引用本文： 李汶, 杨函, 王松, 王清, 康建平. 一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术治疗下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁. 华西医学, 2018, 33(9): 1085-1089. doi: 10.7507/1002-0179.201808042 复制
下颈椎骨折脱位伴关节突交锁多由屈曲-牵张性暴力引起，可能同时伴有相应节段的椎间盘或三柱结构损伤，常有不同程度的脊髓损伤，导致四肢瘫，严重时危及患者生命，其中单侧关节突交锁约占 1/3[1]。因闭合复位成功率低[2]，且存在脊髓受到医源性二次损伤的风险，故常需要手术治疗[3]。但临床上对其手术治疗方案尚存在争论[4]。我科 2012 年 6 月—2017 年 3 月共有 28 例下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁患者接受一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术治疗。因此，本文特回顾性分析其临床资料，探讨一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术治疗此类患者的临床疗效。现报报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2012 年 6 月—2017 年 3 月下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁接受一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术治疗的患者。纳入标准（满足全部）：① 下颈椎（C3-7）骨折脱位；② 单侧关节突交锁伴有/或无小关节突骨折；③ 颈椎三柱结构损伤；④ 新鲜骨折脱位。排除标准（满足其一）：① 牵引制动过程中自动复位的患者；② 椎管前方巨大骨块压迫；③ 陈旧性骨折脱位。
1.2 研究方法
1.2.1 术前准备
患者入院后尽早应用抗菌药物预防感染，并应用营养神经、脱水药物。对于伤后 8 h 内入院者，行甲泼尼龙冲击治疗，同时应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。所有患者均于入院后行屈曲位颅骨牵引制动（牵引质量在 4 kg 的基础上每下降一个椎体增加 1 kg）；保持呼吸道畅通，常规雾化吸入排痰；每日指导患者进行气管推移训练及咳嗽、呼吸训练。尽快完善必要的术前检查和全身综合情况评估。所有患者签署知情同意书。
1.2.2 手术方法
纤维支气管镜引导下经鼻插管全身麻醉。先行俯卧位后路手术：取后正中切口，仅剥离交锁侧椎旁肌，充分显露交锁的关节突。采用撬拨复位技术解除关节突的交锁。若此时不能成功复位，则咬除交锁上关节突的上半部分，再行交锁关节突的撬拨复位。若后方存在压迫（伴有椎板骨折或关节突骨折或黄韧带肥厚等），可在复位前切除椎板或部分关节突关节或黄韧带。复位后做单侧侧块螺钉或椎弓根螺钉固定及植骨融合。后行仰卧位前路手术：颈托保护下变换体位，做常规颈椎前路入路，根据压迫范围采用椎体次全切除或仅行椎间盘切除，彻底清除脊髓前方可能存在的压迫物（血肿、椎间盘、骨块）以进行前方减压，常规人工椎体或 Cage 支撑植骨融合、钛板内固定。
1.2.3 术后处理
术后予吸氧、心电监护，雾化排痰，床旁备气管切开包。予以营养神经及对症支持治疗。指导患者进行四肢功能锻炼及咳嗽、呼吸训练。术后 24～48 h 拔除引流管后，根据患者病情在颈托保护下采取半卧位或坐位，并尽早离床活动。术后 7 d 拆线，颈托制动保护 4～6 周。术后 7 d 和 12 个月进行颈椎 X 线片检查。术后每 3 个月门诊随访 1 次。
1.3 观察指标
