3 例上下楼梯恢复到受伤前的状况，即术后 6 周患者的基本生活能力恢复，只是在下地行走和上下楼梯两项上仍然需要更多的恢复时间。术后 12 周 11 例患者完全恢复到受伤前水平，所有患者的改良巴氏评分均达到受伤前 90% 的状态。
本研究结果显示两组在受伤前与术后 48 h 内的改良巴氏评分组间差异无统计学意义（P>0.05）；在术后 6 周与 12 周组间差异有统计学意义（P<0.05），观察组的改良巴氏评分均明显高于对照组；但在术后 1 年随访改良巴氏评分时，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。说明所有患者最终的恢复情况相似，但观察组在术后的前 12 周恢复得更好，这可能与患者术后早期进行负重锻炼有关。同时观察组内的数据发现，术后前 6 周改良巴氏评分的绝对增加值远大于 6 周以后，且两组患者评分的趋势均为前快后慢，可推测股骨转子间骨折术后 6 周内为恢复的关键期，术后恢复呈现前快后慢的趋势。
本研究的 1 年病死率为 0%，低于其他文献提到的平均 1 年病死率（约 25%）[11-12]，推测低病死率可能与早期负重锻炼和手术情况有关。3 个月的再次入院率为 4.0%（1/25），6 个月再次入院率为 12.0%（3/25），低于其他已发表的髋关节康复文献[13-14]。
本研究的局限：本研究是回顾性队列研究，在选择观察组和对照组患者上可能会有偏倚。虽得到的临床结果与以往文献对比有优势性，但因存在基线不同、方法不同而可能导致偏倚的发生。
综上所述，本研究中提出的老年髋部骨折固定后早期负重功能锻炼对于患者恢复情况具有正向的影响，特别是在术后的前期，可降低术后恢复时间，增强同期恢复效果。