① 术后并发症与切口愈合情况[5]。② 术后 7 d 和 12 个月进行颈椎 X 线片检查以判断术后复位效果及远期随访椎体复位情况：A. Cobb 角：颈椎侧位片中，在 C3 椎体上缘和 C7 椎体下缘各作一直线，对此两条直线各作一垂线，两条垂线相交的锐角即 Cobb 角，反映了颈椎的生理曲度。B. 椎体水平位移：颈椎侧位片中，上位椎体后缘相对于其下位椎体后缘的水平位移。当两椎体水平移位>3.5 mm 时提示有节段性不稳定。C. 椎间隙高度：颈椎侧位片中，椎间隙的前、中、后缘高度的平均值。③ 以美国脊髓损伤协会（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）残损分级[6]评估患者术前、术后 12 个月脊髓神经功能情况。④ 采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评估治疗分数[7]进行术前、术后 12 个月疗效评价。术后改善率=（术后评分–术前评分）/（17–术前评分）×100%。改善率≥75% 为优，50%～74% 为良，25%～40% 为可，<25% 为差。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料釆用均数±标准差表示；组内 JOA 评分术前、术后 12 个月比较采用配对 t 检验；椎体复位情况（Cobb 角、椎体水平位移、椎间隙高度）术前、术后 7 d、术后 12 个月相互比较采用方差分析。计数资料采用例数表示。术前、术后 12 个月 ASIA 分级比较采用秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入患者 28 例，其中男 18 例，女 10 例；年龄 32～64 岁，平均（49.51±12.34）岁。致伤原因：交通伤 10 例，高处坠落伤 14 例，跌伤 3 例，重物砸伤 1 例。涉及的骨折脱位节段为 C3-4 2 例，C4-5 10 例，C5-6 7 例，C6-7 9 例。合并伤：肋骨骨折 4 例，四肢骨折 3 例，胸腰椎骨折 6 例。所有患者均在术前行 X 线片、MRI 和三维 CT 检查。术前 ASIA 分级：A 级 0 例，B 级 6 例，C 级 13 例，D 级 8 例，E 级 1 例。伤后至接受手术时间 1～7 d，平均（2.8±1.9）d。
28 例患者术后随访 12～24 个月，平均（18.9±4.7）个月。全部患者无大血管、气管、食管、硬脊膜损伤等术中并发症。所有患者切口均Ⅰ/甲级愈合。术后并发症：术后声音嘶哑、吞咽困难 3 例，咽喉部疼痛 8 例，肺部感染 1 例，低钠血症 2 例，经相关对症处理后皆痊愈。
2.2 影像学及神经功能评定
所有患者术后 12 个月神经功能均获不同程度改善，ASIA 分级：B 级 6 例，转为 C 级 4 例、D 级 2 例；C 级 13 例，转为 D 级 10 例、E 级 3 例；D 级 8 例，均转为 E 级；均较术前提高 1～2 级（P<0.05）。术后 12 个月 JOA 评分结果［（14.6±2.3）分］较术前［（6.8±2.6）分］明显改善，术后改善率为（79.6±18.8）%（P<0.05）。
所有患者术后 7 d、12 个月颈椎间隙高度［（4.9±0.3）、（4.4±0.5）mm］、生理曲度［Cobb 角（23.4±2.4）、（21.1±1.6）°］及颈椎稳定性［椎体水平位移（1.2±0.2）、（1.5±0.3）mm］维持良好，较术前［（3.0±0.3）mm、（12. 3±5. 9）°、（11. 9±0. 9）mm］明显改善，复位良好（P<0.05）；且无患者发生钛板、螺钉松动断裂。而术后 7 d、12 个月两次随访结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 典型病例
患者，男，65 岁，车祸伤致 C5-6 骨折脱位伴右侧关节突交锁，不全四肢瘫（ASIA 评分 C 级）。术后进行颈椎 X 线片检查示内固定无松动、移位、断裂，复位良好。术后 12 个月 ASIA 评分由 C 级转为 E 级，效果良好。见图 1。
图1
典型病例术前及术后影像学表现
a. 术前颈椎侧位 X 线片示 C5-6 脱位伴右侧关节突交锁；b、c. 术前颈椎三维 CT 示 C5-6 脱位，C6 上关节突骨折，右侧 C5-6 关节突交锁，左侧 C5-6 关节突无交锁；d. 术前颈椎 MRI 示 C5-6 脱位，C5-6 椎间盘突出，相应平面椎管狭窄，脊髓受压；e、f. 术后颈椎正侧位 X 线片示颈椎曲度良好，椎体完全复位，关节突交锁完全解除，颈椎序列恢复良好
3 讨论
3.1 手术治疗的必要性
颅骨牵引可尽早重建颈椎的即刻稳定及序列，解除脊髓压迫，结合手术，还可以降低手术的复杂性，预防继发性脊髓损伤，因而在国内外得到广泛应用[8]。然而治疗下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁，我们认为不宜采用持续颅骨牵引闭合复位：首先，下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁患者，椎间盘的损伤率>40%[9]，在使用颅骨牵引时前方损伤的椎间盘可能突入椎管，加重脊髓损伤[10]，而且复位后新的创伤性椎间盘突出或损坏增加了这种可能性[11]。其次，需要花费大量时间观察颅骨牵引的疗效，最终可能导致继发性脊髓损伤、呼吸道感染、压疮等并发症的发生而造成患者死亡[12]。最后，颅骨牵引下单侧关节突交锁复位率仅为 15.4%[13]，当有陈旧性交锁、软组织嵌入、关节突骨折时复位更加困难。复位率低的原因可能为椎体在单侧关节突交锁时产生了旋转，当进行轴向牵引时，牵引力不能平均地分配到两个关节突上，甚至加重了椎体旋转[14]。采取手术治疗能够坚强内固定伤椎，并使颈椎序列、椎管形态充分恢复，脊髓压迫彻底解除，从而为改善脊髓神经功能奠定基础。因此，我们认为对于难以复位的下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁患者，完善必要的检查和全身综合情况评估后，经颅骨牵引（质量在 4 kg 的基础上每下降一个椎体增加 1 kg。主要目的在于颈椎的制动、维持颈椎的稳定性、避免大重量牵引的一些并发症，同时也有部分复位的作用）仍未能复位者，建议尽早手术治疗。
3.2 手术方式的选择及后路单钉棒固定的重要性
合并关节突交锁的下颈椎骨折脱位治疗以坚强内固定伤椎，并使颈椎序列、椎管形态充分恢复，脊髓压迫彻底解除为基本原则。但对其手术方式的选择目前仍存在争议[15]。常用的方法包括：前路手术；后路手术；后-前路联合手术；前-后-前入路手术。而各种术式各有其优缺点[16-17]。
我们采取一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术方式，理由有：① 直接复位小关节突脱位或交锁，最易解锁、复位；达到前后方椎管彻底减压，重建脊柱三柱稳定性，符合生物力学特性，最大程度恢复颈椎的稳定性及椎管有效容积，为改善脊髓神经功能奠定基础[18]。② 通过后路选择性椎板切除减压，降低了复位过程及前路手术二次损伤脊髓的风险。③ 后路手术结束后，中、后柱的稳定性已重建，故在翻转体位的过程中有足够的安全性。④ Beatson[19]认为单侧关节突交锁时后纵韧带和纤维环损坏较轻，椎间盘和对侧的关节囊是完整的。Braakman 等[20]则认为关节突交锁的对侧韧带仅有撕裂。陈建等[21]认为单侧固定治疗难复性单侧下颈椎关节突交锁安全有效。同时单侧固定对比双侧固定避免了对侧肌肉剥离和后方结构破坏，操作简便，创伤小，手术费用低，可在提供良好生物力学稳定性的基础上减少邻近节段应力集中[22-23]。⑤ 一期完成后前路联合手术，可使颈脊髓前后方压迫得到及时、充分的解除，减少颈脊髓缺血损伤时间，尽可能地避免缺血再灌注损伤，同时内固定的植入可以重建颈椎稳定，在外固定支具的保护下可让患者早期坐起或下床活动，减少了术后并发症的发生，使患者的生活质量大大提高。另外，一期后前路联合手术可以减少二次气管插管全身麻醉的风险，降低患者手术风险和痛苦，同时也减少了患者的医疗费用。
3.3 手术时机的选择
学术界在该类患者的最佳手术时机选择上仍存在争议。Fehlings 等[24]研究多篇权威文献后认为 72 h 内手术不仅促进神经系统功能恢复，而且减少相关并发症的发生。也有学者认为延期手术可使术前准备更充分，而水肿消退后也可使手术减压更安全，且比较了早期（72 h）和延期（5 d 后）手术的情况，发现在住院时间、功能锻炼及神经功能改善方面无明显差异[25]。本组患者平均在伤后（2.8±1.9）d 接受手术，疗效满意。本研究认为下颈椎骨折脱位患者颈椎稳定性差，在等待手术的过程中存在脊髓神经损伤加重的可能，并且患者伤后易发生肺不张、肺部感染等并发症，造成手术延期甚至丧失手术机会。而早期手术能够尽快使颈椎序列、椎管形态充分恢复，脊髓压迫彻底解除，及时终止机械性致伤因素，从而为改善脊髓神经功能奠定基础。并且早期手术可让患者早期坐起或下床活动，减少了肺部感染等并发症的发生，使患者的生活质量大大提高。因此，在完善必要的术前检查和全身综合情况评估后，应尽可能在 72 h 内行手术治疗。
综上所述，采用一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术能够坚强内固定伤椎，并使颈椎序列、椎管形态充分恢复，脊髓压迫彻底解除，从而为改善脊髓神经功能奠定基础，是一种治疗下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁安全、有效的方法。本研究仍存在一定的局限性，如缺乏与其他治疗方案的对照研究、纳入患者样本总量较少，且下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁患者需要进行一个长时间的恢复过程，本研究因随访时间限制，仍需进一步研究。
下颈椎骨折脱位伴关节突交锁多由屈曲-牵张性暴力引起，可能同时伴有相应节段的椎间盘或三柱结构损伤，常有不同程度的脊髓损伤，导致四肢瘫，严重时危及患者生命，其中单侧关节突交锁约占 1/3[1]。因闭合复位成功率低[2]，且存在脊髓受到医源性二次损伤的风险，故常需要手术治疗[3]。但临床上对其手术治疗方案尚存在争论[4]。我科 2012 年 6 月—2017 年 3 月共有 28 例下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁患者接受一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术治疗。因此，本文特回顾性分析其临床资料，探讨一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术治疗此类患者的临床疗效。现报报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2012 年 6 月—2017 年 3 月下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁接受一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术治疗的患者。纳入标准（满足全部）：① 下颈椎（C3-7）骨折脱位；② 单侧关节突交锁伴有/或无小关节突骨折；③ 颈椎三柱结构损伤；④ 新鲜骨折脱位。排除标准（满足其一）：① 牵引制动过程中自动复位的患者；② 椎管前方巨大骨块压迫；③ 陈旧性骨折脱位。
1.2 研究方法
1.2.1 术前准备
患者入院后尽早应用抗菌药物预防感染，并应用营养神经、脱水药物。对于伤后 8 h 内入院者，行甲泼尼龙冲击治疗，同时应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。所有患者均于入院后行屈曲位颅骨牵引制动（牵引质量在 4 kg 的基础上每下降一个椎体增加 1 kg）；保持呼吸道畅通，常规雾化吸入排痰；每日指导患者进行气管推移训练及咳嗽、呼吸训练。尽快完善必要的术前检查和全身综合情况评估。所有患者签署知情同意书。
1.2.2 手术方法
纤维支气管镜引导下经鼻插管全身麻醉。先行俯卧位后路手术：取后正中切口，仅剥离交锁侧椎旁肌，充分显露交锁的关节突。采用撬拨复位技术解除关节突的交锁。若此时不能成功复位，则咬除交锁上关节突的上半部分，再行交锁关节突的撬拨复位。若后方存在压迫（伴有椎板骨折或关节突骨折或黄韧带肥厚等），可在复位前切除椎板或部分关节突关节或黄韧带。复位后做单侧侧块螺钉或椎弓根螺钉固定及植骨融合。后行仰卧位前路手术：颈托保护下变换体位，做常规颈椎前路入路，根据压迫范围采用椎体次全切除或仅行椎间盘切除，彻底清除脊髓前方可能存在的压迫物（血肿、椎间盘、骨块）以进行前方减压，常规人工椎体或 Cage 支撑植骨融合、钛板内固定。
1.2.3 术后处理
术后予吸氧、心电监护，雾化排痰，床旁备气管切开包。予以营养神经及对症支持治疗。指导患者进行四肢功能锻炼及咳嗽、呼吸训练。术后 24～48 h 拔除引流管后，根据患者病情在颈托保护下采取半卧位或坐位，并尽早离床活动。术后 7 d 拆线，颈托制动保护 4～6 周。术后 7 d 和 12 个月进行颈椎 X 线片检查。术后每 3 个月门诊随访 1 次。
1.3 观察指标
① 术后并发症与切口愈合情况[5]。② 术后 7 d 和 12 个月进行颈椎 X 线片检查以判断术后复位效果及远期随访椎体复位情况：A. Cobb 角：颈椎侧位片中，在 C3 椎体上缘和 C7 椎体下缘各作一直线，对此两条直线各作一垂线，两条垂线相交的锐角即 Cobb 角，反映了颈椎的生理曲度。B. 椎体水平位移：颈椎侧位片中，上位椎体后缘相对于其下位椎体后缘的水平位移。当两椎体水平移位>3.5 mm 时提示有节段性不稳定。C. 椎间隙高度：颈椎侧位片中，椎间隙的前、中、后缘高度的平均值。③ 以美国脊髓损伤协会（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）残损分级[6]评估患者术前、术后 12 个月脊髓神经功能情况。④ 采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评估治疗分数[7]进行术前、术后 12 个月疗效评价。术后改善率=（术后评分–术前评分）/（17–术前评分）×100%。改善率≥75% 为优，50%～74% 为良，25%～40% 为可，<25% 为差。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料釆用均数±标准差表示；组内 JOA 评分术前、术后 12 个月比较采用配对 t 检验；椎体复位情况（Cobb 角、椎体水平位移、椎间隙高度）术前、术后 7 d、术后 12 个月相互比较采用方差分析。计数资料采用例数表示。术前、术后 12 个月 ASIA 分级比较采用秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入患者 28 例，其中男 18 例，女 10 例；年龄 32～64 岁，平均（49.51±12.34）岁。致伤原因：交通伤 10 例，高处坠落伤 14 例，跌伤 3 例，重物砸伤 1 例。涉及的骨折脱位节段为 C3-4 2 例，C4-5 10 例，C5-6 7 例，C6-7 9 例。合并伤：肋骨骨折 4 例，四肢骨折 3 例，胸腰椎骨折 6 例。所有患者均在术前行 X 线片、MRI 和三维 CT 检查。术前 ASIA 分级：A 级 0 例，B 级 6 例，C 级 13 例，D 级 8 例，E 级 1 例。伤后至接受手术时间 1～7 d，平均（2.8±1.9）d。
28 例患者术后随访 12～24 个月，平均（18.9±4.7）个月。全部患者无大血管、气管、食管、硬脊膜损伤等术中并发症。所有患者切口均Ⅰ/甲级愈合。术后并发症：术后声音嘶哑、吞咽困难 3 例，咽喉部疼痛 8 例，肺部感染 1 例，低钠血症 2 例，经相关对症处理后皆痊愈。
2.2 影像学及神经功能评定
所有患者术后 12 个月神经功能均获不同程度改善，ASIA 分级：B 级 6 例，转为 C 级 4 例、D 级 2 例；C 级 13 例，转为 D 级 10 例、E 级 3 例；D 级 8 例，均转为 E 级；均较术前提高 1～2 级（P<0.05）。术后 12 个月 JOA 评分结果［（14.6±2.3）分］较术前［（6.8±2.6）分］明显改善，术后改善率为（79.6±18.8）%（P<0.05）。
所有患者术后 7 d、12 个月颈椎间隙高度［（4.9±0.3）、（4.4±0.5）mm］、生理曲度［Cobb 角（23.4±2.4）、（21.1±1.6）°］及颈椎稳定性［椎体水平位移（1.2±0.2）、（1.5±0.3）mm］维持良好，较术前［（3.0±0.3）mm、（12. 3±5. 9）°、（11. 9±0. 9）mm］明显改善，复位良好（P<0.05）；且无患者发生钛板、螺钉松动断裂。而术后 7 d、12 个月两次随访结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 典型病例
患者，男，65 岁，车祸伤致 C5-6 骨折脱位伴右侧关节突交锁，不全四肢瘫（ASIA 评分 C 级）。术后进行颈椎 X 线片检查示内固定无松动、移位、断裂，复位良好。术后 12 个月 ASIA 评分由 C 级转为 E 级，效果良好。见图 1。
图1
典型病例术前及术后影像学表现
a. 术前颈椎侧位 X 线片示 C5-6 脱位伴右侧关节突交锁；b、c. 术前颈椎三维 CT 示 C5-6 脱位，C6 上关节突骨折，右侧 C5-6 关节突交锁，左侧 C5-6 关节突无交锁；d. 术前颈椎 MRI 示 C5-6 脱位，C5-6 椎间盘突出，相应平面椎管狭窄，脊髓受压；e、f. 术后颈椎正侧位 X 线片示颈椎曲度良好，椎体完全复位，关节突交锁完全解除，颈椎序列恢复良好
3 讨论
3.1 手术治疗的必要性
颅骨牵引可尽早重建颈椎的即刻稳定及序列，解除脊髓压迫，结合手术，还可以降低手术的复杂性，预防继发性脊髓损伤，因而在国内外得到广泛应用[8]。然而治疗下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁，我们认为不宜采用持续颅骨牵引闭合复位：首先，下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁患者，椎间盘的损伤率>40%[9]，在使用颅骨牵引时前方损伤的椎间盘可能突入椎管，加重脊髓损伤[10]，而且复位后新的创伤性椎间盘突出或损坏增加了这种可能性[11]。其次，需要花费大量时间观察颅骨牵引的疗效，最终可能导致继发性脊髓损伤、呼吸道感染、压疮等并发症的发生而造成患者死亡[12]。最后，颅骨牵引下单侧关节突交锁复位率仅为 15.4%[13]，当有陈旧性交锁、软组织嵌入、关节突骨折时复位更加困难。复位率低的原因可能为椎体在单侧关节突交锁时产生了旋转，当进行轴向牵引时，牵引力不能平均地分配到两个关节突上，甚至加重了椎体旋转[14]。采取手术治疗能够坚强内固定伤椎，并使颈椎序列、椎管形态充分恢复，脊髓压迫彻底解除，从而为改善脊髓神经功能奠定基础。因此，我们认为对于难以复位的下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁患者，完善必要的检查和全身综合情况评估后，经颅骨牵引（质量在 4 kg 的基础上每下降一个椎体增加 1 kg。主要目的在于颈椎的制动、维持颈椎的稳定性、避免大重量牵引的一些并发症，同时也有部分复位的作用）仍未能复位者，建议尽早手术治疗。
3.2 手术方式的选择及后路单钉棒固定的重要性
合并关节突交锁的下颈椎骨折脱位治疗以坚强内固定伤椎，并使颈椎序列、椎管形态充分恢复，脊髓压迫彻底解除为基本原则。但对其手术方式的选择目前仍存在争议[15]。常用的方法包括：前路手术；后路手术；后-前路联合手术；前-后-前入路手术。而各种术式各有其优缺点[16-17]。
我们采取一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术方式，理由有：① 直接复位小关节突脱位或交锁，最易解锁、复位；达到前后方椎管彻底减压，重建脊柱三柱稳定性，符合生物力学特性，最大程度恢复颈椎的稳定性及椎管有效容积，为改善脊髓神经功能奠定基础[18]。② 通过后路选择性椎板切除减压，降低了复位过程及前路手术二次损伤脊髓的风险。③ 后路手术结束后，中、后柱的稳定性已重建，故在翻转体位的过程中有足够的安全性。④ Beatson[19]认为单侧关节突交锁时后纵韧带和纤维环损坏较轻，椎间盘和对侧的关节囊是完整的。Braakman 等[20]则认为关节突交锁的对侧韧带仅有撕裂。陈建等[21]认为单侧固定治疗难复性单侧下颈椎关节突交锁安全有效。同时单侧固定对比双侧固定避免了对侧肌肉剥离和后方结构破坏，操作简便，创伤小，手术费用低，可在提供良好生物力学稳定性的基础上减少邻近节段应力集中[22-23]。⑤ 一期完成后前路联合手术，可使颈脊髓前后方压迫得到及时、充分的解除，减少颈脊髓缺血损伤时间，尽可能地避免缺血再灌注损伤，同时内固定的植入可以重建颈椎稳定，在外固定支具的保护下可让患者早期坐起或下床活动，减少了术后并发症的发生，使患者的生活质量大大提高。另外，一期后前路联合手术可以减少二次气管插管全身麻醉的风险，降低患者手术风险和痛苦，同时也减少了患者的医疗费用。
3.3 手术时机的选择
学术界在该类患者的最佳手术时机选择上仍存在争议。Fehlings 等[24]研究多篇权威文献后认为 72 h 内手术不仅促进神经系统功能恢复，而且减少相关并发症的发生。也有学者认为延期手术可使术前准备更充分，而水肿消退后也可使手术减压更安全，且比较了早期（72 h）和延期（5 d 后）手术的情况，发现在住院时间、功能锻炼及神经功能改善方面无明显差异[25]。本组患者平均在伤后（2.8±1.9）d 接受手术，疗效满意。本研究认为下颈椎骨折脱位患者颈椎稳定性差，在等待手术的过程中存在脊髓神经损伤加重的可能，并且患者伤后易发生肺不张、肺部感染等并发症，造成手术延期甚至丧失手术机会。而早期手术能够尽快使颈椎序列、椎管形态充分恢复，脊髓压迫彻底解除，及时终止机械性致伤因素，从而为改善脊髓神经功能奠定基础。并且早期手术可让患者早期坐起或下床活动，减少了肺部感染等并发症的发生，使患者的生活质量大大提高。因此，在完善必要的术前检查和全身综合情况评估后，应尽可能在 72 h 内行手术治疗。
综上所述，采用一期后路复位单侧钉棒固定联合前路手术能够坚强内固定伤椎，并使颈椎序列、椎管形态充分恢复，脊髓压迫彻底解除，从而为改善脊髓神经功能奠定基础，是一种治疗下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁安全、有效的方法。本研究仍存在一定的局限性，如缺乏与其他治疗方案的对照研究、纳入患者样本总量较少，且下颈椎骨折脱位伴单侧关节突交锁患者需要进行一个长时间的恢复过程，本研究因随访时间限制，仍需进一步研究。
